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Vol. 224. Núm. 6.
Páginas 337-345 (junio - julio 2024)
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Vol. 224. Núm. 6.
Páginas 337-345 (junio - julio 2024)
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Eventos adversos cardiovasculares, obstétricos y perinatales en el embarazo y puerperio en pacientes cardiópatas
Adverse cardiovascular, obstetric and perinatal events during pregnancy and puerperium in patients with heart disease
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N.E. Guzmán-Delgadoa,b, C.E. Velázquez-Sotelob,c,
Autor para correspondencia
claudia.velazquez.391@gmail.com

Autora para correspondencia.
, M.J. Fernández-Gómeza, L.G. González-Barrerac, A. Muñiz-Garcíab,c, V.M. Sánchez-Sotelod, P. Carranza-Rosalese, A. Hernández-Juárezb,c, J. Morán-Martínezf, V. Martínez-Gaytang
a División de Investigación en Salud, Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Cardiología No. 34. Dr. Alfonso J. Treviño Treviño, Centro Médico Nacional del Noreste, Instituto Mexicano del Seguro Social, Monterrey, Nuevo León, México
b Programa de Posgrado en Especialidades Médicas, Universidad de Monterrey, San Pedro Garza García, Nuevo León, México
c Unidad Médica de Alta Especialidad, Departamento de Cardiología, Hospital de Cardiología No. 34. Dr. Alfonso J. Treviño Treviño, Centro Médico Nacional del Noreste, Instituto Mexicano del Seguro Social, Monterrey, Nuevo León, México
d Departamento de Cirugía Cardiotorácica, Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Cardiología No. 34 Dr. Alfonso J. Treviño Treviño, Centro Médico Nacional del Noreste, Instituto Mexicano del Seguro Social, Monterrey, Nuevo León, México
e Centro de investigación Biomédica del Noreste, Instituto Mexicano del Seguro Social. Monterrey, Nuevo León, México
f Departamento de Biología Celular y Ultraestructura, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Coahuila unidad Torreón, Torreón, Coahuila, México
g División de Investigación en Salud, Unidad Médica de Alta Especialidad de Gineco Obstetricia No.23. Dr. Ignacio Morones Prieto, Instituto Mexicano del Seguro Social. Monterrey, Nuevo León, México
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Tablas (5)
Tabla 1. Características demográficas y clínicas de 112 pacientes con cardiopatía congénita o adquirida en el embarazo y puerperio
Tabla 2. Eventos adversos cardiovasculares en el embarazo y puerperio en relación con las características clínicas de 112 pacientes con cardiopatía congénita o adquirida
Tabla 3. Eventos adversos obstétricos en el embarazo y puerperio en relación con las características clínicas de 112 pacientes con cardiopatía congénita o adquirida
Tabla 4. Eventos adversos perinatales en el embarazo y puerperio en relación con las características clínicas de 112 pacientes con cardiopatía congénita o adquirida
Tabla 5. Asociación de cardiopatía congénita y/o adquirida y tratamiento implementado con eventos adversos
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Resumen
Antecedentes y objetivos

Los cambios cardiovasculares del embarazo conllevan mayor riesgo en cardiópatas. El objetivo fue analizar los efectos adversos cardiovasculares, obstétricos y perinatales asociados a cardiopatía congénita y adquirida durante el embarazo y puerperio.

Materiales y métodos

Estudio transversal y retrospectivo, que incluyó el registro de 2017-2023 de pacientes embarazadas o puérperas hospitalizadas con diagnóstico de cardiopatía congénita o adquirida. Se compararon los eventos adversos (insuficiencia cardiaca, evento vascular cerebral, edema agudo pulmonar, muerte materna, hemorragia obstétrica, prematuridad y muerte perinatal) con las variables clínicas y el tratamiento implementado.

Resultados

Se incluyeron 112 pacientes con mediana de edad de 28 años (rango 15-44). Predominaron los cortocircuitos 28 (25%). Treinta y seis pacientes (32%) se clasificaron en clase iv de la escala modificada de la OMS para riesgo cardiovascular materno.

Presentaron insuficiencia cardiaca 39 (34,8%), edema agudo de pulmón 12 (10,7%), evento vascular cerebral 2 (1,8%), muerte materna 5 (4,5%), hemorragia obstétrica 4 (3,6%), prematuridad 50 (44,5%) y muerte perinatal 6 (5,4%).

Los cortocircuitos se asociaron con prematuridad (odds ratio [OR] ajustado 4; IC 95%: 1,5-10, p=0,006). La miocardiopatía periparto tuvo un mayor riesgo de edema agudo pulmonar (OR ajustado 34; IC 95%: 6-194, p=0,001) y insuficiencia cardiaca (OR ajustado 16; IC: 95%: 3-84, p=0,001). Se observó un aumento del riesgo de hemorragia obstétrica en pacientes con prótesis valvulares (OR ajustado 30; IC 95%: 1,5-616, p=0,025) y con el uso de ácido acetilsalicílico (OR ajustado 14; IC 95%: 1,2-167, p=0,030). Además, este último se asoció a muerte perinatal (OR ajustado 9; IC 95%: 1,4-68, p=0,021).

Conclusiones

Se encontraron complicaciones severas durante el embarazo y puerperio en cardiópatas, por ello es vital la evaluación preconcepcional y la vigilancia estrecha.

Palabras clave:
Embarazo
Puerperio
Cardiopatía congénita/adquirida
Evento cardiovascular/obstétrico adverso
Muerte materna
Abstract
Background and objectives

Cardiovascular changes during pregnancy carry greater risk in heart disease. We analyze cardiovascular, obstetric and perinatal adverse effects associated with congenital and acquired heart disease during pregnancy and postpartum.

Materials and methods

Cross-sectional and retrospective study, which included the 2017-2023 registry of pregnant or postpartum patients hospitalized with diagnosis of congenital or acquired heart disease. Adverse events (heart failure, stroke, acute pulmonary edema, maternal death, obstetric hemorrhage, prematurity and perinatal death) were compared with the clinical variables and the implemented treatment.

Results

112 patients with a median age of 28 years (range 15-44) were included. Short circuits predominated 28 (25%). Thirty-six patients (32%) were classified in class IV of the modified WHO scale for maternal cardiovascular risk.

Heart failure occurred in 39 (34.8%), acute lung edema 12 (10.7%), stroke 2 (1.8%), maternal death 5 (4.5%), obstetric hemorrhage 4 (3.6%), prematurity 50 (44.5%) and perinatal death 6 (5.4%). Shunts were associated with prematurity (adjusted odds ratio 4; 95% CI: 1.5-10, P=.006). Peripartum cardiomyopathy represented higher risk of pulmonary edema (adjusted OR 34; 95% CI: 6-194, P=.001) and heart failure (adjusted OR 16; 95% CI: 3-84, P=.001). An increased risk of obstetric hemorrhage was observed in patients with prosthetic valves (adjusted OR 30; 95% CI: 1.5-616, P=.025) and with the use of acetylsalicylic acid (adjusted OR 14; 95% CI: 1.2-16, P=.030). Furthermore, the latter was associated with perinatal death (adjusted OR 9; 95% CI: 1.4-68, P=.021).

Conclusions

Severe complications were found during pregnancy and postpartum in patients with heart disease, which is why preconception evaluation and close surveillance are vital.

Keywords:
Pregnancy
Puerperium
Congenital/acquired heart disease
Cardiovascular/obstetric adverse event
Maternal death
Texto completo
Introducción

La asociación entre embarazo con cardiopatía preexistente o de inicio durante este constituye la principal causa de muerte materna indirecta1. Esto se debe a que el 85% de los pacientes pediátricos con cardiopatías congénitas sobreviven hasta la edad adulta, aumentando por tanto la incidencia de embarazos complicados con enfermedades cardiovasculares2,3; así como al incremento de edad en las primigestas en un rango que va desde los 28,8 a los 31,2 años4.

En estudios occidentales, la cardiopatía congénita constituye el 75-82% de la cardiopatía en el embarazo, mientras que, en los países no occidentales, la enfermedad valvular reumática es la principal causa5,6.

En el año 2005, nuestro país la cardiopatía congénita y adquirida fue responsable de casi una quinta parte de las muertes maternas7.

El embarazo induce varios cambios en el sistema cardiovascular. Ocurre una elevación significativa del gasto cardiaco hasta un 45% a las 24 semanas de gestación (SDG). Existe una disminución de la presión arterial de 5-10mmHg, alcanzado un nadir en el segundo trimestre8. La frecuencia cardiaca se incrementa 10 a 20lpm, llegando a un máximo en el tercer trimestre. Por otro lado, la contractilidad y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y derecho no se ven modificadas9.

Estos cambios fisiológicos cobran mayor relevancia en el contexto de enfermedad cardiovascular, ya que representan el 1-4% de los embarazos a nivel mundial10. Existe mayor riesgo de parto prematuro, preeclampsia, hemorragia posparto y muerte neonatal5,11.

Debido a estas adaptaciones fisiológicas, todas las mujeres con enfermedad cardiaca conocida que desean un embarazo requieren asesoramiento oportuno antes del mismo12.

El objetivo del presente estudio fue evaluar los eventos adversos cardiovasculares: insuficiencia cardiaca, evento vascular cerebral (EVC) y edema pulmonar agudo; obstétricos: muerte materna y hemorragia obstétrica; y perinatales: muerte perinatal y prematuridad; asociados a la cardiopatía congénita y adquirida en el embarazo y puerperio. Se describe además el tratamiento médico, intervencionista o quirúrgico implementado durante el embarazo o puerperio y su asociación con los desenlaces descritos.

Materiales y métodos

Es un estudio observacional, transversal y retrospectivo. Se incluyeron de forma consecutiva pacientes embarazadas o puérperas de cualquier edad hospitalizadas con diagnóstico de cardiopatía congénita o adquirida durante el periodo de enero de 2017 a marzo de 2023 en un hospital de tercer nivel. De un total de 121 pacientes embarazadas o puérperas referenciadas a nuestro centro con diagnóstico de cardiopatía congénita o adquirida durante dicho periodo, 72 (59,5%) fueron referidas por consulta externa y 49 (40,5%) por el servicio de urgencias. De estas, 9 pacientes (7,3%) fueron descartadas por información incompleta, quedando 112 pacientes incluidas.

Se documentaron las siguientes características basales de la población: edad (dividida en rangos acorde a definición de embarazo en adolescentes y en madre añosa)13, SDG a la primera valoración, antecedente clínico de diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial crónica, enfermedad reumatológica, hipertensión pulmonar, diabetes mellitus gestacional, preeclampsia, número de gestas, partos, cesáreas y abortos previos; tipo de cardiopatía congénita o adquirida, niveles de porción terminal del pro péptido natriurético cerebral (NT-proBNP mayor y menor a 1000ng/L), fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI mayor y menor a 54%) y presión sistólica de la arteria pulmonar.

Se describió también la clasificación modificada de la OMS y la vía de resolución del embarazo, momento de resolución, medicamentos utilizados y manejo de la patología cardiaca (mediante cirugía o intervencionismo) realizada antes, durante o después del embarazo.

Los eventos cardiovasculares evaluados fueron: insuficiencia cardiaca (definida como deterioro de la clase funcional de la clasificación NYHA), EVC y edema agudo pulmonar (definido como signos y síntomas de insuficiencia cardiaca que requirieran manejo avanzado de la vía aérea o interrupción urgente del embarazo).

Los eventos adversos obstétricos evaluados fueron: hemorragia obstétrica (establecida como sangrado mayor a 500ml posparto y mayor a 1000ml poscesárea) y muerte materna (establecida como muerte de causa cardiaca durante el embarazo y hasta los primeros 30 días del puerperio).

Los eventos neonatales adversos analizados fueron el parto prematuro tardío (≤36SDG), moderado (˂34SDG), muy prematuro (˂32SDG) y muerte neonatal (muerte durante los primeros 7 días de vida).

Se calcularon los valores absolutos y porcentajes para variables categóricas, y mediana y rangos para variables continuas. La comparación entre eventos adversos cardiovasculares, obstétricos y neonatales fue mediante Chi2, y para determinar posibles valores espurios se realizó el análisis multivariado mediante regresión logística binaria. Se estimó el odds ratio (OR) ajustado como medida de asociación. Se consideró un nivel de significación estadística p<0,05 y se utilizó el paquete estadístico SPSSv22.

El presente estudio se apegó a la normativa institucional, así como a los principios éticos en investigación y las disposiciones de la declaración de Helsinki. Los autores declaran que no existen conflictos de interés.

ResultadosCaracterísticas basales de la población

Se incluyeron 112 pacientes, cuyas características basales se describen en la tabla 1. La mediana de edad fue de 28 años, con un rango mínimo de 15 años y máximo de 44. El primer contacto cardiológico fue en la semana 30 de gestación en promedio. Treinta y seis pacientes (32%) fueron clasificadas en clase iv de la escala modificada de la OMS y 25 (22,3%) como clase iii. Menos del 10% de la población recibieron asesoría preconcepcional.

Tabla 1.

Características demográficas y clínicas de 112 pacientes con cardiopatía congénita o adquirida en el embarazo y puerperio

Características  Población total (n=112)n (%) 
Edad, mediana (Rmín -Rmáx)  27,8 (15-44) 
Grupos de edad
35 años  13 (11,6) 
20-34 años  94 (83,9) 
19 años  5 (4,5) 
aSDG al diagnóstico de cardiopatía, mediana (Rmín -Rmáx)  36 (7-40) 
Comorbilidades
Diabetes mellitus tipo 2  5 (4,5) 
Hipertensión arterial sistémica  11 (9,8) 
Dislipidemia  4 (3,6) 
Lupus eritematoso sistémico  2 (1,8) 
Síndrome de anticuerpos antifosfolípido  2 (1,8) 
NT-pro-BNP, mediana (Rmín -Rmáx)  204 (10-39,740) 
FEVI, mediana (Rmín -Rmáx)  59 (15-79) 
PSAP, mediana (Rmín -Rmáx)  37 (18-150) 
Disfunción VD  22 (19,6) 
Cardiopatía acianógena (cortocircuitos)
PCA / FOP  10 (9) 
CIA / CIV  18 (16) 
Cardiopatías complejas
Transposición de grandes vasos  2 (1,8) 
Defectos canal auriculoventricular  3 (2,7) 
Otras cardiopatías complejas  4 (5) 
Enfermedades valvulares y de grandes vasos
Estenosis aórtica/ Ao bivalva/ Coartación aórtica  10 (8) 
Aneurisma de senos de Valsalva, aórtico y disección aórtica  6 (5) 
Otras valvulopatías  5 (4,4) 
Prótesis valvulares  4 (3,6) 
Miocardiopatías
Dilatada  3 (2,7) 
Periparto  19 (17) 
Hipertrófica  2 (1,8) 
TEP/TVP  11 (10) 
Trastorno de la conducción y arritmias  9 (8) 
Hipertensión pulmonar grupo I y II  19 (16) 
Preeclampsia  22 (19,6) 
Diabetes mellitus gestacional  3 (2,7) 
Clasificación modificada de la OMS
11 (9,8) 
24 (21,4) 
25 (22,3) 
36 (32,1) 
Clase funcional NYHA
44(39,3) 
II  25 (22,3) 
III  25 (22,3) 
IV  18 (16,1) 

CIA: comunicación interauricular; CIV: comunicación interventricular; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; FOP: foramen oval permeable; NT-proBNP: propéptido natriurético cerebral N-terminal; NYHA: New York Heart Association; OMS: Organización Mundial de la Salud; PCA: persistencia del conducto arterioso; PASP: presión sistólica de la arteria pulmonar; Rmáx: rango máximo; Rmín: rango mínimo; SDG: semanas de edad gestacional; TEP: tromboembolismo pulmonar; TVP: trombosis venosa profunda; VD: ventrículo derecho.

a

SDG en la cual se realizó el diagnóstico de cardiopatía congénita o adquirida cuando esta no se había detectado previo al embarazo.

El diagnóstico más común fue la cardiopatía acianógena (cortocircuitos), 28 (25%), siendo las más comunes la comunicación interauricular y la comunicación interventricular 18 (16%), seguidas de la miocardiopatía periparto 19(17%). La mediana de FEVI fue 59%, variando entre 15% y 79%. En lo referente a los antecedentes ginecoobstétricos, 69 pacientes (61%) tuvieron de una a 2 cesáreas, 81 pacientes (72%) tuvieron por lo menos un aborto y 63 pacientes (56%) de 2 a 4 gestaciones.

Eventos adversos cardiovasculares, obstétricos y perinatales

El evento adverso cardiovascular más común fue la insuficiencia cardiaca (39 [34,8%]) seguida de edema agudo de pulmón (12 [10,7%]), como se describe en la tabla 2.

Tabla 2.

Eventos adversos cardiovasculares en el embarazo y puerperio en relación con las características clínicas de 112 pacientes con cardiopatía congénita o adquirida

Variable  Insuficiencia cardiacan=39 (34,8%)Edema agudo de pulmónn=12 (10,7%)EVCn=2 (1,8%)
  n (%)  Bivariado p  Multivariado p  n (%)  Bivariado p  Multivariado p  n (%)  Bivariado p 
SDGa, mediana (Rmín-Rmáx)  36 (17-40)  0,942    36,5 (30-40)  0,623    26 (17-36)  0,676 
DM tipo 2 (n=5)  4 (80)  0,030    2 (40)  0,030    0 (0)  0,758 
LES (n=2)  0 (0)  0,528    0 (0)  0,780    0 (0)  0,847 
SAF (n=2)  1 (50)  0,528    0 (0)  0,780    1 (50)  0,001 
NT-proBNP, mediana (Rmín-Rmáx)  653 (10-39740)  0,002    1568 (211-39740)  0,002    1022 (602-1442)  0,463 
FEVI, mediana (Rmín-Rmáx)  40 (15-75)  0,001    31 (15-79)  0,001    31 (30-32)  0,501 
Cortocircuitos (n=28)  5 (18)  0,030    0 (0)  0,034    0 (0)  0,456 
Patología aórtica (n=15)  1 (6,7)  0,014    0 (0)  0,309    0 (0)  0,692 
Prótesis valvulares (n=4)  2 (50)  0,516    0 (0)  0,480    1 (25)  0,001 
Miocardiopatía periparto (n=19)  17 (89,5)  0,001  0,001  10 (52)  0,001  0,001  0 (0)  0,519 
TEP (n=8)  2 (25)  0,463    0 (0)  0,728    0 (0)  0,892 
Preeclampsia (n=22)  9 (41)  0,750    5 (22,7)  0,042    0 (0)  0,616 
DM gestacional (n=3)  0 (0)  0,199    0 (0)  0,543    0 (0)  0,813 
Enoxaparina (n=32)  10 (31,3)  0,810    3 (9,4)  0,837    0 (0)  0,367 
AAS (n=15)  4 (26,7)  0,476    0 (0)  0,149    1 (6,7)  0,125 
Intervención durante o después del embarazob, (n=13)  6 (46,1)  0,591    1 (7,6)  0,134    1 (7,6)  0,087 

AAS: ácido acetilsalicílico; DM: diabetes mellitus; EVC: evento vascular cerebral; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; LES: lupus eritematoso sistémico; NT-proBNP: propéptido natriurético cerebral N-terminal; Rmáx: rango máximo; Rmín: rango mínimo; SAF: síndrome de anticuerpos antifosfolípidos; SDG: semanas de edad gestacional; TEP: tromboembolismo pulmonar.

a

SDG en la cual se realizó el diagnóstico de cardiopatía congénita o adquirida cuando esta no se había detectado previo al embarazo.

b

Las intervenciones analizadas fueron: cierre de cortocircuito, recambio valvular, implante de marcapasos definitivo, trasplante cardiaco, ablación y trombectomía.

La frecuencia de mortalidad materna en nuestro centro fue de 5 pacientes (4,5%), secundaria a tromboembolismo pulmonar 1 (0,9%), miocardiopatía periparto 1 (0,9%), preeclampsia y presencia de cortocircuitos 3 (2,7%), como se describe en la tabla 3.

Tabla 3.

Eventos adversos obstétricos en el embarazo y puerperio en relación con las características clínicas de 112 pacientes con cardiopatía congénita o adquirida

Características  Muerte maternan=5 (4,5%)Hemorragia obstétrican=4 (3,6%)
  n (%)  Bivariadop  n (%)  Bivariadop  Multivariadop 
SDG al diagnóstico, mediana (Rmín-Rmáx)  34 (30-37)  0,755  36 (36-38)  0,259   
DM tipo 2 (n=5)  0 (0)  0,621  0 (0)  0,660   
LES (n=2)  0 (0)  0,908  0 (0)  0,926   
SAF (n=2)  0 (0)  0,908  0 (0)  0,926   
NT-proBNP, mediana(Rmín-Rmáx)  634 (18-12880)  0,977  355 (10-4898)  0,626   
FEVI, mediana (Rmín-Rmáx)  54 (15-65)  0,948  59 (40-60)  0,651   
Cortocircuitos (n=28)  2 (7)  0,300  0 (0)  0,287   
Patología aórtica (n=15)  0 (0)  0,526  1 (6,7)  0,158   
Prótesis valvulares (n=4)  0 (0)  0,660  1(25)  0,019  0,025 
Miocardiopatía periparto, (n=19)  1 (5,3)  0,853  1 (5)  0,663   
TEP (n=8)  1 (12,5)  0,253  0 (0)  0,847   
Preeclampsia (n=22)  2 (9,1)  0,530  1 (4,5)  0,664   
DM gestacional (n=3)  0 (0)  0,704  1 (33)  0,005   
Enoxaparina (n=32)  3 (9,4)  0,278  1 (3)  0,947   
AAS (n=15)  1 (6,7)  0,657  2 (13)  0,029  0,030 
Intervención durante o después del embarazoa (n=13)  0 (0)  0,995  0 (0)  0,997   

AAS: ácido acetilsalicílico; DM: diabetes mellitus; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; LES: lupus eritematoso sistémico; NT-proBNP: propéptido natriurético cerebral N-terminal; Rmáx: rango máximo; Rmín: rango mínimo; SAF: síndrome de anticuerpos antifosfolípidos; SDG: semanas de edad gestacional; TEP: tromboembolismo pulmonar.

a

Las intervenciones analizadas fueron: cierre de cortocircuito, recambio valvular, implante de marcapasos definitivo, trasplante cardiaco, ablación y trombectomía.

Por su parte, los eventos obstétricos y perinatales más comunes fueron la hemorragia obstétrica 4 (3,6%), como se muestra en tabla 3 y prematuridad 50 (44,5%), esta última asociada a la presencia de cortocircuito de la madre 19 (17%) (tabla 4). El parto prematuro tardío fue el más común 24 (21,4%), seguido del prematuro moderado 13 (11,6%) y el muy prematuro 12 (10,7%).

Tabla 4.

Eventos adversos perinatales en el embarazo y puerperio en relación con las características clínicas de 112 pacientes con cardiopatía congénita o adquirida

Características  Muerte perinatal n=6 (5,4%)Prematuridad n=50 (44,6%)
  n (%)  Bivariadop  Multivariadop  n (%)  Bivariadop  Multivariadop 
SDG al diagnóstico, mediana (Rmín-Rmáx)  24 (17-37)  0,461    32 (17-38)  0,001   
DM tipo 2 (n=5)  0 (0)  0,586    4 (80)  0,104   
LES (n=2)  0 (0)  0,734    2(100)  0,278   
SAF (n=2)  1 (50)  0,018    1 (50)  0,278   
NT-proBNP, mediana (Rmín-Rmáx)  503 (33-1442)  0,626    162 (10-4898)  0,420   
FEVI, mediana (Rmín-Rmáx)  50 (31-60)  0,948    55 (22-79)  0,368   
Cortocircuitos (n=28)  0 (0)  0,189    19 (68)  0,020  0,006 
Patología aórtica (n=15)  0 (0)  0,485    7 (46,7)  0,673   
Prótesis valvulares, (n=4)  1(25)  0,076    2 (50)  0,826   
Miocardiopatía periparto (n=19)  1(5)  0,984    8 (42)  0,807   
TEP (n=8)  1 (12,5)  0,352    1 (12.5)  0,058   
Preeclampsia (n=22)  1 (4,5)  0,850    11 (50)  0,356   
DM gestacional (n=3)  0 (0)  0,676    2 (67)  0,437   
Enoxaparina (n=32)  2 (6,3)  0,791    10 (31)  0,070   
AAS (n=15)  3 (20)  0,001  0,021  7 (47)  0,865   
Intervención durante o después del embarazoa, (n=13)  1 (7,6)  0,691    5 (38,4)  0,446   

AAS: ácido acetilsalicílico; DM: diabetes mellitus; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; LES: lupus eritematoso sistémico; NT-proBNP: propéptido natriurético cerebral N-terminal; Rmáx: rango máximo; Rmín: rango mínimo; SAF: síndrome de anticuerpos antifosfolípidos; SDG: semanas de edad gestacional; TEP: tromboembolismo pulmonar.

a

Las intervenciones analizadas fueron: cierre de cortocircuito, recambio valvular, implante de marcapasos definitivo, trasplante cardiaco, ablación y trombectomía.

Se encontraron asociaciones significativas con los siguientes eventos adversos: prótesis valvulares con hemorragia obstétrica (OR ajustado 30; IC 95%: 1,5-616, p=0,025); miocardiopatía periparto con edema agudo de pulmón (OR ajustado 34; IC 95%: 6-194, p=0,001) e insuficiencia cardiaca (OR ajustado 16; IC 95%: 3-84, p=0,001). Así como el diagnóstico de cortocircuitos para prematuridad (OR ajustado 4; IC 95%: 1,5-10, p=0,006), como se describe en la tabla 5.

Tabla 5.

Asociación de cardiopatía congénita y/o adquirida y tratamiento implementado con eventos adversos

Cardiopatía  Evento adverso  OR ajustado (IC95%, p) 
Cortocircuitos  Prematuridad  OR ajustado 4; (IC 95% 1,5-10, p=0,006) 
Miocardiopatía periparto  Edema agudo de pulmón  OR ajustado 34; (IC 95% 6-194,pp=0,001) 
  Insuficiencia cardiaca  OR ajustado 16; (IC 95% 3-84, p=0,001) 
Prótesis valvulares  Hemorragia obstétrica  OR ajustado 30; (IC 95% 1,5-616, p=0,025) 
Ácido acetilsalicílico  Hemorragia obstétrica  OR ajustado 14; (IC 95% 1,2-167, p=0,030) 
  Muerte perinatal  OR ajustado 9; (IC 95% 1,4-68, p=0,021) 

El diagnóstico de síndrome antifosfolípido tuvo diferencias significativas para el desenlace de EVC (p=0,001) y muerte perinatal (p=0,018) en análisis bivariado, pero no en análisis multivariado. De igual manera, los valores de NT-proBNP˃1000 (72%, p=0,002), FEVI˂54% (55%, p=0,001) presentaron diferencias estadísticamente significativas para el desenlace de insuficiencia cardiaca y edema agudo de pulmón NT-proBNP˃1000 (30%, p=0,002), FEVI˂54% (23%, p=0,001).

Tratamiento implementado

El tratamiento médico, intervencionista o quirúrgico implementado durante o después del embarazo y su asociación con los eventos adversos evaluados se describen en las últimas filas de la tabla 2, la tabla 3 y la tabla 4.

La enoxaparina fue el medicamento más administrado 32 (28,6%), seguido del ácido acetilsalicílico 15 (13,4%).

El uso de ácido acetilsalicílico durante o después del embarazo tuvo un mayor riesgo para hemorragia obstétrica con un OR ajustado 14; IC 95%: 1,2-167, (p=0,030) y para muerte perinatal con OR ajustado 9; IC 95%: 1,4-68, (p=0,021), como se describe en la tabla 5.

Únicamente el 9,8% de la población tuvo intervención previa al embarazo de la cardiopatía. Durante o después del embarazo se intervino al 11,7%. El procedimiento más común fue el cierre de cortocircuito, 5 (4,5%).

La resolución del embarazo se realizó principalmente en la semana 35,5, vía cesárea 110 (98,2%).

Discusión

En nuestro estudio se reportó una mortalidad del 4,5%; dato que llama la atención ya que, en registros de 2 años de Reino Unido se reportó una tasa de mortalidad materna de 11,39 por cada 100.000 maternidades, siendo la cardiopatía la principal causa de muerte14. Por otro lado, en el estudio de Farr et al., que incluyó a 238 mujeres embarazadas ingresadas en la unidad de cuidados intensivos entre el segundo trimestre y las 6 semanas posteriores al parto, la tasa de mortalidad fue del 5%15.

Tanto el registro de Reino Unido14 como el estudio del CMACE (Center for Maternal and Child Enquiries)16 reportaron el síndrome de muerte súbita, la miocardiopatía periparto, la disección aórtica y el infarto agudo de miocardio como las cardiopatías más frecuentes, coincidiendo con estos autores en la importancia de la miocardiopatía periparto, ya que fue el segundo diagnóstico más común en nuestra población.

En el estudio retrospectivo de Siu et al. (2001), que incluyó a 562 pacientes, se describió la cardiopatía congénita como la cardiopatía más común en el embarazo (74%), coincidiendo con nuestro estudio.

Las variables asociadas a mortalidad en pacientes embarazadas con cardiopatía preexistente son: hipertensión pulmonar, disfunción sistólica severa del ventrículo izquierdo, síndrome de Marfan con dilatación de raíz aórtica>45mm, estenosis aórtica sintomática y antecedente de prótesis valvulares17. Nosotros encontramos que la hipertensión pulmonar y aortopatías de alto riesgo no tuvieron asociación con mortalidad, no obstante, el deterioro de la FEVI sí presentó diferencias significativas respecto a desenlace de insuficiencia cardiaca descompensada y edema agudo de pulmón.

Además de la FEVI, nuestro estudio muestra utilidad del NT-proBNP para predecir insuficiencia descompensada y edema agudo de pulmón. A este respecto, el estudio de Ker et al. (2017) indica de igual manera que el NT-proBNP pudiera servir como tamizaje de disfunción sistólica subclínica18.

Los grandes registros de CARPREG, CARPREG II, ZAHARA, ROPAC, BACH, etc., han buscado asociaciones con mortalidad materna principalmente17 sin evaluar otros desenlaces importantes como insuficiencia cardiaca, hemorragia obstétrica, edema agudo de pulmón o EVC, en contraste con nuestros hallazgos.

El 32% de nuestras pacientes se encontró en la categoría de riesgo alto de la escala modificada de la OMS (clase iv), sin embargo, el 39% de nuestra población estaba en clase funcional NYHA I, a diferencia de otros estudios prospectivos, donde la clasificación modificada de la OMS IV ha representado únicamente el 23% de su población19. Esto llama la atención, ya que el embarazo se encuentra contraindicado en dicha clasificación20.

Uno de los estudios que ha evaluado otros desenlaces además de mortalidad materna es el de Lu et al. (2015), el cual describió al igual que nuestro estudio la insuficiencia cardiaca, la hemorragia obstétrica y la prematuridad, como los eventos adversos cardiovasculares, obstétricos y perinatales más comunes21.

En el análisis bivariado y multivariado, los diagnósticos de miocardiopatía periparto y prótesis valvulares fueron los que mostraron significación estadística con los eventos adversos evaluados (edema agudo, insuficiencia cardiaca y hemorragia obstétrica); sin embargo, en todos ellos se calculó un IC 95% muy amplio.

La miocardiopatía periparto conlleva el riesgo de recurrencia en un embarazo subsecuente del 44% con una mortalidad del 19%22. Sin embargo, en el presente estudio, no se presentó recurrencia de la miocardiopatía periparto, sin embargo, sí se evidenció mayor frecuencia de insuficiencia cardiaca y edema agudo de pulmón.

El antecedente de válvula mecánica conlleva riesgo de trombosis, especialmente en posición mitral y con generaciones más antiguas de válvulas23, pero también de sangrado como se encontró en nuestro análisis.

Por otro lado, la literatura ha reportado el tromboembolismo pulmonar-trombosis venosa profunda como las principales causas de muerte materna directa (113 muertes por 100.000 maternidades)24. De acuerdo con nuestros resultados, el tromboembolismo pulmonar-trombosis venosa profunda se presentó en el 10% y solo una paciente sufrió desenlace fatal.

Por lo que se refiere al diagnóstico de síndrome antifosfolípido, presentó significación estadística con EVC y muerte perinatal; esto coincide con el estudio retrospectivo de Malhamé et al. (2022), donde el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico tuvo un riesgo de 2,5 veces más de mortalidad materna (IC 95% 1,31-4,78)25.

Sobre el diagnóstico de preeclampsia, Rutherford (2012) publicó que la tasa de preeclampsia es del 5-8% de los embarazos en los Estados Unidos6, siendo el doble observado en nuestro estudio.

Respecto a los desenlaces perinatales, Siu et al. (2001) reportaron tasas de mortalidad fetal/neonatal del 2% y tasas de prematuridad del 10%, siendo mayores en nuestro estudio.

El estudio de Drenthen et al. (2007) encontró que el riesgo de muerte en los hijos de madres cardiópatas se incrementa 4 veces11; nuestros hallazgos contribuyen a explicar dichos resultados, ya que se calculó un riesgo ajustado 9 veces mayor de mortalidad perinatal en los hijos de madres cardiópatas que fueron tratadas con ácido acetilsalicílico. Aunque son necesarios más estudios para establecer relación de causalidad.

El riesgo de transmisión de una cardiopatía congénita a la descendencia es del 4%26. No obstante, nosotros encontramos que únicamente uno de los neonatos, correspondiendo al 0,89%, presentó cardiopatía congénita (comunicación interventricular perimembranosa).

Llama la atención que cerca del 100% de las pacientes en este trabajo fueron sometidas a cesárea. En guías internacionales se sugiere la cesárea en pacientes en anticoagulantes orales al momento del trabajo de parto, patología aórtica severa, insuficiencia cardiaca agudizada y en hipertensión pulmonar severa27. De hecho, el estudio ROPAC mostró que la cesárea electiva no conlleva ningún beneficio materno y resulta en parto prematuro y bajo peso al nacimiento28.

Conclusiones

Los eventos adversos cardiovasculares, obstétricos y perinatales más comunes asociados a la cardiopatía en el embarazo y puerperio son insuficiencia cardiaca, edema agudo de pulmón, hemorragia obstétrica y prematuridad.

Las pacientes embarazadas con síndrome antifosfolípido podrían beneficiarse de una vigilancia más estrecha ante el riesgo de EVC y muerte perinatal. Los diagnósticos de prótesis valvulares y miocardiopatía periparto conllevan un mayor riesgo de eventos adversos. La FEVI y el NT-proBNP podrían ser predictores útiles de insuficiencia cardiaca y edema agudo de pulmón, lo que optimizaría la estratificación de riesgo de la embarazada con cardiopatía.

El uso de ácido acetilsalicílico no es inocuo para la madre, ni el producto, mientras que otros tratamientos médicos, intervencionistas o quirúrgicos no presentan asociación con los eventos adversos estudiados. Existen complicaciones severas durante el embarazo y puerperio en pacientes cardiópatas, siendo de vital importancia una evaluación preconcepcional y vigilancia cardiológica desde la edad reproductiva.

Financiación

Esta investigación no recibió ningún recurso monetario o en especie de centros de financiación del sector público, comercial u organizaciones sin fines de lucro.

Conflicto de intereses

Los autores del presente artículo declaran no tener conflicto de intereses.

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