EA-8. - PAPEL DE LA ENFERMERA GESTORA DE CASOS EN UNA UNIDAD FUNCIONAL DE CRÓNICOS
Unidad Funcional de Crónicos. Hospital Universitari Mútua de Terrassa. Terrassa. Barcelona.
Objetivos: Describir el funcionamiento y la estructura de una unidad multidisciplinar que atiende al paciente crónico complejo. Conocer la tipología de pacientes atendidos por la enfermera gestora de casos en la unidad funcional de crónicos (UFC). Describir las intervenciones que realiza la enfermera gestora de casos en la UFC de atención primaria de Terrassa.
Métodos: Estudio descriptivo transversal realizado durante el periodo de octubre 2012 a marzo 2014. La población a estudio fueron los pacientes en seguimiento por la UFC durante un mínimo de 1 año. Se analizaron variables sociodemográficas y clínicas. La UFC es una unidad formada por un equipo multidisciplinar: 5 enfermeras gestoras de casos, un médico y 2 trabajadoras sociales.
Resultados: La unidad funcional de crónicos capta los pacientes mediante consultorías con los equipos de atención primaria, los informes de alta hospitalaria, y de los servicios especializados. En el primer contacto la enfermera gestora hace una valoración integral del paciente, incidiendo en la prevención de las descompensaciones, conocimiento de la enfermedad, signos de alarma y conciliación terapéutica. Enfatizando en la educación, gestión y asistencia. Se realiza seguimiento telefónico y atención en las descompensaciones tanto a nivel domiciliario como en la consulta, activando los recursos más adecuados. De los 200 pacientes que están en seguimiento por la UFC, se seleccionaron 92, por llevar mínimo 1 año de seguimiento. La edad media fue de 80 (rango 58-98 años). 51% eran hombres, 49% mujeres. Por patologías: 37% IC (n = 34), 34% MPOC (n = 31) y el 29% ambas patologías (n = 27). El 100% se benefició de la gestión de documentos, como gestión de ambulancias, hospital de día, ingresos domiciliarios, unidad de subagudos, unidad de paliativos, etc. El 100% recibió educación sanitaria general y específica, para mejorar el conocimiento sobre las patologías, signos de alarma, adherencia terapéutica, etc. El 100% recibió seguimiento telefónico, de media 14,3 llamadas. El 94% recibía visitas a domicilio (n = 86), de media 7 visitas domiciliarias (rango: 0-29 visitas), y 3,2 visitas por descompensación. El 35% de los pacientes recibió tratamiento nebulizado en el domicilio (n = 32), de media 2,28 tratamientos (rango: 1-12). El 10% fueron ingresados en Hospitalización a Domicilio (n = 9) y el 20% en la unidad de subagudos (n = 18), con una media de 1,8 ingresos (rango 1-4). El 24% de los pacientes presentaba problemas sociales y se gestionó el contacto con la trabajadora social.
Conclusiones: La UFC es una estructura liderada por la enfermera gestora de casos para atender al paciente crónico complejo. Mayoritariamente en la UFC se atienden pacientes de edad muy avanzada, con pluripatología crónica, polifarmacia, frecuentadores y consumidores de recursos sanitarios. Las intervenciones de la enfermera gestora de casos se centran en la gestión, educación y asistencia, optimizando los recursos sanitarios más adecuados en cada caso concreto, mediante un plan de intervención individualizado para el paciente.
