T-19. - EVALUACIÓN DE RIESGO EN EMBOLIA PULMONAR AGUDA SINTOMÁTICA
Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Objetivos: El tromboembolismo pulmonar agudo constituye una patología habitual con importante variabilidad clínica en cuanto a forma de presentación y severidad que conlleva a diferencias pronósticas y terapéuticas. El objetivo de nuestra revisión es analizar mediante criterios clínicos, radiológicos y marcadores analíticos y ecocardiográficos, el grado de afectación y gravedad de una cohorte de pacientes ingresados en planta de Medicina Interna tras el diagnóstico de tromboembolia pulmonar aguda sintomática con el principal objetivo de estratificar su riesgo y valorar pronóstico a corto plazo.
Métodos: Iniciamos una búsqueda y recogida de datos por historia clínica incluyendo a todos los pacientes ingresados en planta de Medicina Interna con diagnóstico de tromboembolia pulmonar aguda durante el segundo semestre de 2013, para análisis estadístico posterior con SPSS v 19.0.
Resultados: Obtuvimos un total de 91 pacientes con media de edad de 68,9 años; el 48,4% hombres y 51,6% mujeres. A 14 pacientes (15,4%) se les diagnosticó de manera concomitante de trombosis venosa profunda en miembros inferiores, un 7,7% tenían antecedentes de inmovilización reciente y a 13 pacientes tras la detección de TEP se les diagnosticó una enfermedad neoplásica. La presentación clínica más prevalente fue en forma de insuficiencia respiratoria aguda (71,3%), dolor torácico (9,6%), síncope (5,4%) y en un 13,7% con inestabilidad hemodinámica en forma de shock; de estos últimos un 6.6% se beneficiaron de una estancia inicial en la Unidad de Cuidados Intensivos y un 4,4% recibieron terapia de fibrinólisis. En la fase aguda, cerca del 90% se trató con heparinoterapia (83,1% con heparina de bajo peso molecular y 5,5% con heparina sódica) seguida de anticoagulación oral, un 4,4% con fibrinólisis y a un 2,2% se les colocó un filtro de vena cava inferior. La estancia media en planta fue de 5 a 10 días para un 50,5% y el 30,8% entre 10 y 20 días. Se notificaron 8 exitus en los primeros días tras el diagnóstico.
Discusión: Clasificamos como pacientes con TEP agudo sintomático de bajo riesgo, de riesgo intermedio y de alto riesgo, basándonos en la combinación de escalas clínicas pronósticas (PESI simplificada), marcadores de disfunción de ventrículo derecho (por angio-TC o ecocardiografía) y de daño miocárdico (elevación de troponina y/o pro-BNP), obteniendo la siguiente distribución: -TEP sintomático de alto riesgo: un total de 13,7%, con datos de inestabilidad hemodinámica (PESI de alto riesgo), con disfunción sistólica de ventrículo derecho por ecocardiografía y/o angioTC torácico. Un 6,6% de estos pacientes ingresó inicialmente en UCI y un 4,4% recibió terapia de fibrinólisis con buena evolución y estancia media hospitalaria de 8 días. -TEP sintomático de riesgo intermedio: un 71,3% debutaron fundamentalmente con fallo respiratorio agudo manteniendo control tensional y perfusión tisular adecuada; en algunos casos se detectó elevación de troponina y proBNP así como signos radiológicos y ecocardiográficos de sobrecarga de cavidades derechas. En este grupo, la puntuación por escala PESI con más de un ítem estuvo condicionada por la edad (superior a 80 años) y patología respiratoria y/o neoplásica de base. Todos ellos recibieron tratamiento con heparinoterapia inicialmente y posterior anticoagulación oral con dicumarínicos. -TEP sintomático de bajo riesgo: alrededor del 15% de pacientes se encontraban estables y no reunían datos de riesgo ni inestabilidad hemodinámica.
Conclusiones: Existe una clara evidencia de que el empleo de escalas pronósticas junto con determinados hallazgos radiológicos y marcadores analíticos tras el diagnóstico de tromboembolia pulmonar aguda, nos permiten estratificar el riesgo y severidad y dirigir la terapia más adecuada en cada paciente.
