1243 - EFECTOS EN EL USO DE PERFUSIÓN EXTENDIDA DE BETALACTÁMICOS: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA

María Concepción Ortuño Cerezo, Víctor Madrid Romero, Nuria Rodrigo Castroviejo, Joaquín Fernández López-Cuervo, Marina Pareja Martínez, María Dolores Orozco Vinent y Claudia García Loscos

Hospital Universitario de Torrevieja, Torrevieja, España.

Objetivos: Evaluar la frecuencia y gravedad de efectos adversos en pacientes tratados con betalactámicos en perfusión extendida frente a pautas convencionales de infusión corta.

Métodos: Revisión sistemática de artículos tras una búsqueda en Embase, Cochrane, Medline y ClinicalTrials.gov. Se seleccionaron estudios en pacientes mayores de 18 años que comparasen pautas de perfusión extendida y continua (3-6 horas y 24 horas de infusión, independientemente de la dosis) frente a pautas convencionales (infusión en 20-30 minutos, independientemente de la dosis) e informasen de efectos adversos. Se empleó las herramientas RoB-2 y Robins-I-Tool para la evaluación de sesgos y la escala GRADE para determinar la calidad de la evidencia. Se optó por realizar una síntesis narrativa para resaltar las limitaciones de la evidencia existente.

Resultados: De los 1.503 resultados, se realizó una revisión manual de título y resumen, seleccionando un total de 15 estudios (fig. 1). Se aplicaron las herramientas descritas con presencia de importantes sesgos (figs. 2 y 3) y con una calidad de evidencia de moderada a muy baja. Ocho estudios eran ensayos clínicos, todos ellos aleatorizados, pero solo uno doble ciego. Seis eran ciego simple y uno no cegado. Siete eran estudios observacionales, todos ellos retrospectivos. La edad media se situaba entre los 44-69 años con ligero predominio de varones. El tamaño muestral fue muy variable con importante heterogeneidad de efectos adversos reportados, del 0 al 64%. En ningún caso se alcanzó la significación estadística (tabla 1). Solo cuatro estaban diseñados específicamente para evaluar efectos adversos. El resto no definía previamente los efectos adversos y en 7 no estaba indicado en el protocolo que se fuera a realizar la recogida. Las dosis de antibiótico estaban determinadas por protocolo de estudio o por el médico tratante, con una IMPORTANTE variabilidad en las mismas. Se admitía añadir otros antibióticos concomitantes (Tabla 1). El total de efectos adversos reportados se detalla en la tabla 2.

	Estudio; país; servicio	Tamaño de la muestra; n (Grupo estudio-Grupo control)	Edad media grupo estudio; años (DE)	Edad media grupo control; años (DE)	Sexo grupo estudio; varones; n (%)	Sexo grupo control; varones; n (%)	Efectos adversos definidos previamente	Antibiótico	Lugar o tipo de infección	Infusión extendida: tiempo de perfusión; dosis/frecuencia	Infusión estándar: tiempo de perfusión; dosis/frecuencia	Antibióticos adicionales	Efectos adversos grupo estudio; n (%)	Efectos adversos grupo control; n (%)	Valor-p
H. Bao (2016)	Ensayo clínico aleatorizado; China; UCI	50 (25-25)	69,75 (5,97)	67,04 (7,79)	14 (56)	15 (60)	No	Piperacilina-Tazobactam	Neumonía nosocomial	3h; 4/0,5 g/6 h	30 min; 4/0,5 g/6 h	Aminoglucósidos; vancomicina; quinolonas; metronidazol	11 (44)	16 (64)	0,637
I. Chytra (2012)	Ensayo clínico aleatorizado; Republica Checa; UCI	240 (120-120)	44,9 (17,8)	47,2 (16,3)	78 (65)	83 (69,2)	Sí	Meropenem	Respiratoria; abdominal; piel y partes blandas; sistema nervioso central; vías urinarias; sepsis; bacteriemia	24 h; 4 g/24 h	30 min; 2 g/8 h	Oxacilina; ampicilina; piperacilina-tazobactam; quinolonas; aminoglucósidos	10 (8,33)	12 (10)	0,420
R. Ram (2018)	Ensayo clínico aleatorizado; Israel; hospitalización	123 (60-63)	60,4 (50,9-67,5)	60,1 (45,8-66,3)	37 (61,7)	45 (66,6)	Sí	Piperacilina-Tazobactam/Ceftazidima	Neutropenia febril de alto riesgo	4 h; 4/0,5 g/8 h (piperacilina) o 2 g/8 h (ceftazidima)	30 min; 4/0,5 g/8 h (piperacilina) o 2 g/8 h (ceftazidima)	Amikacina; vancomicina; quinolonas	6 (10,3)FRA/2 (3,4)C.Diff.	2 (6,3)FRA/0 (0)C.Diff.	1,0/0,5
S. Hagel (2022)	Ensayo clínico aleatorizado; Alemania; UCI	249 (125-124)	67,2 (13,9)	65,3 (13,5)	80 (63,5)	92 (72,4)	No	Piperacilina-Tazobactam	Neumonía; intraabdominal; piel y partes blandas; ósea; herida quirúrgica	24 h; 13,5 g/24 h (según niveles)	24 h; 13,5 g/24 h	Quinolonas; vancomicina; macrólidos; linezolid	20 (15,7)	33 (21,3)	0,24
W. K. Lau (2006)	Ensayo clínico abierto; Estados Unidos; hospitalización	258 (128-130)	50,4 (16,58)	49,3 (17,77)	81 (63,3)	75 (57,7)	No	Piperacilina-Tazobactam	Infección intraabdominal complicada	24 h; 12/1,5 g/24 h	30 min; 3/0,375 g/6 h	NR	21 (16,9)	24 (13,6)	0,583
J. Cotrina-Luque (2015)	Ensayo clínico aleatorizado; España; hospitalización	78 (40-38)	64,3 (14,25)	63,8 (17,25)	26 (65)	20 (52,6)	No	Piperacilina-Tazobactam	Neumonía, sepsis	24 h; 8/1 g/2 4 h	30 min;4/0,5 g/8 h	NO	0 (0)	0 (0)	NR
T. Lertwattanachai (2020)	Ensayo clínico aleatorizado; Tailandia; UCI	76 (38-38)	69 (19)	67 (14,6)	19 (50)	21 (55,3)	No	Meropenem	Sepsis; shock séptico	3 h; 2 g/8 h	30 min; 1 g/8 h	Polimixinas; aminoglucósidos; quinolonas; glucopéptidos	8 (21,1)	12 (31,6)	0,435
Y. Carmeli (2016)	Ensayo clínico aleatorizado; Israel; hospitalización	333 (165-168)	64,3 (14,6)	61,3 (15,3)	80 (56)	74 (54)	No	Ceftazidima-Avibactam	Urinaria; intraabdominal	2h; 2/0,5 g/8 h	Mejor opción disponible	Meropenem; imipenem; doripenem; colistina; tigeciclina; metronidazol	43 (28)	54 (35)	NR
H. Huang (2014)	Cohortes retrospectivo; China; hospitalización	68 (34-34)	47,2 (12,1)	48,4 (13,5)	20 (58,82)	14 (41,17)	No	Cefepime	Infección neuroquirúrgica	24 h; 4 g/24 h	30 min; 2 g/12 h	NO	0 (0)	0 (0)	NR
E.M. Winstead (2016)	Cohortes retrospectivo; Estados Unidos; hospitalización	181 (86-95)	65,1 (16,4)	68,2 (15,4)	37 (43)	45 (47,4)	No	Piperacilina-Tazobactam	Urinaria; intraabdominal; piel y partes blandas; respiratoria	3 h; 3,375 g/6 h	NR	NR	22 (25,6)	27 (28,4)	0,668
H. McCormick (2015)	Casos y controles; Estados Unidos; hospitalización	200 (100-100)	62,28 (NR)	65,86 (NR)	50 (50)	45 (45)	Sí	Piperacilina-Tazobactam	Neumonia; tracto urinario; intraabdominal; ósea	4 h; 3,375 g/8 h	30 min; 4,5 g/6h	NR	9 (9)	11 (11)	0,637
S. E. Cotner (2017)	Cohortes retrospectivo; Estados Unidos; Hospitalización/UCI	2390 (690-1700)	53,47 (17,1)	53,48 (16,9)	427 (61,9)	1028 (60,5)	Sí	Piperacilina-Tazobactam; Meropenem; Cefepime	NR	NR	NR	Vancomicina; aminoglucósidos	149 (21,6)	316 (18,6)	0,1
K. Blair (2020)	Cohortes retrospectivo; Estados Unidos; Hospitalización/UCI	120	65,4 (16,5)	NR	63 (52,5)	NR	Sí	Piperacilina-Tazobactam	Neumonía; sepsis; piel y partes blandas; herida quirúrgica, ósea	24 h; 4/0,5 g/24 h	4 h; 4/0,5 g/8 h	Vancomicina	38 (31,7)		NR
M. Mousavi (2016)	Cohortes retrospectivo; Estados Unidos; hospitalización/UCI	280 (140-140)	66 (NR)	68 (NR)	84 (60)	71 (51)	Sí	Piperacilina-Tazobactam	Respiratoria; piel y partes blandas; intraabdominal; ósea; bacteriemia, tracto urinario	4 h; 4/0,5 g/8 h	30 min; 4/0,5 g/6 h	Vancomicina	25 (17,9)	21 (17,1)	0,99
S. Karino (2016)	Cohortes retrospectivo y casos y controles anidado; Estados Unidos; UCI	320 (160-160)	55,8 (16,5)	53,8 (17,4)	83 (52)	87 (54)	Sí	Piperacilina-Tazobactam	Respiratoria; piel y partes blandas; endocarditis; intraabdominal; ósea; bacteriemia, tracto urinario; asociada a catéter	3 h; 4,5 g/6 h	30 min; 3,375 g/6 h	Vancomicina; aminoglucósidos; colistina	52 (32,5)	53 (33,1)	1,0

 

	Infusión continua	Bolos	No especificado
Diarrea	28	39
Nausea	8	10
Dolor abdominal	3	5
Rash	4	1
Vómitos	8	6
Convulsiones	1	1
Cefalea, confusión, alteración de nivel de consciencia	13	17
Flebitis	3	3
FRA	214	354
C. difficile	0	2
Hipopotasemia	2	6
Hipernatremia	12	13
Aumento GGT	4	6
Aumento AST	4	3
Aumento ALT	3	3
Trombocitosis	1	3
No reportados	91	89	161
Nº total de pacientes	1.189	1.006

Conclusiones: No se ha evidenciado que exista un aumento de efectos adversos entre los pacientes tratados con perfusión extendida de betalactámicos frente a los que reciben terapia en bolos. Sin embargo, existen errores de manera sistemática en la recopilación de datos sobre efectos adversos, bien sea porque no se protocoliza previamente, bien porque se deja a criterio del médico tratante y al recopilador de datos, lo que somete a los estudios a un importante riesgo de sesgos. Llama la atención la prevalencia de fracaso renal agudo sobre el resto de eventos. Esto puede deberse a un diseño específico para la detección del mismo con criterios claros según las escalas AKIN y RIFLE. Se identificó una ausencia de reporte de efectos adversos de forma generalizada, así como las dificultades para aislar efectos específicos en pacientes complejos con múltiples alteraciones debido a su enfermedad de base y medicación concomitante. Es necesario mejorar los protocolos de los estudios para identificar adecuadamente los efectos adversos y realizar ensayos específicos basados en los hallazgos.

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