La hiperglucemia en el síndrome coronario agudo: ¿objetivo terapéutico o espectador que confiere un mayor riesgo?

López de Sá, E.

doi:10.1016/j.rce.2011.01.011

array:23 ["pii" => "S0014256511001160" "issn" => "00142565" "doi" => "10.1016/j.rce.2011.01.011" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2011-06-01" "aid" => "342" "copyright" => "Elsevier España, S.L." "copyrightAnyo" => "2011" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "edi" "cita" => "Rev Clin Esp. 2011;211:298-300" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 1808 "formatos" => array:2 [ "HTML" => 1322 "PDF" => 486 ] ] "itemSiguiente" => array:18 [ "pii" => "S0014256511001810" "issn" => "00142565" "doi" => "10.1016/j.rce.2011.02.010" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2011-06-01" "aid" => "373" "copyright" => "Elsevier España, S.L." "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "sco" "cita" => "Rev Clin Esp. 2011;211:301-6" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 3375 "formatos" => array:2 [ "HTML" => 2672 "PDF" => 703 ] ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Actualización clínica" "titulo" => "Fiebre en paciente portador de catéteres centrales" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "301" "paginaFinal" => "306" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Fever in a patient with a central vein catheter" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1750 "Ancho" => 3340 "Tamanyo" => 299946 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo de actuación en un paciente con fiebre y portador de catéter central." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J.A. Capdevilla Morell, M. Mauri, M. Delgado" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J.A." "apellidos" => "Capdevilla Morell" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Mauri" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Delgado" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0014256511001810?idApp=WRCEE" "url" => "/00142565/0000021100000006/v1_201302081054/S0014256511001810/v1_201302081054/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S0014256511001780" "issn" => "00142565" "doi" => "10.1016/j.rce.2011.03.001" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2011-06-01" "aid" => "371" "copyright" => "Elsevier España, S.L." "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "sco" "cita" => "Rev Clin Esp. 2011;211:291-7" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 808 "formatos" => array:2 [ "HTML" => 382 "PDF" => 426 ] ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Original breve" "titulo" => "Epidemiología, formas de presentación, estadio radiológico y métodos diagnósticos de la sarcoidosis en el área de León (2001-2008)" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "291" "paginaFinal" => "297" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Epidemiology, presentation forms, radiological stage and diagnostic methods of sarcoidosis in the area of Leon (2001-2008)" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1660 "Ancho" => 1590 "Tamanyo" => 96339 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Distribución por sexo y edad." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "S. Fernández González, R. López González" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Fernández González" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "R." "apellidos" => "López González" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0014256511001780?idApp=WRCEE" "url" => "/00142565/0000021100000006/v1_201302081054/S0014256511001780/v1_201302081054/es/main.assets" ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Editorial" "titulo" => "La hiperglucemia en el síndrome coronario agudo: ¿objetivo terapéutico o espectador que confiere un mayor riesgo?" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "298" "paginaFinal" => "300" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "E. López de Sá" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "López de Sá" "email" => array:1 [ 0 => "e.lopezdesa@terra.es" ] ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "entidad" => "Unidad Coronaria, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Hyperglycemia in acute coronary syndrome: Is it a therapeutic target or a high-risk bystander?" ] ] "textoCompleto" => "La observación de que en pacientes hospitalizados por síndrome coronario agudo (ACS) frecuentemente existen niveles elevados de glucosa, se conoce desde hace muchas décadas, prácticamente desde la creación de las unidades coronarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Desde entonces, muchos estudios han documentado que la hiperglucemia es común, puede ocurrir en pacientes con y sin diagnóstico establecido de diabetes mellitus y se asocia con una peor evolución con un aumento gradual del riesgo de mortalidad y complicaciones en todo el espectro de los niveles de glucosa. El estudio observacional más relevante ha sido el Cooperative Cardiovascular Project que mostró una relación casi lineal entre los niveles de glucosa al ingreso y riesgo de mortalidad a los 30 días y a 1 año en 141.680 pacientes hospitalizados con infarto agudo de miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Curiosamente, esta relación resultó mucho más evidente en los pacientes sin un diagnóstico previo de diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Sin embargo, existen todavía numerosas lagunas en el conocimiento de este fenómeno. En primer lugar, desconocemos si el nivel de glucosa es simplemente un marcador de riesgo de mayor gravedad o un factor con causalidad directa sobre el mal pronóstico de los pacientes con SCA. Del mismo modo, no está claro si las intervenciones para reducir la glucosa en los pacientes con SCA puede mejorar la supervivencia u otras complicaciones y, en caso afirmativo, cuál es el objetivo óptimo de glucemia o la mejor estrategia terapéutica. Tampoco sabemos cuál es la actuación más adecuada ante un enfermo que ingresa con hiperglucemia sin un diagnóstico previo de diabetes y con una hemoglobina glicosilada en rango normal. En el trabajo de Cabrerizo García JL et al, publicado en el presente número de Rev Clin Esp<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a> se constata una vez más esta relación: en una serie de pacientes con SCA la hiperglucemia al ingreso se asoció a una mayor mortalidad. Desgraciadamente este trabajo no aporta más luz acerca de una posible relación de causalidad, ni sobre la mejor estrategia para el tratamiento de la hiperglucemia. Un aspecto importante, no bien definido, es el punto de corte óptimo que se debe procurar en pacientes sometidos a un gran estrés como puede ser el SCA y que debería considerarse un objetivo terapéutico. En los estudios publicados se han empleado diferentes niveles de corte: entre 110 hasta 200mg/dL. Tampoco sabemos con certeza qué glucemia es la que mejor se asocia a un aumento del riesgo. La mayoría de los estudios, al igual Cabrerizo et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>, consideran la glucemia del primer valor disponible, generalmente a la llegada del paciente al hospital. Otros utilizan la glucemia en ayunas, o valores promedio durante un período de tiempo (primeras 24 horas o durante toda la hospitalización). Recientemente, la American Heart Association ha considerado que cualquier glucemia al azar > 140mg/dL, durante la hospitalización de un enfermo con SCA, define hiperglucemia asociada al SCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Este punto de corte es muy similar al elegido por Cabrerizo et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a> (139mg/dL; mediana de los niveles de glucosa al ingreso de toda la cohorte). La American Heart Association recomienda, en general, intentar mantener la glucemia por debajo de 140mg/dL. Es posible que el objetivo de control deba de ser diferente en pacientes con o sin antecedentes de diabetes. Se ha podido observar, que el riesgo de mortalidad aumenta gradualmente cuando los niveles de glucosa son superiores a 120mg/dL en pacientes sin diabetes mellitus. Por el contrario, en pacientes con diabetes mellitus establecida este riesgo no aumenta sustancialmente hasta que los niveles de glucosa superan los 200mg/dL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,6</a>.Los autores del trabajo comentado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a> consideran que sus hallazgos apoyan la posible relación causal entre la hiperglucemia y la mortalidad y que este hallazgo confiere un peor pronóstico. Existen bases fisiopatológicas que apoyan esta causalidad, tanto en estudios animales como en humanos: la hiperglucemia puede mediar efectos adversos sobre la inflamación, la lesión celular, la apoptosis, el metabolismo del miocardio isquémico, la función endotelial, la cascada de la coagulación y la agregación plaquetaria en el contexto de la isquemia aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,7</a>. Pero estos hechos fisiopatológicos no implican una relación causal, ni que un mejor control de la glucemia ejerza algún beneficio. Hasta la fecha, esta pregunta sigue sin una repuesta adecuada. Sin embargo, existen algunos datos que pueden orientar hacia cual pudiera ser la mejor estrategia. El estudio DIGAMI (Diabetes Mellitus, Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction) analizó el efecto de un control estricto de la glucemia en pacientes que se ingresaban dentro de las primeras 24 horas de evolución de un infarto agudo de miocardio con diabetes mellitus o niveles iniciales de glucosa > 198mg/dL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Se comparó un tratamiento habitual con la administración durante 24 horas de una infusión intravenosa de glucosa-insulina titulada para mantener los niveles de glucosa entre 126 y 180mg/dL, seguida de inyecciones subcutáneas de insulina tres veces al día durante los siguientes tres meses. El estudio incluyó a 620 pacientes, 80 de los cuales estaban diagnosticados previamente la diabetes mellitus. El objetivo primario fue la mortalidad por todas las causas a los tres meses y no hubo diferencias significativas entre los grupos. Sin embargo, análisis posteriores de la mortalidad, tanto a 1 como a 3,5 años de seguimiento mostraron reducciones estadísticamente significativas en la mortalidad por todas las causas en el grupo tratado con insulina para obtener un control estricto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. El DIGAMI-2 intentó determinar si la mayor supervivencia observada en el estudio original DIGAMI se debió al control de la glucosa a corto plazo o a un mejor control a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,10</a>. El DIGAMI-2 analizó la evolución de 1.253 pacientes con infarto agudo de miocardio y diabetes mellitus o glucemia al ingreso > 198mg/dL asignados a una de estas tres estrategias de tratamiento: a) infusión intravenosa de insulina durante 24 horas con objetivos de glucemia entre 126 y 180mg/dL, seguido de un control de estricto de la glucosa por vía subcutánea (similar al grupo de intervención original del estudio DIGAMI); b) una infusión similar de insulina-glucosa durante 24 horas, seguido de control estándar de la glucosa; y c) manejo rutinario de la glucemia. No hubo diferencias entre los tres grupos de tratamiento, tras un seguimiento máximo de tres años. El estudio HI-5, incluyó también pacientes con infarto agudo de miocardio y diabetes o con glucemias superiores a 200mg/dL, asignados a recibir glucosa-insulina durante 24h para mantener unos niveles de glucemia entre 72-180mg/dL, frente a un tratamiento convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. Este estudio no pudo demostrar una menor mortalidad en el grupo tratado con un control más estricto de glucemia; sin embargo, encontró una menor incidencia de insuficiencia cardiaca y menor tasa de reinfartos a los tres meses en este grupo. La extrapolación de estas observaciones que sugieren un beneficio de un control estricto de la glucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a> en pacientes con SCA no incluidos en ensayos clínicos, es cuestionable. No hay que olvidar que si se pretende un control estricto de la glucemia se corre el riesgo de incrementar los episodios de hipoglucemia. Varios estudios sugieren que la aparición de hipoglucemias en el seno del SCA puede afectar negativamente a la mortalidad, y alguno ha demostrado una relación en “U” o “J” entre los valores promedio de glucosa durante la hospitalización y la mortalidad intrahospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. Sin embargo, parece ser que el riesgo derivado de la hipoglucemia pudiera estar limitado solamente a aquellos que desarrollan hipoglucemia de forma espontánea, y no a los que la presentan en el contexto de una enfermedad subyacente grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>.Hasta que dispongamos de más información parece razonable que los médicos que atienden pacientes con SCA en urgencias consideren estos principios: a) La glucemia proporciona una información útil para la estratificación de riesgo y el pronóstico en pacientes con SCA; b) Si se considera controlar la glucemia farmacológicamente, se debe ser conservador en cuanto a los umbrales de inicio del tratamiento y objetivos a alcanzar. Un control muy agresivo, no ofrece claros beneficios adicionales y puede ser perjudicial si se producen hipoglucemias; y c) Parece razonable iniciar tratamiento farmacológico ante cifras > 180mg/dL. En la fase aguda, la administración de múltiples dosis de insulina intravenosa o subcutánea puede ser la más adecuada. Sobre todo si se tiene en cuenta que en la gran mayoría de los pacientes van a ser sometidos a cateterismo cardiaco y, aunque infrecuente y con datos controvertidos, existen casos de acidosis láctica e insuficiencia renal asociada a la administración de contrastes yodados en pacientes diabéticos tratados con metformina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. En cuanto al empleo de antidiabéticos orales se debe considerar que un meta-análisis sugiere que las tiazolidinedionas aumentan el riesgo de eventos isquémicos miocárdicos en un 30-40%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Con otros anti-diabéticos orales existen pocos datos de seguridad cardiovascular. Se deben promover ensayos clínicos definitivos que examinen los objetivos de control de glucosa y el tipo de terapia más adecuado en la fase aguda de un SCA. Estos estudios permitirán establecer las mejores estrategias terapéuticas en una situación clínica presente en más del 50% de los pacientes con SCA." "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hyperglycemia after acute myocardial infarction. Its relation to diabetes mellitus" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "K.K. Datey" 1 => "N.C. Nanda" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJM196702022760504" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med." "fecha" => "1967" "volumen" => "276" "paginaInicial" => "262" "paginaFinal" => "265" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6016062" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Admission glucose and mortality in elderly patients hospitalized with acute myocardial infarction: implications for patients with and without recognized diabetes" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. Kosiborod" 1 => "S.S. Rathore" 2 => "S.E. Inzucchi" 3 => "F.A. Masoudi" 4 => "Y. Wang" 5 => "E.P. Havranek" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1161/CIRCULATIONAHA.104.517839" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Circulation." "fecha" => "2005" "volumen" => "111" "paginaInicial" => "3078" "paginaFinal" => "3086" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15939812" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hyperglycaemia at admission in acute coronary syndrome patients: prognostic value in diabetics and non-diabetics" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "S. Monteiro" 1 => "P. Monteiro" 2 => "F. Goncalves" 3 => "M. Freitas" 4 => "L.A. Providencia" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/HJR.0b013e32832e19a3" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur J Cardiovasc Prev Rehabil." "fecha" => "2010" "volumen" => "17" "paginaInicial" => "155" "paginaFinal" => "159" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20110816" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0020" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "La hiperglucemia como factor de mal pronóstico en el síndrome coronario agudo" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "J.L. Cabrerizo-García" 1 => "J. Gimeno-Orna" 2 => "B. Zalba-Etayo" 3 => "J.I. Pérez-Calvo" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.rce.2011.01.009" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rev Clin Esp." "fecha" => "2011" "volumen" => "211" "paginaInicial" => "275" "paginaFinal" => "282" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21481369" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0025" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hyperglycemia and acute coronary syndrome: a scientific statement from the American Heart Association Diabetes Committee of the Council on Nutrition. Physical Activity, and Metabolism" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "P. Deedwania" 1 => "M. Kosiborod" 2 => "E. Barrett" 3 => "A. Ceriello" 4 => "W. Isley" 5 => "T. Mazzone" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1161/CIRCULATIONAHA.107.188629" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Circulation." "fecha" => "2008 Mar 25" "volumen" => "117" "paginaInicial" => "1610" "paginaFinal" => "1619" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18299505" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Glucometrics in patients hospitalized with acute myocardial infarction: defining the optimal outcomes-based measure of risk" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. Kosiborod" 1 => "S.E. Inzucchi" 2 => "H.M. Krumholz" 3 => "L. Xiao" 4 => "P.G. Jones" 5 => "S. Fiske" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1161/CIRCULATIONAHA.107.740498" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Circulation." "fecha" => "2008" "volumen" => "117" "paginaInicial" => "1018" "paginaFinal" => "1027" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18268145" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Tight glycemic control reduces heart inflammation and remodeling during acute myocardial infarction in hyperglycemic patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "R. Marfella" 1 => "C. Di Filippo" 2 => "M. Portoghese" 3 => "F. Ferraraccio" 4 => "M.R. Rizzo" 5 => "M. Siniscalchi" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jacc.2009.01.041" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Coll Cardiol." "fecha" => "2009" "volumen" => "53" "paginaInicial" => "1425" "paginaFinal" => "1436" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19371826" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Randomized trial of insulin-glucose infusion followed by subcutaneous insulin treatment in diabetic patients with acute myocardial infarction (DIGAMI study): effects on mortality at 1 year" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "K. Malmberg" 1 => "L. Ryden" 2 => "S. Efendic" 3 => "J. Herlitz" 4 => "P. Nicol" 5 => "A. Waldenstrom" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Coll Cardiol." "fecha" => "1995" "volumen" => "26" "paginaInicial" => "57" "paginaFinal" => "65" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7797776" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prospective randomised study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. DIGAMI (Diabetes Mellitus, Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction) Study Group" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "K. Malmberg" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "BMJ." "fecha" => "1997" "volumen" => "314" "paginaInicial" => "1512" "paginaFinal" => "1515" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9169397" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Intense metabolic control by means of insulin in patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction (DIGAMI 2): effects on mortality and morbidity" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "K. Malmberg" 1 => "L. Ryden" 2 => "H. Wedel" 3 => "K. Birkeland" 4 => "A. Bootsma" 5 => "K. Dickstein" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1093/eurheartj/ehi199" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Heart J." "fecha" => "2005" "volumen" => "26" "paginaInicial" => "650" "paginaFinal" => "6561" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15728645" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The Hyperglycemia: Intensive Insulin Infusion in Infarction (HI-5) study: a randomized controlled trial of insulin infusion therapy for myocardial infarction" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "N.W. Cheung" 1 => "V.W. Wong" 2 => "M. McLean" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Diabetes Care." "fecha" => "2006" "volumen" => "29" "paginaInicial" => "765" "paginaFinal" => "770" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16567812" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Intensive insulin therapy in the critically ill patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "G. van den Berghe" 1 => "P. Wouters" 2 => "F. Weekers" 3 => "C. Verwaest" 4 => "F. Bruyninckx" 5 => "M. Schetz" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa011300" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med." "fecha" => "2001" "volumen" => "345" "paginaInicial" => "1359" "paginaFinal" => "1367" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11794168" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib0065" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "U-shaped relationship of blood glucose with adverse outcomes among patients with ST-segment elevation myocardial infarction" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "D.S. Pinto" 1 => "A.H. Skolnick" 2 => "A.J. Kirtane" 3 => "S.A. Murphy" 4 => "H.V. Barron" 5 => "R.P. Giugliano" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jacc.2005.03.052" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Coll Cardiol." "fecha" => "2005" "volumen" => "46" "paginaInicial" => "178" "paginaFinal" => "180" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15992655" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib0070" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Relationship between spontaneous and iatrogenic hypoglycemia and mortality in patients hospitalized with acute myocardial infarction" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. Kosiborod" 1 => "S.E. Inzucchi" 2 => "A. Goyal" 3 => "H.M. Krumholz" 4 => "F.A. Masoudi" 5 => "L. Xiao" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/jama.2009.496" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "JAMA." "fecha" => "2009" "volumen" => "301" "paginaInicial" => "1556" "paginaFinal" => "1564" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19366775" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib0075" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Metformin: safety in cardiac patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "R. Khurana" 1 => "I.S. Malik" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/hrt.2009.173773" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Postgrad Med J." "fecha" => "2010" "volumen" => "86" "paginaInicial" => "371" "paginaFinal" => "373" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20547605" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Rosiglitazone Revisited: An Updated Meta-analysis of Risk for Myocardial Infarction and Cardiovascular Mortality" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "S.E. Nissen" 1 => "K. Wolski" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/archinternmed.2010.207" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Intern Med." "fecha" => "2010" "volumen" => "170" "paginaInicial" => "1191" "paginaFinal" => "1201" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20656674" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/00142565/0000021100000006/v1_201302081054/S0014256511001160/v1_201302081054/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "1061" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Editorial" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00142565/0000021100000006/v1_201302081054/S0014256511001160/v1_201302081054/es/main.pdf?idApp=WRCEE&text.app=https://revclinesp.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0014256511001160?idApp=WRCEE"]

 array:23 [
  "pii" => "S0014256511001160"
  "issn" => "00142565"
  "doi" => "10.1016/j.rce.2011.01.011"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2011-06-01"
  "aid" => "342"
  "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;"
  "copyrightAnyo" => "2011"
  "documento" => "simple-article"
  "crossmark" => 0
  "subdocumento" => "edi"
  "cita" => "Rev Clin Esp. 2011;211:298-300"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => false
    "ES2" => false
    "LATM" => false
  ]
  "gratuito" => false
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 1808
    "formatos" => array:2 [
      "HTML" => 1322
      "PDF" => 486
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:18 [
    "pii" => "S0014256511001810"
    "issn" => "00142565"
    "doi" => "10.1016/j.rce.2011.02.010"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2011-06-01"
    "aid" => "373"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "sco"
    "cita" => "Rev Clin Esp. 2011;211:301-6"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 3375
      "formatos" => array:2 [
        "HTML" => 2672
        "PDF" => 703
      ]
    ]
    "es" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Actualizaci&#243;n cl&#237;nica</span>"
      "titulo" => "Fiebre en paciente portador de cat&#233;teres centrales"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "301"
          "paginaFinal" => "306"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Fever in a patient with a central vein catheter"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0005"
          "etiqueta" => "Figura 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr1.jpeg"
              "Alto" => 1750
              "Ancho" => 3340
              "Tamanyo" => 299946
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de actuaci&#243;n en un paciente con fiebre y portador de cat&#233;ter central&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "J&#46;A&#46; Capdevilla Morell, M&#46; Mauri, M&#46; Delgado"
          "autores" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "J&#46;A&#46;"
              "apellidos" => "Capdevilla Morell"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "M&#46;"
              "apellidos" => "Mauri"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "M&#46;"
              "apellidos" => "Delgado"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0014256511001810?idApp=WRCEE"
    "url" => "/00142565/0000021100000006/v1_201302081054/S0014256511001810/v1_201302081054/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:18 [
    "pii" => "S0014256511001780"
    "issn" => "00142565"
    "doi" => "10.1016/j.rce.2011.03.001"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2011-06-01"
    "aid" => "371"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "sco"
    "cita" => "Rev Clin Esp. 2011;211:291-7"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 808
      "formatos" => array:2 [
        "HTML" => 382
        "PDF" => 426
      ]
    ]
    "es" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Original breve</span>"
      "titulo" => "Epidemiolog&#237;a&#44; formas de presentaci&#243;n&#44; estadio radiol&#243;gico y m&#233;todos diagn&#243;sticos de la sarcoidosis en el &#225;rea de Le&#243;n &#40;2001-2008&#41;"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "291"
          "paginaFinal" => "297"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Epidemiology&#44; presentation forms&#44; radiological stage and diagnostic methods of sarcoidosis in the area of Leon &#40;2001-2008&#41;"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0010"
          "etiqueta" => "Figura 2"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr2.jpeg"
              "Alto" => 1660
              "Ancho" => 1590
              "Tamanyo" => 96339
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Distribuci&#243;n por sexo y edad&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "S&#46; Fern&#225;ndez Gonz&#225;lez, R&#46; L&#243;pez Gonz&#225;lez"
          "autores" => array:2 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "S&#46;"
              "apellidos" => "Fern&#225;ndez Gonz&#225;lez"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "R&#46;"
              "apellidos" => "L&#243;pez Gonz&#225;lez"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0014256511001780?idApp=WRCEE"
    "url" => "/00142565/0000021100000006/v1_201302081054/S0014256511001780/v1_201302081054/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:11 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Editorial</span>"
    "titulo" => "La hiperglucemia en el s&#237;ndrome coronario agudo&#58; &#191;objetivo terap&#233;utico o espectador que confiere un mayor riesgo&#63;"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "298"
        "paginaFinal" => "300"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "E&#46; L&#243;pez de S&#225;"
        "autores" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "nombre" => "E&#46;"
            "apellidos" => "L&#243;pez de S&#225;"
            "email" => array:1 [
              0 => "e&#46;lopezdesa&#64;terra&#46;es"
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:1 [
          0 => array:1 [
            "entidad" => "Unidad Coronaria&#44; Hospital Universitario La Paz&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Hyperglycemia in acute coronary syndrome&#58; Is it a therapeutic target or a high-risk bystander&#63;"
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La observaci&#243;n de que en pacientes hospitalizados por s&#237;ndrome coronario agudo &#40;ACS&#41; frecuentemente existen niveles elevados de glucosa&#44; se conoce desde hace muchas d&#233;cadas&#44; pr&#225;cticamente desde la creaci&#243;n de las unidades coronarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Desde entonces&#44; muchos estudios han documentado que la hiperglucemia es com&#250;n&#44; puede ocurrir en pacientes con y sin diagn&#243;stico establecido de diabetes mellitus y se asocia con una peor evoluci&#243;n con un aumento gradual del riesgo de mortalidad y complicaciones en todo el espectro de los niveles de glucosa&#46; El estudio observacional m&#225;s relevante ha sido el <span class="elsevierStyleItalic">Cooperative Cardiovascular Project</span> que mostr&#243; una relaci&#243;n casi lineal entre los niveles de glucosa al ingreso y riesgo de mortalidad a los 30 d&#237;as y a 1 a&#241;o en 141&#46;680 pacientes hospitalizados con infarto agudo de miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Curiosamente&#44; esta relaci&#243;n result&#243; mucho m&#225;s evidente en los pacientes sin un diagn&#243;stico previo de diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Sin embargo&#44; existen todav&#237;a numerosas lagunas en el conocimiento de este fen&#243;meno&#46; En primer lugar&#44; desconocemos si el nivel de glucosa es simplemente un marcador de riesgo de mayor gravedad o un factor con causalidad directa sobre el mal pron&#243;stico de los pacientes con SCA&#46; Del mismo modo&#44; no est&#225; claro si las intervenciones para reducir la glucosa en los pacientes con SCA puede mejorar la supervivencia u otras complicaciones y&#44; en caso afirmativo&#44; cu&#225;l es el objetivo &#243;ptimo de glucemia o la mejor estrategia terap&#233;utica&#46; Tampoco sabemos cu&#225;l es la actuaci&#243;n m&#225;s adecuada ante un enfermo que ingresa con hiperglucemia sin un diagn&#243;stico previo de diabetes y con una hemoglobina glicosilada en rango normal&#46; En el trabajo de Cabrerizo Garc&#237;a JL et al&#44; publicado en el presente n&#250;mero de Rev Clin Esp<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> se constata una vez m&#225;s esta relaci&#243;n&#58; en una serie de pacientes con SCA la hiperglucemia al ingreso se asoci&#243; a una mayor mortalidad&#46; Desgraciadamente este trabajo no aporta m&#225;s luz acerca de una posible relaci&#243;n de causalidad&#44; ni sobre la mejor estrategia para el tratamiento de la hiperglucemia&#46; Un aspecto importante&#44; no bien definido&#44; es el punto de corte &#243;ptimo que se debe procurar en pacientes sometidos a un gran estr&#233;s como puede ser el SCA y que deber&#237;a considerarse un objetivo terap&#233;utico&#46; En los estudios publicados se han empleado diferentes niveles de corte&#58; entre 110 hasta 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#46; Tampoco sabemos con certeza qu&#233; glucemia es la que mejor se asocia a un aumento del riesgo&#46; La mayor&#237;a de los estudios&#44; al igual Cabrerizo et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; consideran la glucemia del primer valor disponible&#44; generalmente a la llegada del paciente al hospital&#46; Otros utilizan la glucemia en ayunas&#44; o valores promedio durante un per&#237;odo de tiempo &#40;primeras 24 horas o durante toda la hospitalizaci&#243;n&#41;&#46; Recientemente&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association</span> ha considerado que cualquier glucemia al azar &#62; 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#44; durante la hospitalizaci&#243;n de un enfermo con SCA&#44; define hiperglucemia asociada al SCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Este punto de corte es muy similar al elegido por Cabrerizo et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> &#40;139<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#59; mediana de los niveles de glucosa al ingreso de toda la cohorte&#41;&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association</span> recomienda&#44; en general&#44; intentar mantener la glucemia por debajo de 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#46; Es posible que el objetivo de control deba de ser diferente en pacientes con o sin antecedentes de diabetes&#46; Se ha podido observar&#44; que el riesgo de mortalidad aumenta gradualmente cuando los niveles de glucosa son superiores a 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL en pacientes sin diabetes mellitus&#46; Por el contrario&#44; en pacientes con diabetes mellitus establecida este riesgo no aumenta sustancialmente hasta que los niveles de glucosa superan los 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores del trabajo comentado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> consideran que sus hallazgos apoyan la posible relaci&#243;n causal entre la hiperglucemia y la mortalidad y que este hallazgo confiere un peor pron&#243;stico&#46; Existen bases fisiopatol&#243;gicas que apoyan esta causalidad&#44; tanto en estudios animales como en humanos&#58; la hiperglucemia puede mediar efectos adversos sobre la inflamaci&#243;n&#44; la lesi&#243;n celular&#44; la apoptosis&#44; el metabolismo del miocardio isqu&#233;mico&#44; la funci&#243;n endotelial&#44; la cascada de la coagulaci&#243;n y la agregaci&#243;n plaquetaria en el contexto de la isquemia aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7</span></a>&#46; Pero estos hechos fisiopatol&#243;gicos no implican una relaci&#243;n causal&#44; ni que un mejor control de la glucemia ejerza alg&#250;n beneficio&#46; Hasta la fecha&#44; esta pregunta sigue sin una repuesta adecuada&#46; Sin embargo&#44; existen algunos datos que pueden orientar hacia cual pudiera ser la mejor estrategia&#46; El estudio DIGAMI <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Diabetes Mellitus&#44; Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction&#41;</span> analiz&#243; el efecto de un control estricto de la glucemia en pacientes que se ingresaban dentro de las primeras 24 horas de evoluci&#243;n de un infarto agudo de miocardio con diabetes mellitus o niveles iniciales de glucosa &#62; 198<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Se compar&#243; un tratamiento habitual con la administraci&#243;n durante 24 horas de una infusi&#243;n intravenosa de glucosa-insulina titulada para mantener los niveles de glucosa entre 126 y 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#44; seguida de inyecciones subcut&#225;neas de insulina tres veces al d&#237;a durante los siguientes tres meses&#46; El estudio incluy&#243; a 620 pacientes&#44; 80 de los cuales estaban diagnosticados previamente la diabetes mellitus&#46; El objetivo primario fue la mortalidad por todas las causas a los tres meses y no hubo diferencias significativas entre los grupos&#46; Sin embargo&#44; an&#225;lisis posteriores de la mortalidad&#44; tanto a 1 como a 3&#44;5 a&#241;os de seguimiento mostraron reducciones estad&#237;sticamente significativas en la mortalidad por todas las causas en el grupo tratado con insulina para obtener un control estricto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El DIGAMI-2 intent&#243; determinar si la mayor supervivencia observada en el estudio original DIGAMI se debi&#243; al control de la glucosa a corto plazo o a un mejor control a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; El DIGAMI-2 analiz&#243; la evoluci&#243;n de 1&#46;253 pacientes con infarto agudo de miocardio y diabetes mellitus o glucemia al ingreso &#62; 198<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL asignados a una de estas tres estrategias de tratamiento&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> infusi&#243;n intravenosa de insulina durante 24 horas con objetivos de glucemia entre 126 y 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#44; seguido de un control de estricto de la glucosa por v&#237;a subcut&#225;nea &#40;similar al grupo de intervenci&#243;n original del estudio DIGAMI&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> una infusi&#243;n similar de insulina-glucosa durante 24 horas&#44; seguido de control est&#225;ndar de la glucosa&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> manejo rutinario de la glucemia&#46; No hubo diferencias entre los tres grupos de tratamiento&#44; tras un seguimiento m&#225;ximo de tres a&#241;os&#46; El estudio HI-5&#44; incluy&#243; tambi&#233;n pacientes con infarto agudo de miocardio y diabetes o con glucemias superiores a 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#44; asignados a recibir glucosa-insulina durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para mantener unos niveles de glucemia entre 72-180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#44; frente a un tratamiento convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Este estudio no pudo demostrar una menor mortalidad en el grupo tratado con un control m&#225;s estricto de glucemia&#59; sin embargo&#44; encontr&#243; una menor incidencia de insuficiencia cardiaca y menor tasa de reinfartos a los tres meses en este grupo&#46; La extrapolaci&#243;n de estas observaciones que sugieren un beneficio de un control estricto de la glucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> en pacientes con SCA no incluidos en ensayos cl&#237;nicos&#44; es cuestionable&#46; No hay que olvidar que si se pretende un control estricto de la glucemia se corre el riesgo de incrementar los episodios de hipoglucemia&#46; Varios estudios sugieren que la aparici&#243;n de hipoglucemias en el seno del SCA puede afectar negativamente a la mortalidad&#44; y alguno ha demostrado una relaci&#243;n en &#8220;U&#8221; o &#8220;J&#8221; entre los valores promedio de glucosa durante la hospitalizaci&#243;n y la mortalidad intrahospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Sin embargo&#44; parece ser que el riesgo derivado de la hipoglucemia pudiera estar limitado solamente a aquellos que desarrollan hipoglucemia de forma espont&#225;nea&#44; y no a los que la presentan en el contexto de una enfermedad subyacente grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta que dispongamos de m&#225;s informaci&#243;n parece razonable que los m&#233;dicos que atienden pacientes con SCA en urgencias consideren estos principios&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> La glucemia proporciona una informaci&#243;n &#250;til para la estratificaci&#243;n de riesgo y el pron&#243;stico en pacientes con SCA&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> Si se considera controlar la glucemia farmacol&#243;gicamente&#44; se debe ser conservador en cuanto a los umbrales de inicio del tratamiento y objetivos a alcanzar&#46; Un control muy agresivo&#44; no ofrece claros beneficios adicionales y puede ser perjudicial si se producen hipoglucemias&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> Parece razonable iniciar tratamiento farmacol&#243;gico ante cifras &#62; 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#46; En la fase aguda&#44; la administraci&#243;n de m&#250;ltiples dosis de insulina intravenosa o subcut&#225;nea puede ser la m&#225;s adecuada&#46; Sobre todo si se tiene en cuenta que en la gran mayor&#237;a de los pacientes van a ser sometidos a cateterismo cardiaco y&#44; aunque infrecuente y con datos controvertidos&#44; existen casos de acidosis l&#225;ctica e insuficiencia renal asociada a la administraci&#243;n de contrastes yodados en pacientes diab&#233;ticos tratados con metformina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En cuanto al empleo de antidiab&#233;ticos orales se debe considerar que un meta-an&#225;lisis sugiere que las tiazolidinedionas aumentan el riesgo de eventos isqu&#233;micos mioc&#225;rdicos en un 30-40&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Con otros anti-diab&#233;ticos orales existen pocos datos de seguridad cardiovascular&#46; Se deben promover ensayos cl&#237;nicos definitivos que examinen los objetivos de control de glucosa y el tipo de terapia m&#225;s adecuado en la fase aguda de un SCA&#46; Estos estudios permitir&#225;n establecer las mejores estrategias terap&#233;uticas en una situaci&#243;n cl&#237;nica presente en m&#225;s del 50&#37; de los pacientes con SCA&#46;</p></span>"
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bibs0005"
          "bibliografiaReferencia" => array:16 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib0005"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Hyperglycemia after acute myocardial infarction&#46; Its relation to diabetes mellitus"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "K&#46;K&#46; Datey"
                            1 => "N&#46;C&#46; Nanda"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJM196702022760504"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med&#46;"
                        "fecha" => "1967"
                        "volumen" => "276"
                        "paginaInicial" => "262"
                        "paginaFinal" => "265"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6016062"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib0010"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Admission glucose and mortality in elderly patients hospitalized with acute myocardial infarction&#58; implications for patients with and without recognized diabetes"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46; Kosiborod"
                            1 => "S&#46;S&#46; Rathore"
                            2 => "S&#46;E&#46; Inzucchi"
                            3 => "F&#46;A&#46; Masoudi"
                            4 => "Y&#46; Wang"
                            5 => "E&#46;P&#46; Havranek"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1161/CIRCULATIONAHA.104.517839"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Circulation&#46;"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "111"
                        "paginaInicial" => "3078"
                        "paginaFinal" => "3086"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15939812"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib0015"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Hyperglycaemia at admission in acute coronary syndrome patients&#58; prognostic value in diabetics and non-diabetics"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "S&#46; Monteiro"
                            1 => "P&#46; Monteiro"
                            2 => "F&#46; Goncalves"
                            3 => "M&#46; Freitas"
                            4 => "L&#46;A&#46; Providencia"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/HJR.0b013e32832e19a3"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Cardiovasc Prev Rehabil&#46;"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "17"
                        "paginaInicial" => "155"
                        "paginaFinal" => "159"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20110816"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib0020"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "La hiperglucemia como factor de mal pron&#243;stico en el s&#237;ndrome coronario agudo"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "J&#46;L&#46; Cabrerizo-Garc&#237;a"
                            1 => "J&#46; Gimeno-Orna"
                            2 => "B&#46; Zalba-Etayo"
                            3 => "J&#46;I&#46; P&#233;rez-Calvo"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.rce.2011.01.009"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Rev Clin Esp&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "211"
                        "paginaInicial" => "275"
                        "paginaFinal" => "282"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21481369"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib0025"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Hyperglycemia and acute coronary syndrome&#58; a scientific statement from the American Heart Association Diabetes Committee of the Council on Nutrition&#46; Physical Activity&#44; and Metabolism"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "P&#46; Deedwania"
                            1 => "M&#46; Kosiborod"
                            2 => "E&#46; Barrett"
                            3 => "A&#46; Ceriello"
                            4 => "W&#46; Isley"
                            5 => "T&#46; Mazzone"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1161/CIRCULATIONAHA.107.188629"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Circulation&#46;"
                        "fecha" => "2008 Mar 25"
                        "volumen" => "117"
                        "paginaInicial" => "1610"
                        "paginaFinal" => "1619"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18299505"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib0030"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Glucometrics in patients hospitalized with acute myocardial infarction&#58; defining the optimal outcomes-based measure of risk"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46; Kosiborod"
                            1 => "S&#46;E&#46; Inzucchi"
                            2 => "H&#46;M&#46; Krumholz"
                            3 => "L&#46; Xiao"
                            4 => "P&#46;G&#46; Jones"
                            5 => "S&#46; Fiske"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1161/CIRCULATIONAHA.107.740498"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Circulation&#46;"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "117"
                        "paginaInicial" => "1018"
                        "paginaFinal" => "1027"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18268145"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib0035"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Tight glycemic control reduces heart inflammation and remodeling during acute myocardial infarction in hyperglycemic patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "R&#46; Marfella"
                            1 => "C&#46; Di Filippo"
                            2 => "M&#46; Portoghese"
                            3 => "F&#46; Ferraraccio"
                            4 => "M&#46;R&#46; Rizzo"
                            5 => "M&#46; Siniscalchi"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jacc.2009.01.041"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Coll Cardiol&#46;"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "53"
                        "paginaInicial" => "1425"
                        "paginaFinal" => "1436"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19371826"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib0040"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Randomized trial of insulin-glucose infusion followed by subcutaneous insulin treatment in diabetic patients with acute myocardial infarction &#40;DIGAMI study&#41;&#58; effects on mortality at 1 year"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "K&#46; Malmberg"
                            1 => "L&#46; Ryden"
                            2 => "S&#46; Efendic"
                            3 => "J&#46; Herlitz"
                            4 => "P&#46; Nicol"
                            5 => "A&#46; Waldenstrom"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Coll Cardiol&#46;"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "26"
                        "paginaInicial" => "57"
                        "paginaFinal" => "65"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7797776"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib0045"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prospective randomised study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus&#46; DIGAMI &#40;Diabetes Mellitus&#44; Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction&#41; Study Group"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "K&#46; Malmberg"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "BMJ&#46;"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "314"
                        "paginaInicial" => "1512"
                        "paginaFinal" => "1515"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9169397"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib0050"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Intense metabolic control by means of insulin in patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction &#40;DIGAMI 2&#41;&#58; effects on mortality and morbidity"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "K&#46; Malmberg"
                            1 => "L&#46; Ryden"
                            2 => "H&#46; Wedel"
                            3 => "K&#46; Birkeland"
                            4 => "A&#46; Bootsma"
                            5 => "K&#46; Dickstein"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/eurheartj/ehi199"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Heart J&#46;"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "26"
                        "paginaInicial" => "650"
                        "paginaFinal" => "6561"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15728645"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib0055"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The Hyperglycemia&#58; Intensive Insulin Infusion in Infarction &#40;HI-5&#41; study&#58; a randomized controlled trial of insulin infusion therapy for myocardial infarction"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "N&#46;W&#46; Cheung"
                            1 => "V&#46;W&#46; Wong"
                            2 => "M&#46; McLean"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Diabetes Care&#46;"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "29"
                        "paginaInicial" => "765"
                        "paginaFinal" => "770"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16567812"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib0060"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Intensive insulin therapy in the critically ill patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "G&#46; van den Berghe"
                            1 => "P&#46; Wouters"
                            2 => "F&#46; Weekers"
                            3 => "C&#46; Verwaest"
                            4 => "F&#46; Bruyninckx"
                            5 => "M&#46; Schetz"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa011300"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med&#46;"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "345"
                        "paginaInicial" => "1359"
                        "paginaFinal" => "1367"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11794168"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib0065"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "U-shaped relationship of blood glucose with adverse outcomes among patients with ST-segment elevation myocardial infarction"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "D&#46;S&#46; Pinto"
                            1 => "A&#46;H&#46; Skolnick"
                            2 => "A&#46;J&#46; Kirtane"
                            3 => "S&#46;A&#46; Murphy"
                            4 => "H&#46;V&#46; Barron"
                            5 => "R&#46;P&#46; Giugliano"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jacc.2005.03.052"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Coll Cardiol&#46;"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "46"
                        "paginaInicial" => "178"
                        "paginaFinal" => "180"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15992655"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib0070"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Relationship between spontaneous and iatrogenic hypoglycemia and mortality in patients hospitalized with acute myocardial infarction"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46; Kosiborod"
                            1 => "S&#46;E&#46; Inzucchi"
                            2 => "A&#46; Goyal"
                            3 => "H&#46;M&#46; Krumholz"
                            4 => "F&#46;A&#46; Masoudi"
                            5 => "L&#46; Xiao"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/jama.2009.496"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "JAMA&#46;"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "301"
                        "paginaInicial" => "1556"
                        "paginaFinal" => "1564"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19366775"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib0075"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Metformin&#58; safety in cardiac patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "R&#46; Khurana"
                            1 => "I&#46;S&#46; Malik"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/hrt.2009.173773"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Postgrad Med J&#46;"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "86"
                        "paginaInicial" => "371"
                        "paginaFinal" => "373"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20547605"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib0080"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Rosiglitazone Revisited&#58; An Updated Meta-analysis of Risk for Myocardial Infarction and Cardiovascular Mortality"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "S&#46;E&#46; Nissen"
                            1 => "K&#46; Wolski"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/archinternmed.2010.207"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Intern Med&#46;"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "170"
                        "paginaInicial" => "1191"
                        "paginaFinal" => "1201"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20656674"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/00142565/0000021100000006/v1_201302081054/S0014256511001160/v1_201302081054/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "1061"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Editorial"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00142565/0000021100000006/v1_201302081054/S0014256511001160/v1_201302081054/es/main.pdf?idApp=WRCEE&text.app=https://revclinesp.es/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0014256511001160?idApp=WRCEE"
]

Indexada en:

Síguenos:

Suscribirse:

Artículo

Indexada en:

Síguenos:

Suscribirse:

Artículo

Suscríbase a la newsletter