¿Ha llegado el momento de buscar la escala de Wells 4.0?

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Mediante la ponderación de algunas variables procedentes de la anamnesis, de la exploración física o de algunas técnicas diagnósticas de baja complejidad, el modelo estratifica a los pacientes en un determinado grupo de riesgo. Ello proporciona al clínico una probabilidad para un determinado resultado o pronóstico, de lo que pueden derivarse diferentes cursos de acción diagnósticos o terapéuticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Los modelos clínicos usados ampliamente en diferentes enfermedades médicas y quirúrgicas permiten estandarizar las actuaciones a realizar y reducen, con ello, la variabilidad clínica. Wells et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a> publicaron en el año 1995 el que, con algunas modificaciones, sería el modelo clínico de referencia en el diagnóstico de la trombosis venosa profunda de los miembros inferiores (TVPMI). Dicho modelo estaba compuesto por 12 predictores que, combinados entre sí, establecían 3 grupos de probabilidad de padecer una TVPMI: «alta probabilidad» (85,7% de casos confirmados con pruebas de imagen), «probabilidad intermedia» (32,9% de casos confirmados) y «baja probabilidad» (5,3% de casos confirmados). Dos años después<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a> los predictores fueron ponderados y reducidos a 9, aunque volverían a ser aumentados a 10 en el año 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Aunque en las tres versiones se mantuvieron los tres grupos de probabilidad, un ensayo clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a> publicado ese mismo año los reduciría a dos: «TVP improbable» y «TVP probable», a fin de mejorar su aplicación práctica eliminando la incertidumbre que generaban los pacientes incluidos en el grupo de «probabilidad intermedia». Sin embargo, a pesar de que la aplicación del modelo de Wells permitía adoptar actitudes diagnósticas (demorar el estudio de imagen en pacientes con «baja probabilidad») y terapéuticas (iniciar tratamiento anticoagulante en pacientes con «alta probabilidad»)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>, per se era insuficiente para diagnosticar una TVPMI en los pacientes con «TVP probable» (27,9% [IC 95%: 23,9 - 31,8] de casos confirmados con pruebas de imagen) o para excluir dicho diagnóstico en los pacientes con «TVP improbable» (5,5% [IC 95% 3,8 - 7,6] de casos confirmados con pruebas de imagen),<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a> por lo que seguía siendo necesaria la realización de pruebas de imagen para confirmar o excluir finalmente dicho diagnóstico.El dímero D es un producto de la degradación de la fibrina cuya determinación se ha situado en la primera línea del diagnóstico de la enfermedad tromboembólica venosa. Aunque su bajo poder predictivo positivo es poco útil para confirmar su presencia presenta, por el contrario, un elevado valor predictivo negativo. En este sentido, la estrategia de descartar una TVPMI en los pacientes con «baja probabilidad clínica» o «TVP improbable» que presentan un dímero D negativo ha sido validada con estudios prospectivos, se considera segura, coste-efectiva y ha quedado recogida en las principales guías de práctica clínica sobre la enfermedad tromboembólica venosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,8</a>. En estos pacientes, el hecho de no realizar una técnica de imagen y un tratamiento anticoagulante urgente conlleva, a los 3 meses, un porcentaje de eventos tromboembólicos venosos similar al obtenido cuando se utilizan, de forma sistemática, pruebas de imagen que descarten de forma objetiva dicho diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Desde hace años se viene publicando que la implementación del modelo de Wells en las Áreas de Urgencias Hospitalarias (AUH) es baja<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,10</a>, debido fundamentalmente a la complejidad de su aplicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Además del elevado número de predictores hay que considerar que, algunos de ellos, están formados por la combinación de diferentes variables clínicas, lo que hace compleja su memorización. La subjetividad y la arbitrariedad en la interpretación de algunos ítems, el uso de parámetros redundantes para describir una misma situación clínica o tener que combinar sus resultados con los obtenidos tras la determinación del dímero D son algunos de los argumentos por los que se la considera poco intuitiva y difícil de recordar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>; sobre todo, en situaciones de alta presión asistencial como suele ocurrir en las AUH.Aunque la escala de Wells es la más conocida, no es la única desarrollada para el diagnóstico de la TVPMI en los pacientes ambulatorios. En el año 2005, Oudega et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a> desarrollaron un modelo clínico similar al modelo de Wells pero que, con un menor número de predictores, incluía entre ellos al dímero D. El presente estudio se ha diseñado con la hipótesis de que la inclusión del dímero D como un predictor del modelo de Wells podría repercutir en una simplificación del número de ítems, como ya ocurrió en el modelo de 1997 con respecto al original de 1995.Material y métodoPoblación del estudioSe diseñó un estudio observacional retrospectivo utilizando una base informatizada de datos clínicos anonimizados de pacientes que habían sido estudiados por sospecha clínica de TVPMI. El estudio se realizó en el Hospital General de Especialidades de Jaén entre los años 1998 y 2002, sobre pacientes ambulatorios que, de forma consecutiva, habían consultado en el AUH por dicha patología. Se seleccionaron para el estudio los registros con los datos epidemiológicos, clínicos, exploratorios y analíticos suficientes para poder aplicar el modelo de Wells<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Se excluyeron a los pacientes anticoagulados en las 24 horas previas (ya fuese de forma profiláctica o terapéutica) y aquellos con prueba de imagen dudosa o indeterminada.Técnicas diagnósticasEl diagnóstico de TVPMI se estableció tras la realización a todos los pacientes incluidos en el estudio de una ecografía de compresión en modo B complementada con una señal Doppler color (ecógrafo Philips P-700 Duplex Scanner) con sonda de alta resolución de 5 a 7,5 Mhz en el miembro sintomático. Se efectuaron compresiones consecutivas descendentes con la sonda en modo B (imagen bidimensional en tiempo real y escala de grises) en el plano transversal desde el ligamento inguinal hasta el maléolo lateral del peroné, por parte de un radiólogo experimentado. La determinación del dímero D en plasma fue realizada mediante: una técnica cuantitativa de látex (Dade-Behring®, Marbourg), una técnica de inmunofiltración (NycoCard® D-Dimer, Nycomed Pharma AS) o una técnica turbidimétrica (Sysmex CA 1500®, Dade-Behring®, Marbourg). En cada una de ellas se utilizó el punto de corte de normalidad indicado por el fabricante.Análisis estadísticoCada uno de los 10 predictores del modelo de Wells y el resultado del dímero D fueron codificados como variables cualitativas e introducidas en un modelo de análisis multivariante con el fin de ajustar el efecto del resultado analítico sobre los predictores clínicos. Se determinó como variable dependiente la presencia ecográfica de TVPMI. Se incluyó la constante en el modelo y se calculó el intervalo de confianza al 95% de probabilidad (IC 95%) para la razón de ventajas (exp[β]). Las variables que alcanzaron la significación estadística en el análisis multivariante fueron ponderadas en función del coeficiente de regresión β. Para evitar el uso de decimales se procedió a su aproximación hacia el número entero más próximo. Para evaluar la validez del modelo obtenido se analizó su capacidad predictiva y su calibración. La valoración de la capacidad predictiva se realizó mediante el cálculo del área bajo la curva en relación a la curva de eficacia diagnóstica obtenida. Se consideró como valor de variable de estado la existencia de una TVPMI y la dirección de la prueba se orientó para que un resultado mayor indicara una prueba más positiva. Para la calibración del modelo se utilizó la prueba estadística de la bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow. A fin de recrear los dos grupos de probabilidad de padecer una TVPMI del modelo original («TVP improbable» y «TVP probable») se examinaron distintos puntos de corte. Para cada uno de ellos se analizó la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo.Los resultados se confrontaron con los procedentes de la aplicación, en la población de estudio, del modelo de Wells. Para la valoración de la capacidad predictiva de ambos modelos se utilizó el estadístico χ2 como prueba para estimar la homogeneidad de las áreas bajo la curva. La capacidad diagnóstica de los modelos para excluir una TVPMI sin realizar una prueba de imagen se evaluó contrastando las variables «TVP improbable» (modelo simplificado) y «TVP improbable y dímero D negativo» (modelo de Wells) con el resultado obtenido tras la realización de la ecografía. Para ambos modelos se calcularon: el valor predictivo negativo, la proporción de falsos negativos y el porcentaje de pacientes que se beneficiaban de la no realización de la técnica de imagen. Los resultados fueron expresados con sus respectivos intervalos de confianza al 95% de probabilidad (IC 95%). Se utilizó el estadístico Z como prueba de comparación entre dos proporciones procedentes de muestras independientes. En todos los test utilizados, el nivel de significación estadística se estableció para todo valor de p<0,05. La edad fue expresada como media (desviación estándar). El análisis estadístico se realizó con los programas informáticos SPSS® 17, con licencia original, y EPIDAT 3.1® (Xunta de Galicia).Aspectos éticosEl presente trabajo se ha atenido a las recomendaciones para guiar la investigación en seres humanos adoptadas por la 18.ª Asamblea Médica Mundial en Helsinki (Finlandia, 1964) y sus posteriores enmiendas, la última de ellas realizada por la 64.ª Asamblea General (Fortaleza, 2013), así como por el Convenio para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina (Convenio de Oviedo, 1997). El fichero cumplía la normativa establecida por la Ley 15/1999 Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal, la Ley 41/2002 Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica y la Ley 14/2007, de 3 de julio, de Investigación biomédica. Se realizó una consulta al Comité de Ética de la Investigación, el cual, dadas las características retrospectivas del estudio, consideró que se cumplían los requisitos éticos exigible a este tipo de investigaciones.ResultadosPoblación del estudioLa base de datos estaba conformada por 861 registros. Se excluyeron 284 (33%): 16 (1,9%) por un resultado de la ecografía dudoso o no concluyente; 26 (3%) por tratamiento anticoagulante previo y 242 (28,1%) por la ausencia de datos clínicos que impedía aplicar la escala de Wells. La población final incluida en el estudio fue de 577 pacientes, de los que 312 (54,1%) eran mujeres. La edad media de la población fue de 66,7 (14,2) años con un rango de edades entre 18 y 100 años. El diagnóstico de TVPMI se estableció en 145 pacientes (25,1%). El dímero D resultó negativo en 217 pacientes (37,6%) del total de la muestra y en 11 (7,6%) de los pacientes con TVPMI confirmada. No se observaron diferencias epidemiológicas o clínicas relevantes entre la población incluida y no en el estudio.Simplificación del modelo de WellsDe las 11 variables introducidas en el modelo multivariante, solo 4 alcanzaron la significación estadística (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). En la prueba de Hosmer-Lemeshow, el modelo alcanzó un valor de la χ2 de 9,79 (8 grados de libertad; p=0,28). Las variables «aumento del diámetro de la pantorrilla» y «aumento del diámetro de toda la extremidad» fueron ponderadas con un punto (+1) cada una. La variable «presencia de un diagnóstico alternativo al menos igual de probable que el de TVP» fue ponderada de forma negativa (–1) mientras que el resultado positivo del dímero D alcanzó la mayor ponderación (+2). De esta forma, el modelo simplificado pondera a los pacientes entre +4 puntos y –1 punto. Se estableció como punto de corte el valor de 0 puntos, que diferenciaba a los pacientes con «baja probabilidad de TVPMI» (≤ 0 puntos) de los de «alta probabilidad de TVPMI»(≥ 1 punto), con una elevada sensibilidad y un alto valor predictivo negativo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Ciento diecinueve pacientes fueron incluidos en la categoría de «baja probabilidad» (20,6% [IC 95%: 17,2-24%]) con una prevalencia de TVPMI en dicho grupo del 0,8% (IC 95%: 0-4,6%). El porcentaje de la población clasificado como «alta probabilidad» fue del 79,4% (IC 95%: 76-82,8%) con una prevalencia de TVPMI en dicha categoría del 31,4% (IC 95%: 27,1-35,8%). El área bajo la curva del modelo simplificado fue de 0,844 con un error típico de 0,02 (IC 95%: 0,81-0,879).Comportamiento del modelo de WellsEl área bajo la curva del modelo de Wells en nuestra población fue de 0,751 con un error típico de 0,02 (IC 95%: 0,709-0,793). La capacidad diagnóstica de la estrategia «TVP improbable y dímero D negativo» fue similar a la obtenida con el modelo simplificado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). En dicha categoría quedaron incluidos 91 pacientes (15,8% [IC 95%: 12,7-18,8%]) con una prevalencia de TVPMI en dicho grupo del 1,1% (IC 95%: 0-6%). El porcentaje de la población susceptible de necesitar un estudio de imagen fue del 84,2% (IC 95%: 81,2-87,3%) con una prevalencia de TVPMI confirmada del 29,6% (IC 95%: 25,5-33,8%). La comparación de las áreas bajo la curva de ambos modelos mostró una mayor capacidad predictiva para el modelo simplificado (0,844 vs. 0,751, p<0,001). Además, el porcentaje de la población en que se podría evitar la realización de una prueba de imagen fue superior utilizando el modelo simplificado que mediante la combinación del método de Wells y el dímero D (20,6% vs. 15,8%, p=0,039), con un porcentaje similar de falsos negativos en ambos grupos (0,84% vs. 1,01%, p=0,599).DiscusiónLa inclusión del dímero D como un predictor más en los modelos clínicos desarrollados para el diagnóstico de la TVPMI ha sido utilizada, con buenos resultados, por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,13</a>. En nuestro estudio, la introducción del dímero D en un modelo de regresión permite simplificar de forma sustancial el modelo de Wells, que reduciría de 10 a 4 el número de predictores. Todo ello, sin perder capacidad diagnóstica, ni porcentaje de pacientes en los que puede evitarse la realización de la técnica de imagen, ni seguridad (porcentaje de falsos negativos en el grupo de pacientes con TVPMI excluido sin técnica de imagen). Del modelo de Wells original, el análisis de regresión solo clasifica como variables independientes el aumento parcial (pantorrilla) o total del diámetro del miembro sintomático y la existencia de un diagnóstico alternativo. En relación al primero, la importancia de este parámetro parece evidente. El modelo de Wells lo refleja en esos dos ítems e, indirectamente, en un tercero: la presencia de edema en la extremidad sintomática. Además, diferentes modelos clínicos publicados para el diagnóstico de la TVPMI y que no derivan de algunas de las versiones del modelo de Wells, incluyen algún predictor que ponderan esta circunstancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12–17</a>. En relación al segundo, uno de los aspectos más debatidos de la aplicación del modelo de Wells es la subjetividad inherente al ítem «otro diagnóstico al menos tan probable como el de TVP»; sobre todo, si se considera que es el predictor que más peso tiene en el modelo (– 2 puntos). A este respecto, dado el amplio diagnóstico diferencial que plantea una posible TVPMI, es razonable pensar que la existencia de otros procesos deba de ser considerada. Además, este ítem también suele aparecer en otros modelos clínicos, no solo para el diagnóstico de la TVPMI <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15–17</a>, sino en el caso del tromboembolismo pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,7</a>. Además, el modelo de Wells ha demostrado tener una elevada concordancia independientemente de la experiencia del facultativo que la aplica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,18</a>; incluso, cuando es utilizada por otros colectivos sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.Un inconveniente que plantean a priori los modelos que incluyen como predictores al dímero D radica en el incremento del gasto diagnóstico. Las guías de práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,8</a> recomiendan dicha determinación cuando el riesgo estimado de que el paciente sufra una TVPMI (ya sea utilizando el modelo de Wells o de forma empírica) no es elevado, dado que en los pacientes con alta probabilidad, el resultado del dímero D no aporta ninguna información adicional que pueda replantear la necesidad de realizar un estudio de imagen. Sin embargo, el modelo desarrollado por Oudega et al. ha demostrado su costo-efectividad frente al modelo de Wells, dado que el incremento del coste producido por el dímero D queda compensado con una disminución en el número de pruebas de imagen solicitadas, que tienen un coste sensiblemente mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. Esta circunstancia también ha quedado de manifiesto en nuestra población, en la que el modelo simplificado seleccionó a un significativo mayor porcentaje de pacientes en los que pudo haberse evitado la realización de la técnica de imagen. Tampoco se debe de olvidar la «otra realidad» del diagnóstico de la ETEV, que dista en ocasiones de las directrices señaladas en las guías y que suele desplazarse hacia un uso «sistemático» de la determinación del dímero D. Diferentes estudios realizados en las AUH han comprobado que su solicitud suele ser independiente de la estratificación clínica de los pacientes con dicha sospecha clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,21,22</a>.Una posible limitación de nuestro estudio radica en el hecho de que se han utilizado diferentes técnicas para la cuantificación del dímero D. Sin embargo, en un reciente metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a> en el que se evalúa la utilidad del modelo de Wells en más de 10.000 pacientes, los resultados obtenidos fueron igual de consistentes independientemente del tipo de método utilizado para su determinación. Por otro lado, esta circunstancia no hace sino reflejar la realidad de los laboratorios de las AUH españolas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>, en los que se utilizan diferentes tipos de ensayos. Ello no hace sino reforzar las recomendaciones de los expertos, que consideran que la capacidad diagnóstica del dímero D es demasiado variable como para tomar decisiones clínicas exclusivamente en función de su resultado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>.En términos de seguridad, los resultados obtenidos con el modelo simplificado son similares al que ha mostrado el modelo original. En la exclusión de la TVPMI sin prueba de imagen se consideran como «adecuados» aquellos modelos clínicos cuya proporción de falsos negativos es menor del 2%. Esta cifra no es aleatoria, sino que representa el porcentaje máximo de pacientes que, durante su seguimiento en estudios prospectivos, desarrollaron una TVPMI o un embolismo pulmonar a pesar de haber sido sometidos de forma urgente a un estudio de imagen (flebografía o ecografía) que descartaba dicho diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,23</a>. El porcentaje de fallos diagnósticos del modelo de Wells en nuestra población (1,1% [IC 95%: 0-6%]) concuerda con los resultados del metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a> anteriormente citado, que estima su tasa de fracaso en el 1,2% (IC 95%: 0,7-1,8%) de los pacientes clasificados como «TVP improbable» y que cursan con un dímero D negativo. Las diferencias entre ambas proporciones no son estadísticamente significativas y, dado el elevado número de pacientes analizados, es razonable concluir que su IC al 95% sea más estrecho que el encontrado en nuestra población.Si bien la prevalencia real de la TVPMI entre los pacientes con dicha sospecha es menor al 25%, ni la estratificación empírica ni los modelos clínicos llegan a excluir al 75% restante. Aunque las cifras publicadas han sido muy variables, el estudio de Geersing et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a> la sitúa en el 29% (IC 95%: 20-40%). En nuestra población, el porcentaje de pacientes que podrían beneficiarse de una exclusión segura del diagnóstico de TVPMI sin necesidad de realizar una técnica de imagen es algo más baja de lo esperado, tanto en el modelo simplificado (20,6%) como en el modelo original (15,8%). Ello puede deberse a que, en el referido estudio, el porcentaje medio de pacientes con TVPMI confirmada es significativamente menor a la encontrada en nuestro estudio (18,6 vs. 25,1%, p<0,001). Es conocido que existe una relación inversa entre el porcentaje de pacientes a los que se les puede excluir dicho diagnóstico sin una prueba de imagen y la prevalencia real de la TVPMI en la población estudiada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. Por otro lado, el porcentaje de pacientes con dímero D negativo en nuestra población también es menor, lo que implica directamente una disminución del número de pacientes susceptibles de beneficiarse de dicha estrategia.Aunque la utilización del modelo de Wells permite un ahorro que supera ampliamente los 100 €/paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">27,28</a>, ha recibido críticas por el hecho de no haber sido capaz de demostrar una mayor eficacia que el método empírico clásico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>; el presentar una menor eficacia en pacientes con TVPMI distal, edad avanzada o cáncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>; o su falta de validación en mujeres embarazadas, trombosis recurrente o en pacientes anticoagulados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Sin embargo, su aplicación permite estandarizar la evaluación de los pacientes con una mayor reproducibilidad y con mejores resultados en el valor predictivo negativo y en el número de pruebas complementarias solicitadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. La dificultad para la memorización es uno de los factores más importantes a la hora de la implementación de los modelos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a> y supone el principal hándicap para el modelo de Wells. Aunque la proliferación de las herramientas informáticas en los últimos años (teléfonos inteligentes, ordenadores de bolsillo, tabletas, computadoras de oficina, etc.), podrían subsanar su compleja aplicación <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>, no parece que los resultados hayan sido mejores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>. En este sentido, aunque el diseño retrospectivo de nuestro estudio limita la extrapolación de los resultados, creemos que puede representar un primer (pequeño) paso hacia la simplificación del modelo de Wells. El desarrollo de líneas de trabajo que, con un diseño prospectivo analizasen esta cuestión, podría derivar en un uso más extendido en las AUH del modelo de Wells, lo que redundaría en un uso más eficiente de los recursos sanitarios, en una mayor agilidad diagnóstica y en menores incomodidades para los pacientes con esta sospecha clínica.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres519463" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Pacientes y métodos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec539987" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres519464" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Background" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Objective" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Patients and methods" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Results" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec539988" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Material y método" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Población del estudio" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Técnicas diagnósticas" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Análisis estadístico" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Aspectos éticos" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Población del estudio" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Simplificación del modelo de Wells" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Comportamiento del modelo de Wells" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-05-23" "fechaAceptado" => "2014-10-27" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec539987" "palabras" => array:5 [ 0 => "Dímero D" 1 => "Enfermedad tromboembólica venosa" 2 => "Modelos clínicos" 3 => "Escala de Wells" 4 => "Trombosis venosa profunda" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec539988" "palabras" => array:4 [ 0 => "D dimer" 1 => "Deep vein thrombosis" 2 => "Clinical decision rules, Wells score" 3 => "thromboembolic disease." ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "AntecedentesEl modelo de Wells para la trombosis venosa profunda presenta problemas para su implementación en las áreas de urgencias hospitalarias debido, fundamentalmente, a la complejidad de su aplicación. ObjetivoEvaluar si la inclusión del dímero D como un predictor podría repercutir en una simplificación de dicho modelo. Pacientes y métodosSobre una base de datos retrospectiva de pacientes estudiados por trombosis venosa profunda se aplicó un modelo de regresión logística en el que se incluyeron los 10 predictores del modelo de Wells y el resultado del dímero D. El diagnóstico se realizó con una ecografía de compresión con señal Doppler. El dímero D se determinó mediante una técnica cuantitativa de látex, una técnica de inmunofiltración o una técnica turbidimétrica. ResultadosSe estudiaron 577 pacientes (mujeres: 54,1%) con una edad media de 66,7 (14,2) años y un porcentaje de trombosis venosa profunda del 25,1%. Solo 4 variables resultaron independientes, construyéndose un modelo ponderado con una mayor capacidad predictiva (área bajo la curva) que el modelo original (0,844 vs. 0,751, p<0,001). Ambos modelos mostraron una seguridad aceptable, con una tasa de fracasos similar (0,8% vs. 1%). El modelo simplificado permitió seleccionar a un mayor porcentaje de pacientes en los que podría no haberse realizado la prueba de imagen (20,6% vs. 15,8%, p=0,039). ConclusionesLa introducción del dímero D en un modelo de regresión permite simplificar el modelo de Wells y mantener su misma eficacia y seguridad, lo que podría mejorar su implementación en las áreas de urgencias hospitalarias." 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The diagnosis was made with compression ultrasonography with Doppler signal. D-dimer was determined by a quantitative method of latex, a technique immunofiltration or a turbidimetric technique. Results577 patients (54.1% women) were studied, with a mean age of 66.7 (14.2) years. 25.1% were diagnosed with deep vein thrombosis. Only four variables were independent, building a weighted model with greater predictive ability (area under the curve) than the original model (0.844 vs. 0.751, p<0.001). Both models showed an acceptable safety, with a similar rate of failure (0.8% vs. 1%). The simplified model allowed to select a higher percentage of patients who could have benefited from the non performance of the imaging test (20.6% vs. 15.8%, p=0.039). ConclusionsThe introduction of D-dimer in a regression model simplifies the Wells score and maintain the same efficacy and safety, which could improve its implementation in the hospital emergencies." 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title="table-entry " align="char" valign="top">1,487 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,205 (0,119–0,351) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">< 0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aumento del diámetro de la pantorrilla (>3 centímetros comparada con la contralateral) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,364 (0,182–0,728) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,004 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Edema con fovea (limitado al miembro sintomático) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,719 (0,439–1,176) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,189 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Venas colaterales superficiales (no varicosas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">–0,253 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,288 (0,129–12,884) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,829 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dímero D. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,272 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,103 (0,052–0,205) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">< 0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Diagnóstico alternativo al menos igual de probable que el de TVP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">–1,467 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,793 (2,537–9,057) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">< 0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab838209.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Modelo de regresión logística" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Resultados expresados en % (IC 95%)." 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Sin embargo su utilización en las Áreas de Urgencias Hospitalarias es baja debido a su complejidad. La determinación del dímero-D tiene un elevado valor predictivo negativo y permite descartar una TVP en los pacientes con categoría «improbable».¿Qué aporta este estudio?En este trabajo se evalúa si la inclusión del dímero-D como un predictor podría permitir simplificar el modelo de Wells y así conseguir una mayor aplicación en los Servicios de Urgencias. Los autores demuestran que la modificación de dicho modelo de 10 a 4 variables entre las que se incluyó la determinación del dímero-D mantuvo tanto la eficacia como la seguridad para el diagnóstico de la TVP de miembros inferiores frente a la utilización del modelo clásico.Los Editores" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:30 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinical decision rules in venous thromboembolism" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "G. Le Gal" 1 => "M. Carrier" 2 => "M. Rodger" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.beha.2012.06.001" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Best Pract Res Clin Haematol." 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Disponible en: <a href="http://www.nice.org.uk/guidance/cg144/resources/cg144-venous-thromboembolic-diseases-full-guideline3">http://www.nice.org.uk/guidance/cg144/resources/cg144-venous-thromboembolic-diseases-full-guideline3</a>" ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pretest probability estimation in the evaluation of patients with possible deep vein thrombosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "D.R. Vinson" 1 => "J.P. Patel" 2 => "C.S. Irving" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.ajem.2010.01.002" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Emerg Med." 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