1105 - ESCALAS DE PREDICCIÓN CLÍNICA DE LA EMBOLIA PULMONAR SEGÚN LA EDAD: RENTABILIDAD DIAGNÓSTICA

Ramón Puchades Rincón de Arellano, David Montenegro Pascual, Fernando Fernández Hinojal, Yale Tung Chen, Giorgina Salgueiro Origlia, Alicia Lorenzo Hernández, Teresa Sancho Bueso y Carmen Fernández Capitán

Unidad de Enfermedad Tromboembólica, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario La Paz, Madrid.

Objetivos: Definir la precisión de las escalas clínicas de predicción de embolia pulmonar aguda (EP) Wells y Ginebra revisada para descartar EP en pacientes de edad ≥ 65 años.

Métodos: Se realizó una revisión en MEDLINE durante el período comprendido entre 1 de enero 2002-1 de abril 2022 incluyendo estudios prospectivos (aleatorizados y no aleatorizados) de pacientes de edad ≥ 65 años hospitalizados y no hospitalizados con sospecha de EP donde se aplicó la escala de predicción clínica Wells o Ginebra revisada.

Resultados: En tres estudios prospectivos^1-3, el área bajo la curva (AUC) estimada para la escala Wells osciló entre 0,6 y 0,9, y al aplicar la escala de Ginebra revisada el AUC varío entre 0,6 y 0,8. La revisión sistemática de Siccama et al.⁴, la sensibilidad fue del 100% para los pacientes > 65 años, mientras que la especificidad disminuyó del 50% ( 75 años). Respecto a la seguridad varió entre el 0%-15%, y la eficiencia disminuyó del 26% en ≥ 65 años al 5% en ≥ 80 años. En el metanálisis de Stals et al.⁵, al implementar el diagnóstico con el dímero D ajustado a la edad (DDAE), la tasa de fracaso en fue del 0,8-1,8% (τ = 0,32) para la escala Wells con el DDAE, y para la escala Revisada Ginebra con el DDAE del 1-3% (τ = 0,37), analizando la edad como variable continua. Para la eficiencia asociada a la edad, la escala Wells con el DDAE 35% en > 65 al 25% en > 80 (τ = 0,42), y para la escala Revisada Ginebra con DDAE del 40% en > 65, 30% en > 80 (τ = 0,35). Respecto a la aplicación práctica de las escalas, en el estudio prospectivo de Polo et al.⁶ el grado de adherencia en función del grupo de edad de los pacientes para las diferentes escalas de probabilidad clínica fue: 32,3-53,2% entre 65-74 años: 29,1%-46,8% entre 75-84 años, 32,7-41,8% entre 85-89 años y 24,4-46,7% ≥ 90 años. En el 39,2% se utilizó la escala de Ginebra revisada, y en el 53,2% con la de Wells original.

Discusión: En estudios previos, las escalas de predicción clínica de Wells y Ginebra revisada han sido validadas principalmente en pacientes jóvenes. Los estudios realizados en pacientes ancianos son escasos y frecuentemente son analizados como subgrupo. En la presente revisión, los resultados muestran una adecuada AUC y sensibilidad de ambas escalas en pacientes de edad avanzada independientemente del subgrupo de edad, pero con una disminución marcada de la especificidad, la eficiencia y aumento de la tasa de fracasos con la edad. En este sentido, factores como la presentación clínica atípica o síntomas similares a otras enfermedades cardiovasculares prevalentes en los ancianos pueden condicionar y sobreestimar estos parámetros, así como la mayor incertidumbre diagnóstica en este grupo de edad. Por otra parte, la heterogeneidad basal de los pacientes ancianos en relación a comorbilidades, estado funcional/psicológico y tratamientos asociados pueden actuar como factores de confusión y precisar ajustes por estas variables en este grupo de edad. Respecto a la aplicación en la práctica clínica de las escalas de predicción se objetivó una disminución progresiva y marcada de la adherencia, posiblemente condicionado por el sesgo del etarismo y el estado funcional y cognitivo de base. Recientemente, se ha publicado el diseño del estudio SERIOUS-PE study⁷ que en un futuro próximo podrá aportar más evidencias en este grupo de pacientes.

Conclusiones: Las escalas de predicción clínica Wells y Ginebra revisada para embolismo pulmonar son precisas para descartar EP en pacientes ≥ 65 años. La disminución de la especificidad, la eficiencia y la tasa de fracasos con la edad en las escalas Wells y Ginebra revisada puede estar influida por los factores clínicos asociados a la población anciana e implementarse con el DDAE. Son precisos estudios prospectivos de comparación directa entre ambas escalas, ajustando el análisis a los posibles factores de confusión prevalentes en este grupo de edad con el objetivo de para evitar los efectos secundarios de las pruebas complementarias y determinar su rentabilidad en estudios de evidencia real.

Bibliografía

1. Coelho J, Divernet-Queriaud M, Roy PM, Penaloza A, Le Gal G, Trinh-Duc A. Comparison of the Wells score and the revised Geneva score as a tool to predict pulmonary embolism in outpatients over age 65. Thromb Res. 2020;196:120-6.
2. Righini M, Le Gal G, Perrier A, Bounameaux H. Effect of age on the assessment of clinical probability of pulmonary embolism by prediction rules. J Thromb Haemost. 2004.
3. Di Marca S, Cilia C, Campagna A, D'Arrigo G, Abd ElHafeez S, Tripepi G, et al. Comparison of Wells and Revised Geneva Rule to Assess Pretest Probability of Pulmonary Embolism in High-Risk Hospitalized Elderly Adults. J Am Geriatr Soc. 2015;63(6):1091-7.
4. Siccama RN, Janssen KJ, Verheijden NA, Oudega R, Bax L, van Delden JJ, Moons KG. Systematic review: diagnostic accuracy of clinical decision rules for venous thromboembolism in elderly. Ageing Res Rev. 2011;10(2):304-13.
5. Stals MAM, Takada T, Kraaijpoel N, van Es N, Büller HR, Courtney DM, et al. Safety and Efficiency of Diagnostic Strategies for Ruling Out Pulmonary Embolism in Clinically Relevant Patient Subgroups : A Systematic Review and Individual-Patient Data Meta-analysis. Ann Intern Med. 2022;175(2):244-55.
6. Lozano-Polo L, Puig-Campmany M, Herrera-Mateo S, Mateo-Roca M, Santos-Rodríguez JA, Benito-Vales S. Diagnosis of pulmonary embolism in the elderly: adherence to guidelines and age-adjusted D-dimer concentration values. Emergencias. 2018;30(5):321-7.
7. Bikdeli B, Piazza G, Jimenez D, Muriel A, Wang Y, Khairani CD, et al. Sex Differences in PrEsentation, Risk Factors, Drug and Interventional Therapies, and OUtcomes of Elderly PatientS with Pulmonary Embolism: Rationale and design of the SERIOUS-PE study. Thromb Res. 2022;214:122-31.