45 - USO DEL TIEMPO HASTA LA POSITIVIDAD DE LOS HEMOCULTIVOS COMO HERRAMIENTA PREDICTIVA DE FOCO INFECCIOSO Y FACTOR PRONÓSTICO DE MORTALIDAD EN BACTERIEMIA POR PSEUDOMONAS AERUGINOSA
Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España.
Objetivos: Analizar el tiempo hasta la positividad de los hemocultivos (TTP) como herramienta para diferenciar el foco infeccioso y encontrar el mejor punto de corte para los TTP y tiempo diferencial (TDP) en el diagnóstico del foco catéter de la bacteriemia por Pseudomonas aeruginosa (BPAE). Adicionalmente, analizar el impacto del TTP en la mortalidad de la BPAE.
Métodos: Se identificaron retrospectivamente todos los episodios documentados de BPAE entre 1991-2019 en un hospital terciario, con la aprobación del comité de ética para la investigación (registro 2009/5451). De cada episodio, se recogieron datos epidemiológicos, clínicos y microbiológicos pertinentes. La evolución de los pacientes se registró hasta los 30 días posteriores al momento de la bacteriemia. El análisis de mortalidad de los pacientes se realizó separando el foco catéter de los demás focos.
Resultados: 1.177 episodios de bacteriemia fueron incluidos en el estudio. La tabla 1 muestra las características clínicas y microbiológicas de los episodios. La edad media de los pacientes fue 63 años (DE 15), el 66% fueron varones, el 70% tenían algún grado de inmunosupresión de base y el 89% fueron bacteriemia consideradas nosocomiales o relacionadas con los cuidados sanitarios. El foco de infección más común fue el relacionado con catéteres intravenosos (33%), seguido de la bacteriemia primaria (22%). En el 19% de los episodios de documentó un shock séptico y la mortalidad por cualquier causa a los 30 días fue también del 20%. La mediana de TTP fue 15 h (RIC 11-18) y la del TDP 1h (RIC 0,3-4,5); la figura muestra la distribución completa de los TTP. El diagnóstico clínico de flebitis (OR 3,2, p < 0,001) o de bacteriemia persistente (OR 4,1, p < 0,001), la antigüedad de un catéter mayor o igual a 14 días (OR 2,1, p < 0,001) y un TTp < 13 h (OR 4,5, p < 0,001) se asociaron significativamente al diagnóstico en firme de infección relacionada con catéter. Asimismo, un TTp < 11h tiene una especificidad del 87% para el diagnóstico de bacteriemia relacionada con catéter mientras que dicha especificidad aumenta al 97% si el TTp 4 h. Dentro de la bacteriemia de foco catéter, no hubo asociación entre menores TTP y mortalidad. Por otro lado, el diagnóstico clínico de shock séptico (OR 6, p < 0,001), la necesidad de ventilación mecánica (OR 3,4, p < 0,001), el foco pulmonar (OR 2,6, p < 0,001), los antecedentes de cirrosis hepática (OR 2,5, p = 0,02) y neoplasias hematológicas (OR 2, p = 0,004), un tratamiento antibiótico empírico incorrecto (OR 2, p = 0,002) y un TTp < 16h (OR 1,5, p = 0,05) fueron los factores asociados a mayor mortalidad a los 30 días en el resto de focos infecciosos (tabla 2).
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Características |
Total pacientes (N = 1.177) |
Foco catéter (N = 393) |
Resto de focos infecciosos (N = 784) |
p |
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|
Edad (años) |
62,5 (DE 15) |
58,2 (DE 15) |
64,6 (DE 15) |
< 0,001 |
|
|
Sexo (varón) |
771 (65,5) |
242 (61,5) |
529 (77,3) |
0,015 |
|
|
Comorbilidades |
|||||
|
|
Diabetes mellitus |
245 (21,1) |
88 (22,4) |
157 (20,4) |
0,45 |
|
|
Neumopatía crónica |
131 (11,3) |
31 (7,9) |
100 (13) |
0,008 |
|
|
ERC |
169 (14,6) |
70 (17,8) |
99 (12,9) |
0,028 |
|
|
Cirrosis hepática |
88 (7,6) |
34 (8,7) |
54 (7) |
0,35 |
|
|
Neoplasia sólida |
293 (25,2) |
94 (23,9) |
199 (25,9) |
0,48 |
|
|
Neoplasia hematológica |
231 (19,9) |
55 (14) |
176 (22,9) |
< 0,001 |
|
|
Neutropenia |
158 (13,8) |
20 (5,1) |
138 (18,3) |
< 0,001 |
|
|
Cuerpo extraño |
|
|
|
|
|
|
Trasplante órgano sólido |
175 (15,1) |
45 (11,5) |
130 (16,9) |
0,015 |
|
|
TPH |
66 (5,7) |
21 (5,3) |
45 (5,9) |
0,8 |
|
|
VIH |
40 (3,4) |
21 (5,3) |
19 (2,5) |
0,016 |
|
|
Inmunosupresión (cualquiera) |
813 (70) |
245 (62,3) |
568 (74) |
< 0,001 |
|
Datos del ingreso |
|||||
|
|
Días ingreso |
18 (DE 28) |
23 (DE 33) |
15 (DE 26) |
< 0,001 |
|
|
Ingreso previo (< 1 mes) |
379 (32,2) |
115 (29,2) |
264 (33,6) |
0,5 |
|
|
Bacteriemia nosocomial |
1021 (88,6) |
386 (98,2) |
635 (83,6) |
< 0,001 |
|
|
Catéter vesical |
414 (35,1) |
123 (31,3) |
291 (37,1) |
0,43 |
|
|
Catéter venoso intravascular |
854 (73,6) |
389 (99)* |
465 (60,4) |
< 0,001 |
|
Antigüedad > 14 días |
386 (43,5) |
216 (58,7) |
170 (32,8) |
< 0,001 |
|
|
Datos microbiológicos |
|||||
|
|
TTp < 15 horas |
591 (50,9) |
281 (71,5) |
310 (40,4) |
< 0,001 |
|
|
PAE aislada en 2/2 viales |
348 (30) |
135 (34,4) |
213 (27,7) |
0,02 |
|
|
TDP > 2 horas |
124 (35,6) |
72 (53,3) |
52 (24,4) |
< 0,001 |
|
|
Cepa multirresistente |
142 (12,2) |
47 (12) |
95 (12,4) |
0,9 |
|
|
Cepa resistente a carbapenemes |
294 (26,3) |
91 (23,9) |
203 (27,6) |
0,2 |
|
|
Antibiótico activo durante la bacteriemia |
156 (13,4) |
80 (20,4) |
76 (10) |
< 0,001 |
|
|
Antibiótico empírico inapropiado |
381 (33,8) |
154 (39,7) |
227 (30,7) |
0,003 |
|
Foco bacteriemia |
|
|
|
|
|
|
|
Primaria |
254 (21,9) |
- |
254 (33,1) |
- |
|
|
Relacionada con catéter |
393 (33,3) |
- |
- |
|
|
|
Respiratorio |
161 (13,9) |
161 (21) |
- |
|
|
|
Abdominal |
47 (4) |
47 (6,1) |
- |
|
|
|
Tracto biliar |
61 (5,3) |
61 (7,9) |
- |
|
|
|
Tracto urinario |
179 (15,2) |
179 (23,3) |
- |
|
|
Evolución clínica |
|
|
|
|
|
|
|
Ventilación mecánica invasiva |
112 (9,8) |
44 (11,3) |
68 (9) |
0,21 |
|
|
Shock séptico |
219 (19,1) |
47 (12,1) |
172 (22,7) |
< 0,001 |
|
|
Bacteriemia persistente |
137 (12,2) |
89 (23,3) |
48 (6,5) |
< 0,001 |
|
|
Mortalidad a los 30 días |
225 (19,8) |
30 (7,7) |
195 (26) |
< 0,001 |
|
|
Análisis univariado Mortalidad (%) |
p |
Análisis multivariado |
p |
|
|
OR [CI] |
|||||
|
Comorbilidades |
|||||
|
|
Edad > 64 años |
28,3 vs. 22,8 |
0,092 |
1,5 [0,98-2,2] |
0,064 |
|
|
Diabetes mellitus |
24,8 vs. 26,3 |
0,76 |
|
|
|
|
Neumopatía crónica |
44 vs. 25,8 |
0,25 |
|
|
|
|
ERC |
25 vs. 26,1 |
0,9 |
|
|
|
|
Cirrosis hepática |
43,1 vs. 25,7 |
0,007 |
2,5 [1,2-5,2] |
0,018 |
|
|
Neoplasia sólida |
27,8 vs. 25,4 |
0,51 |
|
|
|
|
Neoplasia hematológica |
38,3 vs. 26,3 |
< 0,001 |
2 [1,3-3,2] |
0,004 |
|
|
Neutropenia |
33,3 vs. 24,3 |
0,032 |
|
|
|
|
Cuerpo extraño |
21,3 vs. 27,4 |
0,11 |
|
|
|
|
Trasplante órgano sólido |
42,2 vs. 25 |
0,014 |
|
|
|
|
TPH |
31,6 vs. 25,1 |
0,6 |
|
|
|
|
VIH |
30,2 vs. 23,3 |
0,039 |
|
|
|
|
Inmunosupresión (cualquiera) |
28 vs. 20,3 |
0,045 |
|
|
|
Datos microbiológicos |
|||||
|
|
Bacteriemia nosocomial |
26,9 vs. 21,8 |
0,26 |
|
|
|
|
Antibiótico activo durante la bacteriemia |
32 vs. 25,3 |
0,21 |
|
|
|
|
Antibiótico empírico inapropiado |
31 vs. 22,5 |
0,016 |
2 [1,3-3] |
0,002 |
|
|
Carbapenem previo |
33,8 vs. 24 |
0,018 |
|
|
|
|
Cepa resistente a carbapenemes |
33,7 vs. 23,1 |
0,005 |
|
|
|
|
TTp < 16 horas |
31,1 vs. 20,5 |
0,001 |
1,5 [1-2,2] |
0,05 |
|
|
PAE aislada en 2/2 viales |
34,3 vs. 22,8 |
0,002 |
|
|
|
Gravedad |
|||||
|
|
Ventilación mecánica |
52,2 vs. 23,5 |
< 0,001 |
3,4 [1,8-6,3] |
< 0,001 |
|
|
Shock séptico |
59 vs. 16,6 |
< 0,001 |
6 [3,9-9,3] |
< 0,001 |
|
|
Bacteriemia persistente |
31,3 vs. 25,3 |
0,39 |
|
|
|
Foco infeccioso |
|||||
|
|
Bacteriemia primaria |
21,8 vs. 28,1 |
0,077 |
|
|
|
|
Respiratorio |
50,6 vs. 19,4 |
< 0,001 |
2,6 [1,7-4,1] |
< 0,001 |
|
|
Abdominal |
31,1 vs. 25,7 |
0,5 |
|
|
|
|
Tracto urinario |
14,5 vs. 29,4 |
< 0,001 |
|
|
|
|
Tracto biliar |
8,2 vs. 27,6 |
< 0,001 |
|
|
Conclusiones: Un TTp < 13h aislado se asocia significativamente con foco catéter en BPAE. Asimismo, la mayor especificidad para el diagnóstico del foco catéter corresponde a la combinación de un TTp 4h. El TTP no influye en la mortalidad en bacteriemias de foco catéter. En el resto de focos, un TTp < 16h es un factor de riesgo independiente de mayor mortalidad a los 30 días.
