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el tratamiento m&#233;dico con inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina II &#40;IECA&#41;&#44; betabloqueantes a dosis medias&#44; espironolactona&#44; parches de nitroglicerina y aspirina&#46; Desde el alta el paciente no sal&#237;a de casa y deambulaba con dificultad con un bast&#243;n&#46; Presentaba atrofia muscular&#44; disnea y angina de peque&#241;os esfuerzos&#46; No toleraba la rehabilitaci&#243;n&#46; Se instaur&#243; terapia de resincronizaci&#243;n card&#237;aca con ligera mejor&#237;a inicial&#46; No deterioro cognitivo&#46; Vive con su esposa&#46; Durante el ingreso actual recibe oxigenoterapia&#44; antibi&#243;tico y corticoides sist&#233;micos&#46; Con gafas nasales a 2 litros&#47;min presenta pO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; 61<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Tiene varios episodios de angina que precisan nitroglicerina&#46; El sexto d&#237;a de ingreso&#44; a las 3 a&#46;m&#46; avisan al m&#233;dico de guardia por parada cardiorrespiratoria &#40;PCR&#41;&#46; Aparecen dos adjuntos y un residente&#46; Mientras el residente y el adjunto inician maniobras de reanimaci&#243;n&#44; otro adjunto intenta recabar informaci&#243;n&#46; Ni en la historia cl&#237;nica ni en la hoja de tratamiento existe una <span class="elsevierStyleItalic">&#171;orden de no reanimaci&#243;n&#187;&#46;</span> Las enfermeras desconocen si se ha establecido la orden&#46; Acompa&#241;a al enfermo su esposa&#44; que est&#225; muy nerviosa&#46; Cuando se le explica la situaci&#243;n y las dudas sobre si debe ser o no reanimado&#44; dice&#58; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;por favor salven a mi marido&#44; que tiene que llegar a la boda de su hijo&#187;&#46;</span> Sus m&#233;dicos habituales no hab&#237;an hablado con el enfermo ni con la familia sobre la posibilidad de tener que tomar una decisi&#243;n en caso de PCR &#191;Se debe reanimar a este enfermo&#63;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo cient&#237;fico y t&#233;cnico de la medicina en los &#250;ltimos 50 a&#241;os ha permitido retrasar el final de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Las t&#233;cnicas de soporte vital provocaron un cambio en el proceso del morir&#46; El m&#233;dico ten&#237;a un poder sobre la vida desconocido hasta entonces&#46; Pod&#237;a definir el momento de la muerte y la forma en que acontec&#237;a&#46; Pero la tecnolog&#237;a no es inocua&#44; y produce da&#241;os que a veces superan el beneficio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La obligaci&#243;n de los m&#233;dicos de mantener la vida buscando un hipot&#233;tico beneficio para los pacientes les llevaba&#44; con frecuencia&#44; a no considerar el perjuicio que se provocaba a enfermos con mal pron&#243;stico o calidad de vida&#46; Esto condujo a que algunos familiares llevasen a los tribunales a equipos m&#233;dicos porque no estaban de acuerdo con el uso que se hac&#237;a de las t&#233;cnicas de soporte vital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Las sentencias cuestionaban estas medidas en pacientes graves o con escasa calidad de vida&#46; Este debate sigue candente&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El debate sobre la limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico &#40;LET&#41; deriva de la cuesti&#243;n de si <span class="elsevierStyleItalic">&#171;todo lo t&#233;cnicamente posible&#44; &#191;es &#233;ticamente aceptable&#63;&#187;</span> No se trata de un debate t&#233;cnico&#46; Sabemos lo que podemos esperar de la tecnolog&#237;a con bastante aproximaci&#243;n&#46; La duda es si <span class="elsevierStyleItalic">debemos</span> aplicar un tratamiento a un paciente concreto cuando existen valores en conflicto&#46; Prolongar la vida&#44; que es un valor en s&#237; mismo&#44; puede colisionar con otros valores&#44; como el respeto a las decisiones del paciente&#44; el cuidado de la calidad de vida&#44; o con la atenci&#243;n a otras personas cuando los recursos son limitados&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Importancia del problema</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad m&#225;s de la mitad &#40;60&#37;&#41; de los fallecimientos que se producen en las Unidades de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41; plantean decisiones de LET<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En un estudio sobre LET en UCI espa&#241;olas&#44; al 71&#37; de los pacientes fallecidos se les aplic&#243; alg&#250;n tipo de LET<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl1">tablas 1 y 2</a>&#41;&#46; En el campo de la Pediatr&#237;a y de la Neonatolog&#237;a la situaci&#243;n es especialmente compleja y la familia cobra gran importancia en la toma de decisiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen muchos estudios sobre LET en el &#225;mbito de la Medicina Interna espa&#241;ola<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; si bien recientemente se han publicado indicaciones acerca de la utilizaci&#243;n de recursos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Existen trabajos sobre la retirada del tratamiento antibi&#243;tico en pacientes hospitalizados&#46; En uno de ellos se retir&#243; al 8&#44;9&#37; de los ingresados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; cuyas caracter&#237;sticas eran&#58; edad media 84&#44;6 a&#241;os&#44; demencia 86&#37;&#44; incapacidad 73&#37; y neoplasia 30&#37;&#46; El motivo m&#225;s importante para la retirada del tratamiento antibi&#243;tico fue un mal pron&#243;stico vital con percepci&#243;n de muerte cercana y&#47;o falta de respuesta al tratamiento&#46; En todos hubo acuerdo con la familia&#46; La decisi&#243;n del m&#233;dico tuvo gran importancia para cambiar la actitud de las familias&#44; hecho evidenciado previamente por Deborah Cook<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> en un estudio sobre retirada de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; En otro trabajo en poblaci&#243;n anciana institucionalizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> no se inici&#243; tratamiento antibi&#243;tico en el 27&#44;2&#37; de los enfermos&#46; En pacientes en estado vegetativo persistente&#44; se ha descrito retirada de antibi&#243;ticos hasta en un 72&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En un estudio acerca de la opini&#243;n de los familiares sobre la realizaci&#243;n de t&#233;cnicas invasivas en mayores de 75 a&#241;os&#44; el 85&#37; estaba de acuerdo en realizarlas &#40;sin diferencia si padec&#237;an demencia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Concepto y definiciones</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consiste en no aplicar medidas extraordinarias o desproporcionadas para la finalidad terap&#233;utica que se plantea en un paciente con mal pron&#243;stico vital y&#47;o mala calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El t&#233;rmino LET no es del todo apropiado&#44; porque la &#171;limitaci&#243;n&#187; tambi&#233;n abarca&#44; con frecuencia&#44; a procedimientos diagn&#243;sticos&#44; no s&#243;lo terap&#233;uticos&#46; Algunos autores han propuesto <span class="elsevierStyleItalic">&#171;adecuaci&#243;n de medidas&#187;&#44;</span> por la connotaci&#243;n negativa que puede tener la <span class="elsevierStyleItalic">&#171;limitaci&#243;n del esfuerzo&#187;</span>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes de m&#225;ximo esfuerzo terap&#233;utico</span>&#58; aquellos en los que se debe utilizar todo el potencial m&#233;dico del centro por existir una probabilidad razonable de alcanzar un beneficio terap&#233;utico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes de limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico</span>&#58; aquellos en los que&#44; por las caracter&#237;sticas del proceso patol&#243;gico o por su situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; se restringen determinados procedimientos que pueden resultar m&#225;s da&#241;inos que beneficiosos&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tipos de LET</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen dos posibilidades&#58; no iniciar determinadas medidas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">withholding</span>&#41; o retirar un tratamiento previamente instaurado &#40;<span class="elsevierStyleItalic">withdrawing</span>&#41;&#46; Aunque psicol&#243;gicamente es m&#225;s dif&#237;cil retirar que no instaurar&#44; no existe diferencia desde el punto de vista &#233;tico<span class="elsevierStyleSup">4</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">&#44;17&#44;18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Medida extraordinaria</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es dif&#237;cil dar una definici&#243;n precisa&#46; El car&#225;cter extraordinario deriva de que una medida sea escasa&#44; poco disponible&#44; de elevado coste&#44; invasiva&#44; de alto riesgo&#44; que requiera una tecnolog&#237;a compleja&#44; etc&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Medida desproporcionada</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aquella con una balance inadecuado entre costes-cargas&#47;beneficios para un enfermo en funci&#243;n de los objetivos perseguidos &#40;fundamentalmente curar&#44; mejorar o aliviar&#41;&#46; Una medida desproporcionada no ofrecer&#237;a un beneficio relevante al paciente y producir&#237;a una gran da&#241;o o carga al paciente&#44; su familia o a la sociedad &#40;considerando los recursos consumidos&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Obstinaci&#243;n profesional &#40;diagn&#243;stica o terap&#233;utica&#41;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intento de prolongar la vida mediante medios extraordinarios o desproporcionados para el objetivo perseguido con el enfermo&#46; Es la imagen opuesta a la LET&#46; Ha sido llamada tambi&#233;n distanasia&#44; ensa&#241;amiento o encarnizamiento terap&#233;utico&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inutilidad terap&#233;utica</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento in&#250;til es aquel que&#44; correctamente aplicado y con indicaci&#243;n precisa&#44; no obtiene el resultado esperado&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Futilidad terap&#233;utica</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento f&#250;til es aquel que ya desde el principio no puede proporcionar un beneficio&#46; Fracasar&#237;a con seguridad en alcanzar el objetivo que se plantea con el enfermo&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Criterios para la LET</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la LET existen tres preguntas fundamentales&#58; &#191;a qui&#233;n&#63; &#191;qu&#233;&#63; y &#191;c&#243;mo&#63; Para intentar responder a estas preguntas es necesario especificar qu&#233; criterios son los m&#225;s importantes para realizar una LET&#46; Un estudio realizado en UCI de Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> mostr&#243; que los criterios no eran uniformes y depend&#237;an de las caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n analizada&#46; La dificultad para establecer criterios se basa en que los factores a considerar no son exclusivamente cl&#237;nicos&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios han de ser racionales&#46; Se ha de poder razonar y argumentar con ellos&#46; No se puede depender del juicio que marque cada cl&#237;nico discrecionalmente&#46; Otro aspecto importante es que unos criterios pueden aportar argumentos para decidir&#44; pero no eliminan por completo la incertidumbre&#46; Si en cl&#237;nica es dif&#237;cil alcanzar la certeza&#44; en &#233;tica cl&#237;nica&#44; donde se a&#241;aden a los aspectos t&#233;cnicos conflictos entre valores&#44; resulta a&#250;n m&#225;s complejo tomar decisiones con certeza&#46; Una revisi&#243;n de la bibliograf&#237;a permite establecer los siguientes criterios como los m&#225;s importantes&#58;</p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Primer paso&#58; &#191;a qui&#233;n&#63; evaluaci&#243;n del caso</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Preferencias del paciente</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se plantea una decisi&#243;n de LET lo primero que se debe hacer es conocer la opini&#243;n del paciente&#44; sus preferencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Existe tendencia a subestimar <span class="elsevierStyleItalic">&#171;la capacidad de hecho&#187;</span> de los pacientes para decidir&#46; Se considera que no son competentes con mayor frecuencia de lo que realmente son y las decisiones son tomadas en estos casos por allegados o por los m&#233;dicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Si el paciente no puede manifestar sus preferencias habr&#237;a que averiguar si ha realizado voluntades anticipadas o instrucciones previas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Si no es as&#237;&#44; se deber&#237;a intentar respetar su proyecto de vida y valores&#46; Para ello es muy importante la informaci&#243;n que pueden aportar los allegados&#46; Finalmente&#44; si tampoco se puede obtener esta informaci&#243;n&#44; el equipo m&#233;dico debe actuar buscando el mejor inter&#233;s para el paciente&#44; realizando un balance de los beneficios&#47;cargas para cada una de las medidas que se vayan a adoptar&#46; El proceso de averiguaci&#243;n de las preferencias de los pacientes supone un esfuerzo que no debe escatimarse&#44; individualiz&#225;ndose las medidas en funci&#243;n de dichas preferencias&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Preferencias de los allegados</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La participaci&#243;n de los allegados o representantes en la toma de decisiones de LET es variable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;23</span></a>&#46; Cuando el paciente est&#225; incapacitado judicialmente o si no es competente para una decisi&#243;n concreta&#44; deben ser los tutores correspondientes los que decidan&#46; Si no los hay&#44; son los allegados m&#225;s cercanos quienes deben contribuir en el proceso de toma de decisiones&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pron&#243;stico &#40;gravedad&#41;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La LET se establece en pacientes cuya situaci&#243;n cl&#237;nica es grave&#44; irreversible o terminal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;13&#44;24&#44;25</span></a>&#46; El c&#225;lculo del pron&#243;stico es la parte m&#225;s oscura de la medicina&#46; Para realizarlo es fundamental que el diagn&#243;stico sea lo m&#225;s preciso posible&#46; Ha de calcularse las posibilidades de &#233;xito con las terapias disponibles y debe examinarse si se han agotado los medios disponibles&#46; Finalmente se establece el pron&#243;stico&#58; la probabilidad de curaci&#243;n y la esperanza de vida para el estadio evolutivo de la enfermedad en <span class="elsevierStyleItalic">ese</span> paciente&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Calidad de vida</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calidad de vida ha sido vista por los m&#233;dicos como un factor fundamental para la LET&#44; tanto la previa como la futura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;26</span></a>&#46; La Organizaci&#243;n Mundial de la Salud la define como la percepci&#243;n subjetiva de la vida propia en las facetas f&#237;sica&#44; ps&#237;quica y social&#46; Por ello se eval&#250;a a trav&#233;s de encuestas&#46; En pacientes en situaci&#243;n grave&#44; irreversible o terminal no es f&#225;cil realizar esta evaluaci&#243;n&#46; En estos pacientes con frecuencia se estima mediante procedimientos externos&#44; a trav&#233;s de escalas o &#237;ndices validados&#46; El deterioro cognitivo empeora considerablemente la calidad de vida&#46; En un trabajo sobre los factores que condicionan la LET en los enfermos con neoplasia en Medicina Interna&#44; la edad y sobre todo el deterioro cognitivo eran determinantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Distribuci&#243;n de recursos &#40;inversi&#243;n racional&#41;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En procedimientos muy costosos&#44; escasos o limitados&#44; se ha de procurar que el reparto de los recursos se rija por el criterio de justicia distributiva&#46; Deben destinarse los recursos a aquellos que los vayan a aprovechar m&#225;s<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Segundo paso&#58; tomar la decisi&#243;n</span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Deliberaci&#243;n participativa</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar el caso debe considerarse el enfermo en su conjunto&#46; Su biograf&#237;a&#44; biolog&#237;a&#44; valores&#44; y entorno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46; Una decisi&#243;n de LET es conveniente realizarla con todos los implicados&#58; el paciente&#44; sus allegados y los profesionales involucrados&#46; Esto contribuye a no descargar toda la responsabilidad en el m&#233;dico y garantiza que las decisiones sean m&#225;s prudentes&#46; Para establecer el proceso deliberativo es fundamental tener bien desarrollada la habilidad de trabajar en equipo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; La formaci&#243;n en habilidades de comunicaci&#243;n y las estrategias comunicativas son de gran ayuda en esta fase<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Establecer el fin de la intervenci&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo fundamental de la deliberaci&#243;n es determinar si el paciente es subsidiario de m&#225;ximo esfuerzo terap&#233;utico o si se debe realizar LET&#46; Y en caso de que se realice LET&#44; qu&#233; patolog&#237;as van a ser tratadas y cu&#225;les no&#46; O si &#250;nicamente se van a paliar s&#237;ntomas&#46; La decisi&#243;n tomada debe comunicarse al enfermo&#44; a sus allegados cuando sea pertinente&#44; y ha de registrarse en la historia cl&#237;nica&#46;</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tercer paso&#58; &#191;c&#243;mo&#63; medidas</span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Medidas negativas</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">No iniciar&#47;retirar</span>&#58; tomada la decisi&#243;n no deben realizarse procedimientos extraordinarios&#44; medidas desproporcionadas&#44; in&#250;tiles ni f&#250;tiles para el objetivo terap&#233;utico trazado&#46; En caso de haberse iniciado se debe proceder a su retirada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Medidas positivas</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento de las patolog&#237;as que se han decidido tratar &#40;medidas intermedias&#41;</span>&#58; deben mantenerse o instaurarse las medidas orientadas al tratamiento de las patolog&#237;as que&#44; tras la deliberaci&#243;n del caso&#44; se han decidido tratar pensando en el objetivo fijado&#46; Algunos aspectos que conviene aclarar sobre las <span class="elsevierStyleItalic">medidas intermedias</span> son&#58; el tratamiento de las infecciones&#44; la transfusi&#243;n de hemoderivados&#44; el tipo de nutrici&#243;n e hidrataci&#243;n y la realizaci&#243;n de medidas diagn&#243;sticas invasivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Este paso puede ser el m&#225;s complejo y si es necesario&#44; debe realizarse una estratificaci&#243;n de las medidas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Medidas paliativas</span>&#58; deben mantenerse los cuidados y el tratamiento sintom&#225;tico que sea preciso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Principales problemas &#233;ticos de la LET</span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">LET no indicada</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una variante de una LET no indicada es la negaci&#243;n de una medida por miedo a no poder retirarla posteriormente&#46; Para evitar la LET no indicada&#44; es fundamental aclarar la primera fase&#58; averiguar las preferencias del paciente&#44; precisar el pron&#243;stico y conocer su calidad de vida&#46; En situaciones conflictivas o confusas el diagn&#243;stico de irreversibilidad o terminalidad ha de establecerse por m&#225;s de un m&#233;dico con suficientes conocimientos y experiencia en la enfermedad en cuesti&#243;n&#46;</p><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Obstinaci&#243;n profesional</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una obligaci&#243;n &#233;tica&#44; legal y deontol&#243;gica realizar LET en pacientes que cumplan criterios para ello&#46; La obstinaci&#243;n puede estar producida por conflictos no resueltos del m&#233;dico o de &#233;ste con la familia&#58; falta de experiencia&#44; posiciones &#171;vitalistas&#187; extremas &#40;sit&#250;an el valor &#171;cantidad de vida&#187; por encima de otros&#41;&#44; miedo a conflictos con la familia o ejercicio de una medicina defensiva&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Negaci&#243;n de los allegados a una LET indicada</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede deberse a un deseo de mantener la vida a toda costa &#40;<span class="elsevierStyleItalic">&#171;por favor salven a mi marido&#44; que tiene que llegar a la boda de su hijo&#187;</span>&#41;&#44; a una actitud de negaci&#243;n ante la muerte o inclusive a sentimientos de culpa&#46; El manejo de estas situaciones es complejo&#46; El objetivo no deber&#225; ser evitar el enfrentamiento&#44; sino tomar las mejores decisiones para el enfermo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Puede ser &#250;til la utilizaci&#243;n de protocolos de LET &#40;a ser posible de la propia instituci&#243;n&#41; y la consulta al comit&#233; de &#233;tica asistencial&#44; todo ello encaminado a mejorar el proceso deliberativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Si no existe acuerdo&#44; antes de tomar una decisi&#243;n en contra de la opini&#243;n del paciente o de sus allegados&#44; es conveniente consultar con los servicios jur&#237;dicos&#44; y si es preciso debe solicitarse una autorizaci&#243;n judicial&#46;</p></span></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Deliberaci&#243;n sobre el caso</span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Primer paso&#58; evaluaci&#243;n del paciente descrito</span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Preferencias</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se hab&#237;a hablado con el paciente sobre qu&#233; hacer en el caso de que sufriera una parada cardiorrespiratoria &#40;PCR&#41;&#46; En la historia cl&#237;nica no hab&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">&#171;orden de no reanimar&#187;</span> ni otro tipo de indicaciones&#46; Tampoco exist&#237;an voluntades anticipadas&#46; Por otro lado&#44; la familia toma contacto por primera vez con la posibilidad de su muerte en el momento de la PCR y en estos casos es probable que los allegados pretendan preservar la vida a toda costa&#46; Lo deseable hubiera sido un planteamiento precoz del problema&#46; Dar la informaci&#243;n &#40;y registrarla en la historia del paciente&#41; es responsabilidad de los m&#233;dicos que atendieron al paciente en procesos anteriores y del m&#233;dico responsable del actual ingreso&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pron&#243;stico</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente presentaba datos de mal pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#59; estaba en una fase muy avanzada de su insuficiencia card&#237;aca &#40;s&#237;ntomas graves y persistentes&#44; como disnea y angina&#44; ingresos hospitalarios frecuentes&#44; grado III-IV de la NYHA y una FEVI descendida por su cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#41;&#44; con probable hipertensi&#243;n pulmonar por su EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; La mortalidad anual calculada para estos pacientes&#44; con independencia de los datos de mal pron&#243;sticos conferidos por la existencia de otras enfermedades concomitantes&#44; es del 24&#37; a los 6 meses del diagn&#243;stico y del 36&#37; al a&#241;o&#46; Pero no debe olvidarse su comorbilidad&#58; enfermedad renal cr&#243;nica&#44; arteriopat&#237;a y neuropat&#237;a perif&#233;ricas&#44; EPOC&#44; etc&#46; Adem&#225;s&#44; la terap&#233;utica utilizada era correcta sin posibilidad de una mayor optimizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">43&#8211;47</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Calidad de vida</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin necesidad de mediciones exhaustivas&#44; la limitaci&#243;n funcional debido a una atrofia muscular dif&#237;cilmente recuperable&#44; la disnea&#44; la angina y la astenia&#44; limitaban en gran manera sus posibilidades de vida&#46;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Distribuci&#243;n de recursos</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen procedimientos extraordinariamente escasos&#44; costosos o limitados en juego que lleven a introducir el criterio de justicia distributiva en la deliberaci&#243;n de este caso&#46;</p></span></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Segundo paso&#58; tomar la decisi&#243;n</span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Deliberaci&#243;n participativa</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El problema de las decisiones conflictivas en situaci&#243;n de urgencia vital es que los m&#233;dicos deben establecer el proceso deliberativo con la familia en poco tiempo&#44; y con frecuencia no es sencillo&#46; En la deliberaci&#243;n del caso es muy &#250;til tener claro el concepto de <span class="elsevierStyleItalic">enfermedad terminal no oncol&#243;gica</span>&#44; la cual se ajusta a pacientes con estadios muy evolucionados de enfermedades de un &#243;rgano vital&#44; como por ejemplo la insuficiencia card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; En estos casos la decisi&#243;n de reanimar&#44; ingresar en UCI o utilizar medidas invasivas podr&#237;a ser una obstinaci&#243;n profesional&#46; Por otro lado&#44; el paciente posee mala calidad de vida y es previsible que tras otro ingreso en UCI su calidad de vida futura empeore&#46; Estos dos factores&#44; a falta de conocer las preferencias del paciente&#44; son claves para tomar una decisi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Aclarar el fin de la intervenci&#243;n</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n que consideramos &#243;ptima y m&#225;s razonable es iniciar la RCP para proteger la vida del paciente &#40;al menos masaje card&#237;aco y ventilaci&#243;n con amb&#250;&#41; hasta que se recaben los datos necesarios para decidir en firme si se procede a una RCP avanzada con intubaci&#243;n e ingreso en UCI&#46; Tras conocer los datos necesarios&#44; se debe proceder a interrumpir la RCP&#46; Se debe mantener un di&#225;logo razonable con la mujer &#40;<span class="elsevierStyleItalic">&#171;por favor salven a mi marido&#44; que tiene que llegar a la boda de su hijo&#187;</span>&#41;&#44; intentando alcanzar un acuerdo con ella y procurando que comprenda la decisi&#243;n&#46; Todo ello debe reflejarse en la historia cl&#237;nica&#46;</p></span></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tercer paso&#58; &#191;c&#243;mo&#63; medidas</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es suficiente con detener la reanimaci&#243;n cardiopulmonar&#44; al tratarse de una medida desproporcionada&#44; extraordinaria&#44; posiblemente in&#250;til&#44; e incluso f&#250;til para este enfermo&#46;</p></span></span></span>"
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        "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The limitation of the therapeutic effort &#40;LTE&#41; consists in not applying extraordinary or disproportionate measures for therapeutic purposes that are proposed for a patient with poor life prognosis and&#47;or poor quality of life&#46; There are two types&#46; The first is to not initiate certain measures or to withdraw them when they are established&#46; A decision of the LTE should be based on some rigorous criteria&#44; so that we make the following proposal&#46; First&#44; it is necessary to know the most relevant details of the case to make a decision&#58; the preferences of the patient&#44; the preferences of the family when pertinent&#44; the prognosis &#40;severity&#41;&#44; the quality of life and distribution of the limited resources&#46; After&#44; the decision should be made&#46; In this phase&#44; participatory deliberation should be established to clarify the end of the intervention&#46; Finally&#44; if it is decided to perform an LTE&#44; it should be decided how to do it&#46; Special procedures&#44; disproportionate measures&#44; that are useless and vain should not be initiated for the therapeutic objective designed &#40;withdraw them if they have been established&#41;&#46; When it has been decided to treat a condition &#40;interim measures&#41;&#44; the treatment should be maintained&#46; This complex phase may need stratification of he measures&#46; Finally&#44; the necessary palliative measures should be established&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de LET empleado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#211;rdenes de no reanimaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">54&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Di&#225;lisis extrarrenal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&#225;rmacos vasoactivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> elevadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ventilaci&#243;n mec&#225;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No reanimaci&#243;n cardiopulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nutrici&#243;n artificial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total &#40;alg&#250;n tipo de limitaci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">70&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Primer paso&#58; &#191;a qui&#233;n&#63; evaluaci&#243;n del caso&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Preferencias del paciente&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Individualizar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Preferencias de los allegados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Gravedad &#40;pron&#243;stico&#41;&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Preguntas&#58; &#191;es preciso el diagn&#243;stico&#63; &#191;est&#225; optimizada la terapia&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; C&#225;lculo del pron&#243;stico en &#171;ese&#187; paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Calidad de vida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Distribuci&#243;n de recursos &#40;inversi&#243;n racional&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Segundo paso&#58; &#191;qu&#233; limitar&#63; tomar la decisi&#243;n&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Deliberaci&#243;n participativa&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Individualizar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Aclarar el fin de la intervenci&#243;n&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Comunicar la decisi&#243;n y registro en historia cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tercer paso&#58; &#191;c&#243;mo&#63; medidas&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; No iniciar&#47;retirar&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8728; Procedimientos desproporcionados &#40;cargas&#47;beneficios&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Medidas positivas&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Tratamiento de las patolog&#237;as que se ha decidido tratar &#40;medidas intermedias&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Medidas paliativas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 212. Núm. 3.
Páginas 134-140 (marzo 2012)
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Vol. 212. Núm. 3.
Páginas 134-140 (marzo 2012)
Actualización clínica
Limitación del esfuerzo terapéutico
Limitation of the therapeutic effort
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B. Herrerosa,c,
Autor para correspondencia
benjaminherreros@gmail.com

Autor para correspondencia.
, G. Palaciosa,c, E. Pachob,c
a Unidad de Medicina Interna, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Alcorcón, Madrid, España
b Medicina Interna, Ibermutuamur, Madrid, España
c Grupo de trabajo de Bioética, Sociedad Española de Medicina Interna
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Tabla 1. Limitación del esfuerzo terapéutico en unidades de cuidados intensivos españolas
Tabla 2. Criterios y pasos para decidir la limitación del esfuerzo terapéutico (LET)
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Resumen

La limitación del esfuerzo terapéutico (LET) consiste en no aplicar medidas extraordinarias o desproporcionadas para la finalidad terapéutica que se plantea en un paciente con mal pronóstico vital y/o mala calidad de vida. Existen dos tipos: no iniciar determinadas medidas o retirarlas cuando están instauradas. Una decisión de LET debe estar fundamentada en unos criterios rigurosos, por lo que realizamos la siguiente propuesta. Primero se tienen que conocer los detalles más relevantes del caso para tomar una decisión: las preferencias del paciente, las preferencias de los allegados cuando sea pertinente, el pronóstico (la gravedad), la calidad de vida y la distribución de los recursos limitados. Después se ha de tomar la decisión. En esta fase se tiene que establecer una deliberación participativa para aclarar el fin de la intervención. Finalmente, si se decide realizar una LET, habría que ver cómo se realiza. No se deberían iniciar procedimientos extraordinarios, medidas desproporcionadas, inútiles ni fútiles para el objetivo terapéutico trazado (retirarlas si se han instaurado). Habría que mantener el tratamiento de las patologías que se han decidido tratar (medidas intermedias). Esta compleja fase puede precisar una estratificación de las medidas. Finalmente, se han de instaurar las medidas paliativas que sean precisas.

Palabras clave:
Bioética
Limitación del esfuerzo terapéutico
Toma de decisiones
Abstract

The limitation of the therapeutic effort (LTE) consists in not applying extraordinary or disproportionate measures for therapeutic purposes that are proposed for a patient with poor life prognosis and/or poor quality of life. There are two types. The first is to not initiate certain measures or to withdraw them when they are established. A decision of the LTE should be based on some rigorous criteria, so that we make the following proposal. First, it is necessary to know the most relevant details of the case to make a decision: the preferences of the patient, the preferences of the family when pertinent, the prognosis (severity), the quality of life and distribution of the limited resources. After, the decision should be made. In this phase, participatory deliberation should be established to clarify the end of the intervention. Finally, if it is decided to perform an LTE, it should be decided how to do it. Special procedures, disproportionate measures, that are useless and vain should not be initiated for the therapeutic objective designed (withdraw them if they have been established). When it has been decided to treat a condition (interim measures), the treatment should be maintained. This complex phase may need stratification of he measures. Finally, the necessary palliative measures should be established.

Keywords:
Bioethics
Limitation of therapeutic effort
Decision making

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