La asociación entre embarazo con cardiopatía preexistente o de inicio durante este constituye la principal causa de muerte materna indirecta1. Esto se debe a que el 85% de los pacientes pediátricos con cardiopatías congénitas sobreviven hasta la edad adulta, aumentando por tanto la incidencia de embarazos complicados con enfermedades cardiovasculares2,3; así como al incremento de edad en las primigestas en un rango que va desde los 28,8 a los 31,2 años4.

En estudios occidentales, la cardiopatía congénita constituye el 75-82% de la cardiopatía en el embarazo, mientras que, en los países no occidentales, la enfermedad valvular reumática es la principal causa5,6.

En el año 2005, nuestro país la cardiopatía congénita y adquirida fue responsable de casi una quinta parte de las muertes maternas7.

El embarazo induce varios cambios en el sistema cardiovascular. Ocurre una elevación significativa del gasto cardiaco hasta un 45% a las 24 semanas de gestación (SDG). Existe una disminución de la presión arterial de 5-10mmHg, alcanzado un nadir en el segundo trimestre8. La frecuencia cardiaca se incrementa 10 a 20lpm, llegando a un máximo en el tercer trimestre. Por otro lado, la contractilidad y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y derecho no se ven modificadas9.

Estos cambios fisiológicos cobran mayor relevancia en el contexto de enfermedad cardiovascular, ya que representan el 1-4% de los embarazos a nivel mundial10. Existe mayor riesgo de parto prematuro, preeclampsia, hemorragia posparto y muerte neonatal5,11.

Debido a estas adaptaciones fisiológicas, todas las mujeres con enfermedad cardiaca conocida que desean un embarazo requieren asesoramiento oportuno antes del mismo12.

El objetivo del presente estudio fue evaluar los eventos adversos cardiovasculares: insuficiencia cardiaca, evento vascular cerebral (EVC) y edema pulmonar agudo; obstétricos: muerte materna y hemorragia obstétrica; y perinatales: muerte perinatal y prematuridad; asociados a la cardiopatía congénita y adquirida en el embarazo y puerperio. Se describe además el tratamiento médico, intervencionista o quirúrgico implementado durante el embarazo o puerperio y su asociación con los desenlaces descritos.

Es un estudio observacional, transversal y retrospectivo. Se incluyeron de forma consecutiva pacientes embarazadas o puérperas de cualquier edad hospitalizadas con diagnóstico de cardiopatía congénita o adquirida durante el periodo de enero de 2017 a marzo de 2023 en un hospital de tercer nivel. De un total de 121 pacientes embarazadas o puérperas referenciadas a nuestro centro con diagnóstico de cardiopatía congénita o adquirida durante dicho periodo, 72 (59,5%) fueron referidas por consulta externa y 49 (40,5%) por el servicio de urgencias. De estas, 9 pacientes (7,3%) fueron descartadas por información incompleta, quedando 112 pacientes incluidas.

Se documentaron las siguientes características basales de la población: edad (dividida en rangos acorde a definición de embarazo en adolescentes y en madre añosa)13, SDG a la primera valoración, antecedente clínico de diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial crónica, enfermedad reumatológica, hipertensión pulmonar, diabetes mellitus gestacional, preeclampsia, número de gestas, partos, cesáreas y abortos previos; tipo de cardiopatía congénita o adquirida, niveles de porción terminal del pro péptido natriurético cerebral (NT-proBNP mayor y menor a 1000ng/L), fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI mayor y menor a 54%) y presión sistólica de la arteria pulmonar.

Se describió también la clasificación modificada de la OMS y la vía de resolución del embarazo, momento de resolución, medicamentos utilizados y manejo de la patología cardiaca (mediante cirugía o intervencionismo) realizada antes, durante o después del embarazo.

Los eventos cardiovasculares evaluados fueron: insuficiencia cardiaca (definida como deterioro de la clase funcional de la clasificación NYHA), EVC y edema agudo pulmonar (definido como signos y síntomas de insuficiencia cardiaca que requirieran manejo avanzado de la vía aérea o interrupción urgente del embarazo).

Los eventos adversos obstétricos evaluados fueron: hemorragia obstétrica (establecida como sangrado mayor a 500ml posparto y mayor a 1000ml poscesárea) y muerte materna (establecida como muerte de causa cardiaca durante el embarazo y hasta los primeros 30 días del puerperio).

Los eventos neonatales adversos analizados fueron el parto prematuro tardío (≤36SDG), moderado (˂34SDG), muy prematuro (˂32SDG) y muerte neonatal (muerte durante los primeros 7 días de vida).

Se calcularon los valores absolutos y porcentajes para variables categóricas, y mediana y rangos para variables continuas. La comparación entre eventos adversos cardiovasculares, obstétricos y neonatales fue mediante Chi2, y para determinar posibles valores espurios se realizó el análisis multivariado mediante regresión logística binaria. Se estimó el odds ratio (OR) ajustado como medida de asociación. Se consideró un nivel de significación estadística p<0,05 y se utilizó el paquete estadístico SPSSv22.

El presente estudio se apegó a la normativa institucional, así como a los principios éticos en investigación y las disposiciones de la declaración de Helsinki. Los autores declaran que no existen conflictos de interés.

En nuestro estudio se reportó una mortalidad del 4,5%; dato que llama la atención ya que, en registros de 2 años de Reino Unido se reportó una tasa de mortalidad materna de 11,39 por cada 100.000 maternidades, siendo la cardiopatía la principal causa de muerte14. Por otro lado, en el estudio de Farr et al., que incluyó a 238 mujeres embarazadas ingresadas en la unidad de cuidados intensivos entre el segundo trimestre y las 6 semanas posteriores al parto, la tasa de mortalidad fue del 5%15.

Tanto el registro de Reino Unido14 como el estudio del CMACE (Center for Maternal and Child Enquiries)16 reportaron el síndrome de muerte súbita, la miocardiopatía periparto, la disección aórtica y el infarto agudo de miocardio como las cardiopatías más frecuentes, coincidiendo con estos autores en la importancia de la miocardiopatía periparto, ya que fue el segundo diagnóstico más común en nuestra población.

En el estudio retrospectivo de Siu et al. (2001), que incluyó a 562 pacientes, se describió la cardiopatía congénita como la cardiopatía más común en el embarazo (74%), coincidiendo con nuestro estudio.

Las variables asociadas a mortalidad en pacientes embarazadas con cardiopatía preexistente son: hipertensión pulmonar, disfunción sistólica severa del ventrículo izquierdo, síndrome de Marfan con dilatación de raíz aórtica>45mm, estenosis aórtica sintomática y antecedente de prótesis valvulares17. Nosotros encontramos que la hipertensión pulmonar y aortopatías de alto riesgo no tuvieron asociación con mortalidad, no obstante, el deterioro de la FEVI sí presentó diferencias significativas respecto a desenlace de insuficiencia cardiaca descompensada y edema agudo de pulmón.

Además de la FEVI, nuestro estudio muestra utilidad del NT-proBNP para predecir insuficiencia descompensada y edema agudo de pulmón. A este respecto, el estudio de Ker et al. (2017) indica de igual manera que el NT-proBNP pudiera servir como tamizaje de disfunción sistólica subclínica18.

Los grandes registros de CARPREG, CARPREG II, ZAHARA, ROPAC, BACH, etc., han buscado asociaciones con mortalidad materna principalmente17 sin evaluar otros desenlaces importantes como insuficiencia cardiaca, hemorragia obstétrica, edema agudo de pulmón o EVC, en contraste con nuestros hallazgos.

El 32% de nuestras pacientes se encontró en la categoría de riesgo alto de la escala modificada de la OMS (clase iv), sin embargo, el 39% de nuestra población estaba en clase funcional NYHA I, a diferencia de otros estudios prospectivos, donde la clasificación modificada de la OMS IV ha representado únicamente el 23% de su población19. Esto llama la atención, ya que el embarazo se encuentra contraindicado en dicha clasificación20.

Uno de los estudios que ha evaluado otros desenlaces además de mortalidad materna es el de Lu et al. (2015), el cual describió al igual que nuestro estudio la insuficiencia cardiaca, la hemorragia obstétrica y la prematuridad, como los eventos adversos cardiovasculares, obstétricos y perinatales más comunes21.

En el análisis bivariado y multivariado, los diagnósticos de miocardiopatía periparto y prótesis valvulares fueron los que mostraron significación estadística con los eventos adversos evaluados (edema agudo, insuficiencia cardiaca y hemorragia obstétrica); sin embargo, en todos ellos se calculó un IC 95% muy amplio.

La miocardiopatía periparto conlleva el riesgo de recurrencia en un embarazo subsecuente del 44% con una mortalidad del 19%22. Sin embargo, en el presente estudio, no se presentó recurrencia de la miocardiopatía periparto, sin embargo, sí se evidenció mayor frecuencia de insuficiencia cardiaca y edema agudo de pulmón.

El antecedente de válvula mecánica conlleva riesgo de trombosis, especialmente en posición mitral y con generaciones más antiguas de válvulas23, pero también de sangrado como se encontró en nuestro análisis.

Por otro lado, la literatura ha reportado el tromboembolismo pulmonar-trombosis venosa profunda como las principales causas de muerte materna directa (113 muertes por 100.000 maternidades)24. De acuerdo con nuestros resultados, el tromboembolismo pulmonar-trombosis venosa profunda se presentó en el 10% y solo una paciente sufrió desenlace fatal.

Por lo que se refiere al diagnóstico de síndrome antifosfolípido, presentó significación estadística con EVC y muerte perinatal; esto coincide con el estudio retrospectivo de Malhamé et al. (2022), donde el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico tuvo un riesgo de 2,5 veces más de mortalidad materna (IC 95% 1,31-4,78)25.

Sobre el diagnóstico de preeclampsia, Rutherford (2012) publicó que la tasa de preeclampsia es del 5-8% de los embarazos en los Estados Unidos6, siendo el doble observado en nuestro estudio.

Respecto a los desenlaces perinatales, Siu et al. (2001) reportaron tasas de mortalidad fetal/neonatal del 2% y tasas de prematuridad del 10%, siendo mayores en nuestro estudio.

El estudio de Drenthen et al. (2007) encontró que el riesgo de muerte en los hijos de madres cardiópatas se incrementa 4 veces11; nuestros hallazgos contribuyen a explicar dichos resultados, ya que se calculó un riesgo ajustado 9 veces mayor de mortalidad perinatal en los hijos de madres cardiópatas que fueron tratadas con ácido acetilsalicílico. Aunque son necesarios más estudios para establecer relación de causalidad.

El riesgo de transmisión de una cardiopatía congénita a la descendencia es del 4%26. No obstante, nosotros encontramos que únicamente uno de los neonatos, correspondiendo al 0,89%, presentó cardiopatía congénita (comunicación interventricular perimembranosa).

Llama la atención que cerca del 100% de las pacientes en este trabajo fueron sometidas a cesárea. En guías internacionales se sugiere la cesárea en pacientes en anticoagulantes orales al momento del trabajo de parto, patología aórtica severa, insuficiencia cardiaca agudizada y en hipertensión pulmonar severa27. De hecho, el estudio ROPAC mostró que la cesárea electiva no conlleva ningún beneficio materno y resulta en parto prematuro y bajo peso al nacimiento28.

Los eventos adversos cardiovasculares, obstétricos y perinatales más comunes asociados a la cardiopatía en el embarazo y puerperio son insuficiencia cardiaca, edema agudo de pulmón, hemorragia obstétrica y prematuridad.

Las pacientes embarazadas con síndrome antifosfolípido podrían beneficiarse de una vigilancia más estrecha ante el riesgo de EVC y muerte perinatal. Los diagnósticos de prótesis valvulares y miocardiopatía periparto conllevan un mayor riesgo de eventos adversos. La FEVI y el NT-proBNP podrían ser predictores útiles de insuficiencia cardiaca y edema agudo de pulmón, lo que optimizaría la estratificación de riesgo de la embarazada con cardiopatía.

El uso de ácido acetilsalicílico no es inocuo para la madre, ni el producto, mientras que otros tratamientos médicos, intervencionistas o quirúrgicos no presentan asociación con los eventos adversos estudiados. Existen complicaciones severas durante el embarazo y puerperio en pacientes cardiópatas, siendo de vital importancia una evaluación preconcepcional y vigilancia cardiológica desde la edad reproductiva.

Esta investigación no recibió ningún recurso monetario o en especie de centros de financiación del sector público, comercial u organizaciones sin fines de lucro.

Los autores del presente artículo declaran no tener conflicto de intereses.