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el tratamiento m&#233;dico con inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina II &#40;IECA&#41;&#44; betabloqueantes a dosis medias&#44; espironolactona&#44; parches de nitroglicerina y aspirina&#46; Desde el alta el paciente no sal&#237;a de casa y deambulaba con dificultad con un bast&#243;n&#46; Presentaba atrofia muscular&#44; disnea y angina de peque&#241;os esfuerzos&#46; No toleraba la rehabilitaci&#243;n&#46; Se instaur&#243; terapia de resincronizaci&#243;n card&#237;aca con ligera mejor&#237;a inicial&#46; No deterioro cognitivo&#46; Vive con su esposa&#46; Durante el ingreso actual recibe oxigenoterapia&#44; antibi&#243;tico y corticoides sist&#233;micos&#46; Con gafas nasales a 2 litros&#47;min presenta pO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; 61<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Tiene varios episodios de angina que precisan nitroglicerina&#46; El sexto d&#237;a de ingreso&#44; a las 3 a&#46;m&#46; avisan al m&#233;dico de guardia por parada cardiorrespiratoria &#40;PCR&#41;&#46; Aparecen dos adjuntos y un residente&#46; Mientras el residente y el adjunto inician maniobras de reanimaci&#243;n&#44; otro adjunto intenta recabar informaci&#243;n&#46; Ni en la historia cl&#237;nica ni en la hoja de tratamiento existe una <span class="elsevierStyleItalic">&#171;orden de no reanimaci&#243;n&#187;&#46;</span> Las enfermeras desconocen si se ha establecido la orden&#46; Acompa&#241;a al enfermo su esposa&#44; que est&#225; muy nerviosa&#46; Cuando se le explica la situaci&#243;n y las dudas sobre si debe ser o no reanimado&#44; dice&#58; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;por favor salven a mi marido&#44; que tiene que llegar a la boda de su hijo&#187;&#46;</span> Sus m&#233;dicos habituales no hab&#237;an hablado con el enfermo ni con la familia sobre la posibilidad de tener que tomar una decisi&#243;n en caso de PCR &#191;Se debe reanimar a este enfermo&#63;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo cient&#237;fico y t&#233;cnico de la medicina en los &#250;ltimos 50 a&#241;os ha permitido retrasar el final de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Las t&#233;cnicas de soporte vital provocaron un cambio en el proceso del morir&#46; El m&#233;dico ten&#237;a un poder sobre la vida desconocido hasta entonces&#46; Pod&#237;a definir el momento de la muerte y la forma en que acontec&#237;a&#46; Pero la tecnolog&#237;a no es inocua&#44; y produce da&#241;os que a veces superan el beneficio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La obligaci&#243;n de los m&#233;dicos de mantener la vida buscando un hipot&#233;tico beneficio para los pacientes les llevaba&#44; con frecuencia&#44; a no considerar el perjuicio que se provocaba a enfermos con mal pron&#243;stico o calidad de vida&#46; Esto condujo a que algunos familiares llevasen a los tribunales a equipos m&#233;dicos porque no estaban de acuerdo con el uso que se hac&#237;a de las t&#233;cnicas de soporte vital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Las sentencias cuestionaban estas medidas en pacientes graves o con escasa calidad de vida&#46; Este debate sigue candente&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El debate sobre la limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico &#40;LET&#41; deriva de la cuesti&#243;n de si <span class="elsevierStyleItalic">&#171;todo lo t&#233;cnicamente posible&#44; &#191;es &#233;ticamente aceptable&#63;&#187;</span> No se trata de un debate t&#233;cnico&#46; Sabemos lo que podemos esperar de la tecnolog&#237;a con bastante aproximaci&#243;n&#46; La duda es si <span class="elsevierStyleItalic">debemos</span> aplicar un tratamiento a un paciente concreto cuando existen valores en conflicto&#46; Prolongar la vida&#44; que es un valor en s&#237; mismo&#44; puede colisionar con otros valores&#44; como el respeto a las decisiones del paciente&#44; el cuidado de la calidad de vida&#44; o con la atenci&#243;n a otras personas cuando los recursos son limitados&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Importancia del problema</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad m&#225;s de la mitad &#40;60&#37;&#41; de los fallecimientos que se producen en las Unidades de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41; plantean decisiones de LET<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En un estudio sobre LET en UCI espa&#241;olas&#44; al 71&#37; de los pacientes fallecidos se les aplic&#243; alg&#250;n tipo de LET<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl1">tablas 1 y 2</a>&#41;&#46; En el campo de la Pediatr&#237;a y de la Neonatolog&#237;a la situaci&#243;n es especialmente compleja y la familia cobra gran importancia en la toma de decisiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen muchos estudios sobre LET en el &#225;mbito de la Medicina Interna espa&#241;ola<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; si bien recientemente se han publicado indicaciones acerca de la utilizaci&#243;n de recursos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Existen trabajos sobre la retirada del tratamiento antibi&#243;tico en pacientes hospitalizados&#46; En uno de ellos se retir&#243; al 8&#44;9&#37; de los ingresados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; cuyas caracter&#237;sticas eran&#58; edad media 84&#44;6 a&#241;os&#44; demencia 86&#37;&#44; incapacidad 73&#37; y neoplasia 30&#37;&#46; El motivo m&#225;s importante para la retirada del tratamiento antibi&#243;tico fue un mal pron&#243;stico vital con percepci&#243;n de muerte cercana y&#47;o falta de respuesta al tratamiento&#46; En todos hubo acuerdo con la familia&#46; La decisi&#243;n del m&#233;dico tuvo gran importancia para cambiar la actitud de las familias&#44; hecho evidenciado previamente por Deborah Cook<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> en un estudio sobre retirada de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; En otro trabajo en poblaci&#243;n anciana institucionalizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> no se inici&#243; tratamiento antibi&#243;tico en el 27&#44;2&#37; de los enfermos&#46; En pacientes en estado vegetativo persistente&#44; se ha descrito retirada de antibi&#243;ticos hasta en un 72&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En un estudio acerca de la opini&#243;n de los familiares sobre la realizaci&#243;n de t&#233;cnicas invasivas en mayores de 75 a&#241;os&#44; el 85&#37; estaba de acuerdo en realizarlas &#40;sin diferencia si padec&#237;an demencia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Concepto y definiciones</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consiste en no aplicar medidas extraordinarias o desproporcionadas para la finalidad terap&#233;utica que se plantea en un paciente con mal pron&#243;stico vital y&#47;o mala calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El t&#233;rmino LET no es del todo apropiado&#44; porque la &#171;limitaci&#243;n&#187; tambi&#233;n abarca&#44; con frecuencia&#44; a procedimientos diagn&#243;sticos&#44; no s&#243;lo terap&#233;uticos&#46; Algunos autores han propuesto <span class="elsevierStyleItalic">&#171;adecuaci&#243;n de medidas&#187;&#44;</span> por la connotaci&#243;n negativa que puede tener la <span class="elsevierStyleItalic">&#171;limitaci&#243;n del esfuerzo&#187;</span>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes de m&#225;ximo esfuerzo terap&#233;utico</span>&#58; aquellos en los que se debe utilizar todo el potencial m&#233;dico del centro por existir una probabilidad razonable de alcanzar un beneficio terap&#233;utico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes de limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico</span>&#58; aquellos en los que&#44; por las caracter&#237;sticas del proceso patol&#243;gico o por su situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; se restringen determinados procedimientos que pueden resultar m&#225;s da&#241;inos que beneficiosos&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tipos de LET</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen dos posibilidades&#58; no iniciar determinadas medidas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">withholding</span>&#41; o retirar un tratamiento previamente instaurado &#40;<span class="elsevierStyleItalic">withdrawing</span>&#41;&#46; Aunque psicol&#243;gicamente es m&#225;s dif&#237;cil retirar que no instaurar&#44; no existe diferencia desde el punto de vista &#233;tico<span class="elsevierStyleSup">4</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">&#44;17&#44;18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Medida extraordinaria</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es dif&#237;cil dar una definici&#243;n precisa&#46; El car&#225;cter extraordinario deriva de que una medida sea escasa&#44; poco disponible&#44; de elevado coste&#44; invasiva&#44; de alto riesgo&#44; que requiera una tecnolog&#237;a compleja&#44; etc&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Medida desproporcionada</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aquella con una balance inadecuado entre costes-cargas&#47;beneficios para un enfermo en funci&#243;n de los objetivos perseguidos &#40;fundamentalmente curar&#44; mejorar o aliviar&#41;&#46; Una medida desproporcionada no ofrecer&#237;a un beneficio relevante al paciente y producir&#237;a una gran da&#241;o o carga al paciente&#44; su familia o a la sociedad &#40;considerando los recursos consumidos&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Obstinaci&#243;n profesional &#40;diagn&#243;stica o terap&#233;utica&#41;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intento de prolongar la vida mediante medios extraordinarios o desproporcionados para el objetivo perseguido con el enfermo&#46; Es la imagen opuesta a la LET&#46; Ha sido llamada tambi&#233;n distanasia&#44; ensa&#241;amiento o encarnizamiento terap&#233;utico&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inutilidad terap&#233;utica</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento in&#250;til es aquel que&#44; correctamente aplicado y con indicaci&#243;n precisa&#44; no obtiene el resultado esperado&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Futilidad terap&#233;utica</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento f&#250;til es aquel que ya desde el principio no puede proporcionar un beneficio&#46; Fracasar&#237;a con seguridad en alcanzar el objetivo que se plantea con el enfermo&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Criterios para la LET</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la LET existen tres preguntas fundamentales&#58; &#191;a qui&#233;n&#63; &#191;qu&#233;&#63; y &#191;c&#243;mo&#63; Para intentar responder a estas preguntas es necesario especificar qu&#233; criterios son los m&#225;s importantes para realizar una LET&#46; Un estudio realizado en UCI de Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> mostr&#243; que los criterios no eran uniformes y depend&#237;an de las caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n analizada&#46; La dificultad para establecer criterios se basa en que los factores a considerar no son exclusivamente cl&#237;nicos&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios han de ser racionales&#46; Se ha de poder razonar y argumentar con ellos&#46; No se puede depender del juicio que marque cada cl&#237;nico discrecionalmente&#46; Otro aspecto importante es que unos criterios pueden aportar argumentos para decidir&#44; pero no eliminan por completo la incertidumbre&#46; Si en cl&#237;nica es dif&#237;cil alcanzar la certeza&#44; en &#233;tica cl&#237;nica&#44; donde se a&#241;aden a los aspectos t&#233;cnicos conflictos entre valores&#44; resulta a&#250;n m&#225;s complejo tomar decisiones con certeza&#46; Una revisi&#243;n de la bibliograf&#237;a permite establecer los siguientes criterios como los m&#225;s importantes&#58;</p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Primer paso&#58; &#191;a qui&#233;n&#63; evaluaci&#243;n del caso</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Preferencias del paciente</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se plantea una decisi&#243;n de LET lo primero que se debe hacer es conocer la opini&#243;n del paciente&#44; sus preferencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Existe tendencia a subestimar <span class="elsevierStyleItalic">&#171;la capacidad de hecho&#187;</span> de los pacientes para decidir&#46; Se considera que no son competentes con mayor frecuencia de lo que realmente son y las decisiones son tomadas en estos casos por allegados o por los m&#233;dicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Si el paciente no puede manifestar sus preferencias habr&#237;a que averiguar si ha realizado voluntades anticipadas o instrucciones previas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Si no es as&#237;&#44; se deber&#237;a intentar respetar su proyecto de vida y valores&#46; Para ello es muy importante la informaci&#243;n que pueden aportar los allegados&#46; Finalmente&#44; si tampoco se puede obtener esta informaci&#243;n&#44; el equipo m&#233;dico debe actuar buscando el mejor inter&#233;s para el paciente&#44; realizando un balance de los beneficios&#47;cargas para cada una de las medidas que se vayan a adoptar&#46; El proceso de averiguaci&#243;n de las preferencias de los pacientes supone un esfuerzo que no debe escatimarse&#44; individualiz&#225;ndose las medidas en funci&#243;n de dichas preferencias&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Preferencias de los allegados</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La participaci&#243;n de los allegados o representantes en la toma de decisiones de LET es variable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;23</span></a>&#46; Cuando el paciente est&#225; incapacitado judicialmente o si no es competente para una decisi&#243;n concreta&#44; deben ser los tutores correspondientes los que decidan&#46; Si no los hay&#44; son los allegados m&#225;s cercanos quienes deben contribuir en el proceso de toma de decisiones&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pron&#243;stico &#40;gravedad&#41;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La LET se establece en pacientes cuya situaci&#243;n cl&#237;nica es grave&#44; irreversible o terminal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;13&#44;24&#44;25</span></a>&#46; El c&#225;lculo del pron&#243;stico es la parte m&#225;s oscura de la medicina&#46; Para realizarlo es fundamental que el diagn&#243;stico sea lo m&#225;s preciso posible&#46; Ha de calcularse las posibilidades de &#233;xito con las terapias disponibles y debe examinarse si se han agotado los medios disponibles&#46; Finalmente se establece el pron&#243;stico&#58; la probabilidad de curaci&#243;n y la esperanza de vida para el estadio evolutivo de la enfermedad en <span class="elsevierStyleItalic">ese</span> paciente&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Calidad de vida</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calidad de vida ha sido vista por los m&#233;dicos como un factor fundamental para la LET&#44; tanto la previa como la futura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;26</span></a>&#46; La Organizaci&#243;n Mundial de la Salud la define como la percepci&#243;n subjetiva de la vida propia en las facetas f&#237;sica&#44; ps&#237;quica y social&#46; Por ello se eval&#250;a a trav&#233;s de encuestas&#46; En pacientes en situaci&#243;n grave&#44; irreversible o terminal no es f&#225;cil realizar esta evaluaci&#243;n&#46; En estos pacientes con frecuencia se estima mediante procedimientos externos&#44; a trav&#233;s de escalas o &#237;ndices validados&#46; El deterioro cognitivo empeora considerablemente la calidad de vida&#46; En un trabajo sobre los factores que condicionan la LET en los enfermos con neoplasia en Medicina Interna&#44; la edad y sobre todo el deterioro cognitivo eran determinantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Distribuci&#243;n de recursos &#40;inversi&#243;n racional&#41;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En procedimientos muy costosos&#44; escasos o limitados&#44; se ha de procurar que el reparto de los recursos se rija por el criterio de justicia distributiva&#46; Deben destinarse los recursos a aquellos que los vayan a aprovechar m&#225;s<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Segundo paso&#58; tomar la decisi&#243;n</span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Deliberaci&#243;n participativa</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar el caso debe considerarse el enfermo en su conjunto&#46; Su biograf&#237;a&#44; biolog&#237;a&#44; valores&#44; y entorno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46; Una decisi&#243;n de LET es conveniente realizarla con todos los implicados&#58; el paciente&#44; sus allegados y los profesionales involucrados&#46; Esto contribuye a no descargar toda la responsabilidad en el m&#233;dico y garantiza que las decisiones sean m&#225;s prudentes&#46; Para establecer el proceso deliberativo es fundamental tener bien desarrollada la habilidad de trabajar en equipo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; La formaci&#243;n en habilidades de comunicaci&#243;n y las estrategias comunicativas son de gran ayuda en esta fase<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Establecer el fin de la intervenci&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo fundamental de la deliberaci&#243;n es determinar si el paciente es subsidiario de m&#225;ximo esfuerzo terap&#233;utico o si se debe realizar LET&#46; Y en caso de que se realice LET&#44; qu&#233; patolog&#237;as van a ser tratadas y cu&#225;les no&#46; O si &#250;nicamente se van a paliar s&#237;ntomas&#46; La decisi&#243;n tomada debe comunicarse al enfermo&#44; a sus allegados cuando sea pertinente&#44; y ha de registrarse en la historia cl&#237;nica&#46;</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tercer paso&#58; &#191;c&#243;mo&#63; medidas</span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Medidas negativas</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">No iniciar&#47;retirar</span>&#58; tomada la decisi&#243;n no deben realizarse procedimientos extraordinarios&#44; medidas desproporcionadas&#44; in&#250;tiles ni f&#250;tiles para el objetivo terap&#233;utico trazado&#46; En caso de haberse iniciado se debe proceder a su retirada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Medidas positivas</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento de las patolog&#237;as que se han decidido tratar &#40;medidas intermedias&#41;</span>&#58; deben mantenerse o instaurarse las medidas orientadas al tratamiento de las patolog&#237;as que&#44; tras la deliberaci&#243;n del caso&#44; se han decidido tratar pensando en el objetivo fijado&#46; Algunos aspectos que conviene aclarar sobre las <span class="elsevierStyleItalic">medidas intermedias</span> son&#58; el tratamiento de las infecciones&#44; la transfusi&#243;n de hemoderivados&#44; el tipo de nutrici&#243;n e hidrataci&#243;n y la realizaci&#243;n de medidas diagn&#243;sticas invasivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Este paso puede ser el m&#225;s complejo y si es necesario&#44; debe realizarse una estratificaci&#243;n de las medidas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Medidas paliativas</span>&#58; deben mantenerse los cuidados y el tratamiento sintom&#225;tico que sea preciso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Principales problemas &#233;ticos de la LET</span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">LET no indicada</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una variante de una LET no indicada es la negaci&#243;n de una medida por miedo a no poder retirarla posteriormente&#46; Para evitar la LET no indicada&#44; es fundamental aclarar la primera fase&#58; averiguar las preferencias del paciente&#44; precisar el pron&#243;stico y conocer su calidad de vida&#46; En situaciones conflictivas o confusas el diagn&#243;stico de irreversibilidad o terminalidad ha de establecerse por m&#225;s de un m&#233;dico con suficientes conocimientos y experiencia en la enfermedad en cuesti&#243;n&#46;</p><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Obstinaci&#243;n profesional</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una obligaci&#243;n &#233;tica&#44; legal y deontol&#243;gica realizar LET en pacientes que cumplan criterios para ello&#46; La obstinaci&#243;n puede estar producida por conflictos no resueltos del m&#233;dico o de &#233;ste con la familia&#58; falta de experiencia&#44; posiciones &#171;vitalistas&#187; extremas &#40;sit&#250;an el valor &#171;cantidad de vida&#187; por encima de otros&#41;&#44; miedo a conflictos con la familia o ejercicio de una medicina defensiva&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Negaci&#243;n de los allegados a una LET indicada</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede deberse a un deseo de mantener la vida a toda costa &#40;<span class="elsevierStyleItalic">&#171;por favor salven a mi marido&#44; que tiene que llegar a la boda de su hijo&#187;</span>&#41;&#44; a una actitud de negaci&#243;n ante la muerte o inclusive a sentimientos de culpa&#46; El manejo de estas situaciones es complejo&#46; El objetivo no deber&#225; ser evitar el enfrentamiento&#44; sino tomar las mejores decisiones para el enfermo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Puede ser &#250;til la utilizaci&#243;n de protocolos de LET &#40;a ser posible de la propia instituci&#243;n&#41; y la consulta al comit&#233; de &#233;tica asistencial&#44; todo ello encaminado a mejorar el proceso deliberativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Si no existe acuerdo&#44; antes de tomar una decisi&#243;n en contra de la opini&#243;n del paciente o de sus allegados&#44; es conveniente consultar con los servicios jur&#237;dicos&#44; y si es preciso debe solicitarse una autorizaci&#243;n judicial&#46;</p></span></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Deliberaci&#243;n sobre el caso</span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Primer paso&#58; evaluaci&#243;n del paciente descrito</span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Preferencias</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se hab&#237;a hablado con el paciente sobre qu&#233; hacer en el caso de que sufriera una parada cardiorrespiratoria &#40;PCR&#41;&#46; En la historia cl&#237;nica no hab&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">&#171;orden de no reanimar&#187;</span> ni otro tipo de indicaciones&#46; Tampoco exist&#237;an voluntades anticipadas&#46; Por otro lado&#44; la familia toma contacto por primera vez con la posibilidad de su muerte en el momento de la PCR y en estos casos es probable que los allegados pretendan preservar la vida a toda costa&#46; Lo deseable hubiera sido un planteamiento precoz del problema&#46; Dar la informaci&#243;n &#40;y registrarla en la historia del paciente&#41; es responsabilidad de los m&#233;dicos que atendieron al paciente en procesos anteriores y del m&#233;dico responsable del actual ingreso&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pron&#243;stico</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente presentaba datos de mal pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#59; estaba en una fase muy avanzada de su insuficiencia card&#237;aca &#40;s&#237;ntomas graves y persistentes&#44; como disnea y angina&#44; ingresos hospitalarios frecuentes&#44; grado III-IV de la NYHA y una FEVI descendida por su cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#41;&#44; con probable hipertensi&#243;n pulmonar por su EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; La mortalidad anual calculada para estos pacientes&#44; con independencia de los datos de mal pron&#243;sticos conferidos por la existencia de otras enfermedades concomitantes&#44; es del 24&#37; a los 6 meses del diagn&#243;stico y del 36&#37; al a&#241;o&#46; Pero no debe olvidarse su comorbilidad&#58; enfermedad renal cr&#243;nica&#44; arteriopat&#237;a y neuropat&#237;a perif&#233;ricas&#44; EPOC&#44; etc&#46; Adem&#225;s&#44; la terap&#233;utica utilizada era correcta sin posibilidad de una mayor optimizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">43&#8211;47</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Calidad de vida</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin necesidad de mediciones exhaustivas&#44; la limitaci&#243;n funcional debido a una atrofia muscular dif&#237;cilmente recuperable&#44; la disnea&#44; la angina y la astenia&#44; limitaban en gran manera sus posibilidades de vida&#46;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Distribuci&#243;n de recursos</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen procedimientos extraordinariamente escasos&#44; costosos o limitados en juego que lleven a introducir el criterio de justicia distributiva en la deliberaci&#243;n de este caso&#46;</p></span></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Segundo paso&#58; tomar la decisi&#243;n</span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Deliberaci&#243;n participativa</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El problema de las decisiones conflictivas en situaci&#243;n de urgencia vital es que los m&#233;dicos deben establecer el proceso deliberativo con la familia en poco tiempo&#44; y con frecuencia no es sencillo&#46; En la deliberaci&#243;n del caso es muy &#250;til tener claro el concepto de <span class="elsevierStyleItalic">enfermedad terminal no oncol&#243;gica</span>&#44; la cual se ajusta a pacientes con estadios muy evolucionados de enfermedades de un &#243;rgano vital&#44; como por ejemplo la insuficiencia card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; En estos casos la decisi&#243;n de reanimar&#44; ingresar en UCI o utilizar medidas invasivas podr&#237;a ser una obstinaci&#243;n profesional&#46; Por otro lado&#44; el paciente posee mala calidad de vida y es previsible que tras otro ingreso en UCI su calidad de vida futura empeore&#46; Estos dos factores&#44; a falta de conocer las preferencias del paciente&#44; son claves para tomar una decisi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Aclarar el fin de la intervenci&#243;n</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n que consideramos &#243;ptima y m&#225;s razonable es iniciar la RCP para proteger la vida del paciente &#40;al menos masaje card&#237;aco y ventilaci&#243;n con amb&#250;&#41; hasta que se recaben los datos necesarios para decidir en firme si se procede a una RCP avanzada con intubaci&#243;n e ingreso en UCI&#46; Tras conocer los datos necesarios&#44; se debe proceder a interrumpir la RCP&#46; Se debe mantener un di&#225;logo razonable con la mujer &#40;<span class="elsevierStyleItalic">&#171;por favor salven a mi marido&#44; que tiene que llegar a la boda de su hijo&#187;</span>&#41;&#44; intentando alcanzar un acuerdo con ella y procurando que comprenda la decisi&#243;n&#46; Todo ello debe reflejarse en la historia cl&#237;nica&#46;</p></span></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tercer paso&#58; &#191;c&#243;mo&#63; medidas</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es suficiente con detener la reanimaci&#243;n cardiopulmonar&#44; al tratarse de una medida desproporcionada&#44; extraordinaria&#44; posiblemente in&#250;til&#44; e incluso f&#250;til para este enfermo&#46;</p></span></span></span>"
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        "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The limitation of the therapeutic effort &#40;LTE&#41; consists in not applying extraordinary or disproportionate measures for therapeutic purposes that are proposed for a patient with poor life prognosis and&#47;or poor quality of life&#46; There are two types&#46; The first is to not initiate certain measures or to withdraw them when they are established&#46; A decision of the LTE should be based on some rigorous criteria&#44; so that we make the following proposal&#46; First&#44; it is necessary to know the most relevant details of the case to make a decision&#58; the preferences of the patient&#44; the preferences of the family when pertinent&#44; the prognosis &#40;severity&#41;&#44; the quality of life and distribution of the limited resources&#46; After&#44; the decision should be made&#46; In this phase&#44; participatory deliberation should be established to clarify the end of the intervention&#46; Finally&#44; if it is decided to perform an LTE&#44; it should be decided how to do it&#46; Special procedures&#44; disproportionate measures&#44; that are useless and vain should not be initiated for the therapeutic objective designed &#40;withdraw them if they have been established&#41;&#46; When it has been decided to treat a condition &#40;interim measures&#41;&#44; the treatment should be maintained&#46; This complex phase may need stratification of he measures&#46; Finally&#44; the necessary palliative measures should be established&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de LET empleado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#211;rdenes de no reanimaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">54&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Di&#225;lisis extrarrenal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&#225;rmacos vasoactivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> elevadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ventilaci&#243;n mec&#225;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No reanimaci&#243;n cardiopulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nutrici&#243;n artificial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total &#40;alg&#250;n tipo de limitaci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">70&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Primer paso&#58; &#191;a qui&#233;n&#63; evaluaci&#243;n del caso&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Preferencias del paciente&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Individualizar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Preferencias de los allegados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Gravedad &#40;pron&#243;stico&#41;&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Preguntas&#58; &#191;es preciso el diagn&#243;stico&#63; &#191;est&#225; optimizada la terapia&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; C&#225;lculo del pron&#243;stico en &#171;ese&#187; paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Calidad de vida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Distribuci&#243;n de recursos &#40;inversi&#243;n racional&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Segundo paso&#58; &#191;qu&#233; limitar&#63; tomar la decisi&#243;n&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Deliberaci&#243;n participativa&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Individualizar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Aclarar el fin de la intervenci&#243;n&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Comunicar la decisi&#243;n y registro en historia cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tercer paso&#58; &#191;c&#243;mo&#63; medidas&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; No iniciar&#47;retirar&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8728; Procedimientos desproporcionados &#40;cargas&#47;beneficios&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Medidas positivas&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Tratamiento de las patolog&#237;as que se ha decidido tratar &#40;medidas intermedias&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Medidas paliativas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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