V-120 - ANÁLISIS DE LAS HIPOGLUCEMIAS DESDE LA PERSPECTIVA DE LA SEGURIDAD CLÍNICA DEL PACIENTE
1Medicina Interna, 2Endocrinología. Complejo Hospitalario Virgen del Rocío. Sevilla.
Objetivos:Cuantificar y estudiar las hipoglucemias ocurridas en un período de tiempo determinado entre los pacientes ingresados en un Servicio de Medicina Interna, desde la perspectiva de seguridad del paciente. Analizamos los factores etiológicos que intervienen en la producción y proponemos unas series de medidas correctoras para evitarlas
Material y métodos:La comisión de seguridad clínica de nuestro servicio, cuantificó y estudió las hipoglucemias ocurridas entre nuestros pacientes. El diseño del estudio obedeció al siguiente esquema de trabajo: En primer lugar efectuamos un corte de prevalencia de hipoglucemias entre los pacientes diabéticos ingresados en nuestro servicio durante 15 días consecutivos. Posteriormente, recogiendo las opiniones de los miembros de la comisión y de 2 facultativos expertos en diabetes mellitus, se realizó un estudio exhaustivo de los factores etiológicos que intervienen en su producción a través de un diagrama de causa-efecto o análisis causa-raíz (fig.). Por último, se propusieron una serie de medidas correctoras para disminuir la incidencia y gravedad de las mismas.
Resultados:Durante los 15 días que duró el estudio se analizaron un total 1.513 pacientes, de los que 656 (43,5%) tenían prescrito controles de glucemia capilar (BMT) por turnos, dato que nos informa del considerable porcentaje de pacientes diabéticos. En este tiempo se detectaron un total de 25 episodios de hipoglucemias (glucemia < 70 ml/dl), que correspondían a casi un 4% de todos los pacientes diabéticos de este periodo, comprobando que más de la mitad de las mismas (52%) ocurrieron antes del desayuno. Esta prevalencia tendría una proyección anual de más de 500 casos. Posteriormente, analizamos detenidamente los factores etiológicos (factores latentes), contemplándose 5 grupos causales que se relacionan con circunstancias favorecedoras o situaciones que aumentan el riesgo de producción de hipoglucemia. Estos elementos se registraron en el análisis Causa-Raíz, detallado en la figura. Por último, se estableció una serie de medidas correctoras para disminuir la incidencia y gravedad de las hipoglucemias: Medidas relacionadas con el paciente como extremar la vigilancia en casos con dificultad para identificar o comunicar síntomas de la hipoglucemia; así como realización de controles, además de los establecidos, cuando se sospeche. Medidas vinculadas al tratamiento como la conciliación de la medicación al ingreso o ante cualquier cambio clínico; confirmación del tratamiento en las transiciones del paciente; contemplación de las interacciones farmacológicas y actualización del tratamiento tras la retirada de fármacos hiperglucemiantes. Medidas asociadas con las condiciones de trabajo, como realización de puntos de encuentro de profesionales y establecimiento de un protocolo de control de glucemias en pruebas complementarias que requieran ayuno. Finalmente, medidas relacionadas con factores ambientales como la información a familiares sobre la detección de síntomas de hipoglucemia, favoreciendo el acompañamiento nocturno de los pacientes.
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Conclusiones:La hipoglucemia es un evento adverso transcendente y común en pacientes diabéticos ingresados en los servicios de Medicina Interna. El registro de la prevalencia y estudio de las causas etiológicas de las hipoglucemias en nuestro servicio nos ha proporcionado datos suficientes y útiles para efectuar un análisis de los factores latentes o fallos en el control glucémico de los pacientes, de los que se derivan una serie de medidas correctoras. La cultura de seguridad del medicamento debe influir en la reducción de las hipoglucemias iatrogénicas como factor de morbimortalidad de pacientes y de ingresos hospitalarios, tras la aplicación de medidas protectoras y protocolos para su prevención.
