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Los modelos cl&#237;nicos usados ampliamente en diferentes enfermedades m&#233;dicas y quir&#250;rgicas permiten estandarizar las actuaciones a realizar y reducen&#44; con ello&#44; la variabilidad cl&#237;nica&#46; Wells et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> publicaron en el a&#241;o 1995 el que&#44; con algunas modificaciones&#44; ser&#237;a el modelo cl&#237;nico de referencia en el diagn&#243;stico de la trombosis venosa profunda de los miembros inferiores &#40;TVPMI&#41;&#46; Dicho modelo estaba compuesto por 12 predictores que&#44; combinados entre s&#237;&#44; establec&#237;an 3 grupos de probabilidad de padecer una TVPMI&#58; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;alta probabilidad&#187;</span> &#40;85&#44;7&#37; de casos confirmados con pruebas de imagen&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;probabilidad intermedia&#187;</span> &#40;32&#44;9&#37; de casos confirmados&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">&#171;baja probabilidad&#187;</span> &#40;5&#44;3&#37; de casos confirmados&#41;&#46; Dos a&#241;os despu&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> los predictores fueron ponderados y reducidos a 9&#44; aunque volver&#237;an a ser aumentados a 10 en el a&#241;o 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Aunque en las tres versiones se mantuvieron los tres grupos de probabilidad&#44; un ensayo cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> publicado ese mismo a&#241;o los reducir&#237;a a dos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;TVP improbable&#187;</span> y <span class="elsevierStyleItalic">&#171;TVP probable&#187;</span>&#44; a fin de mejorar su aplicaci&#243;n pr&#225;ctica eliminando la incertidumbre que generaban los pacientes incluidos en el grupo de <span class="elsevierStyleItalic">&#171;probabilidad intermedia&#187;</span>&#46; Sin embargo&#44; a pesar de que la aplicaci&#243;n del modelo de Wells permit&#237;a adoptar actitudes diagn&#243;sticas &#40;demorar el estudio de imagen en pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">&#171;baja probabilidad&#187;</span>&#41; y terap&#233;uticas &#40;iniciar tratamiento anticoagulante en pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">&#171;alta probabilidad&#187;</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> era insuficiente para diagnosticar una TVPMI en los pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">&#171;TVP probable&#187;</span> &#40;27&#44;9&#37; &#91;IC 95&#37;&#58; 23&#44;9 - 31&#44;8&#93; de casos confirmados con pruebas de imagen&#41; o para excluir dicho diagn&#243;stico en los pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">&#171;TVP improbable&#187;</span> &#40;5&#44;5&#37; &#91;IC 95&#37; 3&#44;8 - 7&#44;6&#93; de casos confirmados con pruebas de imagen&#41;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> por lo que segu&#237;a siendo necesaria la realizaci&#243;n de pruebas de imagen para confirmar o excluir finalmente dicho diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El d&#237;mero D es un producto de la degradaci&#243;n de la fibrina cuya determinaci&#243;n se ha situado en la primera l&#237;nea del diagn&#243;stico de la enfermedad tromboemb&#243;lica venosa&#46; Aunque su bajo poder predictivo positivo es poco &#250;til para confirmar su presencia presenta&#44; por el contrario&#44; un elevado valor predictivo negativo&#46; En este sentido&#44; la estrategia de descartar una TVPMI en los pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">&#171;baja probabilidad cl&#237;nica&#187;</span> o &#171;<span class="elsevierStyleItalic">TVP improbable</span>&#187; que presentan un d&#237;mero D negativo ha sido validada con estudios prospectivos&#44; se considera segura&#44; coste-efectiva y ha quedado recogida en las principales gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica sobre la enfermedad tromboemb&#243;lica venosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; En estos pacientes&#44; el hecho de no realizar una t&#233;cnica de imagen y un tratamiento anticoagulante urgente conlleva&#44; a los 3 meses&#44; un porcentaje de eventos tromboemb&#243;licos venosos similar al obtenido cuando se utilizan&#44; de forma sistem&#225;tica&#44; pruebas de imagen que descarten de forma objetiva dicho diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Desde hace a&#241;os se viene publicando que la implementaci&#243;n del modelo de Wells en las &#193;reas de Urgencias Hospitalarias &#40;AUH&#41; es baja<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#44; debido fundamentalmente a la complejidad de su aplicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Adem&#225;s del elevado n&#250;mero de predictores hay que considerar que&#44; algunos de ellos&#44; est&#225;n formados por la combinaci&#243;n de diferentes variables cl&#237;nicas&#44; lo que hace compleja su memorizaci&#243;n&#46; La subjetividad y la arbitrariedad en la interpretaci&#243;n de algunos &#237;tems&#44; el uso de par&#225;metros redundantes para describir una misma situaci&#243;n cl&#237;nica o tener que combinar sus resultados con los obtenidos tras la determinaci&#243;n del d&#237;mero D son algunos de los argumentos por los que se la considera poco intuitiva y dif&#237;cil de recordar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#59; sobre todo&#44; en situaciones de alta presi&#243;n asistencial como suele ocurrir en las AUH&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la escala de Wells es la m&#225;s conocida&#44; no es la &#250;nica desarrollada para el diagn&#243;stico de la TVPMI en los pacientes ambulatorios&#46; En el a&#241;o 2005&#44; Oudega et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> desarrollaron un modelo cl&#237;nico similar al modelo de Wells pero que&#44; con un menor n&#250;mero de predictores&#44; inclu&#237;a entre ellos al d&#237;mero D&#46; El presente estudio se ha dise&#241;ado con la hip&#243;tesis de que la inclusi&#243;n del d&#237;mero D como un predictor del modelo de Wells podr&#237;a repercutir en una simplificaci&#243;n del n&#250;mero de &#237;tems&#44; como ya ocurri&#243; en el modelo de 1997 con respecto al original de 1995&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Material y m&#233;todo</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Poblaci&#243;n del estudio</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dise&#241;&#243; un estudio observacional retrospectivo utilizando una base informatizada de datos cl&#237;nicos anonimizados de pacientes que hab&#237;an sido estudiados por sospecha cl&#237;nica de TVPMI&#46; El estudio se realiz&#243; en el Hospital General de Especialidades de Ja&#233;n entre los a&#241;os 1998 y 2002&#44; sobre pacientes ambulatorios que&#44; de forma consecutiva&#44; hab&#237;an consultado en el AUH por dicha patolog&#237;a&#46; Se seleccionaron para el estudio los registros con los datos epidemiol&#243;gicos&#44; cl&#237;nicos&#44; exploratorios y anal&#237;ticos suficientes para poder aplicar el modelo de Wells<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Se excluyeron a los pacientes anticoagulados en las 24 horas previas &#40;ya fuese de forma profil&#225;ctica o terap&#233;utica&#41; y aquellos con prueba de imagen dudosa o indeterminada&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">T&#233;cnicas diagn&#243;sticas</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de TVPMI se estableci&#243; tras la realizaci&#243;n a todos los pacientes incluidos en el estudio de una ecograf&#237;a de compresi&#243;n en modo B complementada con una se&#241;al Doppler color &#40;ec&#243;grafo Philips P-700 Duplex Scanner&#41; con sonda de alta resoluci&#243;n de 5 a 7&#44;5 Mhz en el miembro sintom&#225;tico&#46; Se efectuaron compresiones consecutivas descendentes con la sonda en modo B &#40;imagen bidimensional en tiempo real y escala de grises&#41; en el plano transversal desde el ligamento inguinal hasta el mal&#233;olo lateral del peron&#233;&#44; por parte de un radi&#243;logo experimentado&#46; La determinaci&#243;n del d&#237;mero D en plasma fue realizada mediante&#58; una t&#233;cnica cuantitativa de l&#225;tex &#40;Dade-Behring<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Marbourg&#41;&#44; una t&#233;cnica de inmunofiltraci&#243;n &#40;NycoCard<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> D-Dimer&#44; Nycomed Pharma AS&#41; o una t&#233;cnica turbidim&#233;trica &#40;Sysmex CA 1500<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Dade-Behring<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Marbourg&#41;&#46; En cada una de ellas se utiliz&#243; el punto de corte de normalidad indicado por el fabricante&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada uno de los 10 predictores del modelo de Wells y el resultado del d&#237;mero D fueron codificados como variables cualitativas e introducidas en un modelo de an&#225;lisis multivariante con el fin de ajustar el efecto del resultado anal&#237;tico sobre los predictores cl&#237;nicos&#46; Se determin&#243; como variable dependiente la presencia ecogr&#225;fica de TVPMI&#46; Se incluy&#243; la constante en el modelo y se calcul&#243; el intervalo de confianza al 95&#37; de probabilidad &#40;IC 95&#37;&#41; para la raz&#243;n de ventajas &#40;exp&#91;&#946;&#93;&#41;&#46; Las variables que alcanzaron la significaci&#243;n estad&#237;stica en el an&#225;lisis multivariante fueron ponderadas en funci&#243;n del coeficiente de regresi&#243;n &#946;&#46; Para evitar el uso de decimales se procedi&#243; a su aproximaci&#243;n hacia el n&#250;mero entero m&#225;s pr&#243;ximo&#46; Para evaluar la validez del modelo obtenido se analiz&#243; su capacidad predictiva y su calibraci&#243;n&#46; La valoraci&#243;n de la capacidad predictiva se realiz&#243; mediante el c&#225;lculo del &#225;rea bajo la curva en relaci&#243;n a la curva de eficacia diagn&#243;stica obtenida&#46; Se consider&#243; como valor de variable de estado la existencia de una TVPMI y la direcci&#243;n de la prueba se orient&#243; para que un resultado mayor indicara una prueba m&#225;s positiva&#46; Para la calibraci&#243;n del modelo se utiliz&#243; la prueba estad&#237;stica de la bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow&#46; A fin de recrear los dos grupos de probabilidad de padecer una TVPMI del modelo original &#40;<span class="elsevierStyleItalic">&#171;TVP improbable&#187;</span> y <span class="elsevierStyleItalic">&#171;TVP probable&#187;</span>&#41; se examinaron distintos puntos de corte&#46; Para cada uno de ellos se analiz&#243; la sensibilidad&#44; la especificidad&#44; el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados se confrontaron con los procedentes de la aplicaci&#243;n&#44; en la poblaci&#243;n de estudio&#44; del modelo de Wells&#46; Para la valoraci&#243;n de la capacidad predictiva de ambos modelos se utiliz&#243; el estad&#237;stico &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> como prueba para estimar la homogeneidad de las &#225;reas bajo la curva&#46; La capacidad diagn&#243;stica de los modelos para excluir una TVPMI sin realizar una prueba de imagen se evalu&#243; contrastando las variables &#171;<span class="elsevierStyleItalic">TVP improbable&#187;</span> &#40;modelo simplificado&#41; y &#171;<span class="elsevierStyleItalic">TVP improbable y d&#237;mero D negativo</span>&#187; &#40;modelo de Wells&#41; con el resultado obtenido tras la realizaci&#243;n de la ecograf&#237;a&#46; Para ambos modelos se calcularon&#58; el valor predictivo negativo&#44; la proporci&#243;n de falsos negativos y el porcentaje de pacientes que se beneficiaban de la no realizaci&#243;n de la t&#233;cnica de imagen&#46; Los resultados fueron expresados con sus respectivos intervalos de confianza al 95&#37; de probabilidad &#40;IC 95&#37;&#41;&#46; Se utiliz&#243; el estad&#237;stico Z como prueba de comparaci&#243;n entre dos proporciones procedentes de muestras independientes&#46; En todos los test utilizados&#44; el nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica se estableci&#243; para todo valor de <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">0&#44;05</span>&#46; La edad fue expresada como media &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41;&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; con los programas inform&#225;ticos SPSS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 17&#44; con licencia original&#44; y EPIDAT 3&#46;1<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Xunta de Galicia&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Aspectos &#233;ticos</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo se ha atenido a las recomendaciones para guiar la investigaci&#243;n en seres humanos adoptadas por la 18&#46;&#170; Asamblea M&#233;dica Mundial en Helsinki &#40;Finlandia&#44; 1964&#41; y sus posteriores enmiendas&#44; la &#250;ltima de ellas realizada por la 64&#46;&#170; Asamblea General &#40;Fortaleza&#44; 2013&#41;&#44; as&#237; como por el Convenio para la protecci&#243;n de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la Biolog&#237;a y la Medicina &#40;Convenio de Oviedo&#44; 1997&#41;&#46; El fichero cumpl&#237;a la normativa establecida por la Ley 15&#47;1999 Org&#225;nica de Protecci&#243;n de Datos de Car&#225;cter Personal&#44; la Ley 41&#47;2002 B&#225;sica Reguladora de la Autonom&#237;a del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Informaci&#243;n y Documentaci&#243;n Cl&#237;nica y la Ley 14&#47;2007&#44; de 3 de julio&#44; de Investigaci&#243;n biom&#233;dica&#46; Se realiz&#243; una consulta al Comit&#233; de &#201;tica de la Investigaci&#243;n&#44; el cual&#44; dadas las caracter&#237;sticas retrospectivas del estudio&#44; consider&#243; que se cumpl&#237;an los requisitos &#233;ticos exigible a este tipo de investigaciones&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Resultados</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Poblaci&#243;n del estudio</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La base de datos estaba conformada por 861 registros&#46; Se excluyeron 284 &#40;33&#37;&#41;&#58; 16 &#40;1&#44;9&#37;&#41; por un resultado de la ecograf&#237;a dudoso o no concluyente&#59; 26 &#40;3&#37;&#41; por tratamiento anticoagulante previo y 242 &#40;28&#44;1&#37;&#41; por la ausencia de datos cl&#237;nicos que imped&#237;a aplicar la escala de Wells&#46; La poblaci&#243;n final incluida en el estudio fue de 577 pacientes&#44; de los que 312 &#40;54&#44;1&#37;&#41; eran mujeres&#46; La edad media de la poblaci&#243;n fue de 66&#44;7 &#40;14&#44;2&#41; a&#241;os con un rango de edades entre 18 y 100 a&#241;os&#46; El diagn&#243;stico de TVPMI se estableci&#243; en 145 pacientes &#40;25&#44;1&#37;&#41;&#46; El d&#237;mero D result&#243; negativo en 217 pacientes &#40;37&#44;6&#37;&#41; del total de la muestra y en 11 &#40;7&#44;6&#37;&#41; de los pacientes con TVPMI confirmada&#46; No se observaron diferencias epidemiol&#243;gicas o cl&#237;nicas relevantes entre la poblaci&#243;n incluida y no en el estudio&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Simplificaci&#243;n del modelo de Wells</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De las 11 variables introducidas en el modelo multivariante&#44; solo 4 alcanzaron la significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; En la prueba de Hosmer-Lemeshow&#44; el modelo alcanz&#243; un valor de la &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> de 9&#44;79 &#40;8 grados de libertad&#59; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">0&#44;28</span>&#41;&#46; Las variables <span class="elsevierStyleItalic">&#171;aumento del di&#225;metro de la pantorrilla&#187;</span> y <span class="elsevierStyleItalic">&#171;aumento del di&#225;metro de toda la extremidad&#187;</span> fueron ponderadas con un punto &#40;&#43;1&#41; cada una&#46; La variable <span class="elsevierStyleItalic">&#171;presencia de un diagn&#243;stico alternativo al menos igual de probable que el de TVP&#187;</span> fue ponderada de forma negativa &#40;&#8211;1&#41; mientras que el resultado positivo del d&#237;mero D alcanz&#243; la mayor ponderaci&#243;n &#40;&#43;2&#41;&#46; De esta forma&#44; el modelo simplificado pondera a los pacientes entre &#43;4 puntos y &#8211;1 punto&#46; Se estableci&#243; como punto de corte el valor de 0 puntos&#44; que diferenciaba a los pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">&#171;baja probabilidad de TVPMI&#187;</span> &#40;&#8804; 0 puntos&#41; de los de <span class="elsevierStyleItalic">&#171;alta probabilidad de TVPMI&#187;</span>&#40;&#8805; 1 punto&#41;&#44; con una elevada sensibilidad y un alto valor predictivo negativo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ciento diecinueve pacientes fueron incluidos en la categor&#237;a de &#171;<span class="elsevierStyleItalic">baja probabilidad</span>&#187; &#40;20&#44;6&#37; &#91;IC 95&#37;&#58; 17&#44;2-24&#37;&#93;&#41; con una prevalencia de TVPMI en dicho grupo del 0&#44;8&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 0-4&#44;6&#37;&#41;&#46; El porcentaje de la poblaci&#243;n clasificado como <span class="elsevierStyleItalic">&#171;alta probabilidad&#187;</span> fue del 79&#44;4&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 76-82&#44;8&#37;&#41; con una prevalencia de TVPMI en dicha categor&#237;a del 31&#44;4&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 27&#44;1-35&#44;8&#37;&#41;&#46; El &#225;rea bajo la curva del modelo simplificado fue de 0&#44;844 con un error t&#237;pico de 0&#44;02 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;81-0&#44;879&#41;&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Comportamiento del modelo de Wells</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#225;rea bajo la curva del modelo de Wells en nuestra poblaci&#243;n fue de 0&#44;751 con un error t&#237;pico de 0&#44;02 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;709-0&#44;793&#41;&#46; La capacidad diagn&#243;stica de la estrategia &#171;<span class="elsevierStyleItalic">TVP improbable y d&#237;mero D negativo</span>&#187; fue similar a la obtenida con el modelo simplificado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; En dicha categor&#237;a quedaron incluidos 91 pacientes &#40;15&#44;8&#37; &#91;IC 95&#37;&#58; 12&#44;7-18&#44;8&#37;&#93;&#41; con una prevalencia de TVPMI en dicho grupo del 1&#44;1&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 0-6&#37;&#41;&#46; El porcentaje de la poblaci&#243;n susceptible de necesitar un estudio de imagen fue del 84&#44;2&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 81&#44;2-87&#44;3&#37;&#41; con una prevalencia de TVPMI confirmada del 29&#44;6&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 25&#44;5-33&#44;8&#37;&#41;&#46; La comparaci&#243;n de las &#225;reas bajo la curva de ambos modelos mostr&#243; una mayor capacidad predictiva para el modelo simplificado &#40;0&#44;844 vs<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> 0&#44;751&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">0&#44;001</span>&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; el porcentaje de la poblaci&#243;n en que se podr&#237;a evitar la realizaci&#243;n de una prueba de imagen fue superior utilizando el modelo simplificado que mediante la combinaci&#243;n del m&#233;todo de Wells y el d&#237;mero D &#40;20&#44;6&#37; vs<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> 15&#44;8&#37;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">0&#44;039</span>&#41;&#44; con un porcentaje similar de falsos negativos en ambos grupos &#40;0&#44;84&#37; vs<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> 1&#44;01&#37;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">0&#44;599</span>&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Discusi&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inclusi&#243;n del d&#237;mero D como un predictor m&#225;s en los modelos cl&#237;nicos desarrollados para el diagn&#243;stico de la TVPMI ha sido utilizada&#44; con buenos resultados&#44; por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; En nuestro estudio&#44; la introducci&#243;n del d&#237;mero D en un modelo de regresi&#243;n permite simplificar de forma sustancial el modelo de Wells&#44; que reducir&#237;a de 10 a 4 el n&#250;mero de predictores&#46; Todo ello&#44; sin perder capacidad diagn&#243;stica&#44; ni porcentaje de pacientes en los que puede evitarse la realizaci&#243;n de la t&#233;cnica de imagen&#44; ni seguridad &#40;porcentaje de falsos negativos en el grupo de pacientes con TVPMI excluido sin t&#233;cnica de imagen&#41;&#46; Del modelo de Wells original&#44; el an&#225;lisis de regresi&#243;n solo clasifica como variables independientes el aumento parcial &#40;pantorrilla&#41; o total del di&#225;metro del miembro sintom&#225;tico y la existencia de un diagn&#243;stico alternativo&#46; En relaci&#243;n al primero&#44; la importancia de este par&#225;metro parece evidente&#46; El modelo de Wells lo refleja en esos dos &#237;tems e&#44; indirectamente&#44; en un tercero&#58; la presencia de edema en la extremidad sintom&#225;tica&#46; Adem&#225;s&#44; diferentes modelos cl&#237;nicos publicados para el diagn&#243;stico de la TVPMI y que no derivan de algunas de las versiones del modelo de Wells&#44; incluyen alg&#250;n predictor que ponderan esta circunstancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;17</span></a>&#46; En relaci&#243;n al segundo&#44; uno de los aspectos m&#225;s debatidos de la aplicaci&#243;n del modelo de Wells es la subjetividad inherente al &#237;tem &#171;<span class="elsevierStyleItalic">otro diagn&#243;stico al menos tan probable como el de TVP</span>&#187;&#59; sobre todo&#44; si se considera que es el predictor que m&#225;s peso tiene en el modelo &#40;&#8211; 2 puntos&#41;&#46; A este respecto&#44; dado el amplio diagn&#243;stico diferencial que plantea una posible TVPMI&#44; es razonable pensar que la existencia de otros procesos deba de ser considerada&#46; Adem&#225;s&#44; este &#237;tem tambi&#233;n suele aparecer en otros modelos cl&#237;nicos&#44; no solo para el diagn&#243;stico de la TVPMI <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;17</span></a>&#44; sino en el caso del tromboembolismo pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el modelo de Wells ha demostrado tener una elevada concordancia independientemente de la experiencia del facultativo que la aplica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;18</span></a>&#59; incluso&#44; cuando es utilizada por otros colectivos sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un inconveniente que plantean <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> los modelos que incluyen como predictores al d&#237;mero D radica en el incremento del gasto diagn&#243;stico&#46; Las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a> recomiendan dicha determinaci&#243;n cuando el riesgo estimado de que el paciente sufra una TVPMI &#40;ya sea utilizando el modelo de Wells o de forma emp&#237;rica&#41; no es elevado&#44; dado que en los pacientes con alta probabilidad&#44; el resultado del d&#237;mero D no aporta ninguna informaci&#243;n adicional que pueda replantear la necesidad de realizar un estudio de imagen&#46; Sin embargo&#44; el modelo desarrollado por Oudega et al&#46; ha demostrado su costo-efectividad frente al modelo de Wells&#44; dado que el incremento del coste producido por el d&#237;mero D queda compensado con una disminuci&#243;n en el n&#250;mero de pruebas de imagen solicitadas&#44; que tienen un coste sensiblemente mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Esta circunstancia tambi&#233;n ha quedado de manifiesto en nuestra poblaci&#243;n&#44; en la que el modelo simplificado seleccion&#243; a un significativo mayor porcentaje de pacientes en los que pudo haberse evitado la realizaci&#243;n de la t&#233;cnica de imagen&#46; Tampoco se debe de olvidar la &#171;otra realidad&#187; del diagn&#243;stico de la ETEV&#44; que dista en ocasiones de las directrices se&#241;aladas en las gu&#237;as y que suele desplazarse hacia un uso &#171;sistem&#225;tico&#187; de la determinaci&#243;n del d&#237;mero D&#46; Diferentes estudios realizados en las AUH han comprobado que su solicitud suele ser independiente de la estratificaci&#243;n cl&#237;nica de los pacientes con dicha sospecha cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;21&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una posible limitaci&#243;n de nuestro estudio radica en el hecho de que se han utilizado diferentes t&#233;cnicas para la cuantificaci&#243;n del d&#237;mero D&#46; Sin embargo&#44; en un reciente metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> en el que se eval&#250;a la utilidad del modelo de Wells en m&#225;s de 10&#46;000 pacientes&#44; los resultados obtenidos fueron igual de consistentes independientemente del tipo de m&#233;todo utilizado para su determinaci&#243;n&#46; Por otro lado&#44; esta circunstancia no hace sino reflejar la realidad de los laboratorios de las AUH espa&#241;olas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; en los que se utilizan diferentes tipos de ensayos&#46; Ello no hace sino reforzar las recomendaciones de los expertos&#44; que consideran que la capacidad diagn&#243;stica del d&#237;mero D es demasiado variable como para tomar decisiones cl&#237;nicas exclusivamente en funci&#243;n de su resultado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En t&#233;rminos de seguridad&#44; los resultados obtenidos con el modelo simplificado son similares al que ha mostrado el modelo original&#46; En la exclusi&#243;n de la TVPMI sin prueba de imagen se consideran como &#171;adecuados&#187; aquellos modelos cl&#237;nicos cuya proporci&#243;n de falsos negativos es menor del 2&#37;&#46; Esta cifra no es aleatoria&#44; sino que representa el porcentaje m&#225;ximo de pacientes que&#44; durante su seguimiento en estudios prospectivos&#44; desarrollaron una TVPMI o un embolismo pulmonar a pesar de haber sido sometidos de forma urgente a un estudio de imagen &#40;flebograf&#237;a o ecograf&#237;a&#41; que descartaba dicho diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;23</span></a>&#46; El porcentaje de fallos diagn&#243;sticos del modelo de Wells en nuestra poblaci&#243;n &#40;1&#44;1&#37; &#91;IC 95&#37;&#58; 0-6&#37;&#93;&#41; concuerda con los resultados del metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> anteriormente citado&#44; que estima su tasa de fracaso en el 1&#44;2&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;7-1&#44;8&#37;&#41; de los pacientes clasificados como <span class="elsevierStyleItalic">&#171;TVP improbable&#187;</span> y que cursan con un d&#237;mero D negativo&#46; Las diferencias entre ambas proporciones no son estad&#237;sticamente significativas y&#44; dado el elevado n&#250;mero de pacientes analizados&#44; es razonable concluir que su IC al 95&#37; sea m&#225;s estrecho que el encontrado en nuestra poblaci&#243;n&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la prevalencia real de la TVPMI entre los pacientes con dicha sospecha es menor al 25&#37;&#44; ni la estratificaci&#243;n emp&#237;rica ni los modelos cl&#237;nicos llegan a excluir al 75&#37; restante&#46; Aunque las cifras publicadas han sido muy variables&#44; el estudio de Geersing et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> la sit&#250;a en el 29&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 20-40&#37;&#41;&#46; En nuestra poblaci&#243;n&#44; el porcentaje de pacientes que podr&#237;an beneficiarse de una exclusi&#243;n segura del diagn&#243;stico de TVPMI sin necesidad de realizar una t&#233;cnica de imagen es algo m&#225;s baja de lo esperado&#44; tanto en el modelo simplificado &#40;20&#44;6&#37;&#41; como en el modelo original &#40;15&#44;8&#37;&#41;&#46; Ello puede deberse a que&#44; en el referido estudio&#44; el porcentaje medio de pacientes con TVPMI confirmada es significativamente menor a la encontrada en nuestro estudio &#40;18&#44;6 vs<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> 25&#44;1&#37;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">0&#44;001</span>&#41;&#46; Es conocido que existe una relaci&#243;n inversa entre el porcentaje de pacientes a los que se les puede excluir dicho diagn&#243;stico sin una prueba de imagen y la prevalencia real de la TVPMI en la poblaci&#243;n estudiada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Por otro lado&#44; el porcentaje de pacientes con d&#237;mero D negativo en nuestra poblaci&#243;n tambi&#233;n es menor&#44; lo que implica directamente una disminuci&#243;n del n&#250;mero de pacientes susceptibles de beneficiarse de dicha estrategia&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la utilizaci&#243;n del modelo de Wells permite un ahorro que supera ampliamente los 100 &#8364;&#47;paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#44; ha recibido cr&#237;ticas por el hecho de no haber sido capaz de demostrar una mayor eficacia que el m&#233;todo emp&#237;rico cl&#225;sico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#59; el presentar una menor eficacia en pacientes con TVPMI distal&#44; edad avanzada o c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#59; o su falta de validaci&#243;n en mujeres embarazadas&#44; trombosis recurrente o en pacientes anticoagulados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Sin embargo&#44; su aplicaci&#243;n permite estandarizar la evaluaci&#243;n de los pacientes con una mayor reproducibilidad y con mejores resultados en el valor predictivo negativo y en el n&#250;mero de pruebas complementarias solicitadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; La dificultad para la memorizaci&#243;n es uno de los factores m&#225;s importantes a la hora de la implementaci&#243;n de los modelos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y supone el principal <span class="elsevierStyleItalic">h&#225;ndicap</span> para el modelo de Wells&#46; Aunque la proliferaci&#243;n de las herramientas inform&#225;ticas en los &#250;ltimos a&#241;os &#40;tel&#233;fonos inteligentes&#44; ordenadores de bolsillo&#44; tabletas&#44; computadoras de oficina&#44; etc&#46;&#41;&#44; podr&#237;an subsanar su compleja aplicaci&#243;n <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; no parece que los resultados hayan sido mejores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En este sentido&#44; aunque el dise&#241;o retrospectivo de nuestro estudio limita la extrapolaci&#243;n de los resultados&#44; creemos que puede representar un primer &#40;peque&#241;o&#41; paso hacia la simplificaci&#243;n del modelo de Wells&#46; El desarrollo de l&#237;neas de trabajo que&#44; con un dise&#241;o prospectivo analizasen esta cuesti&#243;n&#44; podr&#237;a derivar en un uso m&#225;s extendido en las AUH del modelo de Wells&#44; lo que redundar&#237;a en un uso m&#225;s eficiente de los recursos sanitarios&#44; en una mayor agilidad diagn&#243;stica y en menores incomodidades para los pacientes con esta sospecha cl&#237;nica&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conflicto de intereses</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8211;0&#44;103&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;109 &#40;0&#44;389&#8211;3&#44;157&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8211;0&#44;237&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;268 &#40;0&#44;414&#8211;3&#44;884&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Encamamiento reciente &#40;&#62; 3 d&#237;as&#41; o cirug&#237;a mayor &#40;&#60; 12 semanas&#41; que requiera de anestesia general o regional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8211;23&#44;555&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">TVP previa documentada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8211;0&#44;085&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;088 &#40;0&#44;605&#8211;1&#44;957&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dolor localizado en el sistema venoso profundo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;077&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;925 &#40;0&#44;479&#8211;1&#44;790&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">0&#44;818</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aumento del di&#225;metro de toda la extremidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;487&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;205 &#40;0&#44;119&#8211;0&#44;351&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">&#60; 0&#44;001</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aumento del di&#225;metro de la pantorrilla &#40;&#62;3 cent&#237;metros comparada con la contralateral&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;364 &#40;0&#44;182&#8211;0&#44;728&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">0&#44;004</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edema con fovea &#40;limitado al miembro sintom&#225;tico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;719 &#40;0&#44;439&#8211;1&#44;176&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">0&#44;189</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Venas colaterales superficiales &#40;no varicosas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8211;0&#44;253&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;288 &#40;0&#44;129&#8211;12&#44;884&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">0&#44;829</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&#237;mero D&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;272&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;103 &#40;0&#44;052&#8211;0&#44;205&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">&#60; 0&#44;001</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Diagn&#243;stico alternativo al menos igual de probable que el de TVP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8211;1&#44;467&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;793 &#40;2&#44;537&#8211;9&#44;057&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">&#60; 0&#44;001</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Modelo simplificado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Modelo original&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">N&#250;mero de variables</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">D&#237;mero D</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Incluido en el modelo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A aplicar en un 2&#46;&#176; paso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sensibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">99&#44;3 &#40;97&#44;6 &#8211; 100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">99&#44;3 &#40;97&#44;6 &#8211; 100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Especificidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27&#44;3 &#40;23 &#8211; 31&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&#44;8 &#40;14&#44;9 &#8211; 24&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Valor predictivo positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">31&#44;4 &#40;27&#44;1 &#8211; 35&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29&#44;6 &#40;25&#44;5 &#8211; 33&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Valor predictivo negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">99&#44;2 &#40;97&#44;1 &#8211; 100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">98&#44;9 &#40;96&#44;2 &#8211; 100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes con &#171;baja probabilidad&#187;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&#44;6 &#40;17&#44;2 &#8211; 24&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&#44;8 &#40;12&#44;7 &#8211; 18&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">TVP en pacientes con &#171;baja probabilidad&#187;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;8 &#40;0 &#8211; 4&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;1 &#40;0 &#8211; 6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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F. Rosa-Jiméneza,
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Autor para correspondencia.
, A. Rosa-Jiménezb, A. Lozano-Rodríguezc, P. Martín-Morenob, M.D. Hinojosa-Martínezb, Á.M. Montijano-Cabrerad
a Área de Medicina Interna, Hospital de Alta Resolución de Alcaudete, Jaén, España
b Área de Urgencias, Hospital de Alta Resolución de Alcaudete, Jaén, España
c Área de Medicina Interna, Hospital de Alta Resolución de Puente Genil, Córdoba, España
d Área de Cardiología, Hospital de Montilla, Córdoba, España
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Tabla 1. Modelo de regresión logística
Tabla 2. Comparación entre el modelo original y el modelo simplificado
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Antecedentes

El modelo de Wells para la trombosis venosa profunda presenta problemas para su implementación en las áreas de urgencias hospitalarias debido, fundamentalmente, a la complejidad de su aplicación.

Objetivo

Evaluar si la inclusión del dímero D como un predictor podría repercutir en una simplificación de dicho modelo.

Pacientes y métodos

Sobre una base de datos retrospectiva de pacientes estudiados por trombosis venosa profunda se aplicó un modelo de regresión logística en el que se incluyeron los 10 predictores del modelo de Wells y el resultado del dímero D. El diagnóstico se realizó con una ecografía de compresión con señal Doppler. El dímero D se determinó mediante una técnica cuantitativa de látex, una técnica de inmunofiltración o una técnica turbidimétrica.

Resultados

Se estudiaron 577 pacientes (mujeres: 54,1%) con una edad media de 66,7 (14,2) años y un porcentaje de trombosis venosa profunda del 25,1%. Solo 4 variables resultaron independientes, construyéndose un modelo ponderado con una mayor capacidad predictiva (área bajo la curva) que el modelo original (0,844 vs. 0,751, p<0,001). Ambos modelos mostraron una seguridad aceptable, con una tasa de fracasos similar (0,8% vs. 1%). El modelo simplificado permitió seleccionar a un mayor porcentaje de pacientes en los que podría no haberse realizado la prueba de imagen (20,6% vs. 15,8%, p=0,039).

Conclusiones

La introducción del dímero D en un modelo de regresión permite simplificar el modelo de Wells y mantener su misma eficacia y seguridad, lo que podría mejorar su implementación en las áreas de urgencias hospitalarias.

Palabras clave:
Dímero D
Enfermedad tromboembólica venosa
Modelos clínicos
Escala de Wells
Trombosis venosa profunda
Abstract
Background

Wells score for deep vein thrombosis presents problems for implementation in the hospital emergencies, mainly due to the complexity of its enforcement.

Objective

To assess whether the inclusion of D-dimer as a predictor might lead to a simplification of this clinical decision rule.

Patients and methods

A database of deep vein thrombosis patients was studied by logistic regression model in which the 10 predictors in the Wells score and the dimer D were included. The diagnosis was made with compression ultrasonography with Doppler signal. D-dimer was determined by a quantitative method of latex, a technique immunofiltration or a turbidimetric technique.

Results

577 patients (54.1% women) were studied, with a mean age of 66.7 (14.2) years. 25.1% were diagnosed with deep vein thrombosis. Only four variables were independent, building a weighted model with greater predictive ability (area under the curve) than the original model (0.844 vs. 0.751, p<0.001). Both models showed an acceptable safety, with a similar rate of failure (0.8% vs. 1%). The simplified model allowed to select a higher percentage of patients who could have benefited from the non performance of the imaging test (20.6% vs. 15.8%, p=0.039).

Conclusions

The introduction of D-dimer in a regression model simplifies the Wells score and maintain the same efficacy and safety, which could improve its implementation in the hospital emergencies.

Keywords:
D dimer
Deep vein thrombosis
Clinical decision rules, Wells score
thromboembolic disease.

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