Una paciente con asma en urgencias | Revista Clínica Española

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Se ha intentado establecer en los diferentes estudios cuáles son los factores o comorbilidades asociados a este deficiente control que va a condicionar una peor calidad de vida, una mayor frecuentación sanitaria y mayores costes globales. Algunos de los que se han identificado son: sexo, raza, índice de masa corporal, tabaquismo, nivel de educación, gravedad de la enfermedad y perfil psicológico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6–8</a>, entre otros.En la patogenia del asma se encuentra la inflamación de la mucosa de la vía aérea, que está presente siempre que no se trate adecuadamente. Aunque el asma es una enfermedad crónica se caracteriza por su curso fluctuante y variable, que viene determinado por diversos factores desencadenantes de exacerbación (estímulos directos e indirectos), y la intensidad de la respuesta broncoconstrictora a dichos estímulos se relaciona con la inflamación subyacente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.Las exacerbaciones (ataques o crisis) de asma son episodios agudos o subagudos consistentes en el incremento de uno o más de los síntomas típicos (disnea, tos, sibilancias y opresión torácica), junto con una disminución del flujo espiratorio (PEF o volúmen de flujo espiratorio en el primer minuto, FEV1). A la hora de evaluar una crisis en un servicio de urgencias es importante la rapidez de instauración de la misma. Existen 2 tipos bien diferenciados que van a tener orígenes, patogenia y pronóstico distintos: las de instauración lenta (normalmente en días o semanas) y las de instauración rápida (en menos de 3h). Las lentas (más del 80% de las que acuden a urgencias) se deben frecuentemente a infecciones respiratorias altas o a un mal control de la enfermedad por mala adhesión terapéutica; el mecanismo fundamental del deterioro es la inflamación y la respuesta al tratamiento es también lenta. Mientras que las de instauración rápida se deben a alérgenos inhalados, ingestión de fármacos (antiinflamatorios no esteroideos o bloqueadores beta), alimentos (aditivos y conservantes) o estrés emocional; el mecanismo es el broncoespasmo y aunque tienen una mayor gravedad inicial (con riesgo de intubación y muerte) la respuesta al tratamiento es mejor y más rápida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,10</a>.Evaluación clínica de la gravedad de la exacerbaciónEs prioritario realizar de forma rápida una evaluación de la gravedad de manera individual, ya que cuando no se identifica adecuadamente el riesgo o no se realizan mediciones objetivas del grado de obstrucción se suele fracasar en el tratamiento.Esta evaluación se realiza en 2 etapas, una inicial (o estática) y otra tras la respuesta al tratamiento (o dinámica)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. En la inicial, es prioritario identificar factores de riesgo (de «asma de riesgo vital») (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), tipo de exacerbación, los signos y síntomas de compromiso vital, así como realizar la medición objetiva del grado de obstrucción (mediante PEF o FEV1), siempre que el paciente pueda colaborar y de la saturación de oxígeno (SaO2). Como siempre, una buena historia dirigida a identificar los factores de riesgo y las comorbilidades, así como una primera valoración de los signos de alarma de parada cardiorrespiratoria inminente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>) permitirán iniciar el tratamiento inicial y evaluar la opción de intubación e ingreso en una UCI (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La medición de la obstrucción (calculando el porcentaje respecto a la mejor marca personal del paciente o en su defecto el teórico), aproxima a la gravedad de la crisis y permite aplicar el algoritmo diagnóstico y terapéutico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Posteriormente, en los casos sin riesgo vital, se valorará la respuesta al tratamiento inicial pautado. La respuesta terapéutica inicial de la obstrucción al flujo aéreo (primeros 30min) es el principal factor pronóstico en la valoración de la crisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,13</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Se monitorizará la SaO2 en los pacientes con PEF<50% y solo se realizará gasometría arterial en aquellos pacientes en que no se consiga mantener una SaO2>90% a pesar de oxígenoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. A menudo se comete el error de administrar oxígeno a alto flujo a cualquier paciente con crisis de asma y se ha demostrado que puede favorecer el aumento de la pCO2 en las exacerbaciones graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. En este momento, se realizarán otras pruebas diagnósticas como radiografía de tórax o electrocardiograma, únicamente si existen otros síntomas como fiebre, dolor, disnea intensa o la respuesta terapéutica no sea la adecuada, con el objeto de descartar otras complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.Actuación terapéuticaEl objetivo del tratamiento es preservar la vida y revertir la obstrucción rápidamente. Lo primero será corregir la hipoxemia (cuando esta exista) mediante la administración de oxígeno. Posteriormente, revertir la obstrucción de la vía aérea, mediante el uso de broncodilatadores beta-agonistas de acción rápida (salbutamol o terbutalina), preferentemente vía inhalada (bien en nebulizaciones o con inhalador presurizado y cámara espaciadora) mediante dosis repetidas a intervalos regulares dependiendo de la gravedad y la mejoría en la obstrucción; lo que constituye el tratamiento de primera línea de la crisis asmática. La vía intravenosa debe realizarse solo en pacientes ventilados o en aquellos que no respondan al tratamiento inhalado. Se puede añadir bromuro de ipratropio para proporcionar un incremento de la broncodilatación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. Se ha demostrado igualmente eficaz el uso de formoterol (agonista beta2 de acción larga e inicio rápido) inhalado mediante polvo seco en los casos de exacerbación moderada-grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. Por último, se debe disminuir la inflamación subyacente mediante el uso de corticoides sistémicos, administrados precozmente (en la primera hora) lo que ha demostrado una disminución de la tasa de reingresos y hospitalizaciones, sin que se haya demostrado diferencias entre la vía oral y la intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. En un estudio en el que se administró corticoides inhalados junto con broncodilatadores en dosis repetidas a intervalos no mayores a 30min, en los primeros 90min de tratamiento se observó una mejoría en la función pulmonar y un descenso en el número de hospitalizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>.En cuanto al sulfato de magnesio se puede utilizar vía intravenosa en pacientes muy graves y con mala respuesta al tratamiento en dosis única de 1-2g a pasar en 20min<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,11</a>.No existen evidencias suficientes que apoyen el uso de otros fármacos como la aminofilina, el heliox, los antibióticos o los receptores de los antileucotrienos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,13</a>. En cuanto al uso de ventilación mecánica no invasora, no existe evidencia suficiente, si bien sigue siendo una alternativa a considerar en el caso de pacientes que rechacen la intubación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,13</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se muestra el algoritmo según la gravedad y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> los tratamientos disponibles y sus dosis.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Guías clínicasExisten diversas sociedades científicas que han elaborado y publicado sus guías dirigidas al manejo de la enfermedad asmática en todas sus vertientes: prevención, control, tratamiento de mantenimiento, educación y tratamiento de la exacerbación aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,21–23</a>. Las más conocidas a nivel internacional son: la guía de la Sociedad Británica (BTS) British Guideline on the Management of Asthma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>, redactada en 2008 y revisada en 2009, que establece grados de evidencia y recomendación en cada una de las afirmaciones que sostiene, así como puntos de buena práctica, quizá la más completa y pormenorizada; la de la Global Strategy for Asthma Management and Prevention (GINA), redactada en 2008 y con su última actualización en 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>. A nivel nacional disponemos de la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA) publicada en 2009, que también establece los grados de evidencia de las recomendaciones y que está disponible en múltiples formatos (para profesionales, educadores, pacientes, etc.) en <a href="http://www.gemasma.com/">http://www.gemasma.com</a> y que ha sido posteriormente sometida a un panel de expertos a nivel nacional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,23</a>. Por último, la más recientemente publicada es la guía ALERTA 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>, realizada por la Sociedad Española de Aparato Respiratorio (SEPAR) en colaboración con la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT) tras la realización de un estudio en más de 3.000 pacientes con exacerbación grave (proyecto EAGLE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.Áreas de incertidumbreDado lo complicado de la realización de ensayos clínicos aleatorizados y controlados con placebo en el área de urgencias, los grados de evidencia que sustentan algunas de las recomendaciones y actuaciones clínicas son aún pobres (grados C y D). No ocurre así en lo relativo al tratamiento (grados A y B). Por desgracia, sigue existiendo un pobre seguimiento de las guías clínicas, así por ejemplo, hay una falta de medición objetiva de la gravedad de la exacerbación y en consecuencia, de la instauración de un tratamiento adecuado a la misma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,22</a>. Hoy en día, los esfuerzos se centran principalmente en la prevención de las exacerbaciones, mediante el análisis de todos aquellos factores potencialmente susceptibles de actuación que eviten en lo posible las visitas a urgencias por esta enfermedad.Recomendaciones y conclusionesEn el caso de nuestra paciente, se trata de un asma con factores asociados de asma de riesgo vital, en tratamiento de mantenimiento con corticoides inhalados a dosis altas y con intolerancia a AINE; a quien se le prescribió metamizol y presentó una crisis de instauración rápida con un PEF del 40% de su mejor marca personal y una insuficiencia respiratoria grave. Se trata por tanto, de una exacerbación grave con criterios de ingreso en UCI, que al no presentar mejoría clínica tras el tratamiento inicial, ingresa en UCI. Se instauró tratamiento con O2 a bajo flujo, salbutamol en perfusión y corticoides sistémicos, presentando mejoría progresiva y sin precisar ventilación mecánica. Pasa a planta a las 24h en donde presentó una evolución clínica favorable y es dada de alta sin fiebre, sin sibilantes, con PEF: 380l/min y SaO2 basal con la deambulación del 95%.La evaluación de los pacientes con crisis de asma en un servicio de urgencias debe incluir la identificación de signos y factores de riesgo que comprometa la vida. Siempre se deben utilizar medidas objetivas del grado de obstrucción (PEF, FEV1), que faciliten la estimación inicial de la gravedad de la crisis y que servirán de referencia para evaluar posteriormente la respuesta al tratamiento instaurado. El fundamento del tratamiento es la administración de fármacos broncodilatadores de acción rápida vía inhalada, y en los casos de gravedad moderada-grave, administrar precozmente corticoides sistémicos y oxígeno a la mínima concentración que permita mantener una SaO2>90%.Conflicto de interésLa autora declara no tener ningún conflicto de intereses." 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Madre y hermano asmáticos. No fumadora. Asma diagnosticada 2 años antes. Anosmia y síntomas de rinosinusitis. Varios ingresos hospitalarios previos por crisis, último hacía un mes, en UCI, sin precisar ventilación mecánica. Pruebas cutáneas negativas a aeroalérgenos. Mejor Peak-flow (PEF) personal: 450l/min. Tratamiento previo: salmeterol/fluticasona 50/500 1inh/12h y formoterol a demanda. Acude a urgencias en ambulancia por disnea de unas 24h de evolución con fiebre, expectoración y cefalea, por lo que había acudido a su médico, quien pautó metamizol y azitromicina. Regresa a la hora por trabajo respiratorio y saturación de O2: 89%. En la exploración física destaca: respiración abdominal, frecuencia respiratoria: 40rpm, saturación de O2: 92% con nebulización a 6lpm. PEF: 180l/min, taquicardia a 150lpm y sibilancias dispersas. Hemodinámicamente estable. Gasometría con O2 a 6lpm: pH 7,280; pCO2 45mmHg; pO2 66mmHg; HCO321,1mmol/l. 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The physical examination showed abdominal breathing, 40rpm and Sat O2 92% with nebulizer at 6bpm, PEF: 180l/min, tachycardia at 150bpm, generalized wheezing. Hemodynamically stable. Blood gases with O2 to 6bpm: 7.28pH, 45 pCO2, 66pO2, 21.1HCO3, Chest X-ray: no consolidations." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2371 "Ancho" => 2704 "Tamanyo" => 503091 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo de evaluación y tratamiento de la exacerbación aguda. Fuente: tomado de Plaza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> y ALERTA 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: tomado de ALERTA 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Historia de asma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Episodios previos de ingreso en unidad de cuidados intensivos o intubación/ventilación mecánica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Hospitalizaciones en el año previo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Múltiples consultas a urgencias en el año previo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Uso de más de 2 cartuchos de beta2 de corta acción en un mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Dificultad de percibir la intensidad de la obstrucción bronquial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Antecedentes familiares de asma mortal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Historia social y psicológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Bajo nivel socioeconómico y residencia urbana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Trastornos psicológicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Comorbilidades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Enfermedad cardiovascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Otra enfermedad pulmonar crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Enfermedad psiquiátrica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13803.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Factores de riesgo de «asma de riesgo vital» o «asma fatal»" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: tomado de Plaza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; Fr: frecuencia; lpm: latidos por minuto; PaCO2: presión arterial de anhídrido carbónico; PaO2: presión arterial de oxígeno; PCR: parada cardiorrespiratoria; PEF: flujo espiratorio máximo; rpm: respiraciones por minuto; SaO2: saturación de oxihemoglobina." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Crisis leve \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Crisis moderada-grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PCR inminente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disnea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leve \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderada-intensa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muy intensa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Habla \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Párrafos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frases-palabras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fr. respiratoria (rpm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumentada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>20-30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fr. cardiaca (lpm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>100-120 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bradicardia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uso de músculos accesorios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Movimiento paradójico toracoabdominal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sibilancias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Silencio auscultatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel de consciencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disminuido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pulso paradójico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>10-25mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausencia (fatiga muscular) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FEV1 o PEF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>70% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><70% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SaO2 (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>95% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90-95% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><90% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PaO2mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80-60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PaCO2mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13802.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Evaluación de la gravedad de la exacerbación asmática" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: tomado de Plaza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.c/: cada; GCI: glucocorticoides inhalados; h: hora; IP: inhalador presurizado; iv: vía intravenosa; kg: kilogramo; mcg: microgramo; mg: miligramo; min: minuto; neb: nebulizado; vo: vía oral." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupos terapéuticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fármacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agonistas beta2 adrenérgicos inhalados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SalbutamoloterbutalinaFormoterol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4-8puls (100μg/puls) c/10-15min (IP+cámara)2,5-5mg c/20min (neb intermitente)24-36μg (turbuhaler) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agonistas beta2 adrenérgicos sistémicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Salbutamol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">200μg iv en 20min seguido de 0,1-0,2μg/kg/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anticolinérgicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bromuro de ipratropio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4-8puls (18μg/puls) c/10-15min (IP+cámara)0,5mg c/20min (neb intermitente) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Glucocorticoides sistémicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PrednisonaHidrocortisona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20-40mg c/12h (vo)100-200mg c/6h (iv) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Glucocorticoides inhalados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FluticasonaBudesonida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2puls (250μg/puls) c/10-15min (IP+cámara) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sulfato de magnesio sistémico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2g a pasar en 20min (iv) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sulfato de magnesio inhalado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">145-384mg en solución isotónica (neb) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aminofilina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6mg/kg a pasar en 30min seguido de 0,5-0,9mg/kg/h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13801.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Fármacos y dosis empleados comúnmente en el tratamiento de la exacerbación aguda de asma" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:24 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Control del asma: un objetivo lejano" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "E. 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Actualización clínica

Una paciente con asma en urgencias

A female patient with asthma in the emergency room

C. Cisneros Serrano

Servicio de Neumología, Hospital Universitario La Princesa, Madrid, España

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Se ha intentado establecer en los diferentes estudios cu&#225;les son los factores o comorbilidades asociados a este deficiente control que va a condicionar una peor calidad de vida&#44; una mayor frecuentaci&#243;n sanitaria y mayores costes globales&#46; Algunos de los que se han identificado son&#58; sexo&#44; raza&#44; &#237;ndice de masa corporal&#44; tabaquismo&#44; nivel de educaci&#243;n&#44; gravedad de la enfermedad y perfil psicol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#44; entre otros&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la patogenia del asma se encuentra la inflamaci&#243;n de la mucosa de la v&#237;a a&#233;rea&#44; que est&#225; presente siempre que no se trate adecuadamente&#46; Aunque el asma es una enfermedad cr&#243;nica se caracteriza por su curso fluctuante y variable&#44; que viene determinado por diversos factores desencadenantes de exacerbaci&#243;n &#40;est&#237;mulos directos e indirectos&#41;&#44; 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y las de instauraci&#243;n r&#225;pida &#40;en menos de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46; Las lentas &#40;m&#225;s del 80&#37; de las que acuden a urgencias&#41; se deben frecuentemente a infecciones respiratorias altas o a un mal control de la enfermedad por mala adhesi&#243;n terap&#233;utica&#59; el mecanismo fundamental del deterioro es la inflamaci&#243;n y la respuesta al tratamiento es tambi&#233;n lenta&#46; Mientras que las de instauraci&#243;n r&#225;pida se deben a al&#233;rgenos inhalados&#44; ingesti&#243;n de f&#225;rmacos &#40;antiinflamatorios no esteroideos o bloqueadores beta&#41;&#44; alimentos &#40;aditivos y conservantes&#41; o estr&#233;s emocional&#59; el mecanismo es el broncoespasmo y aunque tienen una mayor gravedad inicial &#40;con riesgo de intubaci&#243;n y muerte&#41; la respuesta al tratamiento es mejor y m&#225;s r&#225;pida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluaci&#243;n cl&#237;nica de la gravedad de la exacerbaci&#243;n</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es prioritario realizar de forma r&#225;pida una evaluaci&#243;n de la gravedad de manera individual&#44; ya que cuando no se identifica adecuadamente el riesgo o no se realizan mediciones objetivas del grado de obstrucci&#243;n se suele fracasar en el tratamiento&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta evaluaci&#243;n se realiza en 2 etapas&#44; una inicial &#40;o est&#225;tica&#41; y otra tras la respuesta al tratamiento &#40;o din&#225;mica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En la inicial&#44; es prioritario identificar factores de riesgo &#40;de &#171;asma de riesgo vital&#187;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; tipo de exacerbaci&#243;n&#44; los signos y s&#237;ntomas de compromiso vital&#44; as&#237; como realizar la medici&#243;n objetiva del grado de obstrucci&#243;n &#40;mediante PEF o FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41;&#44; siempre que el paciente pueda colaborar y de la saturaci&#243;n de ox&#237;geno &#40;SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#46; Como siempre&#44; una buena historia dirigida a identificar los factores de riesgo y las comorbilidades&#44; as&#237; como una primera valoraci&#243;n de los signos de alarma de parada cardiorrespiratoria inminente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; permitir&#225;n iniciar el tratamiento inicial y evaluar la opci&#243;n de intubaci&#243;n e ingreso en una UCI &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; La medici&#243;n de la obstrucci&#243;n &#40;calculando el porcentaje respecto a la mejor marca personal del paciente o en su defecto el te&#243;rico&#41;&#44; aproxima a la gravedad de la crisis y permite aplicar el algoritmo diagn&#243;stico y terap&#233;utico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Posteriormente&#44; en los casos sin riesgo vital&#44; se valorar&#225; la respuesta al tratamiento inicial pautado&#46; La respuesta terap&#233;utica inicial de la obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo &#40;primeros 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; es el principal factor pron&#243;stico en la valoraci&#243;n de la crisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se monitorizar&#225; la SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en los pacientes con PEF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; y solo se realizar&#225; gasometr&#237;a arterial en aquellos pacientes en que no se consiga mantener una SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37; a pesar de ox&#237;genoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; A menudo se comete el error de administrar ox&#237;geno a alto flujo a cualquier paciente con crisis de asma y se ha demostrado que puede favorecer el aumento de la pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en las exacerbaciones graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En este momento&#44; se realizar&#225;n otras pruebas diagn&#243;sticas como radiograf&#237;a de t&#243;rax o electrocardiograma&#44; &#250;nicamente si existen otros s&#237;ntomas como fiebre&#44; dolor&#44; disnea intensa o la respuesta terap&#233;utica no sea la adecuada&#44; con el objeto de descartar otras complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Actuaci&#243;n terap&#233;utica</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del tratamiento es preservar la vida y revertir la obstrucci&#243;n r&#225;pidamente&#46; Lo primero ser&#225; corregir la hipoxemia &#40;cuando esta exista&#41; mediante la administraci&#243;n de ox&#237;geno&#46; Posteriormente&#44; revertir la obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea&#44; mediante el uso de broncodilatadores beta-agonistas de acci&#243;n r&#225;pida &#40;salbutamol o terbutalina&#41;&#44; preferentemente v&#237;a inhalada &#40;bien en nebulizaciones o con inhalador presurizado y c&#225;mara espaciadora&#41; mediante dosis repetidas a intervalos regulares dependiendo de la gravedad y la mejor&#237;a en la obstrucci&#243;n&#59; lo que constituye el tratamiento de primera l&#237;nea de la crisis asm&#225;tica&#46; La v&#237;a intravenosa debe realizarse solo en pacientes ventilados o en aquellos que no respondan al tratamiento inhalado&#46; Se puede a&#241;adir bromuro de ipratropio para proporcionar un incremento de la broncodilataci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Se ha demostrado igualmente eficaz el uso de formoterol &#40;agonista beta2 de acci&#243;n larga e inicio r&#225;pido&#41; inhalado mediante polvo seco en los casos de exacerbaci&#243;n moderada-grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; se debe disminuir la inflamaci&#243;n subyacente mediante el uso de corticoides sist&#233;micos&#44; administrados precozmente &#40;en la primera hora&#41; lo que ha demostrado una disminuci&#243;n de la tasa de reingresos y hospitalizaciones&#44; sin que se haya demostrado diferencias entre la v&#237;a oral y la intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En un estudio en el que se administr&#243; corticoides inhalados junto con broncodilatadores en dosis repetidas a intervalos no mayores a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; en los primeros 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de tratamiento se observ&#243; una mejor&#237;a en la funci&#243;n pulmonar y un descenso en el n&#250;mero de hospitalizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al sulfato de magnesio se puede utilizar v&#237;a intravenosa en pacientes muy graves y con mala respuesta al tratamiento en dosis &#250;nica de 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g a pasar en 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen evidencias suficientes que apoyen el uso de otros f&#225;rmacos como la aminofilina&#44; el heliox&#44; los antibi&#243;ticos o los receptores de los antileucotrienos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;13</span></a>&#46; En cuanto al uso de ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasora&#44; no existe evidencia suficiente&#44; si bien sigue siendo una alternativa a considerar en el caso de pacientes que rechacen la intubaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;13</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se muestra el algoritmo seg&#250;n la gravedad y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> los tratamientos disponibles y sus dosis&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Gu&#237;as cl&#237;nicas</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diversas sociedades cient&#237;ficas que han elaborado y publicado sus gu&#237;as dirigidas al manejo de la enfermedad asm&#225;tica en todas sus vertientes&#58; prevenci&#243;n&#44; control&#44; tratamiento de mantenimiento&#44; educaci&#243;n y tratamiento de la exacerbaci&#243;n aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;21&#8211;23</span></a>&#46; Las m&#225;s conocidas a nivel internacional son&#58; la gu&#237;a de la Sociedad Brit&#225;nica &#40;BTS&#41; <span class="elsevierStyleItalic">British Guideline on the Management of Asthma</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; redactada en 2008 y revisada en 2009&#44; que establece grados de evidencia y recomendaci&#243;n en cada una de las afirmaciones que sostiene&#44; as&#237; como puntos de buena pr&#225;ctica&#44; quiz&#225; la m&#225;s completa y pormenorizada&#59; la de la <span class="elsevierStyleItalic">Global Strategy for Asthma Management and Prevention</span> &#40;GINA&#41;&#44; redactada en 2008 y con su &#250;ltima actualizaci&#243;n en 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; A nivel nacional disponemos de la Gu&#237;a Espa&#241;ola para el Manejo del Asma &#40;GEMA&#41; publicada en 2009&#44; que tambi&#233;n establece los grados de evidencia de las recomendaciones y que est&#225; disponible en m&#250;ltiples formatos &#40;para profesionales&#44; educadores&#44; pacientes&#44; etc&#46;&#41; en <a href="http://www.gemasma.com/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;gemasma&#46;com</a> y que ha sido posteriormente sometida a un panel de expertos a nivel nacional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;23</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; la m&#225;s recientemente publicada es la gu&#237;a ALERTA 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; realizada por la Sociedad Espa&#241;ola de Aparato Respiratorio &#40;SEPAR&#41; en colaboraci&#243;n con la Asociaci&#243;n Latinoamericana del T&#243;rax &#40;ALAT&#41; tras la realizaci&#243;n de un estudio en m&#225;s de 3&#46;000 pacientes con exacerbaci&#243;n grave &#40;proyecto EAGLE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#193;reas de incertidumbre</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado lo complicado de la realizaci&#243;n de ensayos cl&#237;nicos aleatorizados y controlados con placebo en el &#225;rea de urgencias&#44; los grados de evidencia que sustentan algunas de las recomendaciones y actuaciones cl&#237;nicas son a&#250;n pobres &#40;grados C y D&#41;&#46; No ocurre as&#237; en lo relativo al tratamiento &#40;grados A y B&#41;&#46; Por desgracia&#44; sigue existiendo un pobre seguimiento de las gu&#237;as cl&#237;nicas&#44; as&#237; por ejemplo&#44; hay una falta de medici&#243;n objetiva de la gravedad de la exacerbaci&#243;n y en consecuencia&#44; de la instauraci&#243;n de un tratamiento adecuado a la misma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;22</span></a>&#46; Hoy en d&#237;a&#44; los esfuerzos se centran principalmente en la prevenci&#243;n de las exacerbaciones&#44; mediante el an&#225;lisis de todos aquellos factores potencialmente susceptibles de actuaci&#243;n que eviten en lo posible las visitas a urgencias por esta enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones y conclusiones</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de nuestra paciente&#44; se trata de un asma con factores asociados de asma de riesgo vital&#44; en tratamiento de mantenimiento con corticoides inhalados a dosis altas y con intolerancia a AINE&#59; a quien se le prescribi&#243; metamizol y present&#243; una crisis de instauraci&#243;n r&#225;pida con un PEF del 40&#37; de su mejor marca personal y una insuficiencia respiratoria grave&#46; Se trata por tanto&#44; de una exacerbaci&#243;n grave con criterios de ingreso en UCI&#44; que al no presentar mejor&#237;a cl&#237;nica tras el tratamiento inicial&#44; ingresa en UCI&#46; Se instaur&#243; tratamiento con O<span class="elsevierStyleInf">2</span> a bajo flujo&#44; salbutamol en perfusi&#243;n y corticoides sist&#233;micos&#44; presentando mejor&#237;a progresiva y sin precisar ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Pasa a planta a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en donde present&#243; una evoluci&#243;n cl&#237;nica favorable y es dada de alta sin fiebre&#44; sin sibilantes&#44; con PEF&#58; 380<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min y SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> basal con la deambulaci&#243;n del 95&#37;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n de los pacientes con crisis de asma en un servicio de urgencias debe incluir la identificaci&#243;n de signos y factores de riesgo que comprometa la vida&#46; Siempre se deben utilizar medidas objetivas del grado de obstrucci&#243;n &#40;PEF&#44; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41;&#44; que faciliten la estimaci&#243;n inicial de la gravedad de la crisis y que servir&#225;n de referencia para evaluar posteriormente la respuesta al tratamiento instaurado&#46; El fundamento del tratamiento es la administraci&#243;n de f&#225;rmacos broncodilatadores de acci&#243;n r&#225;pida v&#237;a inhalada&#44; y en los casos de gravedad moderada-grave&#44; administrar precozmente corticoides sist&#233;micos y ox&#237;geno a la m&#237;nima concentraci&#243;n que permita mantener una SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de inter&#233;s</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La autora declara no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mujer de 20 a&#241;os&#44; con intolerancia a antiinflamatorios no esteroideos&#46; Madre y hermano asm&#225;ticos&#46; No fumadora&#46; Asma diagnosticada 2 a&#241;os antes&#46; Anosmia y s&#237;ntomas de rinosinusitis&#46; Varios ingresos hospitalarios previos por crisis&#44; &#250;ltimo hac&#237;a un mes&#44; en UCI&#44; sin precisar ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Pruebas cut&#225;neas negativas a aeroal&#233;rgenos&#46; Mejor <span class="elsevierStyleItalic">Peak-flow</span> &#40;PEF&#41; personal&#58; 450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min&#46; Tratamiento previo&#58; salmeterol&#47;fluticasona 50&#47;500 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>inh&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y formoterol a demanda&#46; Acude a urgencias en ambulancia por disnea de unas 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evoluci&#243;n con fiebre&#44; expectoraci&#243;n y cefalea&#44; por lo que hab&#237;a acudido a su m&#233;dico&#44; quien paut&#243; metamizol y azitromicina&#46; Regresa a la hora por trabajo respiratorio y saturaci&#243;n de O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#58; 89&#37;&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica destaca&#58; respiraci&#243;n abdominal&#44; frecuencia respiratoria&#58; 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm&#44; saturaci&#243;n de O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#58; 92&#37; con nebulizaci&#243;n a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&#46; PEF&#58; 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min&#44; taquicardia a 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm y sibilancias dispersas&#46; Hemodin&#225;micamente estable&#46; Gasometr&#237;a con O<span class="elsevierStyleInf">2</span> a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&#58; pH 7&#44;280&#59; pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#59; pO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#59; HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#46; Radiograf&#237;a de t&#243;rax&#58; sin consolidaci&#243;n&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Episodios previos de ingreso en unidad de cuidados intensivos o intubaci&#243;n&#47;ventilaci&#243;n mec&#225;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Hospitalizaciones en el a&#241;o previo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; M&#250;ltiples consultas a urgencias en el a&#241;o previo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Uso de m&#225;s de 2 cartuchos de beta2 de corta acci&#243;n en un mes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Dificultad de percibir la intensidad de la obstrucci&#243;n bronquial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Antecedentes familiares de asma mortal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Historia social y psicol&#243;gica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Bajo nivel socioecon&#243;mico y residencia urbana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Enfermedad cardiovascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Crisis leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Crisis moderada-grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PCR inminente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Disnea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderada-intensa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy intensa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Habla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#225;rrafos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Frases-palabras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fr&#46; respiratoria &#40;rpm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumentada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20-30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fr&#46; cardiaca &#40;lpm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100-120&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bradicardia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uso de m&#250;sculos accesorios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ausente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Presente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Movimiento parad&#243;jico toracoabdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sibilancias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Presentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Presentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Silencio auscultatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel de consciencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disminuido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pulso parad&#243;jico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ausente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ausencia &#40;fatiga muscular&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> o PEF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">90-95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80-60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupos terap&#233;uticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmacos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Agonistas beta2 adren&#233;rgicos inhalados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">SalbutamoloterbutalinaFormoterol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>puls &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;puls&#41; c&#47;10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;IP&#43;c&#225;mara&#41;2&#44;5-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg c&#47;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;neb intermitente&#41;24-36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g &#40;turbuhaler&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Agonistas beta2 adren&#233;rgicos sist&#233;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Salbutamol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g iv en 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min seguido de 0&#44;1-0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anticolin&#233;rgicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bromuro de ipratropio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>puls &#40;18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;puls&#41; c&#47;10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;IP&#43;c&#225;mara&#41;0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg c&#47;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;neb intermitente&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Glucocorticoides sist&#233;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PrednisonaHidrocortisona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">20-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg c&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;vo&#41;100-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg c&#47;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;iv&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Glucocorticoides inhalados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">FluticasonaBudesonida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>puls &#40;250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;puls&#41; c&#47;10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;IP&#43;c&#225;mara&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sulfato de magnesio sist&#233;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g a pasar en 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;iv&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sulfato de magnesio inhalado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">145-384<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en soluci&#243;n isot&#243;nica &#40;neb&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aminofilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg a pasar en 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min seguido de 0&#44;5-0&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00142565
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rce.2012.08.001

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