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XXXVIII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) / XV Congreso de la Sociedad de Medicina Interna de Madrid-Castilla La Mancha (SOMIMACA)
Madrid, 22-24 Noviembre 2017
Listado de sesiones
Comunicación
34. Paciente pluripatológico y edad avanzada
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EA-076 - EQUIPO DE SOPORTE INTEGRAL A LA COMPLEJIDAD ATENCIÓ PRIMÀRIA CASERNES - HOSPITAL VALL D'HEBRON. ALIANZA ENTRE ATENCIÓN PRIMARIA Y HOSPITALARIA EN LA ATENCIÓN DE LOS PACIENTES CRÓNICOS COMPLEJOS

R. Romero1, A. San José2, J. Gost1, C. Pérez2, A. González2, S. Romea3, T. Lopez4 y M. López4

1Equip d'Atenció Primària Casernes; 4Dirección Asistencial. Ámbito de Atención Primaria de Barcelona. Barcelona. 2Servicio de Medicina Interna; 3Dirección de Procesos. Hospital Universitari Vall d'Hebron. Barcelona.

Objetivos: Creación de un equipo mixto entre Atención Primaria y Hospitalaria en el Área Integral de Salud Barcelona Norte para ofrecer a pacientes de edad avanzada con alta multimorbilidad y complejidad una atención interdisciplinar precoz, próxima, proactiva, integral e integrada en un entorno de atención sanitaria ambulatoria intermedia y de transición. Con el objetivo de mejorar la calidad de vida, preservar la funcionalidad y la cognición, mejorar el control de las enfermedades crónicas, prevenir agudizaciones y complicaciones, optimizar la utilización de medicamentos, y reducir las visitas a urgencias e ingresos no planificados. Paralelamente creación de un nodo de investigación centrado en intervenciones sanitarias en Cronicidad Compleja.

Material y métodos: Orientación de los equipos directivos hacia la cronicidad compleja con una visión territorial e integradora. Creación de equipos de trabajo territoriales, multinivel y multidisciplinares centrados en circuitos y protocolos, perfiles de pacientes, sistemas de información, farmacia e investigación. Actividad asistencial colaborativa de profesionales de Atención Primaria de Salud y Atención Hospitalaria. Presentación del ESIC en el territorio. En una primera fase inicio en 5 centros de salud y ampliación progresiva durante 2017 hasta la totalidad de los distritos municipales de Sant Andreu y Nou Barris (13 centros de salud).

Resultados: Perfiles clínicos: Pacientes con alta multimorbilidad (GMA 3 y 4) y complejidad (a criterio de sus médicos de familia). Afectos de enfermedades crónicas graves con riesgo de agudización, inestabilidad clínica, polifarmacia grave, y visitas a urgencias o ingresos hospitalarios no planificados recientes. Puerta de entrada a partir de enfermera gestora de casos de primaria. Tiempo de respuesta menor a 48 horas. Cartera de servicios: Valoración interdisciplinar integral, revisión sistemática de la medicación, realización de pruebas complementarias (analítica, radiología y ECG) y tratamientos inmediatos propios de un hospital de día; seguimiento telefónico. Integración sistema de información primaria (Ecap) y hospitalario (SAP) con entorno laboral con Ecap pero acceso directo a SAP desde todos los puntos de atención. Guía farmacoterapéutica conjunta Primaria y Hospital. Presentación a los Centros de Salud Casernas, Sant Andreu, Bon Pastor, Trinitat Vella y Montcada, servicios Urgencias y Medicina Interna Hospital Universitario Vall d'Hebron, servicio Medicina Interna Hospital San Rafael, Hospital de Atención Intermedia Isabel Roig, Centro de Urgencias Atención Primaria Casernas. Inicio marzo 2017.

Conclusiones: Ante los importantes cambios demográficos y epidemiológicos de la población con una población cada vez más envejecida y con mayor multimorbilidad y ante un sistema de salud orientado a las patologías agudas y muy fragmentado, desde el norte de Barcelona se ha establecido una alianza asistencial, docente y de investigación para mejorar la atención de las personas de edad avanzada con alta multimorbilidad y complejidad centrada en la atención ambulatoria intermedia y de transición, altamente coordinada con todos los dispositivos de hospitalización, ambulatorios y domiciliarios del territorio.

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