T-78. - ANÁLISIS DE 68 PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR SUBMASIVO SOMETIDOS A TROMBOLISIS LOCAL EN UN HOSPITAL TERCIARIO
1Servicio de Medicina Interna, 2Unidad de Bioestadística, 3Unidad de Cuidados Intensivos, 4Unidad de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda. Majadahonda (Madrid).
Objetivos: Analizar las características clínicas y la evolución de los pacientes diagnosticados de tromboembolismo pulmonar (TEP) sometidos a fibrinolisis intraarterial sistémica o local en nuestro centro en los últimos cinco años
Métodos: Estudio observacional retrospectivo de 68 pacientes sometidos a fibrinolisis local o sistémica tras diagnóstico de TEP submasivo (octubre 2008-junio 2013). Se analizaron diferentes parámetros clínicos y pruebas complementarias especialmente los hallazgos arteriográficos (presión media en arteria pulmonar) y ecocardiográficos, antes y después de la fibrinolisis, así como las complicaciones y la evolución clínica tras la misma. Análisis estadístico con el programa SPSS 14.
Resultados: El 61% de los pacientes fueron varones, y la edad media fue 61,4 ± 17,1 años (mediana 66). Un 12% de los pacientes (8 pacientes) tenían antecedentes de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) previa y el 6,6% (5 pacientes) una neoplasia activa conocida. El 6% (4 pacientes) había realizado un viaje de más de 6 horas en las tres semanas previas. Un 6% había sido sometido a cirugía en los últimos 2 meses. Un 28% (19 pacientes) había estado inmovilizado durante más de 4 días en los últimos 2 meses. Ningún paciente estaba diagnosticado de trombofilia. El síntoma más frecuente fue la disnea (90,8%), seguido del dolor torácico (40,5%) y síncope (28,4%). Un 10% (7 pacientes) presentó inestabilidad hemodinámica al ingreso; del 90% restante, un 82% presentaba riesgo alto de mortalidad a los 30 días medido por la escala PESI simplificada. El valor de la troponina I y del péptido natriurético proBNP fue patológico en el 91% y 89% respectivamente. En el 98,4% la angioTC torácica objetivó TEP bilateral. El 86,4% presentaba disfunción del ventrículo derecho (DVD) por ecocardiograma, con TAPSE ≤ 15 y el 95% datos sugestivos de hipertensión pulmonar (HTP), con presión media de 52,8 mmHg (mediana 47 mmHg). Se realizó fibrinolisis sistémica con alteplasa en 6 pacientes; en los 62 casos restantes se realizó fibrinolisis local con urokinasa. La presión arterial pulmonar media (PAPm) disminuyó de forma significativa después de la fibrinolisis (36,8 mmHg ± 11,5 vs 24,7 mmHg ± 9,1; p < 0,001). Se objetivó una mejoría significativa del TAPSE tras el procedimiento: 22,4 ± 4,9 vs 14,9 ± 3,8, p < 0,001. El 11,8% de los pacientes (8) presentó complicaciones hemorrágicas, 4 de ellas hemorragias mayores. El 11,7% falleció durante el ingreso (8 pacientes, 6 en relación con TEP masivo). El seguimiento medio fue de 20.5 meses sin diagnosticarse recurrencias de ETEV. El TEP fue idiopático en un 67% de los casos. Ningún paciente desarrolló hipertensión pulmonar crónica.
Conclusiones: La mortalidad en el TEP depende de la DVD. En los pacientes inestables con TEP masivo y elevada mortalidad (15-30%) las guías actuales recomiendan fibrinolisis. En los pacientes con estabilidad hemodinámica (mortalidad 2-3%) se recomienda anticoagulación. Sin embargo, hay un subgrupo de estos pacientes estables que presentan DVD (TEP submasivo) y un peor pronóstico. Actualmente, en espera de los resultados del estudio PEITHO (heparina vs fibrinolisis sistémica) no existe evidencia clara de la mejor conducta terapéutica en el TEP submasivo. Con respecto a la fibrinolisis local hay muy poca experiencia publicada.La fibrinolisis local es una técnica eficaz (reducción significativa de la PAPm y mejoría de la DVD) y segura (porcentaje bajo de complicaciones hemorrágicas graves) en pacientes con TEP submasivo.
