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Curiosamente&#44; esta relaci&#243;n result&#243; mucho m&#225;s evidente en los pacientes sin un diagn&#243;stico previo de diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Sin embargo&#44; existen todav&#237;a numerosas lagunas en el conocimiento de este fen&#243;meno&#46; En primer lugar&#44; desconocemos si el nivel de glucosa es simplemente un marcador de riesgo de mayor gravedad o un factor con causalidad directa sobre el mal pron&#243;stico de los pacientes con SCA&#46; Del mismo modo&#44; no est&#225; claro si las intervenciones para reducir la glucosa en los pacientes con SCA puede mejorar la supervivencia u otras complicaciones y&#44; en caso afirmativo&#44; cu&#225;l es el objetivo &#243;ptimo de glucemia o la mejor estrategia terap&#233;utica&#46; Tampoco sabemos cu&#225;l es la actuaci&#243;n m&#225;s adecuada ante un enfermo que ingresa con hiperglucemia sin un diagn&#243;stico previo de diabetes y con una hemoglobina glicosilada en rango normal&#46; En el trabajo de Cabrerizo Garc&#237;a JL et al&#44; publicado en el presente n&#250;mero de Rev Clin Esp<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> se constata una vez m&#225;s esta relaci&#243;n&#58; en una serie de pacientes con SCA la hiperglucemia al ingreso se asoci&#243; a una mayor mortalidad&#46; Desgraciadamente este trabajo no aporta m&#225;s luz acerca de una posible relaci&#243;n de causalidad&#44; ni sobre la mejor estrategia para el tratamiento de la hiperglucemia&#46; Un aspecto importante&#44; no bien definido&#44; es el punto de corte &#243;ptimo que se debe procurar en pacientes sometidos a un gran estr&#233;s como puede ser el SCA y que deber&#237;a considerarse un objetivo terap&#233;utico&#46; En los estudios publicados se han empleado diferentes niveles de corte&#58; entre 110 hasta 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#46; Tampoco sabemos con certeza qu&#233; glucemia es la que mejor se asocia a un aumento del riesgo&#46; La mayor&#237;a de los estudios&#44; al igual Cabrerizo et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; consideran la glucemia del primer valor disponible&#44; generalmente a la llegada del paciente al hospital&#46; Otros utilizan la glucemia en ayunas&#44; o valores promedio durante un per&#237;odo de tiempo &#40;primeras 24 horas o durante toda la hospitalizaci&#243;n&#41;&#46; Recientemente&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association</span> ha considerado que cualquier glucemia al azar &#62; 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#44; durante la hospitalizaci&#243;n de un enfermo con SCA&#44; define hiperglucemia asociada al SCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Este punto de corte es muy similar al elegido por Cabrerizo et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> &#40;139<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#59; mediana de los niveles de glucosa al ingreso de toda la cohorte&#41;&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association</span> recomienda&#44; en general&#44; intentar mantener la glucemia por debajo de 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#46; Es posible que el objetivo de control deba de ser diferente en pacientes con o sin antecedentes de diabetes&#46; Se ha podido observar&#44; que el riesgo de mortalidad aumenta gradualmente cuando los niveles de glucosa son superiores a 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL en pacientes sin diabetes mellitus&#46; Por el contrario&#44; en pacientes con diabetes mellitus establecida este riesgo no aumenta sustancialmente hasta que los niveles de glucosa superan los 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores del trabajo comentado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> consideran que sus hallazgos apoyan la posible relaci&#243;n causal entre la hiperglucemia y la mortalidad y que este hallazgo confiere un peor pron&#243;stico&#46; Existen bases fisiopatol&#243;gicas que apoyan esta causalidad&#44; tanto en estudios animales como en humanos&#58; la hiperglucemia puede mediar efectos adversos sobre la inflamaci&#243;n&#44; la lesi&#243;n celular&#44; la apoptosis&#44; el metabolismo del miocardio isqu&#233;mico&#44; la funci&#243;n endotelial&#44; la cascada de la coagulaci&#243;n y la agregaci&#243;n plaquetaria en el contexto de la isquemia aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7</span></a>&#46; Pero estos hechos fisiopatol&#243;gicos no implican una relaci&#243;n causal&#44; ni que un mejor control de la glucemia ejerza alg&#250;n beneficio&#46; Hasta la fecha&#44; esta pregunta sigue sin una repuesta adecuada&#46; Sin embargo&#44; existen algunos datos que pueden orientar hacia cual pudiera ser la mejor estrategia&#46; El estudio DIGAMI <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Diabetes Mellitus&#44; Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction&#41;</span> analiz&#243; el efecto de un control estricto de la glucemia en pacientes que se ingresaban dentro de las primeras 24 horas de evoluci&#243;n de un infarto agudo de miocardio con diabetes mellitus o niveles iniciales de glucosa &#62; 198<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Se compar&#243; un tratamiento habitual con la administraci&#243;n durante 24 horas de una infusi&#243;n intravenosa de glucosa-insulina titulada para mantener los niveles de glucosa entre 126 y 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#44; seguida de inyecciones subcut&#225;neas de insulina tres veces al d&#237;a durante los siguientes tres meses&#46; El estudio incluy&#243; a 620 pacientes&#44; 80 de los cuales estaban diagnosticados previamente la diabetes mellitus&#46; El objetivo primario fue la mortalidad por todas las causas a los tres meses y no hubo diferencias significativas entre los grupos&#46; Sin embargo&#44; an&#225;lisis posteriores de la mortalidad&#44; tanto a 1 como a 3&#44;5 a&#241;os de seguimiento mostraron reducciones estad&#237;sticamente significativas en la mortalidad por todas las causas en el grupo tratado con insulina para obtener un control estricto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El DIGAMI-2 intent&#243; determinar si la mayor supervivencia observada en el estudio original DIGAMI se debi&#243; al control de la glucosa a corto plazo o a un mejor control a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; El DIGAMI-2 analiz&#243; la evoluci&#243;n de 1&#46;253 pacientes con infarto agudo de miocardio y diabetes mellitus o glucemia al ingreso &#62; 198<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL asignados a una de estas tres estrategias de tratamiento&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> infusi&#243;n intravenosa de insulina durante 24 horas con objetivos de glucemia entre 126 y 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#44; seguido de un control de estricto de la glucosa por v&#237;a subcut&#225;nea &#40;similar al grupo de intervenci&#243;n original del estudio DIGAMI&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> una infusi&#243;n similar de insulina-glucosa durante 24 horas&#44; seguido de control est&#225;ndar de la glucosa&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> manejo rutinario de la glucemia&#46; No hubo diferencias entre los tres grupos de tratamiento&#44; tras un seguimiento m&#225;ximo de tres a&#241;os&#46; El estudio HI-5&#44; incluy&#243; tambi&#233;n pacientes con infarto agudo de miocardio y diabetes o con glucemias superiores a 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#44; asignados a recibir glucosa-insulina durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para mantener unos niveles de glucemia entre 72-180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#44; frente a un tratamiento convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Este estudio no pudo demostrar una menor mortalidad en el grupo tratado con un control m&#225;s estricto de glucemia&#59; sin embargo&#44; encontr&#243; una menor incidencia de insuficiencia cardiaca y menor tasa de reinfartos a los tres meses en este grupo&#46; La extrapolaci&#243;n de estas observaciones que sugieren un beneficio de un control estricto de la glucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> en pacientes con SCA no incluidos en ensayos cl&#237;nicos&#44; es cuestionable&#46; No hay que olvidar que si se pretende un control estricto de la glucemia se corre el riesgo de incrementar los episodios de hipoglucemia&#46; Varios estudios sugieren que la aparici&#243;n de hipoglucemias en el seno del SCA puede afectar negativamente a la mortalidad&#44; y alguno ha demostrado una relaci&#243;n en &#8220;U&#8221; o &#8220;J&#8221; entre los valores promedio de glucosa durante la hospitalizaci&#243;n y la mortalidad intrahospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Sin embargo&#44; parece ser que el riesgo derivado de la hipoglucemia pudiera estar limitado solamente a aquellos que desarrollan hipoglucemia de forma espont&#225;nea&#44; y no a los que la presentan en el contexto de una enfermedad subyacente grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta que dispongamos de m&#225;s informaci&#243;n parece razonable que los m&#233;dicos que atienden pacientes con SCA en urgencias consideren estos principios&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> La glucemia proporciona una informaci&#243;n &#250;til para la estratificaci&#243;n de riesgo y el pron&#243;stico en pacientes con SCA&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> Si se considera controlar la glucemia farmacol&#243;gicamente&#44; se debe ser conservador en cuanto a los umbrales de inicio del tratamiento y objetivos a alcanzar&#46; Un control muy agresivo&#44; no ofrece claros beneficios adicionales y puede ser perjudicial si se producen hipoglucemias&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> Parece razonable iniciar tratamiento farmacol&#243;gico ante cifras &#62; 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#46; En la fase aguda&#44; la administraci&#243;n de m&#250;ltiples dosis de insulina intravenosa o subcut&#225;nea puede ser la m&#225;s adecuada&#46; Sobre todo si se tiene en cuenta que en la gran mayor&#237;a de los pacientes van a ser sometidos a cateterismo cardiaco y&#44; aunque infrecuente y con datos controvertidos&#44; existen casos de acidosis l&#225;ctica e insuficiencia renal asociada a la administraci&#243;n de contrastes yodados en pacientes diab&#233;ticos tratados con metformina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En cuanto al empleo de antidiab&#233;ticos orales se debe considerar que un meta-an&#225;lisis sugiere que las tiazolidinedionas aumentan el riesgo de eventos isqu&#233;micos mioc&#225;rdicos en un 30-40&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Con otros anti-diab&#233;ticos orales existen pocos datos de seguridad cardiovascular&#46; Se deben promover ensayos cl&#237;nicos definitivos que examinen los objetivos de control de glucosa y el tipo de terapia m&#225;s adecuado en la fase aguda de un SCA&#46; Estos estudios permitir&#225;n establecer las mejores estrategias terap&#233;uticas en una situaci&#243;n cl&#237;nica presente en m&#225;s del 50&#37; de los pacientes con SCA&#46;</p></span>"
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Vol. 211. Núm. 6.
Páginas 298-300 (junio 2011)
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Editorial
La hiperglucemia en el síndrome coronario agudo: ¿objetivo terapéutico o espectador que confiere un mayor riesgo?
Hyperglycemia in acute coronary syndrome: Is it a therapeutic target or a high-risk bystander?
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E. López de Sá
Unidad Coronaria, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
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