Ser médico
Un tutor de docencia, a escena
A teaching tutor, on scene
F.J. Barbado Hernández
Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
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Sorprende la actualidad de estas raíces históricas, en las que los MIR se autodefinían como «licenciados que ejercen su profesión en un medio hospitalario, durante un período limitado, en condiciones de responsabilidad progresiva, programada y supervisada para completar su formación básica y adquirir así el grado de especialización y conocimientos que el moderno ejercicio de la medicina exige»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El cambio revolucionario para la formación de los especialistas fue sencillo: «te formas mientras trabajas activamente», lejos de las escuelas teóricas y de la inscripción en el Colegio de Médicos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un país de adanistas es necesario recordar que el 14 de abril de 1967 se inauguró el primer curso de médicos internos en el Hospital La Paz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El sistema MIR ha resistido la fuerza arrolladora del tiempo y ha transformado la medicina empírica en científica. Ante la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, que prevé la troncalidad en los programas de formación y el nuevo examen del MIR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, los cambios son inminentes.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La puesta en escena de la larga experiencia de este tutor se justifica porque la situación actual se comprende mejor a la luz de sus antecedentes históricos. Mi intención es huir de teorías, siempre grises, como dice Goethe, y acudir al árbol de la vida, siempre verde.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dos personajes a escena: el médico residente y el tutor</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El MIR recién llegado (R1) es un exalumno que ameritó un «perinueve» en la nota de selectividad para poder pasar el filtro de entrada —la membrana casi impermeable— y luego superar el siguiente obstáculo (la Facultad de Medicina) con el fin de preparar en academias ad hoc la oposición al MIR. La mirada del R1 es brillante, llena de ilusión e inquietud, pero solo conoce, en el concepto de Laín, los saberes médicos (las enfermedades) e ignoran la realidad del enfermo o de la conducta.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen listados con más de veinte cualidades de excelencia que debe reunir el buen tutor. Es decir, el imposible y el repelente «tutor 10». Estoy de acuerdo con Estela Lowai (1987) cuando considera que un buen tutor está siempre accesible y dispuesto a escuchar con empatía, tiene el poder de un dios, la paciencia de un santo y el humor de un estudiante.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es interesante y esclarecedora la etimología latina del vocablo tutor. De <span class="elsevierStyleItalic">tueor, tueris</span> (poner los ojos en algo, mirar, guardar, defender; denota la idea no de lucha, sino de cuidado, de circunspección) deriva tutelar y tutor. Cuidar, ¿para qué? Pues, como afirma Pujol Farriols, para facilitar la maduración.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relación del tutor con el residente está llena de retórica: figura clave, modelo para la formación, responsable de los valores, etc., y oscila entre una insoportable levedad y una relación de «amor». Es mejor aceptar las conclusiones de López Santiago et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>: «la confianza entre tutor y residente es fundamental y la comunicación entre ambos debe ser de igualdad». Además, ¿de quién aprende el MIR? Sin duda, de los residentes mayores, de los tutores directos o de los médicos adjuntos y, en general, de todos los que cuidan al enfermo.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Breve autosemblanza sentimental</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cocinero antes que fraile (hoy tutor, ayer residente), fui MIR de Medicina Interna entre los años 1971–1974. Un lejano enero de 1985 fui elegido tutor por los residentes. Soy, por tanto, un tutor crónico, de larga evolución, con el inquietante título de «tutor de tutores» dado por tutores que fueron residentes propios, como parodia de películas y novelas. Ustedes están pensando: ¿un tutor «transgresor»? Sí, afortunadamente he contravenido todas «las reglas del cinco»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>: ni menos de 55 años ni un período de 5 años, sino 5 períodos de 5 años, aunque en la actualidad ya existe un tutor por cada 5 residentes. Esta heterodoxia no me ha llevado a la pira como a Servet ni he perdido la tradición literaria del humor (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>) que desdramatiza lo que nos pasa. No añoro ninguna época pasada del MIR ni tengo nostalgia del porvenir. No creo que cualquier tiempo pasado fue mejor: ¡;fue peor! Y, además, detesto el dicho «en mis tiempos» porque, como dijo Haro Tecglen: «estos tiempos también son míos». Y, sin embargo, prefiero ser un «<span class="elsevierStyleItalic">tueor</span>» a un «<span class="elsevierStyleItalic">coaching</span>» o un «<span class="elsevierStyleItalic">mentoring</span>». Me considero, como mi amigo Miguel Yebra, jefe de estudios del Hospital Puerta de Hierro, un «afectado» por el síndrome de secreción inadecuada de entusiasmo, porque, como afirma Edmond Rostand, el entusiasmo es la sal del espíritu. Un tutor que pasando visita es un poco heteróclito, barojiano —o barojista como quiere Trapiello—, con ráfagas de diletante; sí, pero prefiero un discurso diletante a un discurso ignorante.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aguijón en el páramo gris cultural que inocula a los residentes curiosidad e inquietud por las humanidades médicas. Ser tutor porque vivir o sobrevivir rodeado de médicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> jóvenes se convierte en una cura permanente de humildad.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Actividades desarrolladas: agonía de un tutor</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El patrón oro de la actividad docente es, en mi opinión, el programa de sesiones de docencia. Las sesiones que se realizan en general son de cuatro tipos: bibliográficas, caso clínico «abierto», caso clínico «cerrado» y seminarios. Desde 1985 se han impartido 75 programas de sesiones de docencia trimestrales, con un total de 1.650 sesiones clínicas presididas por el profesor Vázquez, jefe del servicio, y por el tutor de docencia. ¿Por qué los residentes han sido los auténticos protagonistas con su participación activa? Porque, como resalta con detalle Gómez Cerezo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, al MIR le corresponde la elaboración intelectual y la presentación de las sesiones, aprender a hablar en público, la adquisición y la reflexión sobre los conocimientos biomédicos, la capacidad para interesar e incluso entusiasmar (con la debida orientación y supervisión de los tutores). Las sesiones, campo abierto de aprendizaje, son competitivas, con un auditorio crítico, y el mejor espejo de la evolución de la maduración del residente. Como tutor he institucionalizado las Jornadas de Medicina Interna y Humanidades Médicas que, de forma salpicada, siempre se han desarrollado. Estoy convencido de que las dos tendencias actuales, la Medicina probatoria o factual y la Medicina humanística basada en narrativas y valores, deben ir necesaria y eficazmente juntas. Ya existen en pregrado iniciativas admirables en Medicina y Humanidades (País Vasco, J.J. Zarranz; Autónoma de Madrid, A.G. García).</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Distribución del MIR</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma habitual en el servicio de Medicina Interna del que formo parte hay 16 MIR de Medicina Interna y entre 40–50 MIR «rotantes». La distribución a sus tutores directos es una labor que requiere tiempo y orden, y es difícil conseguir simetría o uniformidad en el reparto. La ubicación del residente de Medicina Interna recién incorporado a una sección y a un médico adjunto, su tutor directo, durante la residencia es origen de grietas y a veces tensiones entre el tutor principal y los residentes.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Rotaciones internas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se derivan del Programa de la Especialidad de Medicina Interna establecido por la Comisión Nacional y son programadas por cada MIR con la supervisión del tutor principal. Esta autogestión o planificación «a medida», y consentida, ha sido satisfactoria dadas las características de nuestra especialidad.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Rotaciones externas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los viajes científicos durante el 4.<span class="elsevierStyleSup">o</span> o el 5.<span class="elsevierStyleSup">o</span> año siempre han sido estimulados y facilitados por la tutoría.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde 1985 se han realizado 47 viajes nacionales y 13 internacionales. Es interesante la observación con el lenguaje de la RENFE de dos patrones de viajes: 1) cortos o de cercanías, sobre todo a la Comunidad de Madrid y Cataluña, y 2) de larga distancia a tres continentes (Europa, África y América). En cuanto al contenido de la rotación externa, destacan tres preferencias del MIR: enfermedades infecciosas y medicina tropical, enfermedades sistémicas autoinmunes y cooperación al desarrollo (Kenia, Etiopía, Guinea Ecuatorial y Centroamérica).</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluaciones del MIR</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Añaden más hojas a la selva burocrática ministerial. El libro del residente es tan inútil como maligno para el tutor (lo rellenan in extremis y a veces me lo entregan «pistola en mano»).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta asignatura pendiente es el objetivo de un nuevo cuaderno de aprendizaje. Yo no tengo experiencia de las fortalezas y las debilidades del portafolios (¿por qué ahora llamamos «fortalezas» a las «virtudes»?), embrión del modelo cibernético del futuro.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Reflexiones y divagaciones apasionadas</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflictos en el MIR</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El residente difícil, desmotivado o problemático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> es infrecuente, así como el residente perfecto es muy raro.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas más perturbadoras son la vocación errónea, «la crisis de especialidad» (abandono o volver a presentarse al MIR), la inseguridad o la dificultad en el aprendizaje. Menos fuerza tiene la presión asistencial, las guardias de la urgencia, el cambio de ambiente con desplazamiento de otra ciudad, el estrés o la depresión. Ante el residente difícil, el tutor tiene que escuchar de forma activa, conseguir la empatía, negociar siempre en situación de igualdad y, sobre todo, evitar los errores, como el exceso de autoridad, el enfado (irritabilidad, estado colérico) o la desesperanza.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El péndulo emotivo debe huir tanto del autoritarismo como de la permisividad total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros conflictos, quizá menores, son más emotivos que estructurales, como ejemplos más llamativos destaca el síndrome de «<span class="elsevierStyleItalic">la llorera</span>» del R1 (hiperemotividad ante la muerte o el museo de las miserias humanas [salas de hospitalización]), el R1 «<span class="elsevierStyleItalic">huérfano</span>» (sin residentes mayores), las «<span class="elsevierStyleItalic">lágrimas perversas</span>» tras las guardias de puerta, el síndrome del residente <span class="elsevierStyleItalic">terminal</span> (sin expectativas o empezar de cero en otro centro) y, por último, el síndrome del residente quemado, o síndrome de agotamiento profesional. En la conflictividad individual es útil aplicar la sabiduría de Píndaro: «llega a ser lo que eres».</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cuando llegan los residentes: a modo de aforismos largos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La imagenología o el iconodiagnóstico.</span> No puede sustituir al clínico que escucha, habla y toca a sus enfermos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La enfermedad infantil del MIR es el dogma científico</span>. Es interesante la reflexión del físico Jorge Wagenberg que considera la verdad científica como la verdad vigente provisional y a la normalidad como una curiosidad estadística no siempre justa.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferenciar entre cumplir <span class="elsevierStyleItalic">los protocolos</span> o darle —como escribe J.J. Millás— al enfermo con el protocolo en la cabeza.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El enfermo no es tu amigo</span>. El tuteo, el compadreo con el enfermo o traspasar la barrera de lo personal es contraproducente (M. Vilardell, Ser médico, 2009).</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La guadaña del progreso</span> ha traído pérdidas innecesarias, como la figura del maestro, la exploración física o el pensamiento fisiopatológico o patogénico de la enfermedad (J.M. López de Letona, 2009).</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El padre de Charles Darwin</span>. Darwin, en su autobiografía, un libro cautivador para el MIR, nos muestra cómo su padre, médico de cabecera, encuentra el significado de la esperanza, la habilidad para ganarse la confianza del enfermo y, sobre todo, la capacidad para descubrir su carácter.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Lenguaje de gestión</span>. El MIR tiene que unir el «hospital–empresa» con el sufrimiento del enfermo (dolor, temores, miedo, angustia), enjaretar —en el sentido barojiano— los estándares en la patobiografía del enfermo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La liturgia en las sesiones clínicas</span>. Entre el taller o las lecciones socráticas se debe mantener un flexible academicismo sin rigidez reglamentaria ni coloquio impropio o soez.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pases de visita clínica</span>. Yo aprendí de mi maestro D. Julio Ortiz Vázquez que hablar con humor y desenfado de la actualidad, comentar la historia clínica (subrayándola con lapicero rojo) y estar cerca del enfermo la mayor parte del tiempo benefician al enfermo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La vestimenta y el lenguaje respetuoso</span> con el enfermo no son costumbres o voces del pasado. Curiosamente W.S. Maugham hace casi 100 años predijo de forma intrigante que «la mujer que exhibe su ombligo acentúa el carácter de su rostro».</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fascinante y compleja <span class="elsevierStyleItalic">biotecnología médica</span> es imprescindible para los avances en el cuidado de los enfermos. La ciencia nos hace conocer el mundo, pero la tecnología sirve para cambiarlo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cambios evolutivos del MIR</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito inquietantes diferencias generacionales entre los MIR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a> se detallan algunos cambios evolutivos del MIR (panta rhei, «todo fluye», Heráclito de Éfeso) según mis propias vivencias y con la ternura de la ironía que no hiere.</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tutor se debe adaptar a los cambios del MIR y de la especialidad de su competencia.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema MIR no tiene como misión exclusiva la preparación técnica de profesionales especialistas, sino de la formación de un pensamiento crítico imprescindible para saber aprender toda la vida.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Dos personajes a escena: el médico residente y el tutor" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Breve autosemblanza sentimental" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Actividades desarrolladas: agonía de un tutor" ] 4 => array:1 [ "titulo" => 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\t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Años 2000–2010</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dedicación a la formación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin horarios, comida en el hospital \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Horario laboral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Relación con los docentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Relación maestro alumno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Obligación contractual que es necesaria cumplir \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fundamentos de la Medicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Empírica y semiótica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Basada en pruebas e icónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pases de visita \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estancia en la cabecera del enfermo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Predominio de la visita virtual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuentes de información \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Biblioteca de papel, Index Medicus «Libro-Chuleta» de bolsillo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Biblioteca virtual, agendas electrónicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Regulación laboral y formativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inexistente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Decretos laboral (2006) y formativo (2008) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Responsabilidad civil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pólizas aisladas o anecdóticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Seguro necesario. Medicina judicializada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Viajes científicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cercanías y media distancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuentes sin límite de distancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estado civil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tradicional y registro civil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Parejas «ni-ni» (ni eclesiásticas ni civiles) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vestimenta y accesorios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tribus urbanas (hippies) y «movida madrileña» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Generación del «ombligo, tatuajes y piercing» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndromes del residente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Casi desconocidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuentes (quemados, huérfanos, terminales, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab12788.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Casi medio siglo de cambios en el MIR</p>" ] ] 2 => array:5 [ "identificador" => "201302081021171491" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 1089 "Ancho" => 1633 "Tamanyo" => 354274 ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Análisis de un programa de docencia de Medicina Interna (sesiones durante el período 1985–1988)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "F.J. 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