Actualización clínica
Limitación del esfuerzo terapéutico
Limitation of the therapeutic effort
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Diagnosticado de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia, cardiopatía isquémica, enfermedad renal crónica (estadio IV), arteriopatía periférica, neuropatía y enfermedad pulmonar obstructiva (EPOC). Seis meses antes había ingresado en la unidad de cuidados intensivos (UCI) por edema agudo de pulmón secundario a isquemia miocárdica. La estancia hospitalaria se prolongó durante tres meses. Se realizó coronariografía que evidenció una aterosclerosis coronaria muy importante con una fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) del 30%. No se pudo realizar angioplastia por hipotensión y angina. Se optimizó el tratamiento médico con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina II (IECA), betabloqueantes a dosis medias, espironolactona, parches de nitroglicerina y aspirina. Desde el alta el paciente no salía de casa y deambulaba con dificultad con un bastón. Presentaba atrofia muscular, disnea y angina de pequeños esfuerzos. No toleraba la rehabilitación. Se instauró terapia de resincronización cardíaca con ligera mejoría inicial. No deterioro cognitivo. Vive con su esposa. Durante el ingreso actual recibe oxigenoterapia, antibiótico y corticoides sistémicos. Con gafas nasales a 2 litros/min presenta pO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, 61<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. Tiene varios episodios de angina que precisan nitroglicerina. El sexto día de ingreso, a las 3 a.m. avisan al médico de guardia por parada cardiorrespiratoria (PCR). Aparecen dos adjuntos y un residente. Mientras el residente y el adjunto inician maniobras de reanimación, otro adjunto intenta recabar información. Ni en la historia clínica ni en la hoja de tratamiento existe una <span class="elsevierStyleItalic">«orden de no reanimación».</span> Las enfermeras desconocen si se ha establecido la orden. Acompaña al enfermo su esposa, que está muy nerviosa. Cuando se le explica la situación y las dudas sobre si debe ser o no reanimado, dice: <span class="elsevierStyleItalic">«por favor salven a mi marido, que tiene que llegar a la boda de su hijo».</span> Sus médicos habituales no habían hablado con el enfermo ni con la familia sobre la posibilidad de tener que tomar una decisión en caso de PCR ¿Se debe reanimar a este enfermo?</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo científico y técnico de la medicina en los últimos 50 años ha permitido retrasar el final de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Las técnicas de soporte vital provocaron un cambio en el proceso del morir. El médico tenía un poder sobre la vida desconocido hasta entonces. Podía definir el momento de la muerte y la forma en que acontecía. Pero la tecnología no es inocua, y produce daños que a veces superan el beneficio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La obligación de los médicos de mantener la vida buscando un hipotético beneficio para los pacientes les llevaba, con frecuencia, a no considerar el perjuicio que se provocaba a enfermos con mal pronóstico o calidad de vida. Esto condujo a que algunos familiares llevasen a los tribunales a equipos médicos porque no estaban de acuerdo con el uso que se hacía de las técnicas de soporte vital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Las sentencias cuestionaban estas medidas en pacientes graves o con escasa calidad de vida. Este debate sigue candente.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El debate sobre la limitación del esfuerzo terapéutico (LET) deriva de la cuestión de si <span class="elsevierStyleItalic">«todo lo técnicamente posible, ¿es éticamente aceptable?»</span> No se trata de un debate técnico. Sabemos lo que podemos esperar de la tecnología con bastante aproximación. La duda es si <span class="elsevierStyleItalic">debemos</span> aplicar un tratamiento a un paciente concreto cuando existen valores en conflicto. Prolongar la vida, que es un valor en sí mismo, puede colisionar con otros valores, como el respeto a las decisiones del paciente, el cuidado de la calidad de vida, o con la atención a otras personas cuando los recursos son limitados.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Importancia del problema</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad más de la mitad (60%) de los fallecimientos que se producen en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) plantean decisiones de LET<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En un estudio sobre LET en UCI españolas, al 71% de los pacientes fallecidos se les aplicó algún tipo de LET<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl1">tablas 1 y 2</a>). En el campo de la Pediatría y de la Neonatología la situación es especialmente compleja y la familia cobra gran importancia en la toma de decisiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen muchos estudios sobre LET en el ámbito de la Medicina Interna española<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, si bien recientemente se han publicado indicaciones acerca de la utilización de recursos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. Existen trabajos sobre la retirada del tratamiento antibiótico en pacientes hospitalizados. En uno de ellos se retiró al 8,9% de los ingresados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, cuyas características eran: edad media 84,6 años, demencia 86%, incapacidad 73% y neoplasia 30%. El motivo más importante para la retirada del tratamiento antibiótico fue un mal pronóstico vital con percepción de muerte cercana y/o falta de respuesta al tratamiento. En todos hubo acuerdo con la familia. La decisión del médico tuvo gran importancia para cambiar la actitud de las familias, hecho evidenciado previamente por Deborah Cook<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> en un estudio sobre retirada de la ventilación mecánica. En otro trabajo en población anciana institucionalizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> no se inició tratamiento antibiótico en el 27,2% de los enfermos. En pacientes en estado vegetativo persistente, se ha descrito retirada de antibióticos hasta en un 72%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. En un estudio acerca de la opinión de los familiares sobre la realización de técnicas invasivas en mayores de 75 años, el 85% estaba de acuerdo en realizarlas (sin diferencia si padecían demencia)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Concepto y definiciones</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Limitación del esfuerzo terapéutico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consiste en no aplicar medidas extraordinarias o desproporcionadas para la finalidad terapéutica que se plantea en un paciente con mal pronóstico vital y/o mala calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. El término LET no es del todo apropiado, porque la «limitación» también abarca, con frecuencia, a procedimientos diagnósticos, no sólo terapéuticos. Algunos autores han propuesto <span class="elsevierStyleItalic">«adecuación de medidas»,</span> por la connotación negativa que puede tener la <span class="elsevierStyleItalic">«limitación del esfuerzo»</span>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes de máximo esfuerzo terapéutico</span>: aquellos en los que se debe utilizar todo el potencial médico del centro por existir una probabilidad razonable de alcanzar un beneficio terapéutico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes de limitación del esfuerzo terapéutico</span>: aquellos en los que, por las características del proceso patológico o por su situación clínica, se restringen determinados procedimientos que pueden resultar más dañinos que beneficiosos.</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tipos de LET</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen dos posibilidades: no iniciar determinadas medidas (<span class="elsevierStyleItalic">withholding</span>) o retirar un tratamiento previamente instaurado (<span class="elsevierStyleItalic">withdrawing</span>). Aunque psicológicamente es más difícil retirar que no instaurar, no existe diferencia desde el punto de vista ético<span class="elsevierStyleSup">4</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">,17,18</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Medida extraordinaria</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es difícil dar una definición precisa. El carácter extraordinario deriva de que una medida sea escasa, poco disponible, de elevado coste, invasiva, de alto riesgo, que requiera una tecnología compleja, etc.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Medida desproporcionada</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aquella con una balance inadecuado entre costes-cargas/beneficios para un enfermo en función de los objetivos perseguidos (fundamentalmente curar, mejorar o aliviar). Una medida desproporcionada no ofrecería un beneficio relevante al paciente y produciría una gran daño o carga al paciente, su familia o a la sociedad (considerando los recursos consumidos).</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Obstinación profesional (diagnóstica o terapéutica)</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intento de prolongar la vida mediante medios extraordinarios o desproporcionados para el objetivo perseguido con el enfermo. Es la imagen opuesta a la LET. Ha sido llamada también distanasia, ensañamiento o encarnizamiento terapéutico.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inutilidad terapéutica</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento inútil es aquel que, correctamente aplicado y con indicación precisa, no obtiene el resultado esperado.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Futilidad terapéutica</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento fútil es aquel que ya desde el principio no puede proporcionar un beneficio. Fracasaría con seguridad en alcanzar el objetivo que se plantea con el enfermo.</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Criterios para la LET</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación con la LET existen tres preguntas fundamentales: ¿a quién? ¿qué? y ¿cómo? Para intentar responder a estas preguntas es necesario especificar qué criterios son los más importantes para realizar una LET. Un estudio realizado en UCI de España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> mostró que los criterios no eran uniformes y dependían de las características de la población analizada. La dificultad para establecer criterios se basa en que los factores a considerar no son exclusivamente clínicos.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios han de ser racionales. Se ha de poder razonar y argumentar con ellos. No se puede depender del juicio que marque cada clínico discrecionalmente. Otro aspecto importante es que unos criterios pueden aportar argumentos para decidir, pero no eliminan por completo la incertidumbre. Si en clínica es difícil alcanzar la certeza, en ética clínica, donde se añaden a los aspectos técnicos conflictos entre valores, resulta aún más complejo tomar decisiones con certeza. Una revisión de la bibliografía permite establecer los siguientes criterios como los más importantes:</p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Primer paso: ¿a quién? evaluación del caso</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Preferencias del paciente</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se plantea una decisión de LET lo primero que se debe hacer es conocer la opinión del paciente, sus preferencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Existe tendencia a subestimar <span class="elsevierStyleItalic">«la capacidad de hecho»</span> de los pacientes para decidir. Se considera que no son competentes con mayor frecuencia de lo que realmente son y las decisiones son tomadas en estos casos por allegados o por los médicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Si el paciente no puede manifestar sus preferencias habría que averiguar si ha realizado voluntades anticipadas o instrucciones previas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Si no es así, se debería intentar respetar su proyecto de vida y valores. Para ello es muy importante la información que pueden aportar los allegados. Finalmente, si tampoco se puede obtener esta información, el equipo médico debe actuar buscando el mejor interés para el paciente, realizando un balance de los beneficios/cargas para cada una de las medidas que se vayan a adoptar. El proceso de averiguación de las preferencias de los pacientes supone un esfuerzo que no debe escatimarse, individualizándose las medidas en función de dichas preferencias.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Preferencias de los allegados</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La participación de los allegados o representantes en la toma de decisiones de LET es variable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">21–23</span></a>. Cuando el paciente está incapacitado judicialmente o si no es competente para una decisión concreta, deben ser los tutores correspondientes los que decidan. Si no los hay, son los allegados más cercanos quienes deben contribuir en el proceso de toma de decisiones.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pronóstico (gravedad)</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La LET se establece en pacientes cuya situación clínica es grave, irreversible o terminal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,13,24,25</span></a>. El cálculo del pronóstico es la parte más oscura de la medicina. Para realizarlo es fundamental que el diagnóstico sea lo más preciso posible. Ha de calcularse las posibilidades de éxito con las terapias disponibles y debe examinarse si se han agotado los medios disponibles. Finalmente se establece el pronóstico: la probabilidad de curación y la esperanza de vida para el estadio evolutivo de la enfermedad en <span class="elsevierStyleItalic">ese</span> paciente.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Calidad de vida</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calidad de vida ha sido vista por los médicos como un factor fundamental para la LET, tanto la previa como la futura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,26</span></a>. La Organización Mundial de la Salud la define como la percepción subjetiva de la vida propia en las facetas física, psíquica y social. Por ello se evalúa a través de encuestas. En pacientes en situación grave, irreversible o terminal no es fácil realizar esta evaluación. En estos pacientes con frecuencia se estima mediante procedimientos externos, a través de escalas o índices validados. El deterioro cognitivo empeora considerablemente la calidad de vida. En un trabajo sobre los factores que condicionan la LET en los enfermos con neoplasia en Medicina Interna, la edad y sobre todo el deterioro cognitivo eran determinantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Distribución de recursos (inversión racional)</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En procedimientos muy costosos, escasos o limitados, se ha de procurar que el reparto de los recursos se rija por el criterio de justicia distributiva. Deben destinarse los recursos a aquellos que los vayan a aprovechar más<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">28,29</span></a>.</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Segundo paso: tomar la decisión</span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Deliberación participativa</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar el caso debe considerarse el enfermo en su conjunto. Su biografía, biología, valores, y entorno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">30,31</span></a>. Una decisión de LET es conveniente realizarla con todos los implicados: el paciente, sus allegados y los profesionales involucrados. Esto contribuye a no descargar toda la responsabilidad en el médico y garantiza que las decisiones sean más prudentes. Para establecer el proceso deliberativo es fundamental tener bien desarrollada la habilidad de trabajar en equipo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">32,33</span></a>. La formación en habilidades de comunicación y las estrategias comunicativas son de gran ayuda en esta fase<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">34,35</span></a>.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Establecer el fin de la intervención</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo fundamental de la deliberación es determinar si el paciente es subsidiario de máximo esfuerzo terapéutico o si se debe realizar LET. Y en caso de que se realice LET, qué patologías van a ser tratadas y cuáles no. O si únicamente se van a paliar síntomas. La decisión tomada debe comunicarse al enfermo, a sus allegados cuando sea pertinente, y ha de registrarse en la historia clínica.</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tercer paso: ¿cómo? medidas</span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Medidas negativas</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">No iniciar/retirar</span>: tomada la decisión no deben realizarse procedimientos extraordinarios, medidas desproporcionadas, inútiles ni fútiles para el objetivo terapéutico trazado. En caso de haberse iniciado se debe proceder a su retirada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>.</p></li></ul></p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Medidas positivas</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento de las patologías que se han decidido tratar (medidas intermedias)</span>: deben mantenerse o instaurarse las medidas orientadas al tratamiento de las patologías que, tras la deliberación del caso, se han decidido tratar pensando en el objetivo fijado. Algunos aspectos que conviene aclarar sobre las <span class="elsevierStyleItalic">medidas intermedias</span> son: el tratamiento de las infecciones, la transfusión de hemoderivados, el tipo de nutrición e hidratación y la realización de medidas diagnósticas invasivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. Este paso puede ser el más complejo y si es necesario, debe realizarse una estratificación de las medidas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Medidas paliativas</span>: deben mantenerse los cuidados y el tratamiento sintomático que sea preciso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>.</p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Principales problemas éticos de la LET</span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">LET no indicada</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una variante de una LET no indicada es la negación de una medida por miedo a no poder retirarla posteriormente. Para evitar la LET no indicada, es fundamental aclarar la primera fase: averiguar las preferencias del paciente, precisar el pronóstico y conocer su calidad de vida. En situaciones conflictivas o confusas el diagnóstico de irreversibilidad o terminalidad ha de establecerse por más de un médico con suficientes conocimientos y experiencia en la enfermedad en cuestión.</p><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Obstinación profesional</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una obligación ética, legal y deontológica realizar LET en pacientes que cumplan criterios para ello. La obstinación puede estar producida por conflictos no resueltos del médico o de éste con la familia: falta de experiencia, posiciones «vitalistas» extremas (sitúan el valor «cantidad de vida» por encima de otros), miedo a conflictos con la familia o ejercicio de una medicina defensiva.</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Negación de los allegados a una LET indicada</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede deberse a un deseo de mantener la vida a toda costa (<span class="elsevierStyleItalic">«por favor salven a mi marido, que tiene que llegar a la boda de su hijo»</span>), a una actitud de negación ante la muerte o inclusive a sentimientos de culpa. El manejo de estas situaciones es complejo. El objetivo no deberá ser evitar el enfrentamiento, sino tomar las mejores decisiones para el enfermo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. Puede ser útil la utilización de protocolos de LET (a ser posible de la propia institución) y la consulta al comité de ética asistencial, todo ello encaminado a mejorar el proceso deliberativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. Si no existe acuerdo, antes de tomar una decisión en contra de la opinión del paciente o de sus allegados, es conveniente consultar con los servicios jurídicos, y si es preciso debe solicitarse una autorización judicial.</p></span></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Deliberación sobre el caso</span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Primer paso: evaluación del paciente descrito</span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Preferencias</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se había hablado con el paciente sobre qué hacer en el caso de que sufriera una parada cardiorrespiratoria (PCR). En la historia clínica no había <span class="elsevierStyleItalic">«orden de no reanimar»</span> ni otro tipo de indicaciones. Tampoco existían voluntades anticipadas. Por otro lado, la familia toma contacto por primera vez con la posibilidad de su muerte en el momento de la PCR y en estos casos es probable que los allegados pretendan preservar la vida a toda costa. Lo deseable hubiera sido un planteamiento precoz del problema. Dar la información (y registrarla en la historia del paciente) es responsabilidad de los médicos que atendieron al paciente en procesos anteriores y del médico responsable del actual ingreso.</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pronóstico</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente presentaba datos de mal pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>; estaba en una fase muy avanzada de su insuficiencia cardíaca (síntomas graves y persistentes, como disnea y angina, ingresos hospitalarios frecuentes, grado III-IV de la NYHA y una FEVI descendida por su cardiopatía isquémica), con probable hipertensión pulmonar por su EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. La mortalidad anual calculada para estos pacientes, con independencia de los datos de mal pronósticos conferidos por la existencia de otras enfermedades concomitantes, es del 24% a los 6 meses del diagnóstico y del 36% al año. Pero no debe olvidarse su comorbilidad: enfermedad renal crónica, arteriopatía y neuropatía periféricas, EPOC, etc. Además, la terapéutica utilizada era correcta sin posibilidad de una mayor optimización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">43–47</span></a>.</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Calidad de vida</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin necesidad de mediciones exhaustivas, la limitación funcional debido a una atrofia muscular difícilmente recuperable, la disnea, la angina y la astenia, limitaban en gran manera sus posibilidades de vida.</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Distribución de recursos</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen procedimientos extraordinariamente escasos, costosos o limitados en juego que lleven a introducir el criterio de justicia distributiva en la deliberación de este caso.</p></span></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Segundo paso: tomar la decisión</span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Deliberación participativa</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El problema de las decisiones conflictivas en situación de urgencia vital es que los médicos deben establecer el proceso deliberativo con la familia en poco tiempo, y con frecuencia no es sencillo. En la deliberación del caso es muy útil tener claro el concepto de <span class="elsevierStyleItalic">enfermedad terminal no oncológica</span>, la cual se ajusta a pacientes con estadios muy evolucionados de enfermedades de un órgano vital, como por ejemplo la insuficiencia cardíaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>. En estos casos la decisión de reanimar, ingresar en UCI o utilizar medidas invasivas podría ser una obstinación profesional. Por otro lado, el paciente posee mala calidad de vida y es previsible que tras otro ingreso en UCI su calidad de vida futura empeore. Estos dos factores, a falta de conocer las preferencias del paciente, son claves para tomar una decisión.</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Aclarar el fin de la intervención</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisión que consideramos óptima y más razonable es iniciar la RCP para proteger la vida del paciente (al menos masaje cardíaco y ventilación con ambú) hasta que se recaben los datos necesarios para decidir en firme si se procede a una RCP avanzada con intubación e ingreso en UCI. Tras conocer los datos necesarios, se debe proceder a interrumpir la RCP. Se debe mantener un diálogo razonable con la mujer (<span class="elsevierStyleItalic">«por favor salven a mi marido, que tiene que llegar a la boda de su hijo»</span>), intentando alcanzar un acuerdo con ella y procurando que comprenda la decisión. Todo ello debe reflejarse en la historia clínica.</p></span></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tercer paso: ¿cómo? medidas</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es suficiente con detener la reanimación cardiopulmonar, al tratarse de una medida desproporcionada, extraordinaria, posiblemente inútil, e incluso fútil para este enfermo.</p></span></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres15948" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec18220" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres15947" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec18221" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Importancia del problema" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Concepto y definiciones" "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Limitación del esfuerzo terapéutico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Tipos de LET" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Medida extraordinaria" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Medida desproporcionada" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Obstinación profesional (diagnóstica o terapéutica)" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Inutilidad terapéutica" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Futilidad terapéutica" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Criterios para la LET" "secciones" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Primer paso: ¿a quién? 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Existen dos tipos: no iniciar determinadas medidas o retirarlas cuando están instauradas. Una decisión de LET debe estar fundamentada en unos criterios rigurosos, por lo que realizamos la siguiente propuesta. Primero se tienen que conocer los detalles más relevantes del caso para tomar una decisión: las preferencias del paciente, las preferencias de los allegados cuando sea pertinente, el pronóstico (la gravedad), la calidad de vida y la distribución de los recursos limitados. Después se ha de tomar la decisión. En esta fase se tiene que establecer una deliberación participativa para aclarar el fin de la intervención. Finalmente, si se decide realizar una LET, habría que ver cómo se realiza. No se deberían iniciar procedimientos extraordinarios, medidas desproporcionadas, inútiles ni fútiles para el objetivo terapéutico trazado (retirarlas si se han instaurado). Habría que mantener el tratamiento de las patologías que se han decidido tratar (medidas intermedias). 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After, the decision should be made. In this phase, participatory deliberation should be established to clarify the end of the intervention. Finally, if it is decided to perform an LTE, it should be decided how to do it. Special procedures, disproportionate measures, that are useless and vain should not be initiated for the therapeutic objective designed (withdraw them if they have been established). When it has been decided to treat a condition (interim measures), the treatment should be maintained. This complex phase may need stratification of he measures. Finally, the necessary palliative measures should be established.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: adaptado de Esteban A, et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>: fracción inspirada de oxígeno; LET: limitación del esfuerzo terapéutico.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de LET empleado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Órdenes de no reanimación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">54,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diálisis extrarrenal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36,1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fármacos vasoactivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> elevadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ventilación mecánica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No reanimación cardiopulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nutrición artificial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total (algún tipo de limitación) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">70,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13142.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar1020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Limitación del esfuerzo terapéutico en unidades de cuidados intensivos españolas</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Primer paso: ¿a quién? evaluación del caso: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>– Preferencias del paciente: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Individualizar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>– Preferencias de los allegados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>– Gravedad (pronóstico): \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Preguntas: ¿es preciso el diagnóstico? ¿está optimizada la terapia? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Cálculo del pronóstico en «ese» paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>– Calidad de vida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>– Distribución de recursos (inversión racional) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Segundo paso: ¿qué limitar? tomar la decisión: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>– Deliberación participativa: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Individualizar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>– Aclarar el fin de la intervención: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Comunicar la decisión y registro en historia clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tercer paso: ¿cómo? medidas: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>– Medidas negativas: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• No iniciar/retirar: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>∘ Procedimientos desproporcionados (cargas/beneficios) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>∘ Procedimientos extraordinarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>∘ Procedimientos inútiles y futiles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>– Medidas positivas: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Tratamiento de las patologías que se ha decidido tratar (medidas intermedias) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Medidas paliativas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13143.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios y pasos para decidir la limitación del esfuerzo terapéutico (LET)</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:48 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Un marco histórico para una nueva disciplina: la bioética" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "P. 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Síndrome de fracaso multiorgánico y limitación del esfuerzo terapéutico en Medicina intensiva. En: Decisiones terapéuticas al final de la vida. Coord.: Cabré L. Edikamed, SEMICYUC 2003, Barcelona." ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "End-of-life decision-making in critical care" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "V. Trenchs" 1 => "F.J. Cambra" 2 => "A. Palomeque" 3 => "J. Balcells" 4 => "C. Seriñá" 5 => "M.T. 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