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por lo que la poliuria se puede clasificar seg&#250;n 2 mecanismos de producci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mayor excreci&#243;n de solutos o diuresis osm&#243;tica&#44; caracterizada por una osmolaridad urinaria &#40;Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span>&#41; superior a 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#47;kg&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una excesiva eliminaci&#243;n de agua o diuresis acuosa&#44; caracterizada por una Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span> inferior a 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#47;kg&#46;</p></li></ul></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si ambos mecanismos est&#225;n presentes&#44; se obtiene una Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span> entre 150 y 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#47;kg&#44; denomin&#225;ndose poliuria mixta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El volumen urinario se relaciona directamente con el n&#250;mero total de osmoles excretados por d&#237;a&#46; Los solutos implicados en la excreci&#243;n de agua pueden ser electr&#243;litos &#40;Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#44; K<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#44; Cl<span class="elsevierStyleSup">&#8722;</span>&#44; Ca<span class="elsevierStyleSup">&#43;&#43;</span>&#41; y no electr&#243;litos como urea&#44; glucosa u otros &#40;manitol&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La excreci&#243;n diaria de osmoles se estima en 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#47;kg al d&#237;a&#44; requiriendo ser excretados con agua&#46; Este volumen de agua libre puede aumentar de forma importante cuando la ingesta de solutos es mayor a 900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> o disminuir&#44; si la excreci&#243;n de solutos disminuye significativamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poliuria puede ser incapacitante y afectar severamente la calidad de vida&#44; alterando el ciclo del sue&#241;o y las actividades diarias e&#44; incluso&#44; generando depleci&#243;n de volumen y fluctuaciones de los niveles de sodio s&#233;rico&#46; Por ello&#44; la poliuria supone un reto para el cl&#237;nico&#44; ya que&#44; al ser generada por m&#250;ltiples causas&#44; el diagn&#243;stico requiere conocimientos de homeostasis del equilibro del agua&#44; sodio&#44; mecanismos de concentraci&#243;n de la orina y an&#225;lisis cuantitativo de las p&#233;rdidas urinarias mediante el aclaramiento de agua libre de electr&#243;litos&#46; Estos conceptos ayudar&#225;n a entender la causa de la poliuria y a identificar el tratamiento adecuado&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Explicaremos brevemente algunos aspectos de la fisiolog&#237;a de la concentraci&#243;n urinaria&#44; la determinaci&#243;n de la osmolaridad urinaria y el concepto de p&#233;rdida de agua libre con el fin de facilitar la comprensi&#243;n del diagn&#243;stico diferencial de la poliuria&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Fisiolog&#237;a de la concentraci&#243;n urinaria</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La osmolaridad plasm&#225;tica &#40;Osm<span class="elsevierStyleInf">p</span>&#41; es monitorizada por osmorreceptores situados en el hipot&#225;lamo que detectan cambios sutiles de esta&#46; En respuesta al aumento de Osm<span class="elsevierStyleInf">p</span>&#44; se libera vasopresina u hormona antidiur&#233;tica &#40;ADH&#41;&#46; La vasopresina se produce en el hipot&#225;lamo y se libera a trav&#233;s de la neurohip&#243;fisis para actuar en los receptores V2 de la membrana basal de las c&#233;lulas principales del t&#250;bulo colector&#46; Su mecanismo de acci&#243;n consiste en incrementar la reabsorci&#243;n de agua a trav&#233;s de canales transmembrana&#44; denominados acuaporina &#40;en concreto acuaporina 2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Si existe una disminuci&#243;n en la producci&#243;n de vasopresina&#44; o el ri&#241;&#243;n es insensible a esta&#44; se produce diabetes ins&#237;pida&#46; En este caso&#44; la Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span> estar&#225; muy disminuida en relaci&#243;n con la Osm<span class="elsevierStyleInf">p</span> &#40;esta &#250;ltima&#44; elevada&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante recordar que el gradiente osm&#243;tico para el movimiento de agua a trav&#233;s de las acuaporinas depende de la concentraci&#243;n de solutos en las c&#233;lulas&#44; intersticio&#44; t&#250;bulos y vasos de la m&#233;dula&#46; El gradiente osm&#243;tico promueve el paso de agua desde el t&#250;bulo colector a un intersticio m&#225;s concentrado&#44; provocando un aumento de la osmolaridad intersticial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Los principales solutos implicados en el gradiente osm&#243;tico son el sodio y la urea&#46; Sin embargo&#44; no se ha podido desarrollar un modelo matem&#225;tico preciso que eval&#250;e el gradiente de urea&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia cl&#237;nica de este conocimiento fisiol&#243;gico se basa en que se han demostrado defectos en la concentraci&#243;n de orina por alteraci&#243;n de los transportadores de urea y otros peque&#241;os solutos &#40;acuagliceroporinas&#41;&#46; Ambos son sobre-expresadas como respuesta al aumento de la ADH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Este hecho limita la interpretaci&#243;n de la prueba de deprivaci&#243;n de agua para diferenciar de la diabetes ins&#237;pida de la poliuria psic&#243;gena &#40;trastorno psiqui&#225;trico inducido por una ingesta excesiva de agua&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la poliuria sostenida en el tiempo puede generar un barrido del gradiente de concentraci&#243;n de la m&#233;dula renal&#44; provocando una disminuci&#243;n en la capacidad m&#225;xima de concentrar la orina independiente de la causa primaria de la poliuria y generando una resistencia relativa a la ADH&#46; Por lo tanto&#44; a menudo no es posible una distinci&#243;n absoluta entre la polidipsia primaria&#44; diabetes ins&#237;pida central o diabetes ins&#237;pida nefrog&#233;nica&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Determinaci&#243;n de la osmolaridad urinaria</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La osmolaridad urinaria es la medida que expresa la concentraci&#243;n total de solutos&#44; definida por el n&#250;mero de osmoles &#40;Osm&#41; por litro de disoluci&#243;n&#46; La osmolaridad urinaria &#40;Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span>&#41; puede medirse mediante un osm&#243;metro o calcularse mediante 2 f&#243;rmulas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la primera f&#243;rmula&#44; la Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span> se puede obtener al multiplicar los &#250;ltimos 2 valores de la densidad urinaria &#40;Du&#41; por 35&#46; Es importante corregir por glucosuria &#40;disminuir Du 0&#44;004 por cada g&#47;dL&#41; y por proteinuria &#40;disminuir Du 0&#44;003 por cada g&#47;dL&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#58;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span> &#40;mOsm&#47;kg&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#91;densidad urinaria<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;000&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta f&#243;rmula se invalida cuando se administra al paciente manitol&#44; piperacilina&#44; carbenicilina o carbapenems&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda f&#243;rmula se basa en la determinaci&#243;n de electr&#243;litos y urea urinarios&#44; descartando glucosuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#58;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span> &#40;mOsm&#47;kg&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#91;Na<span class="elsevierStyleInf">u</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K<span class="elsevierStyleInf">u</span>&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#91;urea<span class="elsevierStyleInf">u</span>&#47;5&#44;6&#93;</p></li></ul></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de estas f&#243;rmulas es limitado porque la orina es una mezcla compleja de compuestos org&#225;nicos e inorg&#225;nicos que pueden generar variaci&#243;n en los resultados obtenidos por distintos m&#233;todos de medici&#243;n de Du&#46; La f&#243;rmula de Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span> calculada por Du tiene valores de correlaci&#243;n muy dispersos &#40;0&#44;73-0&#44;86&#41;&#44; siendo mejor en &#171;muestras limpias&#187;&#44; es decir&#44; sin proteinuria ni glucosuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; cuando el pH urinario medido por tira reactiva est&#225; elevado&#44; la Du estar&#225; falsamente disminuida y viceversa&#44; raz&#243;n por lo que el examen es m&#225;s confiable con pH entre 7 y 7&#44;5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Las tiras reactivas miden indirectamente la gravedad espec&#237;fica&#44; asumiendo que los constituyentes i&#243;nicos y no i&#243;nicos de la orina est&#225;n en una proporci&#243;n constante&#46; En la pr&#225;ctica esto no siempre ocurre&#44; ya que los constituyentes i&#243;nicos pueden estar desproporcionadamente elevados en ni&#241;os &#40;menor concentraci&#243;n de urea&#41; y en condiciones como proteinuria&#44; hiperparatiroidismo e hipercalciuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En suma&#44; estas f&#243;rmulas son &#250;tiles como primera aproximaci&#243;n&#44; si conocemos sus l&#237;mites y las interpretamos cuidadosamente&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Determinaci&#243;n de las p&#233;rdidas de agua libre</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se denomina aclaramiento de agua libre al volumen de agua que debe quitar o a&#241;adir a la orina para conseguir que sea isosm&#243;tica&#46; Cuando la orina es hipot&#243;nica&#44; el aclaramiento de agua libre es positivo&#44; es decir&#44; el ri&#241;&#243;n est&#225; eliminando agua del organismo&#46; En este caso&#44; ser&#237;a la cantidad de agua que habr&#237;a que quitar a la orina para transformarla en isot&#243;nica&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las p&#233;rdidas urinarias de agua libre pueden ocurrir en orinas diluidas de pacientes con alteraciones en la concentraci&#243;n o tambi&#233;n en orinas relativamente concentradas&#44; tal como ocurre con el uso de diur&#233;ticos osm&#243;ticos&#44; durante la recuperaci&#243;n de un fracaso renal agudo o por la excreci&#243;n de un contenido altamente osmolar &#40;ingesta elevada de prote&#237;nas&#44; administraci&#243;n de nutrici&#243;n parenteral total o estados hipercatab&#243;licos&#41;&#46; Estas &#250;ltimas condiciones permiten explicar el desarrollo y la persistencia de la hipernatremia que pueden presentar estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para entender el aclaramiento de agua libre&#44; el volumen total de orina &#40;V&#41; se separa conceptualmente en 2 componentes&#58; uno para la orina isosm&#243;tica que contiene todos los solutos &#40;C<span class="elsevierStyleInf">osm</span>&#41; y el otro&#44; que solo contiene agua &#40;C<span class="elsevierStyleInf">agua</span>&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; El aumento o disminuci&#243;n de este &#250;ltimo componente nos permite predecir la concentraci&#243;n de sodio plasm&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Matem&#225;ticamente se expresa en la siguiente f&#243;rmula&#58;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">V<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C<span class="elsevierStyleInf">osm</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C<span class="elsevierStyleInf">agua</span></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aclaramiento osmolar se puede calcular por la f&#243;rmula de aclaramiento general&#58;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C<span class="elsevierStyleInf">osm</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span>&#47;Osm<span class="elsevierStyleInf">p</span></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al despejar estas ecuaciones&#44; obtenemos la f&#243;rmula del aclaramiento de agua libre&#58;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C<span class="elsevierStyleInf">agua</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span>&#47;Osm<span class="elsevierStyleInf">p</span>&#41;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El C<span class="elsevierStyleInf">osm</span> incluye por definici&#243;n a todos los osmoles&#46; Sin embargo&#44; la urea no es relevante en la generaci&#243;n de gradientes osm&#243;ticos porque se distribuye en el espacio intra- y extracelular con igual concentraci&#243;n&#59; cruza membranas celulares f&#225;cilmente y se mueve a trav&#233;s de transportadores espec&#237;ficos en el t&#250;bulo colector&#46; Por esto&#44; la f&#243;rmula original se modific&#243;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> para incluir solo osmoles urinarios que afectan la concentraci&#243;n de sodio plasm&#225;tico &#40;Na<span class="elsevierStyleInf">p</span>&#41;&#44; denomin&#225;ndose aclaramiento de agua libre de electr&#243;litos o C<span class="elsevierStyleInf">agua</span>&#40;e&#41;&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecuaci&#243;n puede modificarse&#44; reemplazando la Osm<span class="elsevierStyleInf">p</span> por Na<span class="elsevierStyleInf">p</span> y la Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span> por sodio y potasio urinario &#40;Na<span class="elsevierStyleInf">u</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K<span class="elsevierStyleInf">u</span>&#41;&#58;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C<span class="elsevierStyleInf">agua</span>&#40;e&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;Na<span class="elsevierStyleInf">u</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K<span class="elsevierStyleInf">u</span>&#41;&#47;Na<span class="elsevierStyleInf">p</span>&#41;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; si Na<span class="elsevierStyleInf">u</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K<span class="elsevierStyleInf">u</span> es menor que Na<span class="elsevierStyleInf">p</span>&#44; entonces la f&#243;rmula de C<span class="elsevierStyleInf">agua</span>&#40;e&#41; tendr&#225; un resultado positivo&#44; reflejando una p&#233;rdida de agua libre y la consecuencia ser&#225; hipernatremia con una orina hipot&#243;nica&#46; En caso contrario&#44; si Na<span class="elsevierStyleInf">u</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K<span class="elsevierStyleInf">u</span> es mayor que Na<span class="elsevierStyleInf">p</span>&#44; entonces el C<span class="elsevierStyleInf">agua</span>&#40;e&#41; ser&#225; negativo&#44; reflejando una ganancia de agua libre y la consecuencia ser&#225; hiponatremia con una orina hipert&#243;nica&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta f&#243;rmula permite&#44; adem&#225;s&#44; entender que en las poliurias mixtas u osmolares se genere hipernatremia por una orina &#171;diluida&#187;&#46; Por ejemplo&#44; en un paciente con alta excreci&#243;n de urea&#44; la ecuaci&#243;n original predecir&#237;a una excreci&#243;n negativa de agua y una disminuci&#243;n Na<span class="elsevierStyleInf">p</span>&#44; pero&#44; de hecho&#44; en estos casos el Na<span class="elsevierStyleInf">p</span> aumenta&#44; lo que puede predecirse con precisi&#243;n por la &#250;ltima ecuaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Poliuria acuosa</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas de poliuria en pacientes ambulatorios se agrupan m&#225;s frecuentemente en poliurias acuosas y las 3 causas principales son&#58; son&#58; diabetes ins&#237;pida central&#44; diabetes ins&#237;pida nefrog&#233;nica y la polidipsia psic&#243;gena o polidipsia primaria primaria&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de diabetes ins&#237;pida en la poblaci&#243;n general es de 3 casos por cada 100&#46;000 habitantes&#44; con una ligera incidencia mayor en varones &#40;60&#37;&#41; que en mujeres&#46; La diabetes ins&#237;pida nefrog&#233;nica cong&#233;nita es una entidad muy rara&#44; con una incidencia de 4 casos por cada 1&#46;000&#46;000 varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La polidipsia psic&#243;gena es una alteraci&#243;n en el control de la sed&#59; su causa es por una disfunci&#243;n en la producci&#243;n o liberaci&#243;n de ADH y no siempre se acompa&#241;a de un desorden psiqui&#225;trico&#46; La polidipsia psic&#243;gena se caracteriza por un consumo compulsivo de agua&#44; por miedo a la deshidrataci&#243;n o creencia de mejor&#237;a de la salud por el consumo excesivo&#46; Tambi&#233;n se puede observar en pacientes con secuelas hipotal&#225;micas de traumatismos craneoencef&#225;licos&#44; enfermedades vasculares o infiltrativas del hipot&#225;lamo como la sarcoidosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Su incidencia no se conoce&#44; pero parece tener una predisposici&#243;n femenina &#40;80&#37; de casos&#41;&#44; present&#225;ndose en la tercera d&#233;cada de la vida&#46; Los pacientes con esquizofrenia pueden presentarla hasta en el 40&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; No obstante&#44; la prevalencia de la polidipsia psic&#243;gena est&#225; aumentando en la poblaci&#243;n general&#44; debido a la creencia de un efecto beneficioso para la salud del consumo elevado de fluidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando una poliuria se define como acuosa&#44; cl&#225;sicamente se sugiere realizar una prueba de deprivaci&#243;n h&#237;drica para diferenciar entre diabetes ins&#237;pida y polidipsia psic&#243;gena&#46; Esta prueba&#44; descrita inicialmente por Miller et al&#46; en 1970<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; ha demostrado una precisi&#243;n diagn&#243;stica limitada a un 70&#37;&#44; encontr&#225;ndose incluso que solo un 41&#37; de los pacientes con polidipsia psic&#243;gena tienen un diagn&#243;stico correcto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Por esta raz&#243;n se utilizan otros m&#233;todos diagn&#243;sticos como la resonancia de hip&#243;fisis y la medici&#243;n de copeptina&#44; logrando con cada una de estas&#44; sensibilidades y especificidades superiores al 90&#37; para diferenciar entre polidipsia psic&#243;gena y diabetes ins&#237;pida central parcial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La copeptina es un glucop&#233;ptido formado por una cadena de 39 amino&#225;cidos&#46; Es la fracci&#243;n terminal de la mol&#233;cula de provasopresina &#40;precursor de la vasopresina u hormona antidiur&#233;tica&#41;&#46; Existe una elevada correlaci&#243;n entre los niveles de copeptina y los niveles de vasopresina &#40;coeficiente de correlaci&#243;n 0&#44;8&#41;&#46; Debido a la dificultad de medici&#243;n de los niveles de vasopresina&#44; en la cl&#237;nica se utiliza la medici&#243;n de los niveles de copeptina&#44; cuyos valores en sangre de personas normales oscilan entre 1-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pmol&#47;L<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Poliurias osm&#243;ticas y&#47;o mixtas</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La causa m&#225;s frecuente de poliuria osm&#243;tica en pacientes ambulatorios es la hiperglucemia&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n existen casos por consumo de suplementos nutricionales altos en prote&#237;nas&#44; principalmente en atletas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el diagn&#243;stico de la poliuria osm&#243;tica o poliuria mixta es necesario recoger orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y medir electr&#243;litos&#44; glucosa&#44; creatinina y nitr&#243;geno ureico&#46; De esta es posible calcular la excreci&#243;n de osmoles diarios y medir la Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span> para detectar solutos que generen movimiento de agua intratubular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La excreci&#243;n diaria de osmoles &#40;Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span> multiplicada por el volumen de orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; es la suma de la excreci&#243;n de solutos electr&#243;litos y no electr&#243;litos&#44; todos expresados como miliosmoles por d&#237;a&#46; As&#237;&#44; el paso siguiente en el estudio es determinar el tipo de soluto responsable de la poliuria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La contribuci&#243;n de los electr&#243;litos a la poliuria se puede estimar como 2 veces la suma de Na<span class="elsevierStyleInf">u</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K<span class="elsevierStyleInf">u</span> medidos en orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; asumiendo que no existen otros cationes cuantitativamente importantes en la excreci&#243;n diaria de osmoles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Los valores superiores a 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#47;d&#237;a sugieren que los electr&#243;litos son los solutos que generan la poliuria&#44; mientras que un valor inferior a 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#47;d&#237;a orientan a que la diuresis se debe a un soluto no electrol&#237;tico&#44; t&#237;picamente glucosa o urea&#44; tal como lo explicaremos m&#225;s adelante&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo anterior se puede confirmar si se dispone de una medici&#243;n de Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span> por osm&#243;metro&#59; si hay concordancia con la Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span> medida por osmometr&#237;a&#44; la poliuria es por electr&#243;litos&#46; Por el contrario&#44; si la Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span> medida por osm&#243;metro es mayor a la calculada por la f&#243;rmula&#44; se puede asumir que existe una diuresis osm&#243;tica no mediada por electr&#243;litos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poliuria por arrastre de electr&#243;litos habitualmente se mide por una sal de sodio &#40;a menudo&#44; cloro&#41; como consecuencia de una administraci&#243;n excesiva de soluci&#243;n salina&#44; aportes de bicarbonato intravenoso&#44; excesiva ingesta de sal o uso de diur&#233;ticos de asa&#46; Sin embargo&#44; podemos tener otras posibilidades&#44; pudiendo ayudar la medici&#243;n de Na<span class="elsevierStyleInf">u</span>&#44; K<span class="elsevierStyleInf">u</span> y cloro urinario &#40;Cl<span class="elsevierStyleInf">U</span>&#41;&#44; valores que se utilizan para el c&#225;lculo del ani&#243;n gap urinario&#44; el cual permite buscar un ani&#243;n distinto al cloro y que pudiera estar asociado al sodio&#46; El ani&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">gap</span> urinario se calcula sumando el sodio m&#225;s el potasio y restando el cloro &#40;&#91;Na<span class="elsevierStyleInf">u</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K<span class="elsevierStyleInf">u</span>&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#91;Cl<span class="elsevierStyleInf">u</span>&#93;&#41;&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un valor positivo indica la presencia de uno o m&#225;s aniones distintos al cloro en la orina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Este ani&#243;n suele ser bicarbonato&#44; por lo que un pH sobre 7&#44;4 indica grandes cantidades de este ani&#243;n en la orina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Un valor de pH urinario menor a 6&#44;4 excluye al ani&#243;n bicarbonato como responsable y obliga a buscar otros&#44; como ceto&#225;cidos y exceso de aniones relacionados con t&#243;xicos o f&#225;rmacos como los salicilatos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diuresis osm&#243;tica no mediada por electr&#243;litos se puede observar en pacientes que est&#233;n catabolizando una gran cantidad de prote&#237;nas&#44; ya sea por nutrici&#243;n enteral o parenteral&#44; estados hipercatab&#243;licos&#44; o resoluci&#243;n de una uropat&#237;a obstructiva&#46; En ellos se genera arrastre de agua por urea&#44; situaci&#243;n en la cual&#44; valores de excreci&#243;n diaria de osmoles no electr&#243;litos menores de 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm pueden ser anormales y ser suficientes para generar poliuria seg&#250;n el estado fisiopatol&#243;gico del paciente&#46; Valores de nitr&#243;geno ureico de 0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL o su equivalente de 1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL de urea urinaria son capaces de generar diuresis por solutos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica diaria&#44; particularmente en unidades de paciente cr&#237;tico&#44; se debe sospechar que estos pacientes pierden un fluido hipot&#243;nico en la orina debido a una diuresis osm&#243;tica por urea&#44; la que&#44; al mismo tiempo&#44; se remplaza con fluidos isot&#243;nicos que&#44; de hecho&#44; son hipert&#243;nicos comparado con su orina&#44; resultando en una ganancia de sodio e hipernatremia secundaria&#46; Aqu&#237;&#44; nuevamente es &#250;til el c&#225;lculo de C<span class="elsevierStyleInf">agua</span>&#40;e&#41;&#44; ya que permite guiar la cantidad de agua libre necesaria para mantener la natremia en un valor deseado&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de glucosa en la orina ocurre si hay una disminuci&#243;n en la capacidad de reabsorber glucosa filtrada o frente a concentraciones de glucosa plasm&#225;tica mayores de 200 a 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL &#40;se supera el transporte m&#225;ximo de transportadores SGLT-2 y SLGT-1 en t&#250;bulo proximal&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; La glucosuria observada en cetoacidosis diab&#233;tica o en el s&#237;ndrome hiperosmolar hipergluc&#233;mico puede llegar a generar la excreci&#243;n de m&#225;s de 833<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmoles&#44; correspondiente a 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de glucosa al d&#237;a&#44; capaces de aportar 1&#44;7 a 2&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L de orina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los estudios cl&#237;nicos&#44; la inhibici&#243;n farmacol&#243;gica de SGLT-2 gener&#243; un aumento del volumen urinario a los pocos d&#237;as de iniciar el tratamiento&#44; ocurriendo diuresis osm&#243;tica mediada por natriuresis con glucosuria&#44; logrando un aumento de 1 a 1&#44;5 veces con respecto al basal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos casos&#44; los resultados del estudio urinario se han de evaluar individualmente seg&#250;n el contexto cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;30</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; se debe considerar que una aproximaci&#243;n con el C<span class="elsevierStyleInf">agua</span>&#40;e&#41; basado en osmolaridad &#40;influenciada por la concentraci&#243;n de urea&#41; puede fallar en la evaluaci&#243;n del manejo renal del agua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Caso cl&#237;nico 1</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 31 a&#241;os&#44; consult&#243; por sed intensa y progresiva de 6 meses de evoluci&#243;n&#44; con un consumo de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L de agua al d&#237;a asociado a nicturia y poliuria de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L&#47;d&#237;a&#46; Sin ingesta de suplementos proteicos&#46; Al examen f&#237;sico no presentaba hallazgos relevantes&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio registr&#243; un Na<span class="elsevierStyleInf">p</span> de 144<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;L&#44; Osm<span class="elsevierStyleInf">p</span> de 283<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#47;kg&#44; volumen urinario de 11&#46;660<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y una Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span> de 79<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#47;kg&#46; En la orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se obtuvo un Na<span class="elsevierStyleInf">u</span> de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;L y un K<span class="elsevierStyleInf">u</span> de 6&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;L&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como la Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span> es hipot&#243;nica&#44; menor a 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#47;kg&#44; la poliuria es por diuresis acuosa&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que el paciente no hab&#237;a aumentado el consumo de agua asociado a una dieta particular&#44; no ten&#237;a enfermedad psiqui&#225;trica y sus niveles de sodio en sangre se encontraban en el l&#237;mite normal alto&#44; se plante&#243; el diagn&#243;stico de diabetes ins&#237;pida&#46; No obstante&#44; se realiz&#243; un test de deprivaci&#243;n h&#237;drica para diferenciar entre diabetes ins&#237;pida central&#44; nefrog&#233;nica o polidipsia primaria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Se interpret&#243; como poliuria acuosa secundaria a diabetes ins&#237;pida central&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de nuestro paciente&#44; a pesar de no lograr una concentraci&#243;n mayor a 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#47;kg&#44; quiz&#225;s por los mecanismos de barrido de concentraci&#243;n medular secundario a la poliuria&#44; se logr&#243; un aumento mayor al 50&#37; de la Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span>&#44; suficiente para diagnosticar una diabetes ins&#237;pida central</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando calculamos el aclaramiento de agua libre de electr&#243;litos con la ecuaci&#243;n de C<span class="elsevierStyleInf">agua</span>&#40;e&#41;&#44; este result&#243; positivo&#44; espec&#237;ficamente en 6&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#46; En otras palabras&#44; el paciente ten&#237;a una p&#233;rdida de 9&#46;504<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc de agua libre en el volumen urinario total de 11&#46;660<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc&#44; concordante con la hipernatremia observada por la gran p&#233;rdida de agua libre&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el estudio de la diabetes ins&#237;pida central &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; se realiz&#243; una resonancia magn&#233;tica de silla turca con gadolinio para la b&#250;squeda de tumor de SNC&#44; la cual fue sugerente de infund&#237;bulo-neurohipofis&#237;tis linfoc&#237;tica&#46; Se inici&#243; tratamiento con desmopresina intranasal con buena respuesta&#44; normalizando la natremia&#44; la frecuencia miccional y la sed&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Caso cl&#237;nico 2</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 85 a&#241;os&#44; con antecedente de hiperplasia prost&#225;tica benigna&#46; Consult&#243; por anuria y dolor abdominal&#44; destacando en el an&#225;lisis de sangre una creatinina plasm&#225;tica de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL y urea plasm&#225;tica de 192&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#46; La ecograf&#237;a renal mostr&#243; la presencia de hidroureteronefrosis bilateral&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se instal&#243; un cat&#233;ter urinario&#44; logrando drenar 5&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de orina&#47;en 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y se observ&#243; mejor&#237;a de la funci&#243;n renal en los d&#237;as posteriores&#46; Se inici&#243; reposici&#243;n de soluci&#243;n salina al 0&#44;9&#37; a un 75&#37; con relaci&#243;n a la diuresis&#46; Sin embargo&#44; persisti&#243; con poliuria de 6&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio registr&#243; un Na<span class="elsevierStyleInf">p</span> de 148<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;L&#44; Osm<span class="elsevierStyleInf">p</span> de 285<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#47;kg y una Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span> de 289<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#47;kg&#46; El estudio con recogida de orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h mostr&#243; un volumen urinario de 6&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#44; Na<span class="elsevierStyleInf">u</span> de 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L&#44; K<span class="elsevierStyleInf">u</span> de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L&#44; Cl<span class="elsevierStyleInf">u</span> de 149<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L&#44; urea 828&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#44; sin glucosuria&#46; El ani&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">gap</span> urinario &#40;&#91;Na<span class="elsevierStyleInf">u</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K<span class="elsevierStyleInf">u</span>&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#91;Cl<span class="elsevierStyleInf">u</span>&#93;&#41; fue negativo&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span> fue de 289<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#47;kg&#44; se plante&#243; como poliuria mixta&#46; Para definir el tipo de soluto que gener&#243; la poliuria &#40;electr&#243;lito o no electr&#243;lito&#41;&#44; se estim&#243; la cantidad total de solutos urinarios en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por electr&#243;litos &#40;Ue&#41;&#58;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#91;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;Na<span class="elsevierStyleInf">u</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K<span class="elsevierStyleInf">u</span>&#41;&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>volumen urinario en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;L&#41;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#91;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#41;&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;680<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al comparar este valor con la carga urinaria de solutos&#44; la Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L &#40;289<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41;&#44; el resultado fue de 1&#46;734<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#46; De lo anterior se puede concluir que de la carga total de solutos &#40;1&#46;734<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#41;&#44; 1&#46;680<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm corresponden a electr&#243;litos&#46; Esto refleja que estamos ante una poliuria por solutos dependiente de electr&#243;litos&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El siguiente paso en el desarrollo del caso cl&#237;nico es determinar el electr&#243;lito predominante en la orina&#46; Esto se consigue al calcular la excreci&#243;n de sodio y cloro en la orina&#44; que se obtiene del producto de la concentraci&#243;n de cada uno de estos electr&#243;litos por el volumen urinario &#40;en litros&#41;&#58;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na<span class="elsevierStyleInf">u</span> 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>660<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl<span class="elsevierStyleInf">u</span> 149<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>894<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos valores exceden las cifras relativamente normales para un paciente con dieta americana t&#237;pica &#40;Na<span class="elsevierStyleInf">u</span> 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#44; Cl<span class="elsevierStyleInf">u</span> 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; el Na<span class="elsevierStyleInf">u</span> y Cl<span class="elsevierStyleInf">u</span>&#44; son los principales solutos en la orina del paciente&#46; Lo anterior&#44; junto con un valor de ani&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">gap</span> urinario negativo&#44; traduce que existe poca excreci&#243;n de aniones no cloro&#44; explicando que el mecanismo de la poliuria es secundario a la administraci&#243;n de soluci&#243;n salina como fluido de reposici&#243;n&#44; lo cual perpetua la poliuria&#46; En este caso&#44; no exist&#237;a un mecanismo mediado por un soluto no electr&#243;lito &#40;urea&#41;&#44; como se espera en la uropat&#237;a obstructiva&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aclaramiento de agua libre de electr&#243;litos con la f&#243;rmula C<span class="elsevierStyleInf">agua</span>&#40;e&#41;&#44; result&#243; positivo&#44; espec&#237;ficamente en 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#46; En otras palabras&#44; hab&#237;a una p&#233;rdida de 288<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de agua libre en el volumen urinario total de 6&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mLc&#44; coexistiendo una diuresis de agua libre de electr&#243;litos&#44; lo cual es concordante con la leve hipernatremia observada&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclusi&#243;n</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n de los estados poli&#250;ricos son un desaf&#237;o en medicina interna&#44; debido a la poca familiarizaci&#243;n con las f&#243;rmulas presentadas&#46; Sin embargo&#44; su comprensi&#243;n y su uso nos permiten ordenar el estudio diagn&#243;stico de las poliurias y estimar las p&#233;rdidas de agua libre con alt&#237;sima precisi&#243;n&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello&#44; la osmolaridad urinaria medida y calculada&#44; la estimaci&#243;n de la excreci&#243;n diaria de osmoles urinarios&#44; la naturaleza de estos&#44; la prueba de privaci&#243;n de agua en las poliurias acuosa y mixta&#44; y el aclaramiento de agua libre de electr&#243;litos son pruebas diagn&#243;sticas esenciales que se deben incluir en la evaluaci&#243;n del s&#237;ndrome poliuria-polidipsia&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Financiaci&#243;n</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigaci&#243;n no ha recibido ayudas espec&#237;ficas provenientes de agencias del sector p&#250;blico&#44; sector comercial o entidades sin &#225;nimo de lucro&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores de este art&#237;culo no tienen ning&#250;n conflicto de intereses que declarar&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sodio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Infusi&#243;n de cloruro de sodio iso o hipert&#243;nicoP&#233;rdida renal de sodio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ani&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cloro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diur&#233;ticosS&#237;ndrome de Bartter&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Bicarbonato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Administraci&#243;n ex&#243;genaAcetazolamida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cetoani&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">CAD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">No electr&#243;litos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Glucosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Carga ex&#243;genaCAD-SHHiSGLT-2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Urea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Carga ex&#243;gena&#44; prote&#237;nas o amino&#225;cidosHipercatabolismoNTAPosterior a UO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Manitol&#47;sorbitol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Acuosa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Exceso de ingesta</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Polidipsia psic&#243;gena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Traumatismo craneoencef&#225;licoTumores de SNCInfecciones de SNCS&#237;ndrome de SheehanHemorragia subaracnoideaNeurolupusSarcoidosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">HipokalemiaHipercalciuriaLitioSarcoidosisAnemia de c&#233;lulas falciformesUropat&#237;a obstructivaEnfermedad renal poliqu&#237;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Poliuria en el adulto. Una aproximación diagnóstica basada en la fisiopatología
Polyuria in adults. A diagnostic approach based on pathophysiology
G. Ramírez-Guerreroa,b,
Autor para correspondencia
ramirezguerrero.g@gmail.com

Autor para correspondencia.
, H. Müller-Ortizc,d,e, C. Pedreros-Rosalesc,d,e
a Unidad de Diálisis y Trasplante Renal, Hospital Carlos Van Buren, Valparaíso, Chile
b Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad de Valparaíso, Valparaíso, Chile
c Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción, Concepción, Bío Bío, Chile
d Unidad de Nefrología, Diálisis y Trasplante, Hospital las Higueras de Talcahuano, Talcahuano, Bío Bío, Chile
e Instituto de Nefrología Concepción, Concepción, Bío Bío, Chile
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          "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquema sugerido para el diagn&#243;stico diferencial de poliuria&#46;</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AGU&#58; ani&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">gap</span> urinario&#46; Diferencia en miliequivalentes por litro entre la suma de Na<span class="elsevierStyleInf">u</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K<span class="elsevierStyleInf">u</span> y Cl<span class="elsevierStyleInf">u</span>&#59; Ue&#58; electr&#243;litos urinarios&#46; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;Na<span class="elsevierStyleInf">u</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K<span class="elsevierStyleInf">u</span>&#41;&#46;</p>"
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define como poliuria a la producci&#243;n inapropiadamente elevada de diuresis&#44; habitualmente superior a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L de orina en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;o superior a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;kg en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46; Se estima que su prevalencia en el &#225;mbito hospitalario oscila entre el 26 y el 38&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El volumen de diuresis depende principalmente de la excreci&#243;n de solutos y de la capacidad de la nefrona de concentrar o diluir la orina&#44; por lo que la poliuria se puede clasificar seg&#250;n 2 mecanismos de producci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mayor excreci&#243;n de solutos o diuresis osm&#243;tica&#44; caracterizada por una osmolaridad urinaria &#40;Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span>&#41; superior a 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#47;kg&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una excesiva eliminaci&#243;n de agua o diuresis acuosa&#44; caracterizada por una Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span> inferior a 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#47;kg&#46;</p></li></ul></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si ambos mecanismos est&#225;n presentes&#44; se obtiene una Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span> entre 150 y 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#47;kg&#44; denomin&#225;ndose poliuria mixta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El volumen urinario se relaciona directamente con el n&#250;mero total de osmoles excretados por d&#237;a&#46; Los solutos implicados en la excreci&#243;n de agua pueden ser electr&#243;litos &#40;Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#44; K<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#44; Cl<span class="elsevierStyleSup">&#8722;</span>&#44; Ca<span class="elsevierStyleSup">&#43;&#43;</span>&#41; y no electr&#243;litos como urea&#44; glucosa u otros &#40;manitol&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La excreci&#243;n diaria de osmoles se estima en 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#47;kg al d&#237;a&#44; requiriendo ser excretados con agua&#46; Este volumen de agua libre puede aumentar de forma importante cuando la ingesta de solutos es mayor a 900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> o disminuir&#44; si la excreci&#243;n de solutos disminuye significativamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poliuria puede ser incapacitante y afectar severamente la calidad de vida&#44; alterando el ciclo del sue&#241;o y las actividades diarias e&#44; incluso&#44; generando depleci&#243;n de volumen y fluctuaciones de los niveles de sodio s&#233;rico&#46; Por ello&#44; la poliuria supone un reto para el cl&#237;nico&#44; ya que&#44; al ser generada por m&#250;ltiples causas&#44; el diagn&#243;stico requiere conocimientos de homeostasis del equilibro del agua&#44; sodio&#44; mecanismos de concentraci&#243;n de la orina y an&#225;lisis cuantitativo de las p&#233;rdidas urinarias mediante el aclaramiento de agua libre de electr&#243;litos&#46; Estos conceptos ayudar&#225;n a entender la causa de la poliuria y a identificar el tratamiento adecuado&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Explicaremos brevemente algunos aspectos de la fisiolog&#237;a de la concentraci&#243;n urinaria&#44; la determinaci&#243;n de la osmolaridad urinaria y el concepto de p&#233;rdida de agua libre con el fin de facilitar la comprensi&#243;n del diagn&#243;stico diferencial de la poliuria&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Fisiolog&#237;a de la concentraci&#243;n urinaria</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La osmolaridad plasm&#225;tica &#40;Osm<span class="elsevierStyleInf">p</span>&#41; es monitorizada por osmorreceptores situados en el hipot&#225;lamo que detectan cambios sutiles de esta&#46; En respuesta al aumento de Osm<span class="elsevierStyleInf">p</span>&#44; se libera vasopresina u hormona antidiur&#233;tica &#40;ADH&#41;&#46; La vasopresina se produce en el hipot&#225;lamo y se libera a trav&#233;s de la neurohip&#243;fisis para actuar en los receptores V2 de la membrana basal de las c&#233;lulas principales del t&#250;bulo colector&#46; Su mecanismo de acci&#243;n consiste en incrementar la reabsorci&#243;n de agua a trav&#233;s de canales transmembrana&#44; denominados acuaporina &#40;en concreto acuaporina 2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Si existe una disminuci&#243;n en la producci&#243;n de vasopresina&#44; o el ri&#241;&#243;n es insensible a esta&#44; se produce diabetes ins&#237;pida&#46; En este caso&#44; la Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span> estar&#225; muy disminuida en relaci&#243;n con la Osm<span class="elsevierStyleInf">p</span> &#40;esta &#250;ltima&#44; elevada&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante recordar que el gradiente osm&#243;tico para el movimiento de agua a trav&#233;s de las acuaporinas depende de la concentraci&#243;n de solutos en las c&#233;lulas&#44; intersticio&#44; t&#250;bulos y vasos de la m&#233;dula&#46; El gradiente osm&#243;tico promueve el paso de agua desde el t&#250;bulo colector a un intersticio m&#225;s concentrado&#44; provocando un aumento de la osmolaridad intersticial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Los principales solutos implicados en el gradiente osm&#243;tico son el sodio y la urea&#46; Sin embargo&#44; no se ha podido desarrollar un modelo matem&#225;tico preciso que eval&#250;e el gradiente de urea&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia cl&#237;nica de este conocimiento fisiol&#243;gico se basa en que se han demostrado defectos en la concentraci&#243;n de orina por alteraci&#243;n de los transportadores de urea y otros peque&#241;os solutos &#40;acuagliceroporinas&#41;&#46; Ambos son sobre-expresadas como respuesta al aumento de la ADH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Este hecho limita la interpretaci&#243;n de la prueba de deprivaci&#243;n de agua para diferenciar de la diabetes ins&#237;pida de la poliuria psic&#243;gena &#40;trastorno psiqui&#225;trico inducido por una ingesta excesiva de agua&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la poliuria sostenida en el tiempo puede generar un barrido del gradiente de concentraci&#243;n de la m&#233;dula renal&#44; provocando una disminuci&#243;n en la capacidad m&#225;xima de concentrar la orina independiente de la causa primaria de la poliuria y generando una resistencia relativa a la ADH&#46; Por lo tanto&#44; a menudo no es posible una distinci&#243;n absoluta entre la polidipsia primaria&#44; diabetes ins&#237;pida central o diabetes ins&#237;pida nefrog&#233;nica&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Determinaci&#243;n de la osmolaridad urinaria</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La osmolaridad urinaria es la medida que expresa la concentraci&#243;n total de solutos&#44; definida por el n&#250;mero de osmoles &#40;Osm&#41; por litro de disoluci&#243;n&#46; La osmolaridad urinaria &#40;Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span>&#41; puede medirse mediante un osm&#243;metro o calcularse mediante 2 f&#243;rmulas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la primera f&#243;rmula&#44; la Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span> se puede obtener al multiplicar los &#250;ltimos 2 valores de la densidad urinaria &#40;Du&#41; por 35&#46; Es importante corregir por glucosuria &#40;disminuir Du 0&#44;004 por cada g&#47;dL&#41; y por proteinuria &#40;disminuir Du 0&#44;003 por cada g&#47;dL&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#58;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span> &#40;mOsm&#47;kg&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#91;densidad urinaria<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;000&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta f&#243;rmula se invalida cuando se administra al paciente manitol&#44; piperacilina&#44; carbenicilina o carbapenems&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda f&#243;rmula se basa en la determinaci&#243;n de electr&#243;litos y urea urinarios&#44; descartando glucosuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#58;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span> &#40;mOsm&#47;kg&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#91;Na<span class="elsevierStyleInf">u</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K<span class="elsevierStyleInf">u</span>&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#91;urea<span class="elsevierStyleInf">u</span>&#47;5&#44;6&#93;</p></li></ul></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de estas f&#243;rmulas es limitado porque la orina es una mezcla compleja de compuestos org&#225;nicos e inorg&#225;nicos que pueden generar variaci&#243;n en los resultados obtenidos por distintos m&#233;todos de medici&#243;n de Du&#46; La f&#243;rmula de Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span> calculada por Du tiene valores de correlaci&#243;n muy dispersos &#40;0&#44;73-0&#44;86&#41;&#44; siendo mejor en &#171;muestras limpias&#187;&#44; es decir&#44; sin proteinuria ni glucosuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; cuando el pH urinario medido por tira reactiva est&#225; elevado&#44; la Du estar&#225; falsamente disminuida y viceversa&#44; raz&#243;n por lo que el examen es m&#225;s confiable con pH entre 7 y 7&#44;5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Las tiras reactivas miden indirectamente la gravedad espec&#237;fica&#44; asumiendo que los constituyentes i&#243;nicos y no i&#243;nicos de la orina est&#225;n en una proporci&#243;n constante&#46; En la pr&#225;ctica esto no siempre ocurre&#44; ya que los constituyentes i&#243;nicos pueden estar desproporcionadamente elevados en ni&#241;os &#40;menor concentraci&#243;n de urea&#41; y en condiciones como proteinuria&#44; hiperparatiroidismo e hipercalciuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En suma&#44; estas f&#243;rmulas son &#250;tiles como primera aproximaci&#243;n&#44; si conocemos sus l&#237;mites y las interpretamos cuidadosamente&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Determinaci&#243;n de las p&#233;rdidas de agua libre</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se denomina aclaramiento de agua libre al volumen de agua que debe quitar o a&#241;adir a la orina para conseguir que sea isosm&#243;tica&#46; Cuando la orina es hipot&#243;nica&#44; el aclaramiento de agua libre es positivo&#44; es decir&#44; el ri&#241;&#243;n est&#225; eliminando agua del organismo&#46; En este caso&#44; ser&#237;a la cantidad de agua que habr&#237;a que quitar a la orina para transformarla en isot&#243;nica&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las p&#233;rdidas urinarias de agua libre pueden ocurrir en orinas diluidas de pacientes con alteraciones en la concentraci&#243;n o tambi&#233;n en orinas relativamente concentradas&#44; tal como ocurre con el uso de diur&#233;ticos osm&#243;ticos&#44; durante la recuperaci&#243;n de un fracaso renal agudo o por la excreci&#243;n de un contenido altamente osmolar &#40;ingesta elevada de prote&#237;nas&#44; administraci&#243;n de nutrici&#243;n parenteral total o estados hipercatab&#243;licos&#41;&#46; Estas &#250;ltimas condiciones permiten explicar el desarrollo y la persistencia de la hipernatremia que pueden presentar estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para entender el aclaramiento de agua libre&#44; el volumen total de orina &#40;V&#41; se separa conceptualmente en 2 componentes&#58; uno para la orina isosm&#243;tica que contiene todos los solutos &#40;C<span class="elsevierStyleInf">osm</span>&#41; y el otro&#44; que solo contiene agua &#40;C<span class="elsevierStyleInf">agua</span>&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; El aumento o disminuci&#243;n de este &#250;ltimo componente nos permite predecir la concentraci&#243;n de sodio plasm&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Matem&#225;ticamente se expresa en la siguiente f&#243;rmula&#58;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">V<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C<span class="elsevierStyleInf">osm</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C<span class="elsevierStyleInf">agua</span></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aclaramiento osmolar se puede calcular por la f&#243;rmula de aclaramiento general&#58;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C<span class="elsevierStyleInf">osm</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span>&#47;Osm<span class="elsevierStyleInf">p</span></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al despejar estas ecuaciones&#44; obtenemos la f&#243;rmula del aclaramiento de agua libre&#58;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C<span class="elsevierStyleInf">agua</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span>&#47;Osm<span class="elsevierStyleInf">p</span>&#41;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El C<span class="elsevierStyleInf">osm</span> incluye por definici&#243;n a todos los osmoles&#46; Sin embargo&#44; la urea no es relevante en la generaci&#243;n de gradientes osm&#243;ticos porque se distribuye en el espacio intra- y extracelular con igual concentraci&#243;n&#59; cruza membranas celulares f&#225;cilmente y se mueve a trav&#233;s de transportadores espec&#237;ficos en el t&#250;bulo colector&#46; Por esto&#44; la f&#243;rmula original se modific&#243;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> para incluir solo osmoles urinarios que afectan la concentraci&#243;n de sodio plasm&#225;tico &#40;Na<span class="elsevierStyleInf">p</span>&#41;&#44; denomin&#225;ndose aclaramiento de agua libre de electr&#243;litos o C<span class="elsevierStyleInf">agua</span>&#40;e&#41;&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecuaci&#243;n puede modificarse&#44; reemplazando la Osm<span class="elsevierStyleInf">p</span> por Na<span class="elsevierStyleInf">p</span> y la Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span> por sodio y potasio urinario &#40;Na<span class="elsevierStyleInf">u</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K<span class="elsevierStyleInf">u</span>&#41;&#58;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C<span class="elsevierStyleInf">agua</span>&#40;e&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;Na<span class="elsevierStyleInf">u</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K<span class="elsevierStyleInf">u</span>&#41;&#47;Na<span class="elsevierStyleInf">p</span>&#41;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; si Na<span class="elsevierStyleInf">u</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K<span class="elsevierStyleInf">u</span> es menor que Na<span class="elsevierStyleInf">p</span>&#44; entonces la f&#243;rmula de C<span class="elsevierStyleInf">agua</span>&#40;e&#41; tendr&#225; un resultado positivo&#44; reflejando una p&#233;rdida de agua libre y la consecuencia ser&#225; hipernatremia con una orina hipot&#243;nica&#46; En caso contrario&#44; si Na<span class="elsevierStyleInf">u</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K<span class="elsevierStyleInf">u</span> es mayor que Na<span class="elsevierStyleInf">p</span>&#44; entonces el C<span class="elsevierStyleInf">agua</span>&#40;e&#41; ser&#225; negativo&#44; reflejando una ganancia de agua libre y la consecuencia ser&#225; hiponatremia con una orina hipert&#243;nica&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta f&#243;rmula permite&#44; adem&#225;s&#44; entender que en las poliurias mixtas u osmolares se genere hipernatremia por una orina &#171;diluida&#187;&#46; Por ejemplo&#44; en un paciente con alta excreci&#243;n de urea&#44; la ecuaci&#243;n original predecir&#237;a una excreci&#243;n negativa de agua y una disminuci&#243;n Na<span class="elsevierStyleInf">p</span>&#44; pero&#44; de hecho&#44; en estos casos el Na<span class="elsevierStyleInf">p</span> aumenta&#44; lo que puede predecirse con precisi&#243;n por la &#250;ltima ecuaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Poliuria acuosa</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas de poliuria en pacientes ambulatorios se agrupan m&#225;s frecuentemente en poliurias acuosas y las 3 causas principales son&#58; son&#58; diabetes ins&#237;pida central&#44; diabetes ins&#237;pida nefrog&#233;nica y la polidipsia psic&#243;gena o polidipsia primaria primaria&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de diabetes ins&#237;pida en la poblaci&#243;n general es de 3 casos por cada 100&#46;000 habitantes&#44; con una ligera incidencia mayor en varones &#40;60&#37;&#41; que en mujeres&#46; La diabetes ins&#237;pida nefrog&#233;nica cong&#233;nita es una entidad muy rara&#44; con una incidencia de 4 casos por cada 1&#46;000&#46;000 varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La polidipsia psic&#243;gena es una alteraci&#243;n en el control de la sed&#59; su causa es por una disfunci&#243;n en la producci&#243;n o liberaci&#243;n de ADH y no siempre se acompa&#241;a de un desorden psiqui&#225;trico&#46; La polidipsia psic&#243;gena se caracteriza por un consumo compulsivo de agua&#44; por miedo a la deshidrataci&#243;n o creencia de mejor&#237;a de la salud por el consumo excesivo&#46; Tambi&#233;n se puede observar en pacientes con secuelas hipotal&#225;micas de traumatismos craneoencef&#225;licos&#44; enfermedades vasculares o infiltrativas del hipot&#225;lamo como la sarcoidosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Su incidencia no se conoce&#44; pero parece tener una predisposici&#243;n femenina &#40;80&#37; de casos&#41;&#44; present&#225;ndose en la tercera d&#233;cada de la vida&#46; Los pacientes con esquizofrenia pueden presentarla hasta en el 40&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; No obstante&#44; la prevalencia de la polidipsia psic&#243;gena est&#225; aumentando en la poblaci&#243;n general&#44; debido a la creencia de un efecto beneficioso para la salud del consumo elevado de fluidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando una poliuria se define como acuosa&#44; cl&#225;sicamente se sugiere realizar una prueba de deprivaci&#243;n h&#237;drica para diferenciar entre diabetes ins&#237;pida y polidipsia psic&#243;gena&#46; Esta prueba&#44; descrita inicialmente por Miller et al&#46; en 1970<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; ha demostrado una precisi&#243;n diagn&#243;stica limitada a un 70&#37;&#44; encontr&#225;ndose incluso que solo un 41&#37; de los pacientes con polidipsia psic&#243;gena tienen un diagn&#243;stico correcto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Por esta raz&#243;n se utilizan otros m&#233;todos diagn&#243;sticos como la resonancia de hip&#243;fisis y la medici&#243;n de copeptina&#44; logrando con cada una de estas&#44; sensibilidades y especificidades superiores al 90&#37; para diferenciar entre polidipsia psic&#243;gena y diabetes ins&#237;pida central parcial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La copeptina es un glucop&#233;ptido formado por una cadena de 39 amino&#225;cidos&#46; Es la fracci&#243;n terminal de la mol&#233;cula de provasopresina &#40;precursor de la vasopresina u hormona antidiur&#233;tica&#41;&#46; Existe una elevada correlaci&#243;n entre los niveles de copeptina y los niveles de vasopresina &#40;coeficiente de correlaci&#243;n 0&#44;8&#41;&#46; Debido a la dificultad de medici&#243;n de los niveles de vasopresina&#44; en la cl&#237;nica se utiliza la medici&#243;n de los niveles de copeptina&#44; cuyos valores en sangre de personas normales oscilan entre 1-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pmol&#47;L<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Poliurias osm&#243;ticas y&#47;o mixtas</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La causa m&#225;s frecuente de poliuria osm&#243;tica en pacientes ambulatorios es la hiperglucemia&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n existen casos por consumo de suplementos nutricionales altos en prote&#237;nas&#44; principalmente en atletas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el diagn&#243;stico de la poliuria osm&#243;tica o poliuria mixta es necesario recoger orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y medir electr&#243;litos&#44; glucosa&#44; creatinina y nitr&#243;geno ureico&#46; De esta es posible calcular la excreci&#243;n de osmoles diarios y medir la Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span> para detectar solutos que generen movimiento de agua intratubular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La excreci&#243;n diaria de osmoles &#40;Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span> multiplicada por el volumen de orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; es la suma de la excreci&#243;n de solutos electr&#243;litos y no electr&#243;litos&#44; todos expresados como miliosmoles por d&#237;a&#46; As&#237;&#44; el paso siguiente en el estudio es determinar el tipo de soluto responsable de la poliuria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La contribuci&#243;n de los electr&#243;litos a la poliuria se puede estimar como 2 veces la suma de Na<span class="elsevierStyleInf">u</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K<span class="elsevierStyleInf">u</span> medidos en orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; asumiendo que no existen otros cationes cuantitativamente importantes en la excreci&#243;n diaria de osmoles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Los valores superiores a 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#47;d&#237;a sugieren que los electr&#243;litos son los solutos que generan la poliuria&#44; mientras que un valor inferior a 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#47;d&#237;a orientan a que la diuresis se debe a un soluto no electrol&#237;tico&#44; t&#237;picamente glucosa o urea&#44; tal como lo explicaremos m&#225;s adelante&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo anterior se puede confirmar si se dispone de una medici&#243;n de Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span> por osm&#243;metro&#59; si hay concordancia con la Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span> medida por osmometr&#237;a&#44; la poliuria es por electr&#243;litos&#46; Por el contrario&#44; si la Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span> medida por osm&#243;metro es mayor a la calculada por la f&#243;rmula&#44; se puede asumir que existe una diuresis osm&#243;tica no mediada por electr&#243;litos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poliuria por arrastre de electr&#243;litos habitualmente se mide por una sal de sodio &#40;a menudo&#44; cloro&#41; como consecuencia de una administraci&#243;n excesiva de soluci&#243;n salina&#44; aportes de bicarbonato intravenoso&#44; excesiva ingesta de sal o uso de diur&#233;ticos de asa&#46; Sin embargo&#44; podemos tener otras posibilidades&#44; pudiendo ayudar la medici&#243;n de Na<span class="elsevierStyleInf">u</span>&#44; K<span class="elsevierStyleInf">u</span> y cloro urinario &#40;Cl<span class="elsevierStyleInf">U</span>&#41;&#44; valores que se utilizan para el c&#225;lculo del ani&#243;n gap urinario&#44; el cual permite buscar un ani&#243;n distinto al cloro y que pudiera estar asociado al sodio&#46; El ani&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">gap</span> urinario se calcula sumando el sodio m&#225;s el potasio y restando el cloro &#40;&#91;Na<span class="elsevierStyleInf">u</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K<span class="elsevierStyleInf">u</span>&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#91;Cl<span class="elsevierStyleInf">u</span>&#93;&#41;&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un valor positivo indica la presencia de uno o m&#225;s aniones distintos al cloro en la orina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Este ani&#243;n suele ser bicarbonato&#44; por lo que un pH sobre 7&#44;4 indica grandes cantidades de este ani&#243;n en la orina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Un valor de pH urinario menor a 6&#44;4 excluye al ani&#243;n bicarbonato como responsable y obliga a buscar otros&#44; como ceto&#225;cidos y exceso de aniones relacionados con t&#243;xicos o f&#225;rmacos como los salicilatos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diuresis osm&#243;tica no mediada por electr&#243;litos se puede observar en pacientes que est&#233;n catabolizando una gran cantidad de prote&#237;nas&#44; ya sea por nutrici&#243;n enteral o parenteral&#44; estados hipercatab&#243;licos&#44; o resoluci&#243;n de una uropat&#237;a obstructiva&#46; En ellos se genera arrastre de agua por urea&#44; situaci&#243;n en la cual&#44; valores de excreci&#243;n diaria de osmoles no electr&#243;litos menores de 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm pueden ser anormales y ser suficientes para generar poliuria seg&#250;n el estado fisiopatol&#243;gico del paciente&#46; Valores de nitr&#243;geno ureico de 0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL o su equivalente de 1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL de urea urinaria son capaces de generar diuresis por solutos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica diaria&#44; particularmente en unidades de paciente cr&#237;tico&#44; se debe sospechar que estos pacientes pierden un fluido hipot&#243;nico en la orina debido a una diuresis osm&#243;tica por urea&#44; la que&#44; al mismo tiempo&#44; se remplaza con fluidos isot&#243;nicos que&#44; de hecho&#44; son hipert&#243;nicos comparado con su orina&#44; resultando en una ganancia de sodio e hipernatremia secundaria&#46; Aqu&#237;&#44; nuevamente es &#250;til el c&#225;lculo de C<span class="elsevierStyleInf">agua</span>&#40;e&#41;&#44; ya que permite guiar la cantidad de agua libre necesaria para mantener la natremia en un valor deseado&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de glucosa en la orina ocurre si hay una disminuci&#243;n en la capacidad de reabsorber glucosa filtrada o frente a concentraciones de glucosa plasm&#225;tica mayores de 200 a 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL &#40;se supera el transporte m&#225;ximo de transportadores SGLT-2 y SLGT-1 en t&#250;bulo proximal&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; La glucosuria observada en cetoacidosis diab&#233;tica o en el s&#237;ndrome hiperosmolar hipergluc&#233;mico puede llegar a generar la excreci&#243;n de m&#225;s de 833<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmoles&#44; correspondiente a 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de glucosa al d&#237;a&#44; capaces de aportar 1&#44;7 a 2&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L de orina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los estudios cl&#237;nicos&#44; la inhibici&#243;n farmacol&#243;gica de SGLT-2 gener&#243; un aumento del volumen urinario a los pocos d&#237;as de iniciar el tratamiento&#44; ocurriendo diuresis osm&#243;tica mediada por natriuresis con glucosuria&#44; logrando un aumento de 1 a 1&#44;5 veces con respecto al basal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos casos&#44; los resultados del estudio urinario se han de evaluar individualmente seg&#250;n el contexto cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;30</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; se debe considerar que una aproximaci&#243;n con el C<span class="elsevierStyleInf">agua</span>&#40;e&#41; basado en osmolaridad &#40;influenciada por la concentraci&#243;n de urea&#41; puede fallar en la evaluaci&#243;n del manejo renal del agua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Caso cl&#237;nico 1</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 31 a&#241;os&#44; consult&#243; por sed intensa y progresiva de 6 meses de evoluci&#243;n&#44; con un consumo de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L de agua al d&#237;a asociado a nicturia y poliuria de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L&#47;d&#237;a&#46; Sin ingesta de suplementos proteicos&#46; Al examen f&#237;sico no presentaba hallazgos relevantes&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio registr&#243; un Na<span class="elsevierStyleInf">p</span> de 144<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;L&#44; Osm<span class="elsevierStyleInf">p</span> de 283<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#47;kg&#44; volumen urinario de 11&#46;660<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y una Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span> de 79<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#47;kg&#46; En la orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se obtuvo un Na<span class="elsevierStyleInf">u</span> de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;L y un K<span class="elsevierStyleInf">u</span> de 6&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;L&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como la Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span> es hipot&#243;nica&#44; menor a 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#47;kg&#44; la poliuria es por diuresis acuosa&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que el paciente no hab&#237;a aumentado el consumo de agua asociado a una dieta particular&#44; no ten&#237;a enfermedad psiqui&#225;trica y sus niveles de sodio en sangre se encontraban en el l&#237;mite normal alto&#44; se plante&#243; el diagn&#243;stico de diabetes ins&#237;pida&#46; No obstante&#44; se realiz&#243; un test de deprivaci&#243;n h&#237;drica para diferenciar entre diabetes ins&#237;pida central&#44; nefrog&#233;nica o polidipsia primaria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Se interpret&#243; como poliuria acuosa secundaria a diabetes ins&#237;pida central&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de nuestro paciente&#44; a pesar de no lograr una concentraci&#243;n mayor a 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#47;kg&#44; quiz&#225;s por los mecanismos de barrido de concentraci&#243;n medular secundario a la poliuria&#44; se logr&#243; un aumento mayor al 50&#37; de la Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span>&#44; suficiente para diagnosticar una diabetes ins&#237;pida central</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando calculamos el aclaramiento de agua libre de electr&#243;litos con la ecuaci&#243;n de C<span class="elsevierStyleInf">agua</span>&#40;e&#41;&#44; este result&#243; positivo&#44; espec&#237;ficamente en 6&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#46; En otras palabras&#44; el paciente ten&#237;a una p&#233;rdida de 9&#46;504<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc de agua libre en el volumen urinario total de 11&#46;660<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc&#44; concordante con la hipernatremia observada por la gran p&#233;rdida de agua libre&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el estudio de la diabetes ins&#237;pida central &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; se realiz&#243; una resonancia magn&#233;tica de silla turca con gadolinio para la b&#250;squeda de tumor de SNC&#44; la cual fue sugerente de infund&#237;bulo-neurohipofis&#237;tis linfoc&#237;tica&#46; Se inici&#243; tratamiento con desmopresina intranasal con buena respuesta&#44; normalizando la natremia&#44; la frecuencia miccional y la sed&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Caso cl&#237;nico 2</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 85 a&#241;os&#44; con antecedente de hiperplasia prost&#225;tica benigna&#46; Consult&#243; por anuria y dolor abdominal&#44; destacando en el an&#225;lisis de sangre una creatinina plasm&#225;tica de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL y urea plasm&#225;tica de 192&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#46; La ecograf&#237;a renal mostr&#243; la presencia de hidroureteronefrosis bilateral&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se instal&#243; un cat&#233;ter urinario&#44; logrando drenar 5&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de orina&#47;en 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y se observ&#243; mejor&#237;a de la funci&#243;n renal en los d&#237;as posteriores&#46; Se inici&#243; reposici&#243;n de soluci&#243;n salina al 0&#44;9&#37; a un 75&#37; con relaci&#243;n a la diuresis&#46; Sin embargo&#44; persisti&#243; con poliuria de 6&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio registr&#243; un Na<span class="elsevierStyleInf">p</span> de 148<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;L&#44; Osm<span class="elsevierStyleInf">p</span> de 285<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#47;kg y una Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span> de 289<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#47;kg&#46; El estudio con recogida de orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h mostr&#243; un volumen urinario de 6&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#44; Na<span class="elsevierStyleInf">u</span> de 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L&#44; K<span class="elsevierStyleInf">u</span> de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L&#44; Cl<span class="elsevierStyleInf">u</span> de 149<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L&#44; urea 828&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#44; sin glucosuria&#46; El ani&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">gap</span> urinario &#40;&#91;Na<span class="elsevierStyleInf">u</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K<span class="elsevierStyleInf">u</span>&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#91;Cl<span class="elsevierStyleInf">u</span>&#93;&#41; fue negativo&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span> fue de 289<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#47;kg&#44; se plante&#243; como poliuria mixta&#46; Para definir el tipo de soluto que gener&#243; la poliuria &#40;electr&#243;lito o no electr&#243;lito&#41;&#44; se estim&#243; la cantidad total de solutos urinarios en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por electr&#243;litos &#40;Ue&#41;&#58;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#91;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;Na<span class="elsevierStyleInf">u</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K<span class="elsevierStyleInf">u</span>&#41;&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>volumen urinario en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;L&#41;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#91;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#41;&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;680<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al comparar este valor con la carga urinaria de solutos&#44; la Osm<span class="elsevierStyleInf">u</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L &#40;289<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41;&#44; el resultado fue de 1&#46;734<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#46; De lo anterior se puede concluir que de la carga total de solutos &#40;1&#46;734<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#41;&#44; 1&#46;680<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm corresponden a electr&#243;litos&#46; Esto refleja que estamos ante una poliuria por solutos dependiente de electr&#243;litos&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El siguiente paso en el desarrollo del caso cl&#237;nico es determinar el electr&#243;lito predominante en la orina&#46; Esto se consigue al calcular la excreci&#243;n de sodio y cloro en la orina&#44; que se obtiene del producto de la concentraci&#243;n de cada uno de estos electr&#243;litos por el volumen urinario &#40;en litros&#41;&#58;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na<span class="elsevierStyleInf">u</span> 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>660<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl<span class="elsevierStyleInf">u</span> 149<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>894<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos valores exceden las cifras relativamente normales para un paciente con dieta americana t&#237;pica &#40;Na<span class="elsevierStyleInf">u</span> 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#44; Cl<span class="elsevierStyleInf">u</span> 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; el Na<span class="elsevierStyleInf">u</span> y Cl<span class="elsevierStyleInf">u</span>&#44; son los principales solutos en la orina del paciente&#46; Lo anterior&#44; junto con un valor de ani&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">gap</span> urinario negativo&#44; traduce que existe poca excreci&#243;n de aniones no cloro&#44; explicando que el mecanismo de la poliuria es secundario a la administraci&#243;n de soluci&#243;n salina como fluido de reposici&#243;n&#44; lo cual perpetua la poliuria&#46; En este caso&#44; no exist&#237;a un mecanismo mediado por un soluto no electr&#243;lito &#40;urea&#41;&#44; como se espera en la uropat&#237;a obstructiva&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aclaramiento de agua libre de electr&#243;litos con la f&#243;rmula C<span class="elsevierStyleInf">agua</span>&#40;e&#41;&#44; result&#243; positivo&#44; espec&#237;ficamente en 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#46; En otras palabras&#44; hab&#237;a una p&#233;rdida de 288<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de agua libre en el volumen urinario total de 6&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mLc&#44; coexistiendo una diuresis de agua libre de electr&#243;litos&#44; lo cual es concordante con la leve hipernatremia observada&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclusi&#243;n</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n de los estados poli&#250;ricos son un desaf&#237;o en medicina interna&#44; debido a la poca familiarizaci&#243;n con las f&#243;rmulas presentadas&#46; Sin embargo&#44; su comprensi&#243;n y su uso nos permiten ordenar el estudio diagn&#243;stico de las poliurias y estimar las p&#233;rdidas de agua libre con alt&#237;sima precisi&#243;n&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello&#44; la osmolaridad urinaria medida y calculada&#44; la estimaci&#243;n de la excreci&#243;n diaria de osmoles urinarios&#44; la naturaleza de estos&#44; la prueba de privaci&#243;n de agua en las poliurias acuosa y mixta&#44; y el aclaramiento de agua libre de electr&#243;litos son pruebas diagn&#243;sticas esenciales que se deben incluir en la evaluaci&#243;n del s&#237;ndrome poliuria-polidipsia&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Financiaci&#243;n</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigaci&#243;n no ha recibido ayudas espec&#237;ficas provenientes de agencias del sector p&#250;blico&#44; sector comercial o entidades sin &#225;nimo de lucro&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores de este art&#237;culo no tienen ning&#250;n conflicto de intereses que declarar&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Electr&#243;litos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sodio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infusi&#243;n de cloruro de sodio iso o hipert&#243;nicoP&#233;rdida renal de sodio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ani&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cloro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diur&#233;ticosS&#237;ndrome de Bartter&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bicarbonato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Administraci&#243;n ex&#243;genaAcetazolamida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cetoani&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">CAD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">No electr&#243;litos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Glucosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Carga ex&#243;genaCAD-SHHiSGLT-2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Urea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Carga ex&#243;gena&#44; prote&#237;nas o amino&#225;cidosHipercatabolismoNTAPosterior a UO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Manitol&#47;sorbitol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Acuosa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Exceso de ingesta</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Polidipsia psic&#243;gena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Iatrog&#233;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Traumatismo craneoencef&#225;licoTumores de SNCInfecciones de SNCS&#237;ndrome de SheehanHemorragia subaracnoideaNeurolupusSarcoidosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">HipokalemiaHipercalciuriaLitioSarcoidosisAnemia de c&#233;lulas falciformesUropat&#237;a obstructivaEnfermedad renal poliqu&#237;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00142565
Idioma original: Español
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