Un tutor de docencia, a escena

Barbado Hernández, F.J.

doi:10.1016/j.rce.2009.09.014

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Sorprende la actualidad de estas raíces históricas, en las que los MIR se autodefinían como «licenciados que ejercen su profesión en un medio hospitalario, durante un período limitado, en condiciones de responsabilidad progresiva, programada y supervisada para completar su formación básica y adquirir así el grado de especialización y conocimientos que el moderno ejercicio de la medicina exige»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>. El cambio revolucionario para la formación de los especialistas fue sencillo: «te formas mientras trabajas activamente», lejos de las escuelas teóricas y de la inscripción en el Colegio de Médicos.En un país de adanistas es necesario recordar que el 14 de abril de 1967 se inauguró el primer curso de médicos internos en el Hospital La Paz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2">2</a>. El sistema MIR ha resistido la fuerza arrolladora del tiempo y ha transformado la medicina empírica en científica. Ante la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, que prevé la troncalidad en los programas de formación y el nuevo examen del MIR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>, los cambios son inminentes.La puesta en escena de la larga experiencia de este tutor se justifica porque la situación actual se comprende mejor a la luz de sus antecedentes históricos. Mi intención es huir de teorías, siempre grises, como dice Goethe, y acudir al árbol de la vida, siempre verde.Dos personajes a escena: el médico residente y el tutorEl MIR recién llegado (R1) es un exalumno que ameritó un «perinueve» en la nota de selectividad para poder pasar el filtro de entrada —la membrana casi impermeable— y luego superar el siguiente obstáculo (la Facultad de Medicina) con el fin de preparar en academias ad hoc la oposición al MIR. La mirada del R1 es brillante, llena de ilusión e inquietud, pero solo conoce, en el concepto de Laín, los saberes médicos (las enfermedades) e ignoran la realidad del enfermo o de la conducta.Existen listados con más de veinte cualidades de excelencia que debe reunir el buen tutor. Es decir, el imposible y el repelente «tutor 10». Estoy de acuerdo con Estela Lowai (1987) cuando considera que un buen tutor está siempre accesible y dispuesto a escuchar con empatía, tiene el poder de un dios, la paciencia de un santo y el humor de un estudiante.Es interesante y esclarecedora la etimología latina del vocablo tutor. De tueor, tueris (poner los ojos en algo, mirar, guardar, defender; denota la idea no de lucha, sino de cuidado, de circunspección) deriva tutelar y tutor. Cuidar, ¿para qué? Pues, como afirma Pujol Farriols, para facilitar la maduración.La relación del tutor con el residente está llena de retórica: figura clave, modelo para la formación, responsable de los valores, etc., y oscila entre una insoportable levedad y una relación de «amor». Es mejor aceptar las conclusiones de López Santiago et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>: «la confianza entre tutor y residente es fundamental y la comunicación entre ambos debe ser de igualdad». Además, ¿de quién aprende el MIR? Sin duda, de los residentes mayores, de los tutores directos o de los médicos adjuntos y, en general, de todos los que cuidan al enfermo.Breve autosemblanza sentimentalCocinero antes que fraile (hoy tutor, ayer residente), fui MIR de Medicina Interna entre los años 1971–1974. Un lejano enero de 1985 fui elegido tutor por los residentes. Soy, por tanto, un tutor crónico, de larga evolución, con el inquietante título de «tutor de tutores» dado por tutores que fueron residentes propios, como parodia de películas y novelas. Ustedes están pensando: ¿un tutor «transgresor»? Sí, afortunadamente he contravenido todas «las reglas del cinco»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a>: ni menos de 55 años ni un período de 5 años, sino 5 períodos de 5 años, aunque en la actualidad ya existe un tutor por cada 5 residentes. Esta heterodoxia no me ha llevado a la pira como a Servet ni he perdido la tradición literaria del humor (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>) que desdramatiza lo que nos pasa. No añoro ninguna época pasada del MIR ni tengo nostalgia del porvenir. No creo que cualquier tiempo pasado fue mejor: ¡;fue peor! Y, además, detesto el dicho «en mis tiempos» porque, como dijo Haro Tecglen: «estos tiempos también son míos». Y, sin embargo, prefiero ser un «tueor» a un «coaching» o un «mentoring». Me considero, como mi amigo Miguel Yebra, jefe de estudios del Hospital Puerta de Hierro, un «afectado» por el síndrome de secreción inadecuada de entusiasmo, porque, como afirma Edmond Rostand, el entusiasmo es la sal del espíritu. Un tutor que pasando visita es un poco heteróclito, barojiano —o barojista como quiere Trapiello—, con ráfagas de diletante; sí, pero prefiero un discurso diletante a un discurso ignorante.<elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia>Un aguijón en el páramo gris cultural que inocula a los residentes curiosidad e inquietud por las humanidades médicas. Ser tutor porque vivir o sobrevivir rodeado de médicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a> jóvenes se convierte en una cura permanente de humildad.Actividades desarrolladas: agonía de un tutorEl patrón oro de la actividad docente es, en mi opinión, el programa de sesiones de docencia. Las sesiones que se realizan en general son de cuatro tipos: bibliográficas, caso clínico «abierto», caso clínico «cerrado» y seminarios. Desde 1985 se han impartido 75 programas de sesiones de docencia trimestrales, con un total de 1.650 sesiones clínicas presididas por el profesor Vázquez, jefe del servicio, y por el tutor de docencia. ¿Por qué los residentes han sido los auténticos protagonistas con su participación activa? Porque, como resalta con detalle Gómez Cerezo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a>, al MIR le corresponde la elaboración intelectual y la presentación de las sesiones, aprender a hablar en público, la adquisición y la reflexión sobre los conocimientos biomédicos, la capacidad para interesar e incluso entusiasmar (con la debida orientación y supervisión de los tutores). Las sesiones, campo abierto de aprendizaje, son competitivas, con un auditorio crítico, y el mejor espejo de la evolución de la maduración del residente. Como tutor he institucionalizado las Jornadas de Medicina Interna y Humanidades Médicas que, de forma salpicada, siempre se han desarrollado. Estoy convencido de que las dos tendencias actuales, la Medicina probatoria o factual y la Medicina humanística basada en narrativas y valores, deben ir necesaria y eficazmente juntas. Ya existen en pregrado iniciativas admirables en Medicina y Humanidades (País Vasco, J.J. Zarranz; Autónoma de Madrid, A.G. García).Distribución del MIRDe forma habitual en el servicio de Medicina Interna del que formo parte hay 16 MIR de Medicina Interna y entre 40–50 MIR «rotantes». La distribución a sus tutores directos es una labor que requiere tiempo y orden, y es difícil conseguir simetría o uniformidad en el reparto. La ubicación del residente de Medicina Interna recién incorporado a una sección y a un médico adjunto, su tutor directo, durante la residencia es origen de grietas y a veces tensiones entre el tutor principal y los residentes.Rotaciones internasSe derivan del Programa de la Especialidad de Medicina Interna establecido por la Comisión Nacional y son programadas por cada MIR con la supervisión del tutor principal. Esta autogestión o planificación «a medida», y consentida, ha sido satisfactoria dadas las características de nuestra especialidad.Rotaciones externasLos viajes científicos durante el 4.o o el 5.o año siempre han sido estimulados y facilitados por la tutoría.Desde 1985 se han realizado 47 viajes nacionales y 13 internacionales. Es interesante la observación con el lenguaje de la RENFE de dos patrones de viajes: 1) cortos o de cercanías, sobre todo a la Comunidad de Madrid y Cataluña, y 2) de larga distancia a tres continentes (Europa, África y América). En cuanto al contenido de la rotación externa, destacan tres preferencias del MIR: enfermedades infecciosas y medicina tropical, enfermedades sistémicas autoinmunes y cooperación al desarrollo (Kenia, Etiopía, Guinea Ecuatorial y Centroamérica).Evaluaciones del MIRAñaden más hojas a la selva burocrática ministerial. El libro del residente es tan inútil como maligno para el tutor (lo rellenan in extremis y a veces me lo entregan «pistola en mano»).Esta asignatura pendiente es el objetivo de un nuevo cuaderno de aprendizaje. Yo no tengo experiencia de las fortalezas y las debilidades del portafolios (¿por qué ahora llamamos «fortalezas» a las «virtudes»?), embrión del modelo cibernético del futuro.Reflexiones y divagaciones apasionadasConflictos en el MIREl residente difícil, desmotivado o problemático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a> es infrecuente, así como el residente perfecto es muy raro.Las causas más perturbadoras son la vocación errónea, «la crisis de especialidad» (abandono o volver a presentarse al MIR), la inseguridad o la dificultad en el aprendizaje. Menos fuerza tiene la presión asistencial, las guardias de la urgencia, el cambio de ambiente con desplazamiento de otra ciudad, el estrés o la depresión. Ante el residente difícil, el tutor tiene que escuchar de forma activa, conseguir la empatía, negociar siempre en situación de igualdad y, sobre todo, evitar los errores, como el exceso de autoridad, el enfado (irritabilidad, estado colérico) o la desesperanza.El péndulo emotivo debe huir tanto del autoritarismo como de la permisividad total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>.Otros conflictos, quizá menores, son más emotivos que estructurales, como ejemplos más llamativos destaca el síndrome de «la llorera» del R1 (hiperemotividad ante la muerte o el museo de las miserias humanas [salas de hospitalización]), el R1 «huérfano» (sin residentes mayores), las «lágrimas perversas» tras las guardias de puerta, el síndrome del residente terminal (sin expectativas o empezar de cero en otro centro) y, por último, el síndrome del residente quemado, o síndrome de agotamiento profesional. En la conflictividad individual es útil aplicar la sabiduría de Píndaro: «llega a ser lo que eres».Cuando llegan los residentes: a modo de aforismos largos<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•La imagenología o el iconodiagnóstico. No puede sustituir al clínico que escucha, habla y toca a sus enfermos.</li><li class="elsevierStyleListItem">•La enfermedad infantil del MIR es el dogma científico. Es interesante la reflexión del físico Jorge Wagenberg que considera la verdad científica como la verdad vigente provisional y a la normalidad como una curiosidad estadística no siempre justa.</li><li class="elsevierStyleListItem">•Diferenciar entre cumplir los protocolos o darle —como escribe J.J. Millás— al enfermo con el protocolo en la cabeza.</li><li class="elsevierStyleListItem">•El enfermo no es tu amigo. El tuteo, el compadreo con el enfermo o traspasar la barrera de lo personal es contraproducente (M. Vilardell, Ser médico, 2009).</li><li class="elsevierStyleListItem">•La guadaña del progreso ha traído pérdidas innecesarias, como la figura del maestro, la exploración física o el pensamiento fisiopatológico o patogénico de la enfermedad (J.M. López de Letona, 2009).</li><li class="elsevierStyleListItem">•El padre de Charles Darwin. Darwin, en su autobiografía, un libro cautivador para el MIR, nos muestra cómo su padre, médico de cabecera, encuentra el significado de la esperanza, la habilidad para ganarse la confianza del enfermo y, sobre todo, la capacidad para descubrir su carácter.</li><li class="elsevierStyleListItem">•Lenguaje de gestión. El MIR tiene que unir el «hospital–empresa» con el sufrimiento del enfermo (dolor, temores, miedo, angustia), enjaretar —en el sentido barojiano— los estándares en la patobiografía del enfermo.</li><li class="elsevierStyleListItem">•La liturgia en las sesiones clínicas. Entre el taller o las lecciones socráticas se debe mantener un flexible academicismo sin rigidez reglamentaria ni coloquio impropio o soez.</li><li class="elsevierStyleListItem">•Pases de visita clínica. Yo aprendí de mi maestro D. Julio Ortiz Vázquez que hablar con humor y desenfado de la actualidad, comentar la historia clínica (subrayándola con lapicero rojo) y estar cerca del enfermo la mayor parte del tiempo benefician al enfermo.</li><li class="elsevierStyleListItem">•La vestimenta y el lenguaje respetuoso con el enfermo no son costumbres o voces del pasado. Curiosamente W.S. Maugham hace casi 100 años predijo de forma intrigante que «la mujer que exhibe su ombligo acentúa el carácter de su rostro».</li><li class="elsevierStyleListItem">•La fascinante y compleja biotecnología médica es imprescindible para los avances en el cuidado de los enfermos. La ciencia nos hace conocer el mundo, pero la tecnología sirve para cambiarlo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>.</li></ul>Cambios evolutivos del MIRSe han descrito inquietantes diferencias generacionales entre los MIR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10">10</a>.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a> se detallan algunos cambios evolutivos del MIR (panta rhei, «todo fluye», Heráclito de Éfeso) según mis propias vivencias y con la ternura de la ironía que no hiere.<elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia>El tutor se debe adaptar a los cambios del MIR y de la especialidad de su competencia.ConclusionesEl sistema MIR no tiene como misión exclusiva la preparación técnica de profesionales especialistas, sino de la formación de un pensamiento crítico imprescindible para saber aprender toda la vida.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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El cambio revolucionario para la formaci&#243;n de los especialistas fue sencillo&#58; &#171;te formas mientras trabajas activamente&#187;&#44; lejos de las escuelas te&#243;ricas y de la inscripci&#243;n en el Colegio de M&#233;dicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un pa&#237;s de adanistas es necesario recordar que el 14 de abril de 1967 se inaugur&#243; el primer curso de m&#233;dicos internos en el Hospital La Paz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El sistema MIR ha resistido la fuerza arrolladora del tiempo y ha transformado la medicina emp&#237;rica en cient&#237;fica&#46; Ante la Ley de Ordenaci&#243;n de las Profesiones Sanitarias&#44; que prev&#233; la troncalidad en los programas de formaci&#243;n y el nuevo examen del MIR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; los cambios son inminentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La puesta en escena de la larga experiencia de este tutor se justifica porque la situaci&#243;n actual se comprende mejor a la luz de sus antecedentes hist&#243;ricos&#46; Mi intenci&#243;n es huir de teor&#237;as&#44; siempre grises&#44; como dice Goethe&#44; y acudir al &#225;rbol de la vida&#44; siempre verde&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dos personajes a escena&#58; el m&#233;dico residente y el tutor</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El MIR reci&#233;n llegado &#40;R1&#41; es un exalumno que amerit&#243; un &#171;perinueve&#187; en la nota de selectividad para poder pasar el filtro de entrada &#8212;la membrana casi impermeable&#8212; y luego superar el siguiente obst&#225;culo &#40;la Facultad de Medicina&#41; con el fin de preparar en academias ad hoc la oposici&#243;n al MIR&#46; La mirada del R1 es brillante&#44; llena de ilusi&#243;n e inquietud&#44; pero solo conoce&#44; en el concepto de La&#237;n&#44; los saberes m&#233;dicos &#40;las enfermedades&#41; e ignoran la realidad del enfermo o de la conducta&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen listados con m&#225;s de veinte cualidades de excelencia que debe reunir el buen tutor&#46; Es decir&#44; el imposible y el repelente &#171;tutor 10&#187;&#46; Estoy de acuerdo con Estela Lowai &#40;1987&#41; cuando considera que un buen tutor est&#225; siempre accesible y dispuesto a escuchar con empat&#237;a&#44; tiene el poder de un dios&#44; la paciencia de un santo y el humor de un estudiante&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es interesante y esclarecedora la etimolog&#237;a latina del vocablo tutor&#46; De <span class="elsevierStyleItalic">tueor&#44; tueris</span> &#40;poner los ojos en algo&#44; mirar&#44; guardar&#44; defender&#59; denota la idea no de lucha&#44; sino de cuidado&#44; de circunspecci&#243;n&#41; deriva tutelar y tutor&#46; Cuidar&#44; &#191;para qu&#233;&#63; Pues&#44; como afirma Pujol Farriols&#44; para facilitar la maduraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n del tutor con el residente est&#225; llena de ret&#243;rica&#58; figura clave&#44; modelo para la formaci&#243;n&#44; responsable de los valores&#44; etc&#46;&#44; y oscila entre una insoportable levedad y una relaci&#243;n de &#171;amor&#187;&#46; Es mejor aceptar las conclusiones de L&#243;pez Santiago et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#58; &#171;la confianza entre tutor y residente es fundamental y la comunicaci&#243;n entre ambos debe ser de igualdad&#187;&#46; Adem&#225;s&#44; &#191;de qui&#233;n aprende el MIR&#63; Sin duda&#44; de los residentes mayores&#44; de los tutores directos o de los m&#233;dicos adjuntos y&#44; en general&#44; de todos los que cuidan al enfermo&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Breve autosemblanza sentimental</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cocinero antes que fraile &#40;hoy tutor&#44; ayer residente&#41;&#44; fui MIR de Medicina Interna entre los a&#241;os 1971&#8211;1974&#46; Un lejano enero de 1985 fui elegido tutor por los residentes&#46; Soy&#44; por tanto&#44; un tutor cr&#243;nico&#44; de larga evoluci&#243;n&#44; con el inquietante t&#237;tulo de &#171;tutor de tutores&#187; dado por tutores que fueron residentes propios&#44; como parodia de pel&#237;culas y novelas&#46; Ustedes est&#225;n pensando&#58; &#191;un tutor &#171;transgresor&#187;&#63; S&#237;&#44; afortunadamente he contravenido todas &#171;las reglas del cinco&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#58; ni menos de 55 a&#241;os ni un per&#237;odo de 5 a&#241;os&#44; sino 5 per&#237;odos de 5 a&#241;os&#44; aunque en la actualidad ya existe un tutor por cada 5 residentes&#46; Esta heterodoxia no me ha llevado a la pira como a Servet ni he perdido la tradici&#243;n literaria del humor &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41; que desdramatiza lo que nos pasa&#46; No a&#241;oro ninguna &#233;poca pasada del MIR ni tengo nostalgia del porvenir&#46; No creo que cualquier tiempo pasado fue mejor&#58; &#161;&#59;fue peor&#33; Y&#44; adem&#225;s&#44; detesto el dicho &#171;en mis tiempos&#187; porque&#44; como dijo Haro Tecglen&#58; &#171;estos tiempos tambi&#233;n son m&#237;os&#187;&#46; Y&#44; sin embargo&#44; prefiero ser un &#171;<span class="elsevierStyleItalic">tueor</span>&#187; a un &#171;<span class="elsevierStyleItalic">coaching</span>&#187; o un &#171;<span class="elsevierStyleItalic">mentoring</span>&#187;&#46; Me considero&#44; como mi amigo Miguel Yebra&#44; jefe de estudios del Hospital Puerta de Hierro&#44; un &#171;afectado&#187; por el s&#237;ndrome de secreci&#243;n inadecuada de entusiasmo&#44; porque&#44; como afirma Edmond Rostand&#44; el entusiasmo es la sal del esp&#237;ritu&#46; Un tutor que pasando visita es un poco heter&#243;clito&#44; barojiano &#8212;o barojista como quiere Trapiello&#8212;&#44; con r&#225;fagas de diletante&#59; s&#237;&#44; pero prefiero un discurso diletante a un discurso ignorante&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aguij&#243;n en el p&#225;ramo gris cultural que inocula a los residentes curiosidad e inquietud por las humanidades m&#233;dicas&#46; Ser tutor porque vivir o sobrevivir rodeado de m&#233;dicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> j&#243;venes se convierte en una cura permanente de humildad&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Actividades desarrolladas&#58; agon&#237;a de un tutor</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El patr&#243;n oro de la actividad docente es&#44; en mi opini&#243;n&#44; el programa de sesiones de docencia&#46; Las sesiones que se realizan en general son de cuatro tipos&#58; bibliogr&#225;ficas&#44; caso cl&#237;nico &#171;abierto&#187;&#44; caso cl&#237;nico &#171;cerrado&#187; y seminarios&#46; Desde 1985 se han impartido 75 programas de sesiones de docencia trimestrales&#44; con un total de 1&#46;650 sesiones cl&#237;nicas presididas por el profesor V&#225;zquez&#44; jefe del servicio&#44; y por el tutor de docencia&#46; &#191;Por qu&#233; los residentes han sido los aut&#233;nticos protagonistas con su participaci&#243;n activa&#63; Porque&#44; como resalta con detalle G&#243;mez Cerezo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; al MIR le corresponde la elaboraci&#243;n intelectual y la presentaci&#243;n de las sesiones&#44; aprender a hablar en p&#250;blico&#44; la adquisici&#243;n y la reflexi&#243;n sobre los conocimientos biom&#233;dicos&#44; la capacidad para interesar e incluso entusiasmar &#40;con la debida orientaci&#243;n y supervisi&#243;n de los tutores&#41;&#46; Las sesiones&#44; campo abierto de aprendizaje&#44; son competitivas&#44; con un auditorio cr&#237;tico&#44; y el mejor espejo de la evoluci&#243;n de la maduraci&#243;n del residente&#46; Como tutor he institucionalizado las Jornadas de Medicina Interna y Humanidades M&#233;dicas que&#44; de forma salpicada&#44; siempre se han desarrollado&#46; Estoy convencido de que las dos tendencias actuales&#44; la Medicina probatoria o factual y la Medicina human&#237;stica basada en narrativas y valores&#44; deben ir necesaria y eficazmente juntas&#46; Ya existen en pregrado iniciativas admirables en Medicina y Humanidades &#40;Pa&#237;s Vasco&#44; J&#46;J&#46; Zarranz&#59; Aut&#243;noma de Madrid&#44; A&#46;G&#46; Garc&#237;a&#41;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Distribuci&#243;n del MIR</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma habitual en el servicio de Medicina Interna del que formo parte hay 16 MIR de Medicina Interna y entre 40&#8211;50 MIR &#171;rotantes&#187;&#46; La distribuci&#243;n a sus tutores directos es una labor que requiere tiempo y orden&#44; y es dif&#237;cil conseguir simetr&#237;a o uniformidad en el reparto&#46; La ubicaci&#243;n del residente de Medicina Interna reci&#233;n incorporado a una secci&#243;n y a un m&#233;dico adjunto&#44; su tutor directo&#44; durante la residencia es origen de grietas y a veces tensiones entre el tutor principal y los residentes&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Rotaciones internas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se derivan del Programa de la Especialidad de Medicina Interna establecido por la Comisi&#243;n Nacional y son programadas por cada MIR con la supervisi&#243;n del tutor principal&#46; Esta autogesti&#243;n o planificaci&#243;n &#171;a medida&#187;&#44; y consentida&#44; ha sido satisfactoria dadas las caracter&#237;sticas de nuestra especialidad&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Rotaciones externas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los viajes cient&#237;ficos durante el 4&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> o el 5&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> a&#241;o siempre han sido estimulados y facilitados por la tutor&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde 1985 se han realizado 47 viajes nacionales y 13 internacionales&#46; Es interesante la observaci&#243;n con el lenguaje de la RENFE de dos patrones de viajes&#58; 1&#41; cortos o de cercan&#237;as&#44; sobre todo a la Comunidad de Madrid y Catalu&#241;a&#44; y 2&#41; de larga distancia a tres continentes &#40;Europa&#44; &#193;frica y Am&#233;rica&#41;&#46; En cuanto al contenido de la rotaci&#243;n externa&#44; destacan tres preferencias del MIR&#58; enfermedades infecciosas y medicina tropical&#44; enfermedades sist&#233;micas autoinmunes y cooperaci&#243;n al desarrollo &#40;Kenia&#44; Etiop&#237;a&#44; Guinea Ecuatorial y Centroam&#233;rica&#41;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluaciones del MIR</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#241;aden m&#225;s hojas a la selva burocr&#225;tica ministerial&#46; El libro del residente es tan in&#250;til como maligno para el tutor &#40;lo rellenan in extremis y a veces me lo entregan &#171;pistola en mano&#187;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta asignatura pendiente es el objetivo de un nuevo cuaderno de aprendizaje&#46; Yo no tengo experiencia de las fortalezas y las debilidades del portafolios &#40;&#191;por qu&#233; ahora llamamos &#171;fortalezas&#187; a las &#171;virtudes&#187;&#63;&#41;&#44; embri&#243;n del modelo cibern&#233;tico del futuro&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Reflexiones y divagaciones apasionadas</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflictos en el MIR</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El residente dif&#237;cil&#44; desmotivado o problem&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> es infrecuente&#44; as&#237; como el residente perfecto es muy raro&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas m&#225;s perturbadoras son la vocaci&#243;n err&#243;nea&#44; &#171;la crisis de especialidad&#187; &#40;abandono o volver a presentarse al MIR&#41;&#44; la inseguridad o la dificultad en el aprendizaje&#46; Menos fuerza tiene la presi&#243;n asistencial&#44; las guardias de la urgencia&#44; el cambio de ambiente con desplazamiento de otra ciudad&#44; el estr&#233;s o la depresi&#243;n&#46; Ante el residente dif&#237;cil&#44; el tutor tiene que escuchar de forma activa&#44; conseguir la empat&#237;a&#44; negociar siempre en situaci&#243;n de igualdad y&#44; sobre todo&#44; evitar los errores&#44; como el exceso de autoridad&#44; el enfado &#40;irritabilidad&#44; estado col&#233;rico&#41; o la desesperanza&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El p&#233;ndulo emotivo debe huir tanto del autoritarismo como de la permisividad total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros conflictos&#44; quiz&#225; menores&#44; son m&#225;s emotivos que estructurales&#44; como ejemplos m&#225;s llamativos destaca el s&#237;ndrome de &#171;<span class="elsevierStyleItalic">la llorera</span>&#187; del R1 &#40;hiperemotividad ante la muerte o el museo de las miserias humanas &#91;salas de hospitalizaci&#243;n&#93;&#41;&#44; el R1 &#171;<span class="elsevierStyleItalic">hu&#233;rfano</span>&#187; &#40;sin residentes mayores&#41;&#44; las &#171;<span class="elsevierStyleItalic">l&#225;grimas perversas</span>&#187; tras las guardias de puerta&#44; el s&#237;ndrome del residente <span class="elsevierStyleItalic">terminal</span> &#40;sin expectativas o empezar de cero en otro centro&#41; y&#44; por &#250;ltimo&#44; el s&#237;ndrome del residente quemado&#44; o s&#237;ndrome de agotamiento profesional&#46; En la conflictividad individual es &#250;til aplicar la sabidur&#237;a de P&#237;ndaro&#58; &#171;llega a ser lo que eres&#187;&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cuando llegan los residentes&#58; a modo de aforismos largos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La imagenolog&#237;a o el iconodiagn&#243;stico&#46;</span> No puede sustituir al cl&#237;nico que escucha&#44; habla y toca a sus enfermos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La enfermedad infantil del MIR es el dogma cient&#237;fico</span>&#46; Es interesante la reflexi&#243;n del f&#237;sico Jorge Wagenberg que considera la verdad cient&#237;fica como la verdad vigente provisional y a la normalidad como una curiosidad estad&#237;stica no siempre justa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferenciar entre cumplir <span class="elsevierStyleItalic">los protocolos</span> o darle &#8212;como escribe J&#46;J&#46; Mill&#225;s&#8212; al enfermo con el protocolo en la cabeza&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El enfermo no es tu amigo</span>&#46; El tuteo&#44; el compadreo con el enfermo o traspasar la barrera de lo personal es contraproducente &#40;M&#46; Vilardell&#44; Ser m&#233;dico&#44; 2009&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La guada&#241;a del progreso</span> ha tra&#237;do p&#233;rdidas innecesarias&#44; como la figura del maestro&#44; la exploraci&#243;n f&#237;sica o el pensamiento fisiopatol&#243;gico o patog&#233;nico de la enfermedad &#40;J&#46;M&#46; L&#243;pez de Letona&#44; 2009&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El padre de Charles Darwin</span>&#46; Darwin&#44; en su autobiograf&#237;a&#44; un libro cautivador para el MIR&#44; nos muestra c&#243;mo su padre&#44; m&#233;dico de cabecera&#44; encuentra el significado de la esperanza&#44; la habilidad para ganarse la confianza del enfermo y&#44; sobre todo&#44; la capacidad para descubrir su car&#225;cter&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Lenguaje de gesti&#243;n</span>&#46; El MIR tiene que unir el &#171;hospital&#8211;empresa&#187; con el sufrimiento del enfermo &#40;dolor&#44; temores&#44; miedo&#44; angustia&#41;&#44; enjaretar &#8212;en el sentido barojiano&#8212; los est&#225;ndares en la patobiograf&#237;a del enfermo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La liturgia en las sesiones cl&#237;nicas</span>&#46; Entre el taller o las lecciones socr&#225;ticas se debe mantener un flexible academicismo sin rigidez reglamentaria ni coloquio impropio o soez&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pases de visita cl&#237;nica</span>&#46; Yo aprend&#237; de mi maestro D&#46; Julio Ortiz V&#225;zquez que hablar con humor y desenfado de la actualidad&#44; comentar la historia cl&#237;nica &#40;subray&#225;ndola con lapicero rojo&#41; y estar cerca del enfermo la mayor parte del tiempo benefician al enfermo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La vestimenta y el lenguaje respetuoso</span> con el enfermo no son costumbres o voces del pasado&#46; Curiosamente W&#46;S&#46; Maugham hace casi 100 a&#241;os predijo de forma intrigante que &#171;la mujer que exhibe su ombligo acent&#250;a el car&#225;cter de su rostro&#187;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fascinante y compleja <span class="elsevierStyleItalic">biotecnolog&#237;a m&#233;dica</span> es imprescindible para los avances en el cuidado de los enfermos&#46; La ciencia nos hace conocer el mundo&#44; pero la tecnolog&#237;a sirve para cambiarlo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cambios evolutivos del MIR</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito inquietantes diferencias generacionales entre los MIR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a> se detallan algunos cambios evolutivos del MIR &#40;panta rhei&#44; &#171;todo fluye&#187;&#44; Her&#225;clito de &#201;feso&#41; seg&#250;n mis propias vivencias y con la ternura de la iron&#237;a que no hiere&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tutor se debe adaptar a los cambios del MIR y de la especialidad de su competencia&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema MIR no tiene como misi&#243;n exclusiva la preparaci&#243;n t&#233;cnica de profesionales especialistas&#44; sino de la formaci&#243;n de un pensamiento cr&#237;tico imprescindible para saber aprender toda la vida&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">A&#241;os 1967&#8211;1980</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">A&#241;os 2000&#8211;2010</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Dedicaci&#243;n a la formaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sin horarios&#44; comida en el hospital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Horario laboral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Relaci&#243;n con los docentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Relaci&#243;n maestro alumno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Obligaci&#243;n contractual que es necesaria cumplir&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fundamentos de la Medicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Emp&#237;rica y semi&#243;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Basada en pruebas e ic&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pases de visita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estancia en la cabecera del enfermo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Predominio de la visita virtual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fuentes de informaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Biblioteca de papel&#44; Index Medicus &#171;Libro-Chuleta&#187; de bolsillo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Biblioteca virtual&#44; agendas electr&#243;nicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Regulaci&#243;n laboral y formativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inexistente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Decretos laboral &#40;2006&#41; y formativo &#40;2008&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Responsabilidad civil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">P&#243;lizas aisladas o anecd&#243;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Seguro necesario&#46; Medicina judicializada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Viajes cient&#237;ficos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cercan&#237;as y media distancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Frecuentes sin l&#237;mite de distancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Frecuentes &#40;quemados&#44; hu&#233;rfanos&#44; terminales&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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