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Cowley sostiene que «las facultades de Medicina necesitan estudiantes que sean más capaces de entender al paciente y, por lo tanto, puedan aplicar el tratamiento más adecuado»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El <span class="elsevierStyleItalic">General Medical Council</span> incluye numerosas referencias a la empatía y la describe como una cualidad que lleva a ser un buen médico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La <span class="elsevierStyleItalic">Association of American Medical Colleges</span> afirma que «los médicos deben ser compasivos y comprensivos en el cuidado de los pacientes», y que «la enseñanza de la empatía debe ser un objetivo esencial en la educación de pregrado»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En España, el <span class="elsevierStyleItalic">Código de Deontología Médica</span> de la Organización Médica Colegial en el capítulo <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> recoge que 1) el médico debe cuidar su actitud, lenguaje, formas, imagen y, en general, su conducta para favorecer la plena confianza del paciente y 2) la asistencia médica exige una relación plena de entendimiento y confianza entre médico y paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En resumen, los expertos resaltan el valor de la empatía y, por ello, las facultades de Medicina deben esforzarse en que los alumnos la aprendan.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La empatía es difícil de definir y de medir y requiere una conceptualización clara, tanto en el contexto de la educación médica como en la atención al paciente. Clásicamente se divide en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>componentes: cognitivo y afectivo. Algunos investigadores tienen en cuenta, solo o predominantemente, el componente cognitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, que implica la capacidad de comprender las experiencias y perspectivas del paciente, y de comunicar esa comprensión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> «manteniéndose distante», sin involucrar una respuesta emocional personal. Según Platt, para ser empáticos se requiere un proceso que se desarrolla en diferentes fases<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), susceptibles de ser enseñadas y aprendidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Sin embargo, otros autores destacan más el componente afectivo o emocional de la empatía, que se manifiesta en sentir y compartir el dolor y sufrimiento de otra persona como respuesta pasiva a sus emociones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">7,9</span></a>. Finalmente, un tercer grupo tiene una visión integradora, y consideran que la empatía comprende tanto la dimensión afectiva como la cognitiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los beneficios que aporta la empatía, por una parte, aumenta la satisfacción del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, observándose mejoría en los resultados clínicos debido a una mejor comunicación y relación médico-paciente. Al expresar el paciente con mayor facilidad los síntomas y preocupaciones, se obtiene una mejor anamnesis y precisión diagnóstica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y, además, aumenta la adherencia al tratamiento y a las recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Todo esto contribuye a una disminución de los errores médicos y de los juicios por mala práctica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. También se reducen los costes, ya que al mejorar la comunicación disminuye el número de pruebas diagnósticas que se realizan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Por otra parte, la empatía parece influir positivamente en los propios médicos, lo que se relaciona con una mayor satisfacción profesional, menor estrés y «burn-out», así como con evaluaciones más altas de su competencia clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">¿Qué ocurre actualmente con la empatía de los estudiantes de Medicina?</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la evidencia que demuestra los beneficios que acabamos de comentar, la enseñanza de la empatía sigue estando poco reflejada en los programas docentes. En general, los estudiantes que ingresan en las facultades de Medicina son idealistas y están ilusionados por convertirse en médicos. Sin embargo, hay una serie de factores que modifican esta actitud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, y que han sido objeto de estudio. En Estados Unidos se ha observado recientemente una disminución significativa de la empatía durante los estudios de Medicina y de especialización, por lo que los docentes médicos tienen una preocupación creciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>. Sin embargo, en los estudios europeos esta disminución no es tan evidente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos trabajos correlacionan la disminución de la empatía en los estudiantes con la exposición a los pacientes y el entorno clínico, que es más pronunciada en los últimos cursos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Entre las razones que parecen motivar esta disminución destacan: 1) la sobrecarga de trabajo académico, que aumenta la ansiedad entre los estudiantes y disminuye su empatía. Más del 80% de los estudiantes tienen alguna manifestación de ansiedad, y más del 50% tienen más de 3 manifestaciones, incluyendo como tales el «burnout», la baja calidad de vida, la depresión, el insomnio y el estrés<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>; 2) la falta de relevancia de la empatía en el currículo del alumno («currículo oculto»). Los estudiantes destacan que se prioriza la adquisición de conocimientos teóricos y de habilidades sobre el conocimiento humanístico (trasmitido en el currículo informal y oculto). Aunque este se recalca como importante, no se le da prioridad y la limitación de tiempo hace que los estudiantes lo dejen de lado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>; 3) el realizar las rotaciones con profesionales que tienen gran presión asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>; 4) la pérdida del idealismo y la necesidad que los estudiantes perciben de distanciarse del paciente. Algunos alumnos luchan por reconciliar la razón y las emociones, y las ven como una amenaza a la racionalidad, en lugar de aplicar una visión más integrada. Sin embargo, existen argumentos filosóficos y pruebas empíricas que indican que las emociones, en un grado adecuado, pueden ser una fuente importante de información y un punto de partida para la autorreflexión, lo que ayudaría al médico a identificar aspectos importantes en la consulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. En muchas ocasiones los estudiantes quieren controlar y reprimir estas emociones (muerte, sufrimiento, error médico, etc.) porque no saben cómo manejarlas, y este aumento de la distancia emocional disminuye la empatía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y 5) también influyen en la empatía el género y la edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">28,29</span></a>. Algunos estudios observan que las mujeres son más receptivas a las señales emocionales, lo que puede conducir a una mejor comprensión y, por lo tanto, a una mejor relación empática tanto cognitiva como emocional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Otros trabajos han demostrado una correlación entre la activación del hemisferio derecho y la empatía en mujeres, así como el aumento de esta diferencia con los varones al aumentar la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Hegazi y Wilson objetivaron que la empatía, tanto cognitiva como afectiva, no se modificaba en los estudiantes de Medicina varones, mientras que la empatía afectiva aumentaba en las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. No está claro si se trata de un efecto del proceso de educación médica o simplemente de un desarrollo natural con la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">¿Cómo podemos medir la empatía?</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen distintos instrumentos para medir la empatía en la población general mediante autovaloración. Entre ellos se encuentran el índice de reactividad interpersonal, la escala de empatía, la escala de empatía emocional y la escala equilibrada de empatía emocional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Hojat et al. desarrollaron una escala que valora fundamentalmente la empatía médica teniendo en cuenta el componente cognitivo: <span class="elsevierStyleItalic">Jefferson Scale of Physician Empathy</span> (JSE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. Tras los estudios de validez y fiabilidad, se ha mejorado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">6,7,16</span></a> y validado en diferentes países<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">32–34</span></a>, incluyendo España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. El cuestionario específico para estudiantes de Medicina (JSE-S) consta de 20 preguntas. Cada una se valora en una escala de 7 puntos de tipo Likert (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>muy en desacuerdo, 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>muy de acuerdo). La puntuación final se calcula con la suma de cada pregunta, de manera que una puntuación más elevada se corresponde con una mayor empatía percibida por el estudiante. Una ventaja del cuestionario es el equilibrio entre las preguntas redactadas positiva y negativamente, lo cual disminuye la confusión (p. ej. la tendencia a estar siempre de acuerdo o en desacuerdo con las preguntas enunciadas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se puede valorar la percepción del paciente sobre la empatía del médico o estudiante con la escala <span class="elsevierStyleItalic">Jefferson Scale of Patient Perceptions of Physician Empathy</span> (JSPPPE) que consta de 5 preguntas. Cada una se valora en una escala de 7 puntos de tipo Likert (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>muy en desacuerdo, 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>muy de acuerdo). Cuanto mayor sea la puntuación, mejor percepción tiene el paciente sobre la empatía del médico. Se ha utilizado en estudios con médicos en formación y se ha observado una correlación con la satisfacción del paciente, confianza interpersonal y adhesión a los consejos médicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. En alumnos de Medicina se ha utilizado durante las pruebas de Evaluación Clínica Objetiva Estructurada (ECOE) con pacientes estandarizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">¿Cómo se puede mantener o aumentar la empatía en los estudiantes de Medicina?</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios de intervención han demostrado un aumento cuantitativo de la empatía en estudiantes de Medicina tras la intervención con talleres de habilidades de comunicación, habilidades interpersonales, literatura y medicina, espiritualidad y bienestar o «role playing»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. En un metaanálisis reciente se ha observado que la simulación puede ser un método apropiado para la enseñanza de la empatía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. En Estados Unidos el 94% de las facultades de Medicina incluyen la participación de los pacientes estandarizados tanto en la enseñanza como en la evaluación de la empatía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>, y en España se está implementando en algunas facultades.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, creemos que la enseñanza de la empatía es una de las principales apuestas para tener en cuenta en los programas curriculares de las facultades de Medicina, y es importante que sepamos transmitirla a los alumnos. Nos parece interesante la implementación de talleres en pequeños grupos en los que se trabaje específicamente esta cualidad (p. ej. a través de simulación con pacientes estandarizados, películas o casos).</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo, es primordial la formación de los facultativos que acompañan a los alumnos durante sus rotaciones. Es fundamental que los facultativos reconozcan la situación actual y asistan a talleres para recordar aspectos sobre la empatía (mediante simulación), y valorar su empatía a través de pacientes estandarizados en diferentes situaciones mediante cuestionarios (JSPPPE). En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se resumen propuestas que pueden ayudarnos a poner estas ideas en práctica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres875386" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec863559" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres875387" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec863558" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "¿Qué ocurre actualmente con la empatía de los estudiantes de Medicina?" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "¿Cómo podemos medir la empatía?" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "¿Cómo se puede mantener o aumentar la empatía en los estudiantes de Medicina?" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-08-08" "fechaAceptado" => "2017-01-08" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec863559" "palabras" => array:3 [ 0 => "Empatía" 1 => "Estudiantes de Medicina" 2 => "Escala de Jefferson" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec863558" "palabras" => array:3 [ 0 => "Empathy" 1 => "Medical students" 2 => "Jefferson scale" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La empatía es una competencia básica en el ejercicio de la Medicina, ya que aumenta la satisfacción del paciente y el médico, y mejora los resultados clínicos.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sin embargo, su enseñanza es poco relevante en los planes docentes. Algunos estudios observan una disminución de la empatía durante los últimos cursos de formación. Entre los motivos destacan: la sobrecarga de trabajo académico de los alumnos, la priorización en la adquisición de conocimientos médicos sobre los humanísticos, la presión asistencial en los hospitales y centros de salud, y la necesidad de distanciarse del paciente. No obstante, estudios de intervención mediante simulación con pacientes estandarizados demuestran un aumento de la empatía en los estudiantes que puede ser evaluada mediante las escalas de Jefferson: JSE-S y JSPPPE.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La enseñanza de la empatía a los estudiantes de Medicina es una apuesta importante en los programas curriculares de las facultades de Medicina.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Empathy is a basic skill in the exercise of medicine and increases patient and physician satisfaction and improves clinical results.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">However, the teaching of empathy is poorly covered in the teaching plans. A number of studies have observed a reduction in empathy during the final training courses. The reasons for this decline include, the students’ excessive academic workload, the prioritisation of acquiring medical expertise over humanistic knowledge, the patient load in hospitals and health centres and the physicians’ need to distance themselves from their patients. Nevertheless, intervention studies through simulation with standardised patients have shown an increase in empathy in students, which can be evaluated through the Jefferson scales: JSE-S and JSPPPE.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The teaching of empathy to medical students is an important commitment in the curricular programs of medical schools.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tomado de Platt<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Reconocer la existencia de emociones intensas en el paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Imaginar cómo se siente el paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Transmitir al paciente que conocemos su emoción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Legitimar los sentimientos del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Mostrar respeto por los esfuerzos que está realizando el paciente para afrontar su situación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Ofrecer ayuda y apoyo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1477601.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fases para una empatía eficaz</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: modificado de Schwartzstein<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Implementar cambios curriculares que apoyen el idealismo y la bondad de los estudiantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Detectar entre los facultativos de pasantías a médicos que favorezcan esta competencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Afinar en los sistemas de evaluación la adquisición de esta competencia, asegurándonos de que los estudiantes que sigan adelante la alcancen \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Abogar por sistemas financieros y logísticos que permitan a los médicos pasar más tiempo con los pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1477602.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones para mejorar la empatía</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:41 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0415" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Empathy: Can it be taught?" 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