V-254 - ESTUDIO DESCRIPTIVO DE LOS PACIENTES INCLUIDOS EN LA ESTRATEGIA DE PACIENTES CRÓNICOS EN EL HOSPITAL REINA SOFÍA DE TUDELA DURANTE 2017
Medicina Interna. Hospital Reina Sofía. Tudela (Navarra).
Objetivos: Describir la actividad asistencial realizada por la Unidad de Paciente Crónico Pluripatológico (UPCP) durante el primer semestre de 2017.
Material y métodos: Se revisa la base de datos de los pacientes incluidos en la estrategia de UPCP del Hospital Reina Sofía de Tudela entre enero y junio de 2017 registrando el número de pacientes incluidos en el programa cada mes, la valoración global según la pirámide Kaiser (grave, moderado, leve o paliativo) y el número de pacientes a los que se les realizó un plan terapéutico individual.
Resultados: Durante los 6 meses se incluyeron en el programa de UPCP un total de 808 pacientes, a través de interconsulta no presencial desde atención primaria al internista de referencia. De ellos 484 (59,9%) fueron valorados como severos, 317 (39,23%) como moderados, 7 (0,86%) como paliativos y ningún paciente se valoró como leve. Del total de pacientes, en 548 (67,82%) se elaboró un plan terapéutico individual. De estos pacientes, un 21,65% (175), tuvieron al menos un ingreso hospitalario, siendo el número de pacientes con reingresos en los siguientes 30 días después del alta de 39 y la estancia media hospitalaria fue de 9,5 días. En un 27,43% de los pacientes se les realizó planificación al alta por parte del Trabajo Social y a un 30,29% se les incluyó informe de continuidad de cuidados.
Discusión: El aumento de la esperanza de vida está condicionando un profundo cambio en el patrón epidemiológico, cada día más dominado por las enfermedades crónicas. Desde hace tiempo se alerta de que los sistemas sanitarios, tal y como están concebidos actualmente, no van a poder dar respuesta en un futuro a nuevas necesidades de la sociedad. En julio del 2013 se aprueba la Estrategia Navarra de Atención integrada a pacientes crónicos y pluripatológicos y en septiembre de 2014 se aprueba el Plan de Salud Navarra 2014-2020, cuyo eje vertebrador es la estrategia de crónicos. En Navarra se considera Paciente pluripatológico: aquel que tiene al menos tres de las patologías priorizadas en la estrategia: asma, EPOC, C. isquémica, I. cardiaca, demencia, I. renal, DM, ECV, cirrosis. En Atención Primaria (AP), la profesional de medicina y enfermería responsables del paciente, junto con la trabajadora social del Equipo de AP, realizan una valoración integral de los pacientes incluidos en la población diana. Una vez realizada la valoración integral los profesionales de AP deciden la valoración global del paciente, que lo situará en el nivel de la pirámide de Kaiser en el que se encuentra, leve, moderado, severo o paliativo. A partir de este diagnóstico, se marcarán los objetivos a conseguir de forma consensuada con el paciente y el Plan de atención individualizado. Desde AP, si consideran que el paciente puede además beneficiarse de valoración por parte de la unidad hospitalaria de referencia (internista de referencia), derivan para valoración a través de una interconsulta no presencial.
