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Se ha intentado establecer en los diferentes estudios cu&#225;les son los factores o comorbilidades asociados a este deficiente control que va a condicionar una peor calidad de vida&#44; una mayor frecuentaci&#243;n sanitaria y mayores costes globales&#46; Algunos de los que se han identificado son&#58; sexo&#44; raza&#44; &#237;ndice de masa corporal&#44; tabaquismo&#44; nivel de educaci&#243;n&#44; gravedad de la enfermedad y perfil psicol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#44; entre otros&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la patogenia del asma se encuentra la inflamaci&#243;n de la mucosa de la v&#237;a a&#233;rea&#44; que est&#225; presente siempre que no se trate adecuadamente&#46; Aunque el asma es una enfermedad cr&#243;nica se caracteriza por su curso fluctuante y variable&#44; que viene determinado por diversos factores desencadenantes de exacerbaci&#243;n &#40;est&#237;mulos directos e indirectos&#41;&#44; y la intensidad de la respuesta broncoconstrictora a dichos est&#237;mulos se relaciona con la inflamaci&#243;n subyacente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las exacerbaciones &#40;ataques o crisis&#41; de asma son episodios agudos o subagudos consistentes en el incremento de uno o m&#225;s de los s&#237;ntomas t&#237;picos &#40;disnea&#44; tos&#44; sibilancias y opresi&#243;n tor&#225;cica&#41;&#44; junto con una disminuci&#243;n del flujo espiratorio &#40;PEF o vol&#250;men de flujo espiratorio en el primer minuto&#44; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41;&#46; A la hora de evaluar una crisis en un servicio de urgencias es importante la rapidez de instauraci&#243;n de la misma&#46; Existen 2 tipos bien diferenciados que van a tener or&#237;genes&#44; patogenia y pron&#243;stico distintos&#58; las de instauraci&#243;n lenta &#40;normalmente en d&#237;as o semanas&#41; y las de instauraci&#243;n r&#225;pida &#40;en menos de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46; Las lentas &#40;m&#225;s del 80&#37; de las que acuden a urgencias&#41; se deben frecuentemente a infecciones respiratorias altas o a un mal control de la enfermedad por mala adhesi&#243;n terap&#233;utica&#59; el mecanismo fundamental del deterioro es la inflamaci&#243;n y la respuesta al tratamiento es tambi&#233;n lenta&#46; Mientras que las de instauraci&#243;n r&#225;pida se deben a al&#233;rgenos inhalados&#44; ingesti&#243;n de f&#225;rmacos &#40;antiinflamatorios no esteroideos o bloqueadores beta&#41;&#44; alimentos &#40;aditivos y conservantes&#41; o estr&#233;s emocional&#59; el mecanismo es el broncoespasmo y aunque tienen una mayor gravedad inicial &#40;con riesgo de intubaci&#243;n y muerte&#41; la respuesta al tratamiento es mejor y m&#225;s r&#225;pida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluaci&#243;n cl&#237;nica de la gravedad de la exacerbaci&#243;n</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es prioritario realizar de forma r&#225;pida una evaluaci&#243;n de la gravedad de manera individual&#44; ya que cuando no se identifica adecuadamente el riesgo o no se realizan mediciones objetivas del grado de obstrucci&#243;n se suele fracasar en el tratamiento&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta evaluaci&#243;n se realiza en 2 etapas&#44; una inicial &#40;o est&#225;tica&#41; y otra tras la respuesta al tratamiento &#40;o din&#225;mica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En la inicial&#44; es prioritario identificar factores de riesgo &#40;de &#171;asma de riesgo vital&#187;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; tipo de exacerbaci&#243;n&#44; los signos y s&#237;ntomas de compromiso vital&#44; as&#237; como realizar la medici&#243;n objetiva del grado de obstrucci&#243;n &#40;mediante PEF o FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41;&#44; siempre que el paciente pueda colaborar y de la saturaci&#243;n de ox&#237;geno &#40;SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#46; Como siempre&#44; una buena historia dirigida a identificar los factores de riesgo y las comorbilidades&#44; as&#237; como una primera valoraci&#243;n de los signos de alarma de parada cardiorrespiratoria inminente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; permitir&#225;n iniciar el tratamiento inicial y evaluar la opci&#243;n de intubaci&#243;n e ingreso en una UCI &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; La medici&#243;n de la obstrucci&#243;n &#40;calculando el porcentaje respecto a la mejor marca personal del paciente o en su defecto el te&#243;rico&#41;&#44; aproxima a la gravedad de la crisis y permite aplicar el algoritmo diagn&#243;stico y terap&#233;utico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Posteriormente&#44; en los casos sin riesgo vital&#44; se valorar&#225; la respuesta al tratamiento inicial pautado&#46; La respuesta terap&#233;utica inicial de la obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo &#40;primeros 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; es el principal factor pron&#243;stico en la valoraci&#243;n de la crisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se monitorizar&#225; la SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en los pacientes con PEF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; y solo se realizar&#225; gasometr&#237;a arterial en aquellos pacientes en que no se consiga mantener una SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37; a pesar de ox&#237;genoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; A menudo se comete el error de administrar ox&#237;geno a alto flujo a cualquier paciente con crisis de asma y se ha demostrado que puede favorecer el aumento de la pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en las exacerbaciones graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En este momento&#44; se realizar&#225;n otras pruebas diagn&#243;sticas como radiograf&#237;a de t&#243;rax o electrocardiograma&#44; &#250;nicamente si existen otros s&#237;ntomas como fiebre&#44; dolor&#44; disnea intensa o la respuesta terap&#233;utica no sea la adecuada&#44; con el objeto de descartar otras complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Actuaci&#243;n terap&#233;utica</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del tratamiento es preservar la vida y revertir la obstrucci&#243;n r&#225;pidamente&#46; Lo primero ser&#225; corregir la hipoxemia &#40;cuando esta exista&#41; mediante la administraci&#243;n de ox&#237;geno&#46; Posteriormente&#44; revertir la obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea&#44; mediante el uso de broncodilatadores beta-agonistas de acci&#243;n r&#225;pida &#40;salbutamol o terbutalina&#41;&#44; preferentemente v&#237;a inhalada &#40;bien en nebulizaciones o con inhalador presurizado y c&#225;mara espaciadora&#41; mediante dosis repetidas a intervalos regulares dependiendo de la gravedad y la mejor&#237;a en la obstrucci&#243;n&#59; lo que constituye el tratamiento de primera l&#237;nea de la crisis asm&#225;tica&#46; La v&#237;a intravenosa debe realizarse solo en pacientes ventilados o en aquellos que no respondan al tratamiento inhalado&#46; Se puede a&#241;adir bromuro de ipratropio para proporcionar un incremento de la broncodilataci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Se ha demostrado igualmente eficaz el uso de formoterol &#40;agonista beta2 de acci&#243;n larga e inicio r&#225;pido&#41; inhalado mediante polvo seco en los casos de exacerbaci&#243;n moderada-grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; se debe disminuir la inflamaci&#243;n subyacente mediante el uso de corticoides sist&#233;micos&#44; administrados precozmente &#40;en la primera hora&#41; lo que ha demostrado una disminuci&#243;n de la tasa de reingresos y hospitalizaciones&#44; sin que se haya demostrado diferencias entre la v&#237;a oral y la intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En un estudio en el que se administr&#243; corticoides inhalados junto con broncodilatadores en dosis repetidas a intervalos no mayores a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; en los primeros 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de tratamiento se observ&#243; una mejor&#237;a en la funci&#243;n pulmonar y un descenso en el n&#250;mero de hospitalizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al sulfato de magnesio se puede utilizar v&#237;a intravenosa en pacientes muy graves y con mala respuesta al tratamiento en dosis &#250;nica de 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g a pasar en 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen evidencias suficientes que apoyen el uso de otros f&#225;rmacos como la aminofilina&#44; el heliox&#44; los antibi&#243;ticos o los receptores de los antileucotrienos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;13</span></a>&#46; En cuanto al uso de ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasora&#44; no existe evidencia suficiente&#44; si bien sigue siendo una alternativa a considerar en el caso de pacientes que rechacen la intubaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;13</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se muestra el algoritmo seg&#250;n la gravedad y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> los tratamientos disponibles y sus dosis&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Gu&#237;as cl&#237;nicas</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diversas sociedades cient&#237;ficas que han elaborado y publicado sus gu&#237;as dirigidas al manejo de la enfermedad asm&#225;tica en todas sus vertientes&#58; prevenci&#243;n&#44; control&#44; tratamiento de mantenimiento&#44; educaci&#243;n y tratamiento de la exacerbaci&#243;n aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;21&#8211;23</span></a>&#46; Las m&#225;s conocidas a nivel internacional son&#58; la gu&#237;a de la Sociedad Brit&#225;nica &#40;BTS&#41; <span class="elsevierStyleItalic">British Guideline on the Management of Asthma</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; redactada en 2008 y revisada en 2009&#44; que establece grados de evidencia y recomendaci&#243;n en cada una de las afirmaciones que sostiene&#44; as&#237; como puntos de buena pr&#225;ctica&#44; quiz&#225; la m&#225;s completa y pormenorizada&#59; la de la <span class="elsevierStyleItalic">Global Strategy for Asthma Management and Prevention</span> &#40;GINA&#41;&#44; redactada en 2008 y con su &#250;ltima actualizaci&#243;n en 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; A nivel nacional disponemos de la Gu&#237;a Espa&#241;ola para el Manejo del Asma &#40;GEMA&#41; publicada en 2009&#44; que tambi&#233;n establece los grados de evidencia de las recomendaciones y que est&#225; disponible en m&#250;ltiples formatos &#40;para profesionales&#44; educadores&#44; pacientes&#44; etc&#46;&#41; en <a href="http://www.gemasma.com/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;gemasma&#46;com</a> y que ha sido posteriormente sometida a un panel de expertos a nivel nacional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;23</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; la m&#225;s recientemente publicada es la gu&#237;a ALERTA 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; realizada por la Sociedad Espa&#241;ola de Aparato Respiratorio &#40;SEPAR&#41; en colaboraci&#243;n con la Asociaci&#243;n Latinoamericana del T&#243;rax &#40;ALAT&#41; tras la realizaci&#243;n de un estudio en m&#225;s de 3&#46;000 pacientes con exacerbaci&#243;n grave &#40;proyecto EAGLE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#193;reas de incertidumbre</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado lo complicado de la realizaci&#243;n de ensayos cl&#237;nicos aleatorizados y controlados con placebo en el &#225;rea de urgencias&#44; los grados de evidencia que sustentan algunas de las recomendaciones y actuaciones cl&#237;nicas son a&#250;n pobres &#40;grados C y D&#41;&#46; No ocurre as&#237; en lo relativo al tratamiento &#40;grados A y B&#41;&#46; Por desgracia&#44; sigue existiendo un pobre seguimiento de las gu&#237;as cl&#237;nicas&#44; as&#237; por ejemplo&#44; hay una falta de medici&#243;n objetiva de la gravedad de la exacerbaci&#243;n y en consecuencia&#44; de la instauraci&#243;n de un tratamiento adecuado a la misma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;22</span></a>&#46; Hoy en d&#237;a&#44; los esfuerzos se centran principalmente en la prevenci&#243;n de las exacerbaciones&#44; mediante el an&#225;lisis de todos aquellos factores potencialmente susceptibles de actuaci&#243;n que eviten en lo posible las visitas a urgencias por esta enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones y conclusiones</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de nuestra paciente&#44; se trata de un asma con factores asociados de asma de riesgo vital&#44; en tratamiento de mantenimiento con corticoides inhalados a dosis altas y con intolerancia a AINE&#59; a quien se le prescribi&#243; metamizol y present&#243; una crisis de instauraci&#243;n r&#225;pida con un PEF del 40&#37; de su mejor marca personal y una insuficiencia respiratoria grave&#46; Se trata por tanto&#44; de una exacerbaci&#243;n grave con criterios de ingreso en UCI&#44; que al no presentar mejor&#237;a cl&#237;nica tras el tratamiento inicial&#44; ingresa en UCI&#46; Se instaur&#243; tratamiento con O<span class="elsevierStyleInf">2</span> a bajo flujo&#44; salbutamol en perfusi&#243;n y corticoides sist&#233;micos&#44; presentando mejor&#237;a progresiva y sin precisar ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Pasa a planta a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en donde present&#243; una evoluci&#243;n cl&#237;nica favorable y es dada de alta sin fiebre&#44; sin sibilantes&#44; con PEF&#58; 380<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min y SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> basal con la deambulaci&#243;n del 95&#37;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n de los pacientes con crisis de asma en un servicio de urgencias debe incluir la identificaci&#243;n de signos y factores de riesgo que comprometa la vida&#46; Siempre se deben utilizar medidas objetivas del grado de obstrucci&#243;n &#40;PEF&#44; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41;&#44; que faciliten la estimaci&#243;n inicial de la gravedad de la crisis y que servir&#225;n de referencia para evaluar posteriormente la respuesta al tratamiento instaurado&#46; El fundamento del tratamiento es la administraci&#243;n de f&#225;rmacos broncodilatadores de acci&#243;n r&#225;pida v&#237;a inhalada&#44; y en los casos de gravedad moderada-grave&#44; administrar precozmente corticoides sist&#233;micos y ox&#237;geno a la m&#237;nima concentraci&#243;n que permita mantener una SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de inter&#233;s</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La autora declara no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Uso de m&#225;s de 2 cartuchos de beta2 de corta acci&#243;n en un mes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Dificultad de percibir la intensidad de la obstrucci&#243;n bronquial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Antecedentes familiares de asma mortal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Historia social y psicol&#243;gica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Bajo nivel socioecon&#243;mico y residencia urbana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Trastornos psicol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Comorbilidades</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Enfermedad cardiovascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Otra enfermedad pulmonar cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Enfermedad psiqui&#225;trica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Crisis leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Crisis moderada-grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PCR inminente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Disnea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Moderada-intensa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Muy intensa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Habla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#225;rrafos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Frases-palabras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fr&#46; respiratoria &#40;rpm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aumentada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20-30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fr&#46; cardiaca &#40;lpm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100-120&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bradicardia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uso de m&#250;sculos accesorios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ausente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Presente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Movimiento parad&#243;jico toracoabdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sibilancias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Presentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Presentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Silencio auscultatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel de consciencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disminuido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pulso parad&#243;jico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ausente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ausencia &#40;fatiga muscular&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> o PEF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">90-95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupos terap&#233;uticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmacos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Agonistas beta2 adren&#233;rgicos inhalados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">SalbutamoloterbutalinaFormoterol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>puls &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;puls&#41; c&#47;10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;IP&#43;c&#225;mara&#41;2&#44;5-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg c&#47;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;neb intermitente&#41;24-36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g &#40;turbuhaler&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Agonistas beta2 adren&#233;rgicos sist&#233;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g iv en 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min seguido de 0&#44;1-0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anticolin&#233;rgicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bromuro de ipratropio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>puls &#40;18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;puls&#41; c&#47;10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;IP&#43;c&#225;mara&#41;0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg c&#47;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;neb intermitente&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Glucocorticoides sist&#233;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">PrednisonaHidrocortisona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">FluticasonaBudesonida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>puls &#40;250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;puls&#41; c&#47;10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;IP&#43;c&#225;mara&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Sulfato de magnesio sist&#233;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g a pasar en 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;iv&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Sulfato de magnesio inhalado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">145-384<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en soluci&#243;n isot&#243;nica &#40;neb&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Aminofilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Páginas 540-544 (diciembre 2012)
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Actualización clínica
Una paciente con asma en urgencias
A female patient with asthma in the emergency room
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C. Cisneros Serrano
Servicio de Neumología, Hospital Universitario La Princesa, Madrid, España
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Tabla 2. Evaluación de la gravedad de la exacerbación asmática
Tabla 3. Fármacos y dosis empleados comúnmente en el tratamiento de la exacerbación aguda de asma
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Resumen

Mujer de 20 años, con intolerancia a antiinflamatorios no esteroideos. Madre y hermano asmáticos. No fumadora. Asma diagnosticada 2 años antes. Anosmia y síntomas de rinosinusitis. Varios ingresos hospitalarios previos por crisis, último hacía un mes, en UCI, sin precisar ventilación mecánica. Pruebas cutáneas negativas a aeroalérgenos. Mejor Peak-flow (PEF) personal: 450l/min. Tratamiento previo: salmeterol/fluticasona 50/500 1inh/12h y formoterol a demanda. Acude a urgencias en ambulancia por disnea de unas 24h de evolución con fiebre, expectoración y cefalea, por lo que había acudido a su médico, quien pautó metamizol y azitromicina. Regresa a la hora por trabajo respiratorio y saturación de O2: 89%. En la exploración física destaca: respiración abdominal, frecuencia respiratoria: 40rpm, saturación de O2: 92% con nebulización a 6lpm. PEF: 180l/min, taquicardia a 150lpm y sibilancias dispersas. Hemodinámicamente estable. Gasometría con O2 a 6lpm: pH 7,280; pCO2 45mmHg; pO2 66mmHg; HCO321,1mmol/l. Radiografía de tórax: sin consolidación.

Palabras clave:
Asma
Control del asma
Exacerbación aguda
Servicio de urgencias
Abstract

A 20-year-old woman, with intolerance to non-steroid anti-inflammatory drugs (NSAIDs) who was diagnosed of asthma 2 years earlier. Both her mother and brother were asthmatic. Non-smoker. Anosmia and rhinosinusitis symptoms. Several hospitalizations for asthmatic attacks, the last one, one month before in the ICU that did not require mechanical ventilation. Skin tests negative to aeroallergens. Better personal PEF: 450l/min. Previous treatment: salmeterol/fluticasone 50/500 1inh/12h. and formoterol p.r.n. She came to the emergency room by ambulance due to evolution of fever, expectoration and headache after having gone to her physician, who had prescribed metamizole and azithromycin. She returned at one hour due to difficult breathing and Sat O2 89%. The physical examination showed abdominal breathing, 40rpm and Sat O2 92% with nebulizer at 6bpm, PEF: 180l/min, tachycardia at 150bpm, generalized wheezing. Hemodynamically stable. Blood gases with O2 to 6bpm: 7.28pH, 45 pCO2, 66pO2, 21.1HCO3, Chest X-ray: no consolidations.

Keywords:
Asthma
Asthma control
Acute Exacerbation
Emergency room

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