Corazón y riñón. Amor que mata

Pascual-Figal, D.A.

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La tasa de filtrado glomerular (FG) es el mejor índice de función renal. La creatinina es el método más usado para su estimación, sin embargo no cumple todos los requisitos para ser un marcador ideal del FG, dado que se excreta en el túbulo y está sujeta a diferencias en su producción muscular. De hecho, se necesita que más de un 40% de la función renal esté afectada antes de que la creatinina detecte la reducción del FG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. De forma aislada, la creatinina infravalora la presencia de disfunción renal en pacientes de mayor edad o con fenómenos de caquexia y menor masa muscular, como ocurre en los pacientes con IC. De ahí que en la actualidad las guías de consenso recomienden la estimación del FG mediante fórmulas, siendo el cálculo basado en el MDRD (Modificación de la Dieta en Enfermedad Renal) la más aceptada y la recomendada en las guías de actuación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. 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Por el contrario, la prescripción de inhibidores de la aldosterona fue significativamente menor y refleja fundamentalmente el temor a la hiperpotasemia. Sin embargo, dos aspectos han de ser señalados. El primero es que la exclusión de pacientes con insuficiencia renal de los ensayos clínicos en los que se basa la terapia actual de la IC se debe únicamente a razones de seguridad. Por otro lado, los distintos análisis realizados a posteriori han demostrado que el beneficio de estos fármacos es independiente del deterioro del FG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,13</a>. Por tanto, el beneficio esperable de su administración en pacientes con insuficiencia renal es el mismo que para el resto de pacientes, siempre y cuando se den las circunstancias de seguridad, que en muchos casos solo son alcanzables con un esfuerzo de monitorización. 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Por otro lado, no debemos olvidar que la presencia y el grado de insuficiencia renal debe ser siempre tenidos en cuenta en el momento de la elección y dosificación de otros muchos fármacos (estatinas, antidiabéticos, digital, diuréticos, etc.) usados habitualmente en estos pacientes, cuyo beneficio y seguridad están muy influidos por el filtrado glomerular.Por tanto, el trabajo de Casado et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">2</a> nos muestra que en la mayoría de nuestros pacientes hospitalizados por IC existe un empeoramiento de la función renal, que debe ser detectado y medido convenientemente (MDRD), puesto que tiene importantes implicaciones en el pronóstico y en el tratamiento. Corazón y riñón van por la vida de la mano, la disfunción de uno se asocia casi siempre a la del otro (síndrome cardiorrenal) y es que lo suyo es «un amor que mata». Por tanto, los clínicos no debemos olvidar que «cuidando uno cuidamos el otro» y para ello debemos prestarles la debida atención, estimando el FG mediante la ecuación de MDRD y usando de forma segura tratamientos basados en la evidencia, así como aquellas medidas preventivas que nos ayuden a preservar la función de ambos órganos." "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cardiorenal syndrome" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "C. Ronco" 1 => "M. Haapio" 2 => "A.A. House" 3 => "N. Anavekar" 4 => "R. 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realiza un abordaje cl&#237;nico del problema&#44; mostrando la enorme magnitud de la interrelaci&#243;n entre insuficiencia cardiaca &#40;IC&#41; e insuficiencia renal&#46; En un registro de &#225;mbito nacional &#40;RICA&#41;&#44; el 60&#37; de los pacientes hospitalizados por IC presentaban insuficiencia renal de grado al menos moderado&#46; La poblaci&#243;n estudiada por Casado et al&#46; nos muestra la realidad de los enfermos hospitalizados en servicios de medicina interna de nuestro entorno&#58; disfunci&#243;n cardiaca y renal coexisten en la mayor&#237;a de estos enfermos&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta realidad es similar a la observada en otros registros multic&#233;ntricos del &#225;mbito cardiol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#58; dos tercios de los pacientes hospitalizados por IC presentan insuficiencia renal&#46; Este porcentaje baja a la mitad entre los pacientes ambulatorios con IC cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; en los que ya no existir&#237;a da&#241;o renal agudo debido al fallo cardiaco agudo &#40;s&#237;ndrome cardiorrenal agudo o tipo I&#41; propio de los pacientes hospitalizados&#44; predominando el da&#241;o cr&#243;nico de ambos &#243;rganos con car&#225;cter bidireccional &#40;cardio-rrenal cr&#243;nico o tipo 2 y renocardiaco cr&#243;nico o tipo 3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como era de esperar&#44; el perfil de pacientes en el RICA estuvo desviado hacia una mayor edad y una FEVI m&#225;s preservada&#44; lo cual no resta valor al trabajo sino todo lo contrario&#46; Por un lado&#44; nos muestra que el grado de disfunci&#243;n sist&#243;lica &#40;FEVI&#41; no se correlaciona con el grado de empeoramiento renal&#44; lo cual es concordante con el an&#225;lisis del estudio CHARM en el que tampoco se observ&#243; esta asociaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Este aspecto es importante y refleja la complejidad de la fisiopatolog&#237;a coraz&#243;n-ri&#241;&#243;n&#44; en la que interaccionan de forma bidireccional m&#250;ltiples procesos&#58; el deterioro hemodin&#225;mico&#44; el aumento de volumen circulatorio&#44; los procesos inflamatorios&#44; las alteraciones neuroendocrinas y hormonales&#44; el da&#241;o vascular y otros muchos procesos comunes y perjudiciales para ambos &#243;rganos&#46; Por otro lado&#44; la edad se asocia a una peor funci&#243;n renal&#44; pero este hecho no hace otra cosa que constatar que coraz&#243;n y ri&#241;&#243;n van de la mano y el envejecimiento&#44; con su fisiolog&#237;a y morbilidad asociada&#44; condiciona una p&#233;rdida progresiva tanto de funci&#243;n cardiaca como de funci&#243;n renal&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo presentado en este n&#250;mero de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Revista Cl&#237;nica Espa&#241;ola</span> tambi&#233;n nos muestra que la presencia de insuficiencia renal se asocia a un mayor riesgo de muerte total tras el alta&#46; En otras palabras&#44; la presencia de disfunci&#243;n de ambos &#243;rganos empeora el pron&#243;stico de nuestros pacientes&#46; Este aumento de acontecimientos adversos asociado a la p&#233;rdida de la funci&#243;n renal est&#225; bien establecido tanto para la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; como para los pacientes con IC en quienes la presencia de insuficiencia renal aumenta tanto el riesgo de muerte&#44; como de forma espec&#237;fica el de muerte cardiovascular y hospitalizaci&#243;n por insuficiencia cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span></a>&#46; Es importante de nuevo destacar&#44; que este aumento de riesgo ocurre de forma independiente de otras variables y en todo el espectro de pacientes con IC&#44; tanto con FEVI deprimida como preservada&#46; La evaluaci&#243;n del riesgo y del pron&#243;stico es un acto constante&#44; muchas veces inconsciente&#44; de todo m&#233;dico en su pr&#225;ctica diaria&#59; por tanto&#44; una correcta evaluaci&#243;n de la funci&#243;n renal es necesaria para el estudio y seguimiento de estos pacientes&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la pregunta que surge es&#58; &#191;c&#243;mo evaluar la funci&#243;n renal&#63; La tasa de filtrado glomerular &#40;FG&#41; es el mejor &#237;ndice de funci&#243;n renal&#46; La creatinina es el m&#233;todo m&#225;s usado para su estimaci&#243;n&#44; sin embargo no cumple todos los requisitos para ser un marcador ideal del FG&#44; dado que se excreta en el t&#250;bulo y est&#225; sujeta a diferencias en su producci&#243;n muscular&#46; De hecho&#44; se necesita que m&#225;s de un 40&#37; de la funci&#243;n renal est&#233; afectada antes de que la creatinina detecte la reducci&#243;n del FG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; De forma aislada&#44; la creatinina infravalora la presencia de disfunci&#243;n renal en pacientes de mayor edad o con fen&#243;menos de caquexia y menor masa muscular&#44; como ocurre en los pacientes con IC&#46; De ah&#237; que en la actualidad las gu&#237;as de consenso recomienden la estimaci&#243;n del FG mediante f&#243;rmulas&#44; siendo el c&#225;lculo basado en el MDRD &#40;Modificaci&#243;n de la Dieta en Enfermedad Renal&#41; la m&#225;s aceptada y la recomendada en las gu&#237;as de actuaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El trabajo de Casado et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> utiliz&#243; acertadamente la estimaci&#243;n mediante la f&#243;rmula simplificada MDRD&#44; que como hemos rese&#241;ado estima mejor el FG que la creatinina aislada&#44; especialmente en poblaciones ancianas&#46; En un intento de mejora&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se han publicado una pl&#233;tora de nuevos marcadores de funci&#243;n renal y de da&#241;o renal&#46; La cistatina C es una peque&#241;a proteina <span class="elsevierStyleItalic">&#40;13-kDa&#41;</span> con producci&#243;n constante y filtrada libremente en el glom&#233;rulo&#44; sin secreci&#243;n ni reabsorci&#243;n tubular&#44; f&#225;cilmente medible&#44; que puede aportar una medida m&#225;s sensible de la funci&#243;n renal&#44; habiendo mostrado en numerosos estudios ser superior a la creatinina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os tambi&#233;n se ha prestado atenci&#243;n a marcadores tubulares de da&#241;o renal&#44; como la NGAL &#40;lipocalina asociada a gelatinasa de neutr&#243;filos&#44; biomarcador que puede ayudar a determinar si en el contexto de una determinada afecci&#243;n existe afectaci&#243;n renal&#41;&#44; que ayuden a identificar precozmente el da&#241;o renal intr&#237;nseco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; incluso antes de que la funci&#243;n renal se deteriore&#44; permitiendo adem&#225;s diferenciar el da&#241;o renal &#171;per se&#187; de una situaci&#243;n prerrenal&#44; ambos aspectos de importancia en el manejo de pacientes con IC&#46; Sin embargo&#44; en espera de estos nuevos marcadores&#44; lo prioritario debe ser expandir el uso del filtrado glomerular &#40;MDRD&#41; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Por su sencillez y por sus ventajas&#44; se hace necesario un esfuerzo de todos&#59; de los laboratorios que la incluyan en sus resultados y de los m&#233;dicos que demanden su inclusi&#243;n&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto original del trabajo de Casado et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> es el estudio de la posible influencia de la funci&#243;n renal sobre la prescripci&#243;n de f&#225;rmacos&#46; En trabajos previos se ha evidenciado que el uso de terapias basadas en la evidencia&#44; como IECA &#40;o ARAII&#41; y betabloqueantes en pacientes con IC sist&#243;lica&#44; es menor si adem&#225;s presentan insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; En el registro RICA solo se observ&#243; una tendencia hacia la menor prescripci&#243;n de estos f&#225;rmacos&#44; que si bien podr&#237;a explicarse por el menor n&#250;mero de pacientes&#44; tambi&#233;n podr&#237;a reflejar una mejor&#237;a en los &#250;ltimos a&#241;os con respecto a la prescripci&#243;n de estos grupos farmacol&#243;gicos en pacientes con IC&#46; Por el contrario&#44; la prescripci&#243;n de inhibidores de la aldosterona fue significativamente menor y refleja fundamentalmente el temor a la hiperpotasemia&#46; Sin embargo&#44; dos aspectos han de ser se&#241;alados&#46; El primero es que la exclusi&#243;n de pacientes con insuficiencia renal de los ensayos cl&#237;nicos en los que se basa la terapia actual de la IC se debe &#250;nicamente a razones de seguridad&#46; Por otro lado&#44; los distintos an&#225;lisis realizados <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori</span> han demostrado que el beneficio de estos f&#225;rmacos es independiente del deterioro del FG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;13</span></a>&#46; Por tanto&#44; el beneficio esperable de su administraci&#243;n en pacientes con insuficiencia renal es el mismo que para el resto de pacientes&#44; siempre y cuando se den las circunstancias de seguridad&#44; que en muchos casos solo son alcanzables con un esfuerzo de monitorizaci&#243;n&#46; As&#237;&#44; los recientes resultados del estudio EMPHASIS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> confirman que el bloqueo de la aldosterona tiene un beneficio adicional al de betabloqueantes e IECA en la IC sist&#243;lica&#44; por lo que la implementaci&#243;n de estrategias que faciliten su administraci&#243;n en estos pacientes podr&#237;a ser adecuada de no ser por el riesgo de hiperpotasemia en presencia de insuficiencia renal avanzada&#46; Por otro lado&#44; no debemos olvidar que la presencia y el grado de insuficiencia renal debe ser siempre tenidos en cuenta en el momento de la elecci&#243;n y dosificaci&#243;n de otros muchos f&#225;rmacos &#40;estatinas&#44; antidiab&#233;ticos&#44; digital&#44; diur&#233;ticos&#44; etc&#46;&#41; usados habitualmente en estos pacientes&#44; cuyo beneficio y seguridad est&#225;n muy influidos por el filtrado glomerular&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; el trabajo de Casado et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> nos muestra que en la mayor&#237;a de nuestros pacientes hospitalizados por IC existe un empeoramiento de la funci&#243;n renal&#44; que debe ser detectado y medido convenientemente &#40;MDRD&#41;&#44; puesto que tiene importantes implicaciones en el pron&#243;stico y en el tratamiento&#46; Coraz&#243;n y ri&#241;&#243;n van por la vida de la mano&#44; la disfunci&#243;n de uno se asocia casi siempre a la del otro &#40;s&#237;ndrome cardiorrenal&#41; y es que lo suyo es &#171;un amor que mata&#187;&#46; Por tanto&#44; los cl&#237;nicos no debemos olvidar que &#171;cuidando uno cuidamos el otro&#187; y para ello debemos prestarles la debida atenci&#243;n&#44; estimando el FG mediante la ecuaci&#243;n de MDRD y usando de forma segura tratamientos basados en la evidencia&#44; as&#237; como aquellas medidas preventivas que nos ayuden a preservar la funci&#243;n de ambos &#243;rganos&#46;</p></span>"
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