Poliuria en el adulto. Una aproximación diagnóstica basada en la fisiopatología

Ramírez-Guerrero, G.; Müller-Ortiz, H.; Pedreros-Rosales, C.

doi:10.1016/j.rce.2021.03.003

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Se estima que su prevalencia en el ámbito hospitalario oscila entre el 26 y el 38%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">1–4</a>.El volumen de diuresis depende principalmente de la excreción de solutos y de la capacidad de la nefrona de concentrar o diluir la orina, por lo que la poliuria se puede clasificar según 2 mecanismos de producción:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Una mayor excreción de solutos o diuresis osmótica, caracterizada por una osmolaridad urinaria (Osmu) superior a 300mOsm/kg.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Una excesiva eliminación de agua o diuresis acuosa, caracterizada por una Osmu inferior a 150mOsm/kg.</li></ul>Si ambos mecanismos están presentes, se obtiene una Osmu entre 150 y 300mOsm/kg, denominándose poliuria mixta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">5</a>.El volumen urinario se relaciona directamente con el número total de osmoles excretados por día. Los solutos implicados en la excreción de agua pueden ser electrólitos (Na+, K+, Cl−, Ca++) y no electrólitos como urea, glucosa u otros (manitol)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">6</a>. La excreción diaria de osmoles se estima en 10mOsm/kg al día, requiriendo ser excretados con agua. Este volumen de agua libre puede aumentar de forma importante cuando la ingesta de solutos es mayor a 900mOsm/día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">7</a> o disminuir, si la excreción de solutos disminuye significativamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">8</a>.La poliuria puede ser incapacitante y afectar severamente la calidad de vida, alterando el ciclo del sueño y las actividades diarias e, incluso, generando depleción de volumen y fluctuaciones de los niveles de sodio sérico. Por ello, la poliuria supone un reto para el clínico, ya que, al ser generada por múltiples causas, el diagnóstico requiere conocimientos de homeostasis del equilibro del agua, sodio, mecanismos de concentración de la orina y análisis cuantitativo de las pérdidas urinarias mediante el aclaramiento de agua libre de electrólitos. Estos conceptos ayudarán a entender la causa de la poliuria y a identificar el tratamiento adecuado.Explicaremos brevemente algunos aspectos de la fisiología de la concentración urinaria, la determinación de la osmolaridad urinaria y el concepto de pérdida de agua libre con el fin de facilitar la comprensión del diagnóstico diferencial de la poliuria.Fisiología de la concentración urinariaLa osmolaridad plasmática (Osmp) es monitorizada por osmorreceptores situados en el hipotálamo que detectan cambios sutiles de esta. En respuesta al aumento de Osmp, se libera vasopresina u hormona antidiurética (ADH). La vasopresina se produce en el hipotálamo y se libera a través de la neurohipófisis para actuar en los receptores V2 de la membrana basal de las células principales del túbulo colector. Su mecanismo de acción consiste en incrementar la reabsorción de agua a través de canales transmembrana, denominados acuaporina (en concreto acuaporina 2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">4</a>. Si existe una disminución en la producción de vasopresina, o el riñón es insensible a esta, se produce diabetes insípida. En este caso, la Osmu estará muy disminuida en relación con la Osmp (esta última, elevada).Es importante recordar que el gradiente osmótico para el movimiento de agua a través de las acuaporinas depende de la concentración de solutos en las células, intersticio, túbulos y vasos de la médula. El gradiente osmótico promueve el paso de agua desde el túbulo colector a un intersticio más concentrado, provocando un aumento de la osmolaridad intersticial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">9</a>. Los principales solutos implicados en el gradiente osmótico son el sodio y la urea. Sin embargo, no se ha podido desarrollar un modelo matemático preciso que evalúe el gradiente de urea.La importancia clínica de este conocimiento fisiológico se basa en que se han demostrado defectos en la concentración de orina por alteración de los transportadores de urea y otros pequeños solutos (acuagliceroporinas). Ambos son sobre-expresadas como respuesta al aumento de la ADH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">10</a>. Este hecho limita la interpretación de la prueba de deprivación de agua para diferenciar de la diabetes insípida de la poliuria psicógena (trastorno psiquiátrico inducido por una ingesta excesiva de agua).Por otro lado, la poliuria sostenida en el tiempo puede generar un barrido del gradiente de concentración de la médula renal, provocando una disminución en la capacidad máxima de concentrar la orina independiente de la causa primaria de la poliuria y generando una resistencia relativa a la ADH. Por lo tanto, a menudo no es posible una distinción absoluta entre la polidipsia primaria, diabetes insípida central o diabetes insípida nefrogénica.Determinación de la osmolaridad urinariaLa osmolaridad urinaria es la medida que expresa la concentración total de solutos, definida por el número de osmoles (Osm) por litro de disolución. La osmolaridad urinaria (Osmu) puede medirse mediante un osmómetro o calcularse mediante 2 fórmulas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">1.En la primera fórmula, la Osmu se puede obtener al multiplicar los últimos 2 valores de la densidad urinaria (Du) por 35. Es importante corregir por glucosuria (disminuir Du 0,004 por cada g/dL) y por proteinuria (disminuir Du 0,003 por cada g/dL)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">11</a>:Osmu (mOsm/kg)=[densidad urinaria–1.000]×35Esta fórmula se invalida cuando se administra al paciente manitol, piperacilina, carbenicilina o carbapenems.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">2.La segunda fórmula se basa en la determinación de electrólitos y urea urinarios, descartando glucosuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">11</a>:Osmu (mOsm/kg)=[Nau+Ku]×2+[ureau/5,6]</li></ul>El uso de estas fórmulas es limitado porque la orina es una mezcla compleja de compuestos orgánicos e inorgánicos que pueden generar variación en los resultados obtenidos por distintos métodos de medición de Du. La fórmula de Osmu calculada por Du tiene valores de correlación muy dispersos (0,73-0,86), siendo mejor en «muestras limpias», es decir, sin proteinuria ni glucosuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">12</a>.Por otra parte, cuando el pH urinario medido por tira reactiva está elevado, la Du estará falsamente disminuida y viceversa, razón por lo que el examen es más confiable con pH entre 7 y 7,5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">13</a>. Las tiras reactivas miden indirectamente la gravedad específica, asumiendo que los constituyentes iónicos y no iónicos de la orina están en una proporción constante. En la práctica esto no siempre ocurre, ya que los constituyentes iónicos pueden estar desproporcionadamente elevados en niños (menor concentración de urea) y en condiciones como proteinuria, hiperparatiroidismo e hipercalciuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">14</a>. En suma, estas fórmulas son útiles como primera aproximación, si conocemos sus límites y las interpretamos cuidadosamente.Determinación de las pérdidas de agua libreSe denomina aclaramiento de agua libre al volumen de agua que debe quitar o añadir a la orina para conseguir que sea isosmótica. Cuando la orina es hipotónica, el aclaramiento de agua libre es positivo, es decir, el riñón está eliminando agua del organismo. En este caso, sería la cantidad de agua que habría que quitar a la orina para transformarla en isotónica.Las pérdidas urinarias de agua libre pueden ocurrir en orinas diluidas de pacientes con alteraciones en la concentración o también en orinas relativamente concentradas, tal como ocurre con el uso de diuréticos osmóticos, durante la recuperación de un fracaso renal agudo o por la excreción de un contenido altamente osmolar (ingesta elevada de proteínas, administración de nutrición parenteral total o estados hipercatabólicos). Estas últimas condiciones permiten explicar el desarrollo y la persistencia de la hipernatremia que pueden presentar estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">15</a>.Para entender el aclaramiento de agua libre, el volumen total de orina (V) se separa conceptualmente en 2 componentes: uno para la orina isosmótica que contiene todos los solutos (Cosm) y el otro, que solo contiene agua (Cagua) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). El aumento o disminución de este último componente nos permite predecir la concentración de sodio plasmático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">16</a>. Matemáticamente se expresa en la siguiente fórmula:<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>V=Cosm+CaguaEl aclaramiento osmolar se puede calcular por la fórmula de aclaramiento general:Cosm=V×Osmu/OsmpAl despejar estas ecuaciones, obtenemos la fórmula del aclaramiento de agua libre:Cagua=V(1−Osmu/Osmp)El Cosm incluye por definición a todos los osmoles. Sin embargo, la urea no es relevante en la generación de gradientes osmóticos porque se distribuye en el espacio intra- y extracelular con igual concentración; cruza membranas celulares fácilmente y se mueve a través de transportadores específicos en el túbulo colector. Por esto, la fórmula original se modificó<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">17</a> para incluir solo osmoles urinarios que afectan la concentración de sodio plasmático (Nap), denominándose aclaramiento de agua libre de electrólitos o Cagua(e).La ecuación puede modificarse, reemplazando la Osmp por Nap y la Osmu por sodio y potasio urinario (Nau+Ku):Cagua(e)=V(1−(Nau+Ku)/Nap)En conclusión, si Nau+Ku es menor que Nap, entonces la fórmula de Cagua(e) tendrá un resultado positivo, reflejando una pérdida de agua libre y la consecuencia será hipernatremia con una orina hipotónica. En caso contrario, si Nau+Ku es mayor que Nap, entonces el Cagua(e) será negativo, reflejando una ganancia de agua libre y la consecuencia será hiponatremia con una orina hipertónica.Esta fórmula permite, además, entender que en las poliurias mixtas u osmolares se genere hipernatremia por una orina «diluida». Por ejemplo, en un paciente con alta excreción de urea, la ecuación original predeciría una excreción negativa de agua y una disminución Nap, pero, de hecho, en estos casos el Nap aumenta, lo que puede predecirse con precisión por la última ecuación.Poliuria acuosaLas causas de poliuria en pacientes ambulatorios se agrupan más frecuentemente en poliurias acuosas y las 3 causas principales son: son: diabetes insípida central, diabetes insípida nefrogénica y la polidipsia psicógena o polidipsia primaria primaria) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>La incidencia de diabetes insípida en la población general es de 3 casos por cada 100.000 habitantes, con una ligera incidencia mayor en varones (60%) que en mujeres. La diabetes insípida nefrogénica congénita es una entidad muy rara, con una incidencia de 4 casos por cada 1.000.000 varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">18</a>.La polidipsia psicógena es una alteración en el control de la sed; su causa es por una disfunción en la producción o liberación de ADH y no siempre se acompaña de un desorden psiquiátrico. La polidipsia psicógena se caracteriza por un consumo compulsivo de agua, por miedo a la deshidratación o creencia de mejoría de la salud por el consumo excesivo. También se puede observar en pacientes con secuelas hipotalámicas de traumatismos craneoencefálicos, enfermedades vasculares o infiltrativas del hipotálamo como la sarcoidosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">19</a>. Su incidencia no se conoce, pero parece tener una predisposición femenina (80% de casos), presentándose en la tercera década de la vida. 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Por esta razón se utilizan otros métodos diagnósticos como la resonancia de hipófisis y la medición de copeptina, logrando con cada una de estas, sensibilidades y especificidades superiores al 90% para diferenciar entre polidipsia psicógena y diabetes insípida central parcial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">1</a>.La copeptina es un glucopéptido formado por una cadena de 39 aminoácidos. Es la fracción terminal de la molécula de provasopresina (precursor de la vasopresina u hormona antidiurética). Existe una elevada correlación entre los niveles de copeptina y los niveles de vasopresina (coeficiente de correlación 0,8). Debido a la dificultad de medición de los niveles de vasopresina, en la clínica se utiliza la medición de los niveles de copeptina, cuyos valores en sangre de personas normales oscilan entre 1-12pmol/L<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">22,23</a>.Poliurias osmóticas y/o mixtasLa causa más frecuente de poliuria osmótica en pacientes ambulatorios es la hiperglucemia. Sin embargo, también existen casos por consumo de suplementos nutricionales altos en proteínas, principalmente en atletas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">24</a>.Para el diagnóstico de la poliuria osmótica o poliuria mixta es necesario recoger orina de 24h y medir electrólitos, glucosa, creatinina y nitrógeno ureico. De esta es posible calcular la excreción de osmoles diarios y medir la Osmu para detectar solutos que generen movimiento de agua intratubular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).La excreción diaria de osmoles (Osmu multiplicada por el volumen de orina de 24h) es la suma de la excreción de solutos electrólitos y no electrólitos, todos expresados como miliosmoles por día. Así, el paso siguiente en el estudio es determinar el tipo de soluto responsable de la poliuria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>La contribución de los electrólitos a la poliuria se puede estimar como 2 veces la suma de Nau+Ku medidos en orina de 24h, asumiendo que no existen otros cationes cuantitativamente importantes en la excreción diaria de osmoles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">25</a>. Los valores superiores a 600mOsm/día sugieren que los electrólitos son los solutos que generan la poliuria, mientras que un valor inferior a 600mOsm/día orientan a que la diuresis se debe a un soluto no electrolítico, típicamente glucosa o urea, tal como lo explicaremos más adelante.Lo anterior se puede confirmar si se dispone de una medición de Osmu por osmómetro; si hay concordancia con la Osmu medida por osmometría, la poliuria es por electrólitos. Por el contrario, si la Osmu medida por osmómetro es mayor a la calculada por la fórmula, se puede asumir que existe una diuresis osmótica no mediada por electrólitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">5</a>.La poliuria por arrastre de electrólitos habitualmente se mide por una sal de sodio (a menudo, cloro) como consecuencia de una administración excesiva de solución salina, aportes de bicarbonato intravenoso, excesiva ingesta de sal o uso de diuréticos de asa. Sin embargo, podemos tener otras posibilidades, pudiendo ayudar la medición de Nau, Ku y cloro urinario (ClU), valores que se utilizan para el cálculo del anión gap urinario, el cual permite buscar un anión distinto al cloro y que pudiera estar asociado al sodio. El anión gap urinario se calcula sumando el sodio más el potasio y restando el cloro ([Nau+Ku]−[Clu]).Un valor positivo indica la presencia de uno o más aniones distintos al cloro en la orina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">26</a>. Este anión suele ser bicarbonato, por lo que un pH sobre 7,4 indica grandes cantidades de este anión en la orina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">27</a>. Un valor de pH urinario menor a 6,4 excluye al anión bicarbonato como responsable y obliga a buscar otros, como cetoácidos y exceso de aniones relacionados con tóxicos o fármacos como los salicilatos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">26</a>.La diuresis osmótica no mediada por electrólitos se puede observar en pacientes que estén catabolizando una gran cantidad de proteínas, ya sea por nutrición enteral o parenteral, estados hipercatabólicos, o resolución de una uropatía obstructiva. En ellos se genera arrastre de agua por urea, situación en la cual, valores de excreción diaria de osmoles no electrólitos menores de 600mOsm pueden ser anormales y ser suficientes para generar poliuria según el estado fisiopatológico del paciente. Valores de nitrógeno ureico de 0,7g/dL o su equivalente de 1.500mg/dL de urea urinaria son capaces de generar diuresis por solutos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">25</a>.En la práctica diaria, particularmente en unidades de paciente crítico, se debe sospechar que estos pacientes pierden un fluido hipotónico en la orina debido a una diuresis osmótica por urea, la que, al mismo tiempo, se remplaza con fluidos isotónicos que, de hecho, son hipertónicos comparado con su orina, resultando en una ganancia de sodio e hipernatremia secundaria. Aquí, nuevamente es útil el cálculo de Cagua(e), ya que permite guiar la cantidad de agua libre necesaria para mantener la natremia en un valor deseado.La aparición de glucosa en la orina ocurre si hay una disminución en la capacidad de reabsorber glucosa filtrada o frente a concentraciones de glucosa plasmática mayores de 200 a 250mg/dL (se supera el transporte máximo de transportadores SGLT-2 y SLGT-1 en túbulo proximal)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">28</a>. La glucosuria observada en cetoacidosis diabética o en el síndrome hiperosmolar hiperglucémico puede llegar a generar la excreción de más de 833mmoles, correspondiente a 150g de glucosa al día, capaces de aportar 1,7 a 2,8L de orina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">5</a>.En los estudios clínicos, la inhibición farmacológica de SGLT-2 generó un aumento del volumen urinario a los pocos días de iniciar el tratamiento, ocurriendo diuresis osmótica mediada por natriuresis con glucosuria, logrando un aumento de 1 a 1,5 veces con respecto al basal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">29</a>.En estos casos, los resultados del estudio urinario se han de evaluar individualmente según el contexto clínico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">26,30</a>. Así mismo, se debe considerar que una aproximación con el Cagua(e) basado en osmolaridad (influenciada por la concentración de urea) puede fallar en la evaluación del manejo renal del agua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">31</a>.Caso clínico 1Varón de 31 años, consultó por sed intensa y progresiva de 6 meses de evolución, con un consumo de 18L de agua al día asociado a nicturia y poliuria de 18L/día. Sin ingesta de suplementos proteicos. Al examen físico no presentaba hallazgos relevantes.El estudio registró un Nap de 144mEq/L, Osmp de 283mOsm/kg, volumen urinario de 11.660mL en 24h y una Osmu de 79mOsm/kg. En la orina de 24h se obtuvo un Nau de 20mEq/L y un Ku de 6,8mEq/L.Como la Osmu es hipotónica, menor a 150mOsm/kg, la poliuria es por diuresis acuosa.Dado que el paciente no había aumentado el consumo de agua asociado a una dieta particular, no tenía enfermedad psiquiátrica y sus niveles de sodio en sangre se encontraban en el límite normal alto, se planteó el diagnóstico de diabetes insípida. No obstante, se realizó un test de deprivación hídrica para diferenciar entre diabetes insípida central, nefrogénica o polidipsia primaria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Se interpretó como poliuria acuosa secundaria a diabetes insípida central.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>En el caso de nuestro paciente, a pesar de no lograr una concentración mayor a 800mOsm/kg, quizás por los mecanismos de barrido de concentración medular secundario a la poliuria, se logró un aumento mayor al 50% de la Osmu, suficiente para diagnosticar una diabetes insípida centralCuando calculamos el aclaramiento de agua libre de electrólitos con la ecuación de Cagua(e), este resultó positivo, específicamente en 6,6mL/min. En otras palabras, el paciente tenía una pérdida de 9.504cc de agua libre en el volumen urinario total de 11.660cc, concordante con la hipernatremia observada por la gran pérdida de agua libre.Para el estudio de la diabetes insípida central (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) se realizó una resonancia magnética de silla turca con gadolinio para la búsqueda de tumor de SNC, la cual fue sugerente de infundíbulo-neurohipofisítis linfocítica. Se inició tratamiento con desmopresina intranasal con buena respuesta, normalizando la natremia, la frecuencia miccional y la sed.Caso clínico 2Varón de 85 años, con antecedente de hiperplasia prostática benigna. Consultó por anuria y dolor abdominal, destacando en el análisis de sangre una creatinina plasmática de 8mg/dL y urea plasmática de 192,6mg/dL. La ecografía renal mostró la presencia de hidroureteronefrosis bilateral.Se instaló un catéter urinario, logrando drenar 5.500mL de orina/en 90min y se observó mejoría de la función renal en los días posteriores. Se inició reposición de solución salina al 0,9% a un 75% con relación a la diuresis. Sin embargo, persistió con poliuria de 6.000mL en 24h.El estudio registró un Nap de 148mEq/L, Osmp de 285mOsm/kg y una Osmu de 289mOsm/kg. El estudio con recogida de orina de 24h mostró un volumen urinario de 6.000mL, Nau de 110mmol/L, Ku de 30mmol/L, Clu de 149mmol/L, urea 828,9mg/dL, sin glucosuria. El anión gap urinario ([Nau+Ku]−[Clu]) fue negativo.Dado que la Osmu fue de 289mOsm/kg, se planteó como poliuria mixta. Para definir el tipo de soluto que generó la poliuria (electrólito o no electrólito), se estimó la cantidad total de solutos urinarios en 24h por electrólitos (Ue):[2×(Nau+Ku)]×volumen urinario en 24h (L)[2×(110+30)]×6L=1.680mOsm/24hAl comparar este valor con la carga urinaria de solutos, la Osmu×6L (289×6), el resultado fue de 1.734mOsm. De lo anterior se puede concluir que de la carga total de solutos (1.734mOsm), 1.680mOsm corresponden a electrólitos. Esto refleja que estamos ante una poliuria por solutos dependiente de electrólitos.El siguiente paso en el desarrollo del caso clínico es determinar el electrólito predominante en la orina. Esto se consigue al calcular la excreción de sodio y cloro en la orina, que se obtiene del producto de la concentración de cada uno de estos electrólitos por el volumen urinario (en litros):Nau 110mmol/L×6L=660mmolClu 149mmol/L×6L=894mmolEstos valores exceden las cifras relativamente normales para un paciente con dieta americana típica (Nau 150mmol, Clu 120mmol)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">5</a>. Por lo tanto, el Nau y Clu, son los principales solutos en la orina del paciente. Lo anterior, junto con un valor de anión gap urinario negativo, traduce que existe poca excreción de aniones no cloro, explicando que el mecanismo de la poliuria es secundario a la administración de solución salina como fluido de reposición, lo cual perpetua la poliuria. En este caso, no existía un mecanismo mediado por un soluto no electrólito (urea), como se espera en la uropatía obstructiva.El aclaramiento de agua libre de electrólitos con la fórmula Cagua(e), resultó positivo, específicamente en 0,2mL/min. En otras palabras, había una pérdida de 288mL de agua libre en el volumen urinario total de 6.000mLc, coexistiendo una diuresis de agua libre de electrólitos, lo cual es concordante con la leve hipernatremia observada.ConclusiónLa evaluación de los estados poliúricos son un desafío en medicina interna, debido a la poca familiarización con las fórmulas presentadas. Sin embargo, su comprensión y su uso nos permiten ordenar el estudio diagnóstico de las poliurias y estimar las pérdidas de agua libre con altísima precisión.Por ello, la osmolaridad urinaria medida y calculada, la estimación de la excreción diaria de osmoles urinarios, la naturaleza de estos, la prueba de privación de agua en las poliurias acuosa y mixta, y el aclaramiento de agua libre de electrólitos son pruebas diagnósticas esenciales que se deben incluir en la evaluación del síndrome poliuria-polidipsia.FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.Conflicto de interesesLos autores de este artículo no tienen ningún conflicto de intereses que declarar." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1698853" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1504648" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1698852" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1504647" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Fisiología de la concentración urinaria" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Determinación de la osmolaridad urinaria" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Determinación de las pérdidas de agua libre" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Poliuria acuosa" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Poliurias osmóticas y/o mixtas" ] ] ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Caso clínico 1" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Caso clínico 2" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conclusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2021-01-16" "fechaAceptado" => "2021-03-18" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1504648" "palabras" => array:3 [ 0 => "Poliuria" 1 => "Hipernatremia" 2 => "Aclaramiento de agua libre de electrólitos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1504647" "palabras" => array:3 [ 0 => "Polyuria" 1 => "Hypernatremia" 2 => "Electrolyte free water clearance" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La poliuria es una condición clínica frecuente caracterizada por un volumen de orina inapropiadamente alto para los niveles de presión arterial y sodio plasmático del paciente (volumen de orina >3L/24h). 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En la figura se puede observar como el caso inicia el test de deprivación con Osmu reducida y continua con una orina diluida a pesar de 240min de deprivación de agua. Tras la administración de desmopresina, se logra una concentración urinaria apropiada para la Osmp." ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "CAD: cetoacidosis diabética; iSGLT-2: inhibidores del transportador de sodio-glucosa tipo 2; NTA: necrosis tubular aguda; SHH: síndrome hiperglucémico hiperosmolar; SNC: sistema nervioso central; UO: uropatía obstructiva." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No electrólitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Glucosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carga exógenaCAD-SHHiSGLT-2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Urea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carga exógena, proteínas o aminoácidosHipercatabolismoNTAPosterior a UO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Manitol/sorbitol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acuosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exceso de ingesta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Polidipsia psicógena \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Iatrogénico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diabetes insípida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Central \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Traumatismo craneoencefálicoTumores de SNCInfecciones de SNCSíndrome de SheehanHemorragia subaracnoideaNeurolupusSarcoidosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nefrogénica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HipokalemiaHipercalciuriaLitioSarcoidosisAnemia de células falciformesUropatía obstructivaEnfermedad renal poliquística \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2888172.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Causas de poliuria" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:31 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0160" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Polyuria-polydipsia syndrome: A diagnostic challenge" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "N. 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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define como poliuria a la producci&#243;n inapropiadamente elevada de diuresis&#44; habitualmente superior a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L de orina en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;o superior a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;kg en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46; Se estima que su prevalencia en el &#225;mbito hospitalario oscila entre el 26 y el 38&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El volumen de diuresis depende principalmente de la excreci&#243;n de solutos y de la capacidad de la nefrona de concentrar o diluir la orina&#44; por lo que la poliuria se puede clasificar seg&#250;n 2 mecanismos de producci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mayor excreci&#243;n de solutos o diuresis osm&#243;tica&#44; caracterizada por una osmolaridad urinaria &#40;Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span>&#41; superior a 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#47;kg&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una excesiva eliminaci&#243;n de agua o diuresis acuosa&#44; caracterizada por una Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span> inferior a 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#47;kg&#46;</p></li></ul></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si ambos mecanismos est&#225;n presentes&#44; se obtiene una Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span> entre 150 y 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#47;kg&#44; denomin&#225;ndose poliuria mixta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El volumen urinario se relaciona directamente con el n&#250;mero total de osmoles excretados por d&#237;a&#46; Los solutos implicados en la excreci&#243;n de agua pueden ser electr&#243;litos &#40;Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#44; K<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#44; Cl<span class="elsevierStyleSup">&#8722;</span>&#44; Ca<span class="elsevierStyleSup">&#43;&#43;</span>&#41; y no electr&#243;litos como urea&#44; glucosa u otros &#40;manitol&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La excreci&#243;n diaria de osmoles se estima en 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#47;kg al d&#237;a&#44; requiriendo ser excretados con agua&#46; Este volumen de agua libre puede aumentar de forma importante cuando la ingesta de solutos es mayor a 900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> o disminuir&#44; si la excreci&#243;n de solutos disminuye significativamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poliuria puede ser incapacitante y afectar severamente la calidad de vida&#44; alterando el ciclo del sue&#241;o y las actividades diarias e&#44; incluso&#44; generando depleci&#243;n de volumen y fluctuaciones de los niveles de sodio s&#233;rico&#46; Por ello&#44; la poliuria supone un reto para el cl&#237;nico&#44; ya que&#44; al ser generada por m&#250;ltiples causas&#44; el diagn&#243;stico requiere conocimientos de homeostasis del equilibro del agua&#44; sodio&#44; mecanismos de concentraci&#243;n de la orina y an&#225;lisis cuantitativo de las p&#233;rdidas urinarias mediante el aclaramiento de agua libre de electr&#243;litos&#46; Estos conceptos ayudar&#225;n a entender la causa de la poliuria y a identificar el tratamiento adecuado&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Explicaremos brevemente algunos aspectos de la fisiolog&#237;a de la concentraci&#243;n urinaria&#44; la determinaci&#243;n de la osmolaridad urinaria y el concepto de p&#233;rdida de agua libre con el fin de facilitar la comprensi&#243;n del diagn&#243;stico diferencial de la poliuria&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Fisiolog&#237;a de la concentraci&#243;n urinaria</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La osmolaridad plasm&#225;tica &#40;Osm<span class="elsevierStyleInf">p</span>&#41; es monitorizada por osmorreceptores situados en el hipot&#225;lamo que detectan cambios sutiles de esta&#46; En respuesta al aumento de Osm<span class="elsevierStyleInf">p</span>&#44; se libera vasopresina u hormona antidiur&#233;tica &#40;ADH&#41;&#46; La vasopresina se produce en el hipot&#225;lamo y se libera a trav&#233;s de la neurohip&#243;fisis para actuar en los receptores V2 de la membrana basal de las c&#233;lulas principales del t&#250;bulo colector&#46; Su mecanismo de acci&#243;n consiste en incrementar la reabsorci&#243;n de agua a trav&#233;s de canales transmembrana&#44; denominados acuaporina &#40;en concreto acuaporina 2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Si existe una disminuci&#243;n en la producci&#243;n de vasopresina&#44; o el ri&#241;&#243;n es insensible a esta&#44; se produce diabetes ins&#237;pida&#46; En este caso&#44; la Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span> estar&#225; muy disminuida en relaci&#243;n con la Osm<span class="elsevierStyleInf">p</span> &#40;esta &#250;ltima&#44; elevada&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante recordar que el gradiente osm&#243;tico para el movimiento de agua a trav&#233;s de las acuaporinas depende de la concentraci&#243;n de solutos en las c&#233;lulas&#44; intersticio&#44; t&#250;bulos y vasos de la m&#233;dula&#46; El gradiente osm&#243;tico promueve el paso de agua desde el t&#250;bulo colector a un intersticio m&#225;s concentrado&#44; provocando un aumento de la osmolaridad intersticial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Los principales solutos implicados en el gradiente osm&#243;tico son el sodio y la urea&#46; Sin embargo&#44; no se ha podido desarrollar un modelo matem&#225;tico preciso que eval&#250;e el gradiente de urea&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia cl&#237;nica de este conocimiento fisiol&#243;gico se basa en que se han demostrado defectos en la concentraci&#243;n de orina por alteraci&#243;n de los transportadores de urea y otros peque&#241;os solutos &#40;acuagliceroporinas&#41;&#46; Ambos son sobre-expresadas como respuesta al aumento de la ADH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Este hecho limita la interpretaci&#243;n de la prueba de deprivaci&#243;n de agua para diferenciar de la diabetes ins&#237;pida de la poliuria psic&#243;gena &#40;trastorno psiqui&#225;trico inducido por una ingesta excesiva de agua&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la poliuria sostenida en el tiempo puede generar un barrido del gradiente de concentraci&#243;n de la m&#233;dula renal&#44; provocando una disminuci&#243;n en la capacidad m&#225;xima de concentrar la orina independiente de la causa primaria de la poliuria y generando una resistencia relativa a la ADH&#46; Por lo tanto&#44; a menudo no es posible una distinci&#243;n absoluta entre la polidipsia primaria&#44; diabetes ins&#237;pida central o diabetes ins&#237;pida nefrog&#233;nica&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Determinaci&#243;n de la osmolaridad urinaria</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La osmolaridad urinaria es la medida que expresa la concentraci&#243;n total de solutos&#44; definida por el n&#250;mero de osmoles &#40;Osm&#41; por litro de disoluci&#243;n&#46; La osmolaridad urinaria &#40;Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span>&#41; puede medirse mediante un osm&#243;metro o calcularse mediante 2 f&#243;rmulas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la primera f&#243;rmula&#44; la Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span> se puede obtener al multiplicar los &#250;ltimos 2 valores de la densidad urinaria &#40;Du&#41; por 35&#46; Es importante corregir por glucosuria &#40;disminuir Du 0&#44;004 por cada g&#47;dL&#41; y por proteinuria &#40;disminuir Du 0&#44;003 por cada g&#47;dL&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#58;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span> &#40;mOsm&#47;kg&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#91;densidad urinaria<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;000&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta f&#243;rmula se invalida cuando se administra al paciente manitol&#44; piperacilina&#44; carbenicilina o carbapenems&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda f&#243;rmula se basa en la determinaci&#243;n de electr&#243;litos y urea urinarios&#44; descartando glucosuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#58;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span> &#40;mOsm&#47;kg&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#91;Na<span class="elsevierStyleInf">u</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K<span class="elsevierStyleInf">u</span>&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#91;urea<span class="elsevierStyleInf">u</span>&#47;5&#44;6&#93;</p></li></ul></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de estas f&#243;rmulas es limitado porque la orina es una mezcla compleja de compuestos org&#225;nicos e inorg&#225;nicos que pueden generar variaci&#243;n en los resultados obtenidos por distintos m&#233;todos de medici&#243;n de Du&#46; La f&#243;rmula de Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span> calculada por Du tiene valores de correlaci&#243;n muy dispersos &#40;0&#44;73-0&#44;86&#41;&#44; siendo mejor en &#171;muestras limpias&#187;&#44; es decir&#44; sin proteinuria ni glucosuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; cuando el pH urinario medido por tira reactiva est&#225; elevado&#44; la Du estar&#225; falsamente disminuida y viceversa&#44; raz&#243;n por lo que el examen es m&#225;s confiable con pH entre 7 y 7&#44;5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Las tiras reactivas miden indirectamente la gravedad espec&#237;fica&#44; asumiendo que los constituyentes i&#243;nicos y no i&#243;nicos de la orina est&#225;n en una proporci&#243;n constante&#46; En la pr&#225;ctica esto no siempre ocurre&#44; ya que los constituyentes i&#243;nicos pueden estar desproporcionadamente elevados en ni&#241;os &#40;menor concentraci&#243;n de urea&#41; y en condiciones como proteinuria&#44; hiperparatiroidismo e hipercalciuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En suma&#44; estas f&#243;rmulas son &#250;tiles como primera aproximaci&#243;n&#44; si conocemos sus l&#237;mites y las interpretamos cuidadosamente&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Determinaci&#243;n de las p&#233;rdidas de agua libre</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se denomina aclaramiento de agua libre al volumen de agua que debe quitar o a&#241;adir a la orina para conseguir que sea isosm&#243;tica&#46; Cuando la orina es hipot&#243;nica&#44; el aclaramiento de agua libre es positivo&#44; es decir&#44; el ri&#241;&#243;n est&#225; eliminando agua del organismo&#46; En este caso&#44; ser&#237;a la cantidad de agua que habr&#237;a que quitar a la orina para transformarla en isot&#243;nica&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las p&#233;rdidas urinarias de agua libre pueden ocurrir en orinas diluidas de pacientes con alteraciones en la concentraci&#243;n o tambi&#233;n en orinas relativamente concentradas&#44; tal como ocurre con el uso de diur&#233;ticos osm&#243;ticos&#44; durante la recuperaci&#243;n de un fracaso renal agudo o por la excreci&#243;n de un contenido altamente osmolar &#40;ingesta elevada de prote&#237;nas&#44; administraci&#243;n de nutrici&#243;n parenteral total o estados hipercatab&#243;licos&#41;&#46; Estas &#250;ltimas condiciones permiten explicar el desarrollo y la persistencia de la hipernatremia que pueden presentar estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para entender el aclaramiento de agua libre&#44; el volumen total de orina &#40;V&#41; se separa conceptualmente en 2 componentes&#58; uno para la orina isosm&#243;tica que contiene todos los solutos &#40;C<span class="elsevierStyleInf">osm</span>&#41; y el otro&#44; que solo contiene agua &#40;C<span class="elsevierStyleInf">agua</span>&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; El aumento o disminuci&#243;n de este &#250;ltimo componente nos permite predecir la concentraci&#243;n de sodio plasm&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Matem&#225;ticamente se expresa en la siguiente f&#243;rmula&#58;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">V<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C<span class="elsevierStyleInf">osm</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C<span class="elsevierStyleInf">agua</span></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aclaramiento osmolar se puede calcular por la f&#243;rmula de aclaramiento general&#58;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C<span class="elsevierStyleInf">osm</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span>&#47;Osm<span class="elsevierStyleInf">p</span></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al despejar estas ecuaciones&#44; obtenemos la f&#243;rmula del aclaramiento de agua libre&#58;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C<span class="elsevierStyleInf">agua</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span>&#47;Osm<span class="elsevierStyleInf">p</span>&#41;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El C<span class="elsevierStyleInf">osm</span> incluye por definici&#243;n a todos los osmoles&#46; Sin embargo&#44; la urea no es relevante en la generaci&#243;n de gradientes osm&#243;ticos porque se distribuye en el espacio intra- y extracelular con igual concentraci&#243;n&#59; cruza membranas celulares f&#225;cilmente y se mueve a trav&#233;s de transportadores espec&#237;ficos en el t&#250;bulo colector&#46; Por esto&#44; la f&#243;rmula original se modific&#243;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> para incluir solo osmoles urinarios que afectan la concentraci&#243;n de sodio plasm&#225;tico &#40;Na<span class="elsevierStyleInf">p</span>&#41;&#44; denomin&#225;ndose aclaramiento de agua libre de electr&#243;litos o C<span class="elsevierStyleInf">agua</span>&#40;e&#41;&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecuaci&#243;n puede modificarse&#44; reemplazando la Osm<span class="elsevierStyleInf">p</span> por Na<span class="elsevierStyleInf">p</span> y la Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span> por sodio y potasio urinario &#40;Na<span class="elsevierStyleInf">u</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K<span class="elsevierStyleInf">u</span>&#41;&#58;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C<span class="elsevierStyleInf">agua</span>&#40;e&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;Na<span class="elsevierStyleInf">u</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K<span class="elsevierStyleInf">u</span>&#41;&#47;Na<span class="elsevierStyleInf">p</span>&#41;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; si Na<span class="elsevierStyleInf">u</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K<span class="elsevierStyleInf">u</span> es menor que Na<span class="elsevierStyleInf">p</span>&#44; entonces la f&#243;rmula de C<span class="elsevierStyleInf">agua</span>&#40;e&#41; tendr&#225; un resultado positivo&#44; reflejando una p&#233;rdida de agua libre y la consecuencia ser&#225; hipernatremia con una orina hipot&#243;nica&#46; En caso contrario&#44; si Na<span class="elsevierStyleInf">u</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K<span class="elsevierStyleInf">u</span> es mayor que Na<span class="elsevierStyleInf">p</span>&#44; entonces el C<span class="elsevierStyleInf">agua</span>&#40;e&#41; ser&#225; negativo&#44; reflejando una ganancia de agua libre y la consecuencia ser&#225; hiponatremia con una orina hipert&#243;nica&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta f&#243;rmula permite&#44; adem&#225;s&#44; entender que en las poliurias mixtas u osmolares se genere hipernatremia por una orina &#171;diluida&#187;&#46; Por ejemplo&#44; en un paciente con alta excreci&#243;n de urea&#44; la ecuaci&#243;n original predecir&#237;a una excreci&#243;n negativa de agua y una disminuci&#243;n Na<span class="elsevierStyleInf">p</span>&#44; pero&#44; de hecho&#44; en estos casos el Na<span class="elsevierStyleInf">p</span> aumenta&#44; lo que puede predecirse con precisi&#243;n por la &#250;ltima ecuaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Poliuria acuosa</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas de poliuria en pacientes ambulatorios se agrupan m&#225;s frecuentemente en poliurias acuosas y las 3 causas principales son&#58; son&#58; diabetes ins&#237;pida central&#44; diabetes ins&#237;pida nefrog&#233;nica y la polidipsia psic&#243;gena o polidipsia primaria primaria&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de diabetes ins&#237;pida en la poblaci&#243;n general es de 3 casos por cada 100&#46;000 habitantes&#44; con una ligera incidencia mayor en varones &#40;60&#37;&#41; que en mujeres&#46; La diabetes ins&#237;pida nefrog&#233;nica cong&#233;nita es una entidad muy rara&#44; con una incidencia de 4 casos por cada 1&#46;000&#46;000 varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La polidipsia psic&#243;gena es una alteraci&#243;n en el control de la sed&#59; su causa es por una disfunci&#243;n en la producci&#243;n o liberaci&#243;n de ADH y no siempre se acompa&#241;a de un desorden psiqui&#225;trico&#46; La polidipsia psic&#243;gena se caracteriza por un consumo compulsivo de agua&#44; por miedo a la deshidrataci&#243;n o creencia de mejor&#237;a de la salud por el consumo excesivo&#46; Tambi&#233;n se puede observar en pacientes con secuelas hipotal&#225;micas de traumatismos craneoencef&#225;licos&#44; enfermedades vasculares o infiltrativas del hipot&#225;lamo como la sarcoidosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Su incidencia no se conoce&#44; pero parece tener una predisposici&#243;n femenina &#40;80&#37; de casos&#41;&#44; present&#225;ndose en la tercera d&#233;cada de la vida&#46; Los pacientes con esquizofrenia pueden presentarla hasta en el 40&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; No obstante&#44; la prevalencia de la polidipsia psic&#243;gena est&#225; aumentando en la poblaci&#243;n general&#44; debido a la creencia de un efecto beneficioso para la salud del consumo elevado de fluidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando una poliuria se define como acuosa&#44; cl&#225;sicamente se sugiere realizar una prueba de deprivaci&#243;n h&#237;drica para diferenciar entre diabetes ins&#237;pida y polidipsia psic&#243;gena&#46; Esta prueba&#44; descrita inicialmente por Miller et al&#46; en 1970<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; ha demostrado una precisi&#243;n diagn&#243;stica limitada a un 70&#37;&#44; encontr&#225;ndose incluso que solo un 41&#37; de los pacientes con polidipsia psic&#243;gena tienen un diagn&#243;stico correcto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Por esta raz&#243;n se utilizan otros m&#233;todos diagn&#243;sticos como la resonancia de hip&#243;fisis y la medici&#243;n de copeptina&#44; logrando con cada una de estas&#44; sensibilidades y especificidades superiores al 90&#37; para diferenciar entre polidipsia psic&#243;gena y diabetes ins&#237;pida central parcial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La copeptina es un glucop&#233;ptido formado por una cadena de 39 amino&#225;cidos&#46; Es la fracci&#243;n terminal de la mol&#233;cula de provasopresina &#40;precursor de la vasopresina u hormona antidiur&#233;tica&#41;&#46; Existe una elevada correlaci&#243;n entre los niveles de copeptina y los niveles de vasopresina &#40;coeficiente de correlaci&#243;n 0&#44;8&#41;&#46; Debido a la dificultad de medici&#243;n de los niveles de vasopresina&#44; en la cl&#237;nica se utiliza la medici&#243;n de los niveles de copeptina&#44; cuyos valores en sangre de personas normales oscilan entre 1-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pmol&#47;L<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Poliurias osm&#243;ticas y&#47;o mixtas</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La causa m&#225;s frecuente de poliuria osm&#243;tica en pacientes ambulatorios es la hiperglucemia&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n existen casos por consumo de suplementos nutricionales altos en prote&#237;nas&#44; principalmente en atletas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el diagn&#243;stico de la poliuria osm&#243;tica o poliuria mixta es necesario recoger orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y medir electr&#243;litos&#44; glucosa&#44; creatinina y nitr&#243;geno ureico&#46; De esta es posible calcular la excreci&#243;n de osmoles diarios y medir la Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span> para detectar solutos que generen movimiento de agua intratubular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La excreci&#243;n diaria de osmoles &#40;Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span> multiplicada por el volumen de orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; es la suma de la excreci&#243;n de solutos electr&#243;litos y no electr&#243;litos&#44; todos expresados como miliosmoles por d&#237;a&#46; As&#237;&#44; el paso siguiente en el estudio es determinar el tipo de soluto responsable de la poliuria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La contribuci&#243;n de los electr&#243;litos a la poliuria se puede estimar como 2 veces la suma de Na<span class="elsevierStyleInf">u</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K<span class="elsevierStyleInf">u</span> medidos en orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; asumiendo que no existen otros cationes cuantitativamente importantes en la excreci&#243;n diaria de osmoles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Los valores superiores a 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#47;d&#237;a sugieren que los electr&#243;litos son los solutos que generan la poliuria&#44; mientras que un valor inferior a 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#47;d&#237;a orientan a que la diuresis se debe a un soluto no electrol&#237;tico&#44; t&#237;picamente glucosa o urea&#44; tal como lo explicaremos m&#225;s adelante&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo anterior se puede confirmar si se dispone de una medici&#243;n de Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span> por osm&#243;metro&#59; si hay concordancia con la Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span> medida por osmometr&#237;a&#44; la poliuria es por electr&#243;litos&#46; Por el contrario&#44; si la Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span> medida por osm&#243;metro es mayor a la calculada por la f&#243;rmula&#44; se puede asumir que existe una diuresis osm&#243;tica no mediada por electr&#243;litos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poliuria por arrastre de electr&#243;litos habitualmente se mide por una sal de sodio &#40;a menudo&#44; cloro&#41; como consecuencia de una administraci&#243;n excesiva de soluci&#243;n salina&#44; aportes de bicarbonato intravenoso&#44; excesiva ingesta de sal o uso de diur&#233;ticos de asa&#46; Sin embargo&#44; podemos tener otras posibilidades&#44; pudiendo ayudar la medici&#243;n de Na<span class="elsevierStyleInf">u</span>&#44; K<span class="elsevierStyleInf">u</span> y cloro urinario &#40;Cl<span class="elsevierStyleInf">U</span>&#41;&#44; valores que se utilizan para el c&#225;lculo del ani&#243;n gap urinario&#44; el cual permite buscar un ani&#243;n distinto al cloro y que pudiera estar asociado al sodio&#46; El ani&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">gap</span> urinario se calcula sumando el sodio m&#225;s el potasio y restando el cloro &#40;&#91;Na<span class="elsevierStyleInf">u</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K<span class="elsevierStyleInf">u</span>&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#91;Cl<span class="elsevierStyleInf">u</span>&#93;&#41;&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un valor positivo indica la presencia de uno o m&#225;s aniones distintos al cloro en la orina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Este ani&#243;n suele ser bicarbonato&#44; por lo que un pH sobre 7&#44;4 indica grandes cantidades de este ani&#243;n en la orina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Un valor de pH urinario menor a 6&#44;4 excluye al ani&#243;n bicarbonato como responsable y obliga a buscar otros&#44; como ceto&#225;cidos y exceso de aniones relacionados con t&#243;xicos o f&#225;rmacos como los salicilatos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diuresis osm&#243;tica no mediada por electr&#243;litos se puede observar en pacientes que est&#233;n catabolizando una gran cantidad de prote&#237;nas&#44; ya sea por nutrici&#243;n enteral o parenteral&#44; estados hipercatab&#243;licos&#44; o resoluci&#243;n de una uropat&#237;a obstructiva&#46; En ellos se genera arrastre de agua por urea&#44; situaci&#243;n en la cual&#44; valores de excreci&#243;n diaria de osmoles no electr&#243;litos menores de 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm pueden ser anormales y ser suficientes para generar poliuria seg&#250;n el estado fisiopatol&#243;gico del paciente&#46; Valores de nitr&#243;geno ureico de 0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL o su equivalente de 1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL de urea urinaria son capaces de generar diuresis por solutos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica diaria&#44; particularmente en unidades de paciente cr&#237;tico&#44; se debe sospechar que estos pacientes pierden un fluido hipot&#243;nico en la orina debido a una diuresis osm&#243;tica por urea&#44; la que&#44; al mismo tiempo&#44; se remplaza con fluidos isot&#243;nicos que&#44; de hecho&#44; son hipert&#243;nicos comparado con su orina&#44; resultando en una ganancia de sodio e hipernatremia secundaria&#46; Aqu&#237;&#44; nuevamente es &#250;til el c&#225;lculo de C<span class="elsevierStyleInf">agua</span>&#40;e&#41;&#44; ya que permite guiar la cantidad de agua libre necesaria para mantener la natremia en un valor deseado&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de glucosa en la orina ocurre si hay una disminuci&#243;n en la capacidad de reabsorber glucosa filtrada o frente a concentraciones de glucosa plasm&#225;tica mayores de 200 a 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL &#40;se supera el transporte m&#225;ximo de transportadores SGLT-2 y SLGT-1 en t&#250;bulo proximal&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; La glucosuria observada en cetoacidosis diab&#233;tica o en el s&#237;ndrome hiperosmolar hipergluc&#233;mico puede llegar a generar la excreci&#243;n de m&#225;s de 833<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmoles&#44; correspondiente a 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de glucosa al d&#237;a&#44; capaces de aportar 1&#44;7 a 2&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L de orina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los estudios cl&#237;nicos&#44; la inhibici&#243;n farmacol&#243;gica de SGLT-2 gener&#243; un aumento del volumen urinario a los pocos d&#237;as de iniciar el tratamiento&#44; ocurriendo diuresis osm&#243;tica mediada por natriuresis con glucosuria&#44; logrando un aumento de 1 a 1&#44;5 veces con respecto al basal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos casos&#44; los resultados del estudio urinario se han de evaluar individualmente seg&#250;n el contexto cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;30</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; se debe considerar que una aproximaci&#243;n con el C<span class="elsevierStyleInf">agua</span>&#40;e&#41; basado en osmolaridad &#40;influenciada por la concentraci&#243;n de urea&#41; puede fallar en la evaluaci&#243;n del manejo renal del agua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Caso cl&#237;nico 1</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 31 a&#241;os&#44; consult&#243; por sed intensa y progresiva de 6 meses de evoluci&#243;n&#44; con un consumo de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L de agua al d&#237;a asociado a nicturia y poliuria de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L&#47;d&#237;a&#46; Sin ingesta de suplementos proteicos&#46; Al examen f&#237;sico no presentaba hallazgos relevantes&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio registr&#243; un Na<span class="elsevierStyleInf">p</span> de 144<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;L&#44; Osm<span class="elsevierStyleInf">p</span> de 283<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#47;kg&#44; volumen urinario de 11&#46;660<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y una Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span> de 79<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#47;kg&#46; En la orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se obtuvo un Na<span class="elsevierStyleInf">u</span> de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;L y un K<span class="elsevierStyleInf">u</span> de 6&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;L&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como la Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span> es hipot&#243;nica&#44; menor a 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#47;kg&#44; la poliuria es por diuresis acuosa&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que el paciente no hab&#237;a aumentado el consumo de agua asociado a una dieta particular&#44; no ten&#237;a enfermedad psiqui&#225;trica y sus niveles de sodio en sangre se encontraban en el l&#237;mite normal alto&#44; se plante&#243; el diagn&#243;stico de diabetes ins&#237;pida&#46; No obstante&#44; se realiz&#243; un test de deprivaci&#243;n h&#237;drica para diferenciar entre diabetes ins&#237;pida central&#44; nefrog&#233;nica o polidipsia primaria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Se interpret&#243; como poliuria acuosa secundaria a diabetes ins&#237;pida central&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de nuestro paciente&#44; a pesar de no lograr una concentraci&#243;n mayor a 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#47;kg&#44; quiz&#225;s por los mecanismos de barrido de concentraci&#243;n medular secundario a la poliuria&#44; se logr&#243; un aumento mayor al 50&#37; de la Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span>&#44; suficiente para diagnosticar una diabetes ins&#237;pida central</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando calculamos el aclaramiento de agua libre de electr&#243;litos con la ecuaci&#243;n de C<span class="elsevierStyleInf">agua</span>&#40;e&#41;&#44; este result&#243; positivo&#44; espec&#237;ficamente en 6&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#46; En otras palabras&#44; el paciente ten&#237;a una p&#233;rdida de 9&#46;504<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc de agua libre en el volumen urinario total de 11&#46;660<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc&#44; concordante con la hipernatremia observada por la gran p&#233;rdida de agua libre&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el estudio de la diabetes ins&#237;pida central &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; se realiz&#243; una resonancia magn&#233;tica de silla turca con gadolinio para la b&#250;squeda de tumor de SNC&#44; la cual fue sugerente de infund&#237;bulo-neurohipofis&#237;tis linfoc&#237;tica&#46; Se inici&#243; tratamiento con desmopresina intranasal con buena respuesta&#44; normalizando la natremia&#44; la frecuencia miccional y la sed&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Caso cl&#237;nico 2</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 85 a&#241;os&#44; con antecedente de hiperplasia prost&#225;tica benigna&#46; Consult&#243; por anuria y dolor abdominal&#44; destacando en el an&#225;lisis de sangre una creatinina plasm&#225;tica de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL y urea plasm&#225;tica de 192&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#46; La ecograf&#237;a renal mostr&#243; la presencia de hidroureteronefrosis bilateral&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se instal&#243; un cat&#233;ter urinario&#44; logrando drenar 5&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de orina&#47;en 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y se observ&#243; mejor&#237;a de la funci&#243;n renal en los d&#237;as posteriores&#46; Se inici&#243; reposici&#243;n de soluci&#243;n salina al 0&#44;9&#37; a un 75&#37; con relaci&#243;n a la diuresis&#46; Sin embargo&#44; persisti&#243; con poliuria de 6&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio registr&#243; un Na<span class="elsevierStyleInf">p</span> de 148<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;L&#44; Osm<span class="elsevierStyleInf">p</span> de 285<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#47;kg y una Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span> de 289<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#47;kg&#46; El estudio con recogida de orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h mostr&#243; un volumen urinario de 6&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#44; Na<span class="elsevierStyleInf">u</span> de 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L&#44; K<span class="elsevierStyleInf">u</span> de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L&#44; Cl<span class="elsevierStyleInf">u</span> de 149<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L&#44; urea 828&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#44; sin glucosuria&#46; El ani&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">gap</span> urinario &#40;&#91;Na<span class="elsevierStyleInf">u</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K<span class="elsevierStyleInf">u</span>&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#91;Cl<span class="elsevierStyleInf">u</span>&#93;&#41; fue negativo&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span> fue de 289<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#47;kg&#44; se plante&#243; como poliuria mixta&#46; Para definir el tipo de soluto que gener&#243; la poliuria &#40;electr&#243;lito o no electr&#243;lito&#41;&#44; se estim&#243; la cantidad total de solutos urinarios en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por electr&#243;litos &#40;Ue&#41;&#58;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#91;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;Na<span class="elsevierStyleInf">u</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K<span class="elsevierStyleInf">u</span>&#41;&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>volumen urinario en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;L&#41;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#91;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#41;&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;680<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al comparar este valor con la carga urinaria de solutos&#44; la Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L &#40;289<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41;&#44; el resultado fue de 1&#46;734<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#46; De lo anterior se puede concluir que de la carga total de solutos &#40;1&#46;734<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#41;&#44; 1&#46;680<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm corresponden a electr&#243;litos&#46; Esto refleja que estamos ante una poliuria por solutos dependiente de electr&#243;litos&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El siguiente paso en el desarrollo del caso cl&#237;nico es determinar el electr&#243;lito predominante en la orina&#46; Esto se consigue al calcular la excreci&#243;n de sodio y cloro en la orina&#44; que se obtiene del producto de la concentraci&#243;n de cada uno de estos electr&#243;litos por el volumen urinario &#40;en litros&#41;&#58;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na<span class="elsevierStyleInf">u</span> 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>660<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl<span class="elsevierStyleInf">u</span> 149<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>894<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos valores exceden las cifras relativamente normales para un paciente con dieta americana t&#237;pica &#40;Na<span class="elsevierStyleInf">u</span> 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#44; Cl<span class="elsevierStyleInf">u</span> 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; el Na<span class="elsevierStyleInf">u</span> y Cl<span class="elsevierStyleInf">u</span>&#44; son los principales solutos en la orina del paciente&#46; Lo anterior&#44; junto con un valor de ani&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">gap</span> urinario negativo&#44; traduce que existe poca excreci&#243;n de aniones no cloro&#44; explicando que el mecanismo de la poliuria es secundario a la administraci&#243;n de soluci&#243;n salina como fluido de reposici&#243;n&#44; lo cual perpetua la poliuria&#46; En este caso&#44; no exist&#237;a un mecanismo mediado por un soluto no electr&#243;lito &#40;urea&#41;&#44; como se espera en la uropat&#237;a obstructiva&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aclaramiento de agua libre de electr&#243;litos con la f&#243;rmula C<span class="elsevierStyleInf">agua</span>&#40;e&#41;&#44; result&#243; positivo&#44; espec&#237;ficamente en 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#46; En otras palabras&#44; hab&#237;a una p&#233;rdida de 288<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de agua libre en el volumen urinario total de 6&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mLc&#44; coexistiendo una diuresis de agua libre de electr&#243;litos&#44; lo cual es concordante con la leve hipernatremia observada&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclusi&#243;n</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n de los estados poli&#250;ricos son un desaf&#237;o en medicina interna&#44; debido a la poca familiarizaci&#243;n con las f&#243;rmulas presentadas&#46; Sin embargo&#44; su comprensi&#243;n y su uso nos permiten ordenar el estudio diagn&#243;stico de las poliurias y estimar las p&#233;rdidas de agua libre con alt&#237;sima precisi&#243;n&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello&#44; la osmolaridad urinaria medida y calculada&#44; la estimaci&#243;n de la excreci&#243;n diaria de osmoles urinarios&#44; la naturaleza de estos&#44; la prueba de privaci&#243;n de agua en las poliurias acuosa y mixta&#44; y el aclaramiento de agua libre de electr&#243;litos son pruebas diagn&#243;sticas esenciales que se deben incluir en la evaluaci&#243;n del s&#237;ndrome poliuria-polidipsia&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Financiaci&#243;n</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigaci&#243;n no ha recibido ayudas espec&#237;ficas provenientes de agencias del sector p&#250;blico&#44; sector comercial o entidades sin &#225;nimo de lucro&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores de este art&#237;culo no tienen ning&#250;n conflicto de intereses que declarar&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Osm&#243;tica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Electr&#243;litos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sodio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infusi&#243;n de cloruro de sodio iso o hipert&#243;nicoP&#233;rdida renal de sodio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Ani&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cloro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diur&#233;ticosS&#237;ndrome de Bartter&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bicarbonato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Administraci&#243;n ex&#243;genaAcetazolamida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cetoani&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CAD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">No electr&#243;litos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Glucosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Carga ex&#243;genaCAD-SHHiSGLT-2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Urea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Carga ex&#243;gena&#44; prote&#237;nas o amino&#225;cidosHipercatabolismoNTAPosterior a UO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Manitol&#47;sorbitol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Acuosa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Exceso de ingesta</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Polidipsia psic&#243;gena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Iatrog&#233;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Diabetes ins&#237;pida</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Central&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">HipokalemiaHipercalciuriaLitioSarcoidosisAnemia de c&#233;lulas falciformesUropat&#237;a obstructivaEnfermedad renal poliqu&#237;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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