Fiebre en paciente portador de catéteres centrales

Capdevilla Morell, J.A.; Mauri, M.; Delgado, M.

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El cirujano ha revisado la herida quirúrgica y el abdomen sin hallar anomalías.Se trata de un paciente diabético con nefropatía diabética incipiente y antecedentes de cardiopatía isquémica. Nos encontramos con un paciente pálido portador de un catéter bilumen para medicación y nutrición parenteral insertado en la vena yugular derecha, consciente y orientado, febril con t = 39°, presión arterial = 140/80mmHg, frecuencia cardíaca a 100 latidos por minuto, y 20 respiraciones por minuto. La exploración torácica era normal. La auscultación cardíaca anodina. La puñopercusión lumbar era negativa. El paciente no mostraba focalidad neurológica así como tampoco lesiones cutáneas. La exploración de extremidades inferiores era normal.El problema… ¿qué hacer?La fiebre en el postoperatorio de cirugía general es un problema común y frecuentemente causa interconsultas al internista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. En esta situación clínica son múltiples las causas posibles, siendo las de naturaleza infecciosa las más relevantes. Otras posibles son reacciones inflamatorias en el lecho quirúrgico, la enfermedad tromboembólica venosa, las complicaciones vasculares (tanto isquémicas como hemorrágicas), la descompensación de las enfermedades de base (como autoinmunes…), la fiebre tumoral, la medicamentosa, la transfusional… entre las más frecuentes.La anamnesis detallada, buscando factores de riesgo según el tipo de cirugía y las enfermedades de base, junto con la cronología de la fiebre en relación al acto quirúrgico y una exploración física detallada precisando la presencia de focalidades clínicas, nos orientará sobre los posibles orígenes de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Además, la situación clínica del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>, en situación de sepsis, sepsis grave o shock séptico, nos condicionará la actitud diagnóstica y terapéutica.En nuestro caso el hemograma muestra una discreta leucocitosis de 15.000 leucocitos/ml con «desviación a la izquierda» y una proteína C reactiva (PCR) de 25mg/L. Una radiografía de tórax normal y un sedimento de orina no alterado, inicialmente nos descartan las focalidades respiratoria y urinaria. La infección del lecho quirúrgico es una opción a considerar y más con el antecedente de la reintervención reciente. Es obligatoria la revisión de la herida quirúrgica que junto a un buen funcionalismo intestinal y la ausencia de dolor abdominal nos ayudarán a descartar esta opción. En este punto cabe cuestionarse:¿Es el catéter la causa de la fiebre?La presencia de fiebre, leucocitosis y elevación de la PCR orientan hacia una causa infecciosa. Un examen físico y unas mínimas exploraciones complementarias nos descartan las focalidades más habituales. Entonces, ¿puede tratarse de una sepsis por catéter? Esta es una pregunta relativamente frecuente dado el protagonismo de los catéteres endovasculares como causa de bacteriemia. En cualquier paciente cateterizado debemos pensar en esta posibilidad y más si no evidenciamos un foco alternativo de la fiebre. Una insuficiente asepsia en su inserción, una incorrecta manipulación, el hecho de un mal funcionamiento o que la fiebre haya aparecido justo después de iniciar una perfusión, son datos a favor de infección del catéter. Es obligatorio revisar el punto de entrada de la vía. La presencia de eritema, dolor y/o supuración tienen un valor predictivo positivo muy elevado de infección de catéter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>, que es absoluto si existe una flebitis. En estas circunstancias sólo nos cabe retirar el catéter con asepsia y cultivar su extremo distal para establecer el diagnóstico etiológico de la infección. La práctica de hemocultivos nos servirá para establecer la presencia de bacteriemia y la duración del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. No obstante, en la mayoría de ocasiones, como sucede en nuestro caso, no se evidencian datos locales inflamatorios sugestivos de infección del catéter. Ello es debido a que mayoritariamente la infección de catéter que aparece más allá de 7 días desde su inserción, se produce por un mecanismo endoluminal a partir de la progresión de una contaminación de la conexión, y por tanto sin signos cutáneos de infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.En nuestro caso, el catéter puede ser la causa de la supuesta infección pero carecemos de datos que nos reafirmen en esta hipótesis.¿Cómo diagnosticar una infección de catéter?El diagnóstico de infección de catéter se basa en demostrar la presencia del microorganismo causal en algún segmento del mismo. Para ello es necesario retirarlo y cultivarlo. Si procedemos sistemáticamente de esta manera cada vez que sospechemos infección de catéter central, retiraremos innecesariamente alrededor de un 70% de catéteres cuyo cultivo será negativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> ¿Qué hacer entonces? (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Si sabemos que más de un 95% de las infecciones de catéter se producen por un mecanismo de migración de los microorganismos de la piel del paciente hasta la punta del catéter por vía exoluminal pericatéter, o bien en las infecciones más tardías por migración endoluminal a partir de contaminación de la conexión, la práctica de frotis de la piel alrededor del sitio de inserción, o bien de las conexiones, nos puede orientar acerca de si el catéter esta infectado. Evidentemente, un cultivo negativo del frotis de piel y de las conexiones, descartará la infección del catéter, pero un cultivo positivo de la piel tendrá un valor predictivo positivo muy bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Otro método para diagnosticar la infección del catéter sin su retirada a priori es la práctica simultánea de hemocultivos pareados, de una vena periférica y a través del catéter. Si demostramos una mayor carga bacteriana en la sangre del catéter con respecto a la periférica, tendremos un dato muy sugestivo de que el foco de la infección está en el catéter. Esto se puede demostrar mediante la práctica de hemocultivos cuantitativos, en los que un recuento de colonias por mililitro de sangre cultivada 4 veces superior en el catéter con respecto a la periférica es sinónimo de sepsis por catéter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>, o bien de manera automatizada utilizando los sistemas habituales para los hemocultivos, en los que una detección precoz en dos o más horas a favor del hemocultivo de catéter es diagnóstico de infección del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>, con alguna salvedad como en el caso de la candidemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.Mantener un catéter in situ mientras intentamos diagnosticar si está infectado o no, implica dos cosas: 1) que el paciente está en buena situación clínica, no en sepsis grave y/o en shock, situaciones en las que sería mandatario retirar el catéter de entrada ante la mínima posibilidad de que estuviera infectado; y 2) que el catéter es necesario para el paciente, pues si no lo fuera lo retiraríamos de entrada. Una actitud a tener en cuenta es que ante la sospecha de que un catéter pueda ser la causa de la infección, su sellado con heparina y/o antibiótico, interrumpiendo momentáneamente las perfusiones, puede darnos un compás de espera hasta disponer de los resultados microbiológicos, a la vez de facilitarnos un dato clínico más de su posible implicación en la fiebre del paciente si ésta desaparece al no estar funcionando.De microbiología nos avisan que crecen cocos grampositivos en los hemocultivos. ¿Qué debemos hacer?Al valorar inicialmente al paciente debemos solicitar los estudios microbiológicos pertinentes para llegar al diagnóstico. Obligatoriamente habremos ordenado realizar como mínimo un par de hemocultivos en este paciente con sospecha de infección nosocomial. Tras la obtención de las muestras para cultivo, es mandatorio plantearse si debemos o no iniciar un tratamiento antibiótico empírico. Ello dependerá de la situación clínica del paciente y del grado de sospecha de infección que tengamos. El pronóstico de las infecciones graves depende de la precocidad y acierto en el establecimiento de una pauta antibiótica eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. Entendemos por tal aquella que es eficaz frente al microorganismo causal, con una dosis y un intervalo de administración correctos. En nuestro caso, al tratarse de un paciente hospitalizado, con antecedentes quirúrgicos e infección abdominal previa, con tratamientos antibióticos anteriores, con insuficiencia renal, deberemos utilizar alguna pauta de amplio espectro que cubra cocos grampositivos y bacilos gramnegativos multiresistentes, en el caso de que el paciente este críticamente enfermo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13–15</a>. En este caso también deberíamos considerar añadir una cobertura frente a Candida sp.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a> por el hecho de los antecedentes quirúrgicos, tratamiento antibiótico y de nutrición parenteral (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0010">tablas 2 y 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>En nuestro caso, el paciente no tiene una sepsis grave y precisa del catéter para nutrición parenteral. Realizamos los hemocultivos apareados y le decimos a la enfermera que interrumpa temporalmente la nutrición parenteral y selle el catéter con heparina. Antes de 24 horas nos avisan de microbiología que en los hemocultivos crece un coco grampositivo probable estafilococo, y que las botellas obtenidas a través del catéter han «pitado» tres horas antes que las de la vena.La obtención de hemocultivos positivos a un probable estafilococo es un dato muy sugestivo de infección de catéter, pues esta bacteria es la principal causa de bacteriemia de catéter. El dato de la velocidad de crecimiento nos confirma que el catéter es el foco de la infección.¿Qué hacer con el catéter?En este punto nos debemos replantear de nuevo, si el catéter es necesario y/o fácilmente reemplazable. Evidentemente si el paciente está en situación de sepsis grave, será obligatorio retirar el catéter<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17,18</a>. En caso contrario podemos especular con su mantenimiento, según la necesidad que tengamos de él, cual sea el microorganismo responsable de la infección y la facilidad de recambio. En nuestro caso no parece difícil recambiar el catéter y además su necesidad no parece ilimitada. Cosa diferente sucede en los pacientes oncológicos o los que precisan diálisis o nutrición parenteral crónica domiciliaria. En estos casos se puede intentar salvar el catéter mediante la instilación local de antibióticos a elevadas concentraciones, técnica conocida como del «antibiotic-lock»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>.¿Qué pauta antibiótica emplear?El aviso de microbiología del crecimiento de probables estafilococos nos indica que nos hallamos frente a Staphylococcus epidermidis (S. epidermidis) (habitualmente resistente a meticilina) o Staphylococcus aureus (S. aureus) (actualmente aproximadamente la mitad de aislados en España son SARM, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). En pacientes inmunocompetentes, sin ningún cuerpo extraño como prótesis cardíacas, de cadera, etc) la bacteriemia por S. epidermidis con frecuencia se soluciona con la simple retirada del catéter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Cosa muy distinta es lo que sucede con S. aureus, bacteria causante de sepsis grave, con gran facilidad de adherirse y causar metástasis sépticas a distancia, como endocarditis infecciosa y/o osteomielitis, cuyo pronóstico viene condicionado por el acierto y la precocidad en instaurar un tratamiento antibiótico correcto. Por ello, no debemos demorarnos más en establecer un tratamiento antibiótico, si el paciente no lo lleva ya. Un glicopéptido tipo vancomicina, o bien nuevos compuestos activos frente a SARM, como la daptomicina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">19,20</a> o el linezolid<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>, son las opciones a considerar. En nuestro caso, la presencia de insuficiencia renal apoya una opción distinta a la vancomicina. La teicoplanina puede ser útil, pero este antibiótico actualmente no está disponible en la mayoría de hospitales.En 24 horas conoceremos la identificación y susceptibilidad del aislado y podremos precisar más la pauta antibiótica, pues si no se trata de una bacteria meticilina resistente, la opción de una meticilina (cloxacilina) es la más eficaz para tratar la sepsis estafilocócica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>.¿Cuánto tiempo debemos tratar a este paciente?, ¿hay que realizar un ecocardiograma?Cuando decidimos tratar una bacteriemia por S. epidermidis, basta con 7-10 días de tratamiento. Con S. aureus el planteamiento debe ser distinto y la duración mínima, en ausencia de complicaciones es de 15 días. Fowler et al demostraron la existencia de endocarditis subclínica en una serie amplia de bacteriemias estafilocócicas cuando se efectuaba sistemáticamente un ecocardiograma transesofágico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>. En nuestro país, Carlos Pigrau y los compañeros del Valle de Hebrón, haciendo un seguimiento específico de pacientes con bacteriemia de catéter por S. aureus, comprobaron que si se realizaba un tratamiento antibiótico correcto de 15 días y el paciente no presentaba complicaciones clínicas, no era necesario realizar un ecocardiograma, puesto que la evolución era correcta y el pronóstico favorable independientemente de realizar un ecocardiograma. Estos autores afirman que aunque el paciente pudiera tener una endocarditis subclínica (no se sabe al no realizar ecocardiografías de cualquier tipo), el paciente con bacteriemia por catéter no complicada, se cura sin secuelas retirando el catéter y administrando 15 días de tratamiento endovenoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. Por tanto, la ecocardiografía debe reservarse para las bacteriemias estafilocócicas complicadas o aquellas que no son por catéter. Un dato clínico que nos debe hacer sospechar la presencia de endocarditis es la persistencia de hemocultivos positivos a pesar de retirar el catéter y de establecer un tratamiento correcto.No obstante, algunos autores preconizan entre 4 y 6 semanas de tratamiento en los pacientes con alto riesgo de complicaciones sépticas causadas por el S. aureus, tal y como sería el caso de los portadores de material protésico de cualquier índole (válvulas cardíacas, prótesis articulares, etc)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.La duración del tratamiento antibiótico tras la retirada del catéter cuando el agente etiológico es distinto de S. aureus es variable oscilando entre 7 y 14 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.¿Qué podemos hacer para que este caso no se repita?Uno de los objetivos de calidad asistencial es el «proyecto de bacteriemia cero». Ello tiene mucho que ver con la prevención de la infección de catéter. Para ello se han editado múltiples guías y protocolos institucionales que recogen la evidencia científica en este campo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">25,26</a>. No obstante, la prevención de la sepsis por catéter dista mucho de alcanzar los estándares deseables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. En este sentido cabe recomendar unas sencillas normas básicas cuyo cumplimiento en la inserción y manipulación de los catéteres centrales pueden ayudarnos específicamente a acercarnos al ideal de bacteriemia cero. Sucintamente estas normas básicas que debemos retener para un correcto manejo de los catéteres vasculares son: correcta higiene de manos, uso de clorhexidina para desinfección de la piel, inserción del catéter como proceso quirúrgico (adoptando las máximas medidas de barrera), inserción en vía subclavia, retirar catéteres innecesarios con precocidad y realizar un listado activo (check list) de control de que las cosas se han realizado correcta o incorrectamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">28,29</a>.Áreas de incertidumbreEn la sepsis por S. aureus originada en un catéter, existen aún varias áreas de incertidumbre. Ya hemos discutido la necesidad o no de efectuar una ecocardiografía, convencional o transesofágica, para delimitar la duración del tratamiento. Además está por ver que hacer con el catéter cuando este es de difícil reemplazo y la supuesta bondad de los nuevos antibióticos activos frente al SARM en comparación a la vancomicina.Guías clínicasReferimos al lector interesado en profundizar en este campo a las guías elaboradas por la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiologia Clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,20</a> y por la Infectious Diseases Society of America<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.Recomendaciones y conclusiónEn resumen, este paciente presenta una bacteriemia no complicada por S. aureus originada en un catéter central fácilmente reemplazable. La actitud diagnóstica y terapéutica se expone en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>. Tras retirar el catéter debemos tratar con un antibiótico activo frente a esta bacteria por vía endovenosa, durante un período de 15 días. Si no es un SARM, el tratamiento de elección será la cloxacilina. Esto será suficiente si no se presenta ninguna complicación infecciosa.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Ante un paciente portador de uno o varios catéteres, que presenta fiebre sin focalidad, debemos pensar en la posibilidad de bacteriemia por catéter. Si el paciente no presenta signos de sepsis grave y está hemodinámicamente estable, podemos diagnosticar la infección sin retirar el catéter. En caso contrario, debemos retirar los catéteres para su cultivo, realizar hemocultivos e iniciar una cobertura antibiótica empírica que incluya a los cocos grampositivos, especialmente estafilococos.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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El paciente es portador de un catéter bilumen en la vena yugular derecha a través de la cual recibe diversas medicaciones y nutrición parenteral.¿Cómo diagnosticar que el catéter es el origen de la fiebre?, ¿qué hacer con el catéter?, ¿cuándo y con qué iniciar una cobertura antibiótica?, ¿qué factores de riesgo para bacterias multirresistentes debemos de considerar?, ¿cómo tratar una bacteriemia de catéter por S. aureus?, ¿podemos disminuir la incidencia de infección de catéter?En este artículo se responde a estas y otras preguntas, así como se presenta un algoritmo de trabajo." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "A 75-year old male, operated on three weeks earlier due to descending colon cancer and reoperated 9 days later due to suture dehiscence, began with fever without clinical focality suggestive of surgical bed infection. The patient has a bilumen catheter in the right jugular vein, through which he receives different medications and parenteral nutrition.How can catheter-related infection be diagnosed? What should be done with the catheter? When and which antibiotics are appropriate to begin treatment? What risk factors for resistant bacteria should be considered? How should S. aureus bacteraemia be treated? Is it possible to reduce the rates of catheter-related infection?These and other questions are answered in this article and a working algorithm is presented." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1750 "Ancho" => 3340 "Tamanyo" => 299946 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo de actuación en un paciente con fiebre y portador de catéter central." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "1Se considera positivo un valor superior a 15 unidades formadoras de colonias.2Este método tiene varias variantes: el cultivo cuantitativo simple del lavado endoluminal de la punta del catéter (técnica de Cleri), el cultivo después de agitar el catéter en caldo (técnica de Brun-Buisson), el cultivo después de un sonicado (técnica de Sheretz) y la combinación del cultivo del lavado endoluminal asociado al cultivo semicuantitativo por rodaje (técnica de Liñares). Se considera positivo un valor superior a 1.000 unidades formadoras de colonias por mililitro.4Consiste en la obtención simultánea de un hemocultivo de vena y otro a través del catéter. Los hemocultivos pueden procesarse de dos formas: A) Método cuantitativo: se considera positivo un recuento de unidades formadoras de colonias superior a cuatro veces en el hemocultivo transcatéter con respecto a uno obtenido simultáneamente por venopunción periférica; B) Método automatizado: Se mide la velocidad de crecimiento. Una positividad dos o más horas antes en el hemocultivo de catéter con respecto al periférico, significa que la infección se origina en el catéter.1,4Son las técnicas habitualmente utilizadas en clínica.2,3Se reservan para estudios de patogenicidad." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">a) Con la retirada del catéter: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Cultivo semicuantitativo. Método de Maki1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Cultivos cuantitativos2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Método rápido: observar el catéter al microscopio óptico tras tinción de Gram y/o naranja de acridina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">b) Sin la retirada del catéter: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Cultivos de superficie: frotis de la piel y de la conexión3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Hemocultivos apareados4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab12998.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Métodos diagnósticos de infección de catéter" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">S. aureus resistente a meticilina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Procedencia de centro de larga estancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Colonización previa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Dependencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Úlceras cutáneas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Sonda urinaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Antibioticoterapia previa (Quinolonas…) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enterobacteria con betalactamasa de espectro ampliado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Comorbilidades (sonda) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Antibioticoterapia previa (quinolonas y oximino-betalactámicos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Procedencia de centro de larga estancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Colonización de la Unidad. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">P. aeruginosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Neutropenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Colonización previa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Candida sp. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Colonización multifocal por Candida sp. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Nutrición parenteral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Antibióticos previos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Varias cirugías abdominales previas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Neoplasia hematológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Neutropenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Trasplante de médula ósea u órgano sólido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Cateterización femoral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab12999.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Factores de riesgo para microorganismos multirresistentes" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "Deben asociarse un compuesto de cada columna según sea la sospecha clínica o la situación séptica del paciente." 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El uso del linezolid es controvertido por una advertencia de las agencias reguladoras sobre una mayor mortalidad cuando se utilizaba empíricamente en sepsis por catéter en las que existían gramnegativos. Por esto, su utilización debe limitarse al tratamiento de la bacteriemia monomicrobiana producida por cocos grampositivos sensibles a este fármaco." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "c" "nota" => "Asociado a vancomicina potencia la nefrotoxicidad. Buena cobertura frente a la mayoría de bacilos gramnegativos." ] 3 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "d" "nota" => "Aztreonam no cubre bacterias productoras de betalactamasas de espectro ampliado." ] 4 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0025" "etiqueta" => "e" "nota" => "Cobertura frente a bacterias productoras de betalactamasas de espectro ampliado. El ertapenem no cubre P. aeruginosa." ] 5 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0030" "etiqueta" => "f" "nota" => "Si el paciente no está grave y no se sospecha resistencia al fluconazol." ] 6 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0035" "etiqueta" => "g" "nota" => "Dosis inicial el primer día. Luego seguir con 50mg/día." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Pautas empíricas recomendables" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:29 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Postoperative fever" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "R. Dionigi" 1 => "G. Dionigi" 2 => "F. Rovera" 3 => "L. 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Disponible en: <a class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.seimc.org/documentos/guias/2006/Guia4_2006_Bacteriemia.pdf">http://www.seimc.org/documentos/guias/2006/Guia4_2006_Bacteriemia.pdf</a>." ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib0070" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The chanhing epidemiology of S. aureus?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "H.F. 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frecuencia card&#237;aca a 100 latidos por minuto&#44; y 20 respiraciones por minuto&#46; La exploraci&#243;n tor&#225;cica era normal&#46; La auscultaci&#243;n card&#237;aca anodina&#46; La pu&#241;opercusi&#243;n lumbar era negativa&#46; El paciente no mostraba focalidad neurol&#243;gica as&#237; como tampoco lesiones cut&#225;neas&#46; La exploraci&#243;n de extremidades inferiores era normal&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El problema&#8230; &#191;qu&#233; hacer&#63;</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fiebre en el postoperatorio de cirug&#237;a general es un problema com&#250;n y frecuentemente causa interconsultas al internista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En esta situaci&#243;n cl&#237;nica son m&#250;ltiples las causas posibles&#44; siendo las de naturaleza infecciosa las m&#225;s relevantes&#46; Otras posibles son reacciones inflamatorias en el lecho quir&#250;rgico&#44; la enfermedad tromboemb&#243;lica venosa&#44; las complicaciones vasculares &#40;tanto isqu&#233;micas como hemorr&#225;gicas&#41;&#44; la descompensaci&#243;n de las enfermedades de base &#40;como autoinmunes&#8230;&#41;&#44; la fiebre tumoral&#44; la medicamentosa&#44; la transfusional&#8230; entre las m&#225;s frecuentes&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anamnesis detallada&#44; buscando factores de riesgo seg&#250;n el tipo de cirug&#237;a y las enfermedades de base&#44; junto con la cronolog&#237;a de la fiebre en relaci&#243;n al acto quir&#250;rgico y una exploraci&#243;n f&#237;sica detallada precisando la presencia de focalidades cl&#237;nicas&#44; nos orientar&#225; sobre los posibles or&#237;genes de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; en situaci&#243;n de sepsis&#44; sepsis grave o shock s&#233;ptico&#44; nos condicionar&#225; la actitud diagn&#243;stica y terap&#233;utica&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso el hemograma muestra una discreta leucocitosis de 15&#46;000 leucocitos&#47;ml con &#171;desviaci&#243;n a la izquierda&#187; y una prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41; de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;L&#46; Una radiograf&#237;a de t&#243;rax normal y un sedimento de orina no alterado&#44; inicialmente nos descartan las focalidades respiratoria y urinaria&#46; La infecci&#243;n del lecho quir&#250;rgico es una opci&#243;n a considerar y m&#225;s con el antecedente de la reintervenci&#243;n reciente&#46; Es obligatoria la revisi&#243;n de la herida quir&#250;rgica que junto a un buen funcionalismo intestinal y la ausencia de dolor abdominal nos ayudar&#225;n a descartar esta opci&#243;n&#46; En este punto cabe cuestionarse&#58;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Es el cat&#233;ter la causa de la fiebre&#63;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de fiebre&#44; leucocitosis y elevaci&#243;n de la PCR orientan hacia una causa infecciosa&#46; Un examen f&#237;sico y unas m&#237;nimas exploraciones complementarias nos descartan las focalidades m&#225;s habituales&#46; Entonces&#44; &#191;puede tratarse de una sepsis por cat&#233;ter&#63; Esta es una pregunta relativamente frecuente dado el protagonismo de los cat&#233;teres endovasculares como causa de bacteriemia&#46; En cualquier paciente cateterizado debemos pensar en esta posibilidad y m&#225;s si no evidenciamos un foco alternativo de la fiebre&#46; Una insuficiente asepsia en su inserci&#243;n&#44; una incorrecta manipulaci&#243;n&#44; el hecho de un mal funcionamiento o que la fiebre haya aparecido justo despu&#233;s de iniciar una perfusi&#243;n&#44; son datos a favor de infecci&#243;n del cat&#233;ter&#46; Es obligatorio revisar el punto de entrada de la v&#237;a&#46; La presencia de eritema&#44; dolor y&#47;o supuraci&#243;n tienen un valor predictivo positivo muy elevado de infecci&#243;n de cat&#233;ter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; que es absoluto si existe una flebitis&#46; En estas circunstancias s&#243;lo nos cabe retirar el cat&#233;ter con asepsia y cultivar su extremo distal para establecer el diagn&#243;stico etiol&#243;gico de la infecci&#243;n&#46; La pr&#225;ctica de hemocultivos nos servir&#225; para establecer la presencia de bacteriemia y la duraci&#243;n del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; No obstante&#44; en la mayor&#237;a de ocasiones&#44; como sucede en nuestro caso&#44; no se evidencian datos locales inflamatorios sugestivos de infecci&#243;n del cat&#233;ter&#46; Ello es debido a que mayoritariamente la infecci&#243;n de cat&#233;ter que aparece m&#225;s all&#225; de 7 d&#237;as desde su inserci&#243;n&#44; se produce por un mecanismo endoluminal a partir de la progresi&#243;n de una contaminaci&#243;n de la conexi&#243;n&#44; y por tanto sin signos cut&#225;neos de infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso&#44; el cat&#233;ter puede ser la causa de la supuesta infecci&#243;n pero carecemos de datos que nos reafirmen en esta hip&#243;tesis&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;C&#243;mo diagnosticar una infecci&#243;n de cat&#233;ter&#63;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de infecci&#243;n de cat&#233;ter se basa en demostrar la presencia del microorganismo causal en alg&#250;n segmento del mismo&#46; Para ello es necesario retirarlo y cultivarlo&#46; Si procedemos sistem&#225;ticamente de esta manera cada vez que sospechemos infecci&#243;n de cat&#233;ter central&#44; retiraremos innecesariamente alrededor de un 70&#37; de cat&#233;teres cuyo cultivo ser&#225; negativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> &#191;Qu&#233; hacer entonces&#63; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si sabemos que m&#225;s de un 95&#37; de las infecciones de cat&#233;ter se producen por un mecanismo de migraci&#243;n de los microorganismos de la piel del paciente hasta la punta del cat&#233;ter por v&#237;a exoluminal pericat&#233;ter&#44; o bien en las infecciones m&#225;s tard&#237;as por migraci&#243;n endoluminal a partir de contaminaci&#243;n de la conexi&#243;n&#44; la pr&#225;ctica de frotis de la piel alrededor del sitio de inserci&#243;n&#44; o bien de las conexiones&#44; nos puede orientar acerca de si el cat&#233;ter esta infectado&#46; Evidentemente&#44; un cultivo negativo del frotis de piel y de las conexiones&#44; descartar&#225; la infecci&#243;n del cat&#233;ter&#44; pero un cultivo positivo de la piel tendr&#225; un valor predictivo positivo muy bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Otro m&#233;todo para diagnosticar la infecci&#243;n del cat&#233;ter sin su retirada <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> es la pr&#225;ctica simult&#225;nea de hemocultivos pareados&#44; de una vena perif&#233;rica y a trav&#233;s del cat&#233;ter&#46; Si demostramos una mayor carga bacteriana en la sangre del cat&#233;ter con respecto a la perif&#233;rica&#44; tendremos un dato muy sugestivo de que el foco de la infecci&#243;n est&#225; en el cat&#233;ter&#46; Esto se puede demostrar mediante la pr&#225;ctica de hemocultivos cuantitativos&#44; en los que un recuento de colonias por mililitro de sangre cultivada 4 veces superior en el cat&#233;ter con respecto a la perif&#233;rica es sin&#243;nimo de sepsis por cat&#233;ter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; o bien de manera automatizada utilizando los sistemas habituales para los hemocultivos&#44; en los que una detecci&#243;n precoz en dos o m&#225;s horas a favor del hemocultivo de cat&#233;ter es diagn&#243;stico de infecci&#243;n del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; con alguna salvedad como en el caso de la candidemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener un cat&#233;ter in situ mientras intentamos diagnosticar si est&#225; infectado o no&#44; implica dos cosas&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> que el paciente est&#225; en buena situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; no en sepsis grave y&#47;o en shock&#44; situaciones en las que ser&#237;a mandatario retirar el cat&#233;ter de entrada ante la m&#237;nima posibilidad de que estuviera infectado&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> que el cat&#233;ter es necesario para el paciente&#44; pues si no lo fuera lo retirar&#237;amos de entrada&#46; Una actitud a tener en cuenta es que ante la sospecha de que un cat&#233;ter pueda ser la causa de la infecci&#243;n&#44; su sellado con heparina y&#47;o antibi&#243;tico&#44; interrumpiendo moment&#225;neamente las perfusiones&#44; puede darnos un comp&#225;s de espera hasta disponer de los resultados microbiol&#243;gicos&#44; a la vez de facilitarnos un dato cl&#237;nico m&#225;s de su posible implicaci&#243;n en la fiebre del paciente si &#233;sta desaparece al no estar funcionando&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">De microbiolog&#237;a nos avisan que crecen cocos grampositivos en los hemocultivos&#46; &#191;Qu&#233; debemos hacer&#63;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al valorar inicialmente al paciente debemos solicitar los estudios microbiol&#243;gicos pertinentes para llegar al diagn&#243;stico&#46; Obligatoriamente habremos ordenado realizar como m&#237;nimo un par de hemocultivos en este paciente con sospecha de infecci&#243;n nosocomial&#46; Tras la obtenci&#243;n de las muestras para cultivo&#44; es mandatorio plantearse si debemos o no iniciar un tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico&#46; Ello depender&#225; de la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente y del grado de sospecha de infecci&#243;n que tengamos&#46; El pron&#243;stico de las infecciones graves depende de la precocidad y acierto en el establecimiento de una pauta antibi&#243;tica eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Entendemos por tal aquella que es eficaz frente al microorganismo causal&#44; con una dosis y un intervalo de administraci&#243;n correctos&#46; En nuestro caso&#44; al tratarse de un paciente hospitalizado&#44; con antecedentes quir&#250;rgicos e infecci&#243;n abdominal previa&#44; con tratamientos antibi&#243;ticos anteriores&#44; con insuficiencia renal&#44; deberemos utilizar alguna pauta de amplio espectro que cubra cocos grampositivos y bacilos gramnegativos multiresistentes&#44; en el caso de que el paciente este cr&#237;ticamente enfermo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#46; En este caso tambi&#233;n deber&#237;amos considerar a&#241;adir una cobertura frente a <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> sp&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> por el hecho de los antecedentes quir&#250;rgicos&#44; tratamiento antibi&#243;tico y de nutrici&#243;n parenteral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0010">tablas 2 y 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso&#44; el paciente no tiene una sepsis grave y precisa del cat&#233;ter para nutrici&#243;n parenteral&#46; Realizamos los hemocultivos apareados y le decimos a la enfermera que interrumpa temporalmente la nutrici&#243;n parenteral y selle el cat&#233;ter con heparina&#46; Antes de 24 horas nos avisan de microbiolog&#237;a que en los hemocultivos crece un coco grampositivo probable estafilococo&#44; y que las botellas obtenidas a trav&#233;s del cat&#233;ter han &#171;pitado&#187; tres horas antes que las de la vena&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obtenci&#243;n de hemocultivos positivos a un probable estafilococo es un dato muy sugestivo de infecci&#243;n de cat&#233;ter&#44; pues esta bacteria es la principal causa de bacteriemia de cat&#233;ter&#46; El dato de la velocidad de crecimiento nos confirma que el cat&#233;ter es el foco de la infecci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Qu&#233; hacer con el cat&#233;ter&#63;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este punto nos debemos replantear de nuevo&#44; si el cat&#233;ter es necesario y&#47;o f&#225;cilmente reemplazable&#46; Evidentemente si el paciente est&#225; en situaci&#243;n de sepsis grave&#44; ser&#225; obligatorio retirar el cat&#233;ter<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; En caso contrario podemos especular con su mantenimiento&#44; seg&#250;n la necesidad que tengamos de &#233;l&#44; cual sea el microorganismo responsable de la infecci&#243;n y la facilidad de recambio&#46; En nuestro caso no parece dif&#237;cil recambiar el cat&#233;ter y adem&#225;s su necesidad no parece ilimitada&#46; Cosa diferente sucede en los pacientes oncol&#243;gicos o los que precisan di&#225;lisis o nutrici&#243;n parenteral cr&#243;nica domiciliaria&#46; En estos casos se puede intentar salvar el cat&#233;ter mediante la instilaci&#243;n local de antibi&#243;ticos a elevadas concentraciones&#44; t&#233;cnica conocida como del <span class="elsevierStyleItalic">&#171;antibiotic-lock&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Qu&#233; pauta antibi&#243;tica emplear&#63;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aviso de microbiolog&#237;a del crecimiento de probables estafilococos nos indica que nos hallamos frente a <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus epidermidis &#40;S&#46; epidermidis&#41;</span> &#40;habitualmente resistente a meticilina&#41; o <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus &#40;S&#46; aureus&#41;</span> &#40;actualmente aproximadamente la mitad de aislados en Espa&#241;a son SARM&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; En pacientes inmunocompetentes&#44; sin ning&#250;n cuerpo extra&#241;o como pr&#243;tesis card&#237;acas&#44; de cadera&#44; etc&#41; la bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; epidermidis</span> con frecuencia se soluciona con la simple retirada del cat&#233;ter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Cosa muy distinta es lo que sucede con <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#44; bacteria causante de sepsis grave&#44; con gran facilidad de adherirse y causar met&#225;stasis s&#233;pticas a distancia&#44; como endocarditis infecciosa y&#47;o osteomielitis&#44; cuyo pron&#243;stico viene condicionado por el acierto y la precocidad en instaurar un tratamiento antibi&#243;tico correcto&#46; Por ello&#44; no debemos demorarnos m&#225;s en establecer un tratamiento antibi&#243;tico&#44; si el paciente no lo lleva ya&#46; Un glicop&#233;ptido tipo vancomicina&#44; o bien nuevos compuestos activos frente a SARM&#44; como la daptomicina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a> o el linezolid<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; son las opciones a considerar&#46; En nuestro caso&#44; la presencia de insuficiencia renal apoya una opci&#243;n distinta a la vancomicina&#46; La teicoplanina puede ser &#250;til&#44; pero este antibi&#243;tico actualmente no est&#225; disponible en la mayor&#237;a de hospitales&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 24 horas conoceremos la identificaci&#243;n y susceptibilidad del aislado y podremos precisar m&#225;s la pauta antibi&#243;tica&#44; pues si no se trata de una bacteria meticilina resistente&#44; la opci&#243;n de una meticilina &#40;cloxacilina&#41; es la m&#225;s eficaz para tratar la sepsis estafiloc&#243;cica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Cu&#225;nto tiempo debemos tratar a este paciente&#63;&#44; &#191;hay que realizar un ecocardiograma&#63;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando decidimos tratar una bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; epidermidis&#44;</span> basta con 7-10 d&#237;as de tratamiento&#46; Con <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> el planteamiento debe ser distinto y la duraci&#243;n m&#237;nima&#44; en ausencia de complicaciones es de 15 d&#237;as&#46; Fowler et al demostraron la existencia de endocarditis subcl&#237;nica en una serie amplia de bacteriemias estafiloc&#243;cicas cuando se efectuaba sistem&#225;ticamente un ecocardiograma transesof&#225;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; Carlos Pigrau y los compa&#241;eros del Valle de Hebr&#243;n&#44; haciendo un seguimiento espec&#237;fico de pacientes con bacteriemia de cat&#233;ter por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus&#44;</span> comprobaron que si se realizaba un tratamiento antibi&#243;tico correcto de 15 d&#237;as y el paciente no presentaba complicaciones cl&#237;nicas&#44; no era necesario realizar un ecocardiograma&#44; puesto que la evoluci&#243;n era correcta y el pron&#243;stico favorable independientemente de realizar un ecocardiograma&#46; Estos autores afirman que aunque el paciente pudiera tener una endocarditis subcl&#237;nica &#40;no se sabe al no realizar ecocardiograf&#237;as de cualquier tipo&#41;&#44; el paciente con bacteriemia por cat&#233;ter no complicada&#44; se cura sin secuelas retirando el cat&#233;ter y administrando 15 d&#237;as de tratamiento endovenoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Por tanto&#44; la ecocardiograf&#237;a debe reservarse para las bacteriemias estafiloc&#243;cicas complicadas o aquellas que no son por cat&#233;ter&#46; Un dato cl&#237;nico que nos debe hacer sospechar la presencia de endocarditis es la persistencia de hemocultivos positivos a pesar de retirar el cat&#233;ter y de establecer un tratamiento correcto&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; algunos autores preconizan entre 4 y 6 semanas de tratamiento en los pacientes con alto riesgo de complicaciones s&#233;pticas causadas por el <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#44; tal y como ser&#237;a el caso de los portadores de material prot&#233;sico de cualquier &#237;ndole &#40;v&#225;lvulas card&#237;acas&#44; pr&#243;tesis articulares&#44; etc&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n del tratamiento antibi&#243;tico tras la retirada del cat&#233;ter cuando el agente etiol&#243;gico es distinto de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> es variable oscilando entre 7 y 14 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Qu&#233; podemos hacer para que este caso no se repita&#63;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los objetivos de calidad asistencial es el &#171;proyecto de bacteriemia cero&#187;&#46; Ello tiene mucho que ver con la prevenci&#243;n de la infecci&#243;n de cat&#233;ter&#46; Para ello se han editado m&#250;ltiples gu&#237;as y protocolos institucionales que recogen la evidencia cient&#237;fica en este campo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46; No obstante&#44; la prevenci&#243;n de la sepsis por cat&#233;ter dista mucho de alcanzar los est&#225;ndares deseables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; En este sentido cabe recomendar unas sencillas normas b&#225;sicas cuyo cumplimiento en la inserci&#243;n y manipulaci&#243;n de los cat&#233;teres centrales pueden ayudarnos espec&#237;ficamente a acercarnos al ideal de bacteriemia cero&#46; Sucintamente estas normas b&#225;sicas que debemos retener para un correcto manejo de los cat&#233;teres vasculares son&#58; correcta higiene de manos&#44; uso de clorhexidina para desinfecci&#243;n de la piel&#44; inserci&#243;n del cat&#233;ter como proceso quir&#250;rgico &#40;adoptando las m&#225;ximas medidas de barrera&#41;&#44; inserci&#243;n en v&#237;a subclavia&#44; retirar cat&#233;teres innecesarios con precocidad y realizar un listado activo <span class="elsevierStyleItalic">&#40;check list&#41;</span> de control de que las cosas se han realizado correcta o incorrectamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#193;reas de incertidumbre</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la sepsis por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> originada en un cat&#233;ter&#44; existen a&#250;n varias &#225;reas de incertidumbre&#46; Ya hemos discutido la necesidad o no de efectuar una ecocardiograf&#237;a&#44; convencional o transesof&#225;gica&#44; para delimitar la duraci&#243;n del tratamiento&#46; Adem&#225;s est&#225; por ver que hacer con el cat&#233;ter cuando este es de dif&#237;cil reemplazo y la supuesta bondad de los nuevos antibi&#243;ticos activos frente al SARM en comparaci&#243;n a la vancomicina&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Gu&#237;as cl&#237;nicas</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Referimos al lector interesado en profundizar en este campo a las gu&#237;as elaboradas por la Sociedad Espa&#241;ola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologia Cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;20</span></a> y por la <span class="elsevierStyleItalic">Infectious Diseases Society of America</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones y conclusi&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; este paciente presenta una bacteriemia no complicada por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> originada en un cat&#233;ter central f&#225;cilmente reemplazable&#46; La actitud diagn&#243;stica y terap&#233;utica se expone en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46; Tras retirar el cat&#233;ter debemos tratar con un antibi&#243;tico activo frente a esta bacteria por v&#237;a endovenosa&#44; durante un per&#237;odo de 15 d&#237;as&#46; Si no es un SARM&#44; el tratamiento de elecci&#243;n ser&#225; la cloxacilina&#46; Esto ser&#225; suficiente si no se presenta ninguna complicaci&#243;n infecciosa&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un paciente portador de uno o varios cat&#233;teres&#44; que presenta fiebre sin focalidad&#44; debemos pensar en la posibilidad de bacteriemia por cat&#233;ter&#46; Si el paciente no presenta signos de sepsis grave y est&#225; hemodin&#225;micamente estable&#44; podemos diagnosticar la infecci&#243;n sin retirar el cat&#233;ter&#46; En caso contrario&#44; debemos retirar los cat&#233;teres para su cultivo&#44; realizar hemocultivos e iniciar una cobertura antibi&#243;tica emp&#237;rica que incluya a los cocos grampositivos&#44; especialmente estafilococos&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Cultivo semicuantitativo&#46; M&#233;todo de Maki<span class="elsevierStyleSup">1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Cultivos cuantitativos<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- M&#233;todo r&#225;pido&#58; observar el cat&#233;ter al microscopio &#243;ptico tras tinci&#243;n de Gram y&#47;o naranja de acridina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">b&#41; Sin la retirada del cat&#233;ter&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Cultivos de superficie&#58; frotis de la piel y de la conexi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Hemocultivos apareados<span class="elsevierStyleSup">4</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> resistente a meticilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Procedencia de centro de larga estancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Colonizaci&#243;n previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Dependencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; &#218;lceras cut&#225;neas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Sonda urinaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Antibioticoterapia previa &#40;Quinolonas&#8230;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enterobacteria con betalactamasa de espectro ampliado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Comorbilidades &#40;sonda&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Antibioticoterapia previa &#40;quinolonas y oximino-betalact&#225;micos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Procedencia de centro de larga estancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Colonizaci&#243;n de la Unidad&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Neutropenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Colonizaci&#243;n previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> sp&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Colonizaci&#243;n multifocal por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> sp&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Nutrici&#243;n parenteral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Antibi&#243;ticos previos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Varias cirug&#237;as abdominales previas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Neutropenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Trasplante de m&#233;dula &#243;sea u &#243;rgano s&#243;lido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Bacterias grampositivas&#44; incluidas meticilin resistentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Vancomicina 1 g&#47;ev&#47;12 h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Amikacina 1&#44;5 g&#47;ev&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Fluconazol 200-400 mg&#47;ev&#47;12 h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">f</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Daptomicina 6 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#47;ev&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Aztreonam 1 g&#47;ev&#47;8 h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Caspofungina 70 mg&#47;ev&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">g</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Ertapenem 1 g&#47;ev&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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