I-228 - VALORACIÓN DEL MANEJO DE LA MALARIA IMPORTADA EN UN HOSPITAL TERCIARIO DE MADRID
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Objetivos: Evaluar el manejo de los pacientes con malaria importada en el Servicio de Urgencias de un hospital terciario de Madrid.
Métodos: Estudio descriptivo retrospectivo. Se analizaron las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico codificado de malaria en el Servicio de Urgencias del Hospital 12 de Octubre de Madrid entre enero de 2009 y mayo de 2015. Se recogieron variables demográficas/epidemiológicas, manifestaciones clínicas, datos analíticos y microbiológicos, clasificación de gravedad, actitud terapéutica y manejo al alta, valorando su adecuación a las guías clínicas vigentes de la Sociedad Española de Medicina Tropical y Salud Internacional. Se utilizó el programa SPSS 15.0 para el análisis estadístico.
Resultados: De los 54 pacientes analizados, el 61% presentaron malaria no complicada (MNC), el 37% presentaba malaria grave (MG), y un 2% malaria complicada (MC, ambas por coinfección bacteriana). En un 90% de los casos se identificó P. falciparum. Hasta en un 75% de los casos los pacientes fueron adecuadamente clasificados por gravedad. De los 13 pacientes mal clasificados, 11 fueron clasificados como MNC a pesar de presentar al menos un criterio de gravedad, un paciente fue catalogado como grave sin presentar criterios de gravedad (aunque tenía trombopenia grave sin sangrado), y en un paciente no se aceptó el diagnóstico de malaria a pesar de mostrar gota gruesa positiva (por discordancia con la extensión de sangre periférica). Entre los 11 pacientes clasificados erróneamente como MNC, los criterios de gravedad más frecuentemente ignorados fueron la hiperbilirrubinemia > 2,5 mg/dL y la hiperparasitemia > 2,5% en pacientes no semiinmunes. El 50% de los pacientes recibieron el tratamiento idóneo para la gravedad, especie y quimioprofilaxis previa. Del 50% que no lo recibieron, el 84% fueron tratados con fármacos de menor eficacia que el recomendado por las guías clínicas. El 28% de los pacientes no recibió un tratamiento acorde con la gravedad de su cuadro, la mayoría de ellos por una clasificación errónea (fueron tratados como MNC a pesar de presentar criterios de gravedad), pero en un caso por no haber disponibilidad de formulaciones intravenosas en ese momento. El tratamiento fue el adecuado para la especie en el 96% de los casos, aunque se administró en una ocasión primaquina para P. falciparum. Hasta un 25% de los casos no recibieron el tratamiento oral considerado hoy en día de primera línea. En la mayoría de ellos (todos por P. falciparum), el paciente recibió una combinación de quinina oral (con doxiciclina y clindamicina) en lugar de proguanil/atovacuona o un combinado de artemisina oral, probablemente por indisponibilidad del fármaco en ese momento. La evolución de los pacientes fue en cualquier caso buena, sin producirse ningún exitus ni secuelas a largo plazo.
Discusión: La malaria importada es una enfermedad poco frecuente, pero cada vez más importante en nuestro medio. Existe aún bastante desconocimiento entre los clínicos sobre el manejo adecuado de estos pacientes, lo que conlleva una frecuente infraestimación de la gravedad del cuadro y un tratamiento farmacológico subóptimo. Los criterios de gravedad más frecuentemente pasados por alto son la hiperbilirrubinemia y el índice de parasitemia, cuyos puntos de corte difieren parcialmente entre distintas guías clínicas. No obstante, el impacto sobre el pronóstico de los pacientes es en cualquier caso bajo.
Conclusiones: Sería conveniente mejorar la formación de los clínicos en las enfermedades importadas como la malaria, así como implementar protocolos, divulgar las guías clínicas disponibles, y garantizar la disponibilidad de fármacos antimaláricos.
