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En numerosas ocasiones, los enfermos que se atienden en la práctica diaria tienen múltiples enfermedades crónicas y problemas clínicos diversos, atendidos con descompensaciones agudas, que requieren para su valoración unos conocimientos profundos de la afección médica general, y también dominar diversas técnicas invasivas, debido a su capacidad de solucionar problemas, tanto en su vertiente diagnóstica como terapéutica.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este número <span class="elsevierStyleItalic">de Rev Clin Esp</span> se publica un análisis de los procedimientos invasivos realizados en los servicios de medicina interna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> a la luz de los datos proporcionados en el CMBD disponible. Es posible, que el número de procedimientos realizados en Unidades de Medicina Interna se encuentre minusvalorado en estas bases de datos, pues aún hoy, hay deficiencias importantes en la codificación de estos procedimientos, aunque se ha insistido en ello en diversas ocasiones y recientemente en la conferencia de consenso sobre elaboración de los informes de alta que promovió la SEMI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procedimientos invasivos son una clave importante del ejercicio actual de la medicina, que complementan el saber clínico y la interpretación de los resultados, en el establecimiento de un diagnóstico de certeza. La destreza del internista en estas técnicas se encuentra expresamente pormenorizado en el programa de formación vigente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Es presumible que en las circunstancias económicas actuales, y dado el coste de la hospitalización, que Unidades asistenciales de Medicina Interna mejor organizadas y más competitivas deban ir ofertando junto a la atención tradicional, la realización ambulatoria de procedimientos más complejos y, por lo tanto, independientemente del recurso cama tradicional 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Ello permitirá disminuir hospitalizaciones y propiciar nuevas fórmulas asistenciales, más eficientes y con mayor calidad de vida del paciente gravemente enfermo, que podría permanecer más tiempo en su domicilio o residencia. Algunos gestores y clínicos del Hospital de Bellvitge han aludido al término Medicina Mayor Ambulatoria (MMA) como una de las opciones más innovadoras de la Medicina Interna moderna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el ámbito de la Federación Europea de Medicina Interna (<span class="elsevierStyleItalic">European Federation of Internal Medicine</span> [EFIM]) y la Sección de Medicina Interna de la Unión Europea de Especialistas Médicos (UEMS) se trata de definir las competencias básicas que todo internista europeo debería adquirir, independientemente del modelo sanitario de cada sistema nacional de salud y de los años y tipo de formación, y la contribución española merece ser destacada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente, un grupo de internistas de la SEMI, tras describir y publicar el mapa de competencias del internista en España, aceptó el reto de describir detalladamente los procedimientos básicos y avanzados relacionados con la práctica de la Medicina Interna actual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. El mapa de competencias del internista, ha servido como hilo conductor de los procedimientos detallados pormenorizadamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. El material formativo multimedia sobre procedimientos aporta la visión actual de la práctica de la Medicina Interna, en cuanto a habilidades prácticas tras la publicación de temas básicos en Medicina Interna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, describiéndose en él con un formato ágil y práctico los 40 procedimientos considerados fundamentales. En este material, aparecen descritos y en muchos casos visualizados, los procedimientos básicos y avanzados en distintos tipos de soporte: libro, CD, así como en formato <span class="elsevierStyleItalic">E-book/App</span>, que serán presentados en el Congreso Nacional de la SEMI y Congreso Europeo (EFIM) Madrid, octubre 2012. Algunos procedimientos son muy básicos, adquiribles en las competencias iniciales del internista, y otros más complejos y avanzados, que solo son realizados por internistas expertos en determinadas áreas de conocimiento o en unidades monográficas. Se han aportado por la SEMI los consentimientos informados (grupo de bioética), para la realización de los procedimientos que requieren cualquier tipo de intervencionismo.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, el internista del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xxi</span> deberá saber realizar una serie de procedimientos técnicos con finalidad diagnóstica o terapéutica, e interpretar los hallazgos que de ellos se derivan. Entre otros procedimientos en el mapa de competencias del internista destacan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9–11</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medida de la presión arterial y evaluación del pulso paradójico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reanimación cardiopulmonar avanzada.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Funduscopia directa.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pulsioximetría y oxigenoterapia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Toracocentesis diagnóstica y terapéutica, preferiblemente guiada por ecografía.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paracentesis diagnóstica y terapéutica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Punción lumbar.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Artrocentesis de rodilla.</p></li></ul></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podríamos añadir que la práctica clínica tiene siempre algo de artesanal y es preciso valorar la experiencia tutelada en todas las habilidades clínicas y ser muy sensato en la indicación y realización de técnicas complementarias. La tutorización en la realización de estos procedimientos y el reto de desarrollar la capacidad de evaluación de estas destrezas, debe ser considerado importante en el programa MIR y se deben establecer sistemas de evaluación por parte del grupo de formación SEMI y la comisión nacional de la especialidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realización tradicional de procedimientos invasivos en el paciente hospitalizado podrá expandirse en los próximos años. El camino abierto hacia la MMA requiere además de una pericia indiscutible, un conocimiento detallado de cualquier tipo de complicación, pero también de unas habilidades comunicativas y una utilización sistemática de consentimientos informados muy explícitos, siempre que se den circunstancias y posibilidades de seguimiento ambulatorio seguro. Ello podría a largo plazo permitir una Medicina Interna más abierta al domicilio y a las nuevas fórmulas asistenciales (corta estancia, alta resolución, hospital de día, etc.) y no solamente a la realización de procedimientos invasivos en hospitalización tradicional, con opciones para practicar procedimientos imprescindibles en breves horas de hospitalización e idealmente en coordinación con la red asistencial de Atención Primaria para su seguimiento compartido.</p></span>"
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