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frecuencia card&#237;aca a 100 latidos por minuto&#44; y 20 respiraciones por minuto&#46; La exploraci&#243;n tor&#225;cica era normal&#46; La auscultaci&#243;n card&#237;aca anodina&#46; La pu&#241;opercusi&#243;n lumbar era negativa&#46; El paciente no mostraba focalidad neurol&#243;gica as&#237; como tampoco lesiones cut&#225;neas&#46; La exploraci&#243;n de extremidades inferiores era normal&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El problema&#8230; &#191;qu&#233; hacer&#63;</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fiebre en el postoperatorio de cirug&#237;a general es un problema com&#250;n y frecuentemente causa interconsultas al internista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En esta situaci&#243;n cl&#237;nica son m&#250;ltiples las causas posibles&#44; siendo las de naturaleza infecciosa las m&#225;s relevantes&#46; Otras posibles son reacciones inflamatorias en el lecho quir&#250;rgico&#44; la enfermedad tromboemb&#243;lica venosa&#44; las complicaciones vasculares &#40;tanto isqu&#233;micas como hemorr&#225;gicas&#41;&#44; la descompensaci&#243;n de las enfermedades de base &#40;como autoinmunes&#8230;&#41;&#44; la fiebre tumoral&#44; la medicamentosa&#44; la transfusional&#8230; entre las m&#225;s frecuentes&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anamnesis detallada&#44; buscando factores de riesgo seg&#250;n el tipo de cirug&#237;a y las enfermedades de base&#44; junto con la cronolog&#237;a de la fiebre en relaci&#243;n al acto quir&#250;rgico y una exploraci&#243;n f&#237;sica detallada precisando la presencia de focalidades cl&#237;nicas&#44; nos orientar&#225; sobre los posibles or&#237;genes de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; en situaci&#243;n de sepsis&#44; sepsis grave o shock s&#233;ptico&#44; nos condicionar&#225; la actitud diagn&#243;stica y terap&#233;utica&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso el hemograma muestra una discreta leucocitosis de 15&#46;000 leucocitos&#47;ml con &#171;desviaci&#243;n a la izquierda&#187; y una prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41; de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;L&#46; Una radiograf&#237;a de t&#243;rax normal y un sedimento de orina no alterado&#44; inicialmente nos descartan las focalidades respiratoria y urinaria&#46; La infecci&#243;n del lecho quir&#250;rgico es una opci&#243;n a considerar y m&#225;s con el antecedente de la reintervenci&#243;n reciente&#46; Es obligatoria la revisi&#243;n de la herida quir&#250;rgica que junto a un buen funcionalismo intestinal y la ausencia de dolor abdominal nos ayudar&#225;n a descartar esta opci&#243;n&#46; En este punto cabe cuestionarse&#58;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Es el cat&#233;ter la causa de la fiebre&#63;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de fiebre&#44; leucocitosis y elevaci&#243;n de la PCR orientan hacia una causa infecciosa&#46; Un examen f&#237;sico y unas m&#237;nimas exploraciones complementarias nos descartan las focalidades m&#225;s habituales&#46; Entonces&#44; &#191;puede tratarse de una sepsis por cat&#233;ter&#63; Esta es una pregunta relativamente frecuente dado el protagonismo de los cat&#233;teres endovasculares como causa de bacteriemia&#46; En cualquier paciente cateterizado debemos pensar en esta posibilidad y m&#225;s si no evidenciamos un foco alternativo de la fiebre&#46; Una insuficiente asepsia en su inserci&#243;n&#44; una incorrecta manipulaci&#243;n&#44; el hecho de un mal funcionamiento o que la fiebre haya aparecido justo despu&#233;s de iniciar una perfusi&#243;n&#44; son datos a favor de infecci&#243;n del cat&#233;ter&#46; Es obligatorio revisar el punto de entrada de la v&#237;a&#46; La presencia de eritema&#44; dolor y&#47;o supuraci&#243;n tienen un valor predictivo positivo muy elevado de infecci&#243;n de cat&#233;ter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; que es absoluto si existe una flebitis&#46; En estas circunstancias s&#243;lo nos cabe retirar el cat&#233;ter con asepsia y cultivar su extremo distal para establecer el diagn&#243;stico etiol&#243;gico de la infecci&#243;n&#46; La pr&#225;ctica de hemocultivos nos servir&#225; para establecer la presencia de bacteriemia y la duraci&#243;n del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; No obstante&#44; en la mayor&#237;a de ocasiones&#44; como sucede en nuestro caso&#44; no se evidencian datos locales inflamatorios sugestivos de infecci&#243;n del cat&#233;ter&#46; Ello es debido a que mayoritariamente la infecci&#243;n de cat&#233;ter que aparece m&#225;s all&#225; de 7 d&#237;as desde su inserci&#243;n&#44; se produce por un mecanismo endoluminal a partir de la progresi&#243;n de una contaminaci&#243;n de la conexi&#243;n&#44; y por tanto sin signos cut&#225;neos de infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso&#44; el cat&#233;ter puede ser la causa de la supuesta infecci&#243;n pero carecemos de datos que nos reafirmen en esta hip&#243;tesis&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;C&#243;mo diagnosticar una infecci&#243;n de cat&#233;ter&#63;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de infecci&#243;n de cat&#233;ter se basa en demostrar la presencia del microorganismo causal en alg&#250;n segmento del mismo&#46; Para ello es necesario retirarlo y cultivarlo&#46; Si procedemos sistem&#225;ticamente de esta manera cada vez que sospechemos infecci&#243;n de cat&#233;ter central&#44; retiraremos innecesariamente alrededor de un 70&#37; de cat&#233;teres cuyo cultivo ser&#225; negativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> &#191;Qu&#233; hacer entonces&#63; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si sabemos que m&#225;s de un 95&#37; de las infecciones de cat&#233;ter se producen por un mecanismo de migraci&#243;n de los microorganismos de la piel del paciente hasta la punta del cat&#233;ter por v&#237;a exoluminal pericat&#233;ter&#44; o bien en las infecciones m&#225;s tard&#237;as por migraci&#243;n endoluminal a partir de contaminaci&#243;n de la conexi&#243;n&#44; la pr&#225;ctica de frotis de la piel alrededor del sitio de inserci&#243;n&#44; o bien de las conexiones&#44; nos puede orientar acerca de si el cat&#233;ter esta infectado&#46; Evidentemente&#44; un cultivo negativo del frotis de piel y de las conexiones&#44; descartar&#225; la infecci&#243;n del cat&#233;ter&#44; pero un cultivo positivo de la piel tendr&#225; un valor predictivo positivo muy bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Otro m&#233;todo para diagnosticar la infecci&#243;n del cat&#233;ter sin su retirada <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> es la pr&#225;ctica simult&#225;nea de hemocultivos pareados&#44; de una vena perif&#233;rica y a trav&#233;s del cat&#233;ter&#46; Si demostramos una mayor carga bacteriana en la sangre del cat&#233;ter con respecto a la perif&#233;rica&#44; tendremos un dato muy sugestivo de que el foco de la infecci&#243;n est&#225; en el cat&#233;ter&#46; Esto se puede demostrar mediante la pr&#225;ctica de hemocultivos cuantitativos&#44; en los que un recuento de colonias por mililitro de sangre cultivada 4 veces superior en el cat&#233;ter con respecto a la perif&#233;rica es sin&#243;nimo de sepsis por cat&#233;ter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; o bien de manera automatizada utilizando los sistemas habituales para los hemocultivos&#44; en los que una detecci&#243;n precoz en dos o m&#225;s horas a favor del hemocultivo de cat&#233;ter es diagn&#243;stico de infecci&#243;n del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; con alguna salvedad como en el caso de la candidemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener un cat&#233;ter in situ mientras intentamos diagnosticar si est&#225; infectado o no&#44; implica dos cosas&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> que el paciente est&#225; en buena situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; no en sepsis grave y&#47;o en shock&#44; situaciones en las que ser&#237;a mandatario retirar el cat&#233;ter de entrada ante la m&#237;nima posibilidad de que estuviera infectado&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> que el cat&#233;ter es necesario para el paciente&#44; pues si no lo fuera lo retirar&#237;amos de entrada&#46; Una actitud a tener en cuenta es que ante la sospecha de que un cat&#233;ter pueda ser la causa de la infecci&#243;n&#44; su sellado con heparina y&#47;o antibi&#243;tico&#44; interrumpiendo moment&#225;neamente las perfusiones&#44; puede darnos un comp&#225;s de espera hasta disponer de los resultados microbiol&#243;gicos&#44; a la vez de facilitarnos un dato cl&#237;nico m&#225;s de su posible implicaci&#243;n en la fiebre del paciente si &#233;sta desaparece al no estar funcionando&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">De microbiolog&#237;a nos avisan que crecen cocos grampositivos en los hemocultivos&#46; &#191;Qu&#233; debemos hacer&#63;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al valorar inicialmente al paciente debemos solicitar los estudios microbiol&#243;gicos pertinentes para llegar al diagn&#243;stico&#46; Obligatoriamente habremos ordenado realizar como m&#237;nimo un par de hemocultivos en este paciente con sospecha de infecci&#243;n nosocomial&#46; Tras la obtenci&#243;n de las muestras para cultivo&#44; es mandatorio plantearse si debemos o no iniciar un tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico&#46; Ello depender&#225; de la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente y del grado de sospecha de infecci&#243;n que tengamos&#46; El pron&#243;stico de las infecciones graves depende de la precocidad y acierto en el establecimiento de una pauta antibi&#243;tica eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Entendemos por tal aquella que es eficaz frente al microorganismo causal&#44; con una dosis y un intervalo de administraci&#243;n correctos&#46; En nuestro caso&#44; al tratarse de un paciente hospitalizado&#44; con antecedentes quir&#250;rgicos e infecci&#243;n abdominal previa&#44; con tratamientos antibi&#243;ticos anteriores&#44; con insuficiencia renal&#44; deberemos utilizar alguna pauta de amplio espectro que cubra cocos grampositivos y bacilos gramnegativos multiresistentes&#44; en el caso de que el paciente este cr&#237;ticamente enfermo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#46; En este caso tambi&#233;n deber&#237;amos considerar a&#241;adir una cobertura frente a <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> sp&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> por el hecho de los antecedentes quir&#250;rgicos&#44; tratamiento antibi&#243;tico y de nutrici&#243;n parenteral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0010">tablas 2 y 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso&#44; el paciente no tiene una sepsis grave y precisa del cat&#233;ter para nutrici&#243;n parenteral&#46; Realizamos los hemocultivos apareados y le decimos a la enfermera que interrumpa temporalmente la nutrici&#243;n parenteral y selle el cat&#233;ter con heparina&#46; Antes de 24 horas nos avisan de microbiolog&#237;a que en los hemocultivos crece un coco grampositivo probable estafilococo&#44; y que las botellas obtenidas a trav&#233;s del cat&#233;ter han &#171;pitado&#187; tres horas antes que las de la vena&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obtenci&#243;n de hemocultivos positivos a un probable estafilococo es un dato muy sugestivo de infecci&#243;n de cat&#233;ter&#44; pues esta bacteria es la principal causa de bacteriemia de cat&#233;ter&#46; El dato de la velocidad de crecimiento nos confirma que el cat&#233;ter es el foco de la infecci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Qu&#233; hacer con el cat&#233;ter&#63;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este punto nos debemos replantear de nuevo&#44; si el cat&#233;ter es necesario y&#47;o f&#225;cilmente reemplazable&#46; Evidentemente si el paciente est&#225; en situaci&#243;n de sepsis grave&#44; ser&#225; obligatorio retirar el cat&#233;ter<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; En caso contrario podemos especular con su mantenimiento&#44; seg&#250;n la necesidad que tengamos de &#233;l&#44; cual sea el microorganismo responsable de la infecci&#243;n y la facilidad de recambio&#46; En nuestro caso no parece dif&#237;cil recambiar el cat&#233;ter y adem&#225;s su necesidad no parece ilimitada&#46; Cosa diferente sucede en los pacientes oncol&#243;gicos o los que precisan di&#225;lisis o nutrici&#243;n parenteral cr&#243;nica domiciliaria&#46; En estos casos se puede intentar salvar el cat&#233;ter mediante la instilaci&#243;n local de antibi&#243;ticos a elevadas concentraciones&#44; t&#233;cnica conocida como del <span class="elsevierStyleItalic">&#171;antibiotic-lock&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Qu&#233; pauta antibi&#243;tica emplear&#63;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aviso de microbiolog&#237;a del crecimiento de probables estafilococos nos indica que nos hallamos frente a <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus epidermidis &#40;S&#46; epidermidis&#41;</span> &#40;habitualmente resistente a meticilina&#41; o <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus &#40;S&#46; aureus&#41;</span> &#40;actualmente aproximadamente la mitad de aislados en Espa&#241;a son SARM&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; En pacientes inmunocompetentes&#44; sin ning&#250;n cuerpo extra&#241;o como pr&#243;tesis card&#237;acas&#44; de cadera&#44; etc&#41; la bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; epidermidis</span> con frecuencia se soluciona con la simple retirada del cat&#233;ter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Cosa muy distinta es lo que sucede con <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#44; bacteria causante de sepsis grave&#44; con gran facilidad de adherirse y causar met&#225;stasis s&#233;pticas a distancia&#44; como endocarditis infecciosa y&#47;o osteomielitis&#44; cuyo pron&#243;stico viene condicionado por el acierto y la precocidad en instaurar un tratamiento antibi&#243;tico correcto&#46; Por ello&#44; no debemos demorarnos m&#225;s en establecer un tratamiento antibi&#243;tico&#44; si el paciente no lo lleva ya&#46; Un glicop&#233;ptido tipo vancomicina&#44; o bien nuevos compuestos activos frente a SARM&#44; como la daptomicina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a> o el linezolid<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; son las opciones a considerar&#46; En nuestro caso&#44; la presencia de insuficiencia renal apoya una opci&#243;n distinta a la vancomicina&#46; La teicoplanina puede ser &#250;til&#44; pero este antibi&#243;tico actualmente no est&#225; disponible en la mayor&#237;a de hospitales&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 24 horas conoceremos la identificaci&#243;n y susceptibilidad del aislado y podremos precisar m&#225;s la pauta antibi&#243;tica&#44; pues si no se trata de una bacteria meticilina resistente&#44; la opci&#243;n de una meticilina &#40;cloxacilina&#41; es la m&#225;s eficaz para tratar la sepsis estafiloc&#243;cica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Cu&#225;nto tiempo debemos tratar a este paciente&#63;&#44; &#191;hay que realizar un ecocardiograma&#63;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando decidimos tratar una bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; epidermidis&#44;</span> basta con 7-10 d&#237;as de tratamiento&#46; Con <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> el planteamiento debe ser distinto y la duraci&#243;n m&#237;nima&#44; en ausencia de complicaciones es de 15 d&#237;as&#46; Fowler et al demostraron la existencia de endocarditis subcl&#237;nica en una serie amplia de bacteriemias estafiloc&#243;cicas cuando se efectuaba sistem&#225;ticamente un ecocardiograma transesof&#225;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; Carlos Pigrau y los compa&#241;eros del Valle de Hebr&#243;n&#44; haciendo un seguimiento espec&#237;fico de pacientes con bacteriemia de cat&#233;ter por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus&#44;</span> comprobaron que si se realizaba un tratamiento antibi&#243;tico correcto de 15 d&#237;as y el paciente no presentaba complicaciones cl&#237;nicas&#44; no era necesario realizar un ecocardiograma&#44; puesto que la evoluci&#243;n era correcta y el pron&#243;stico favorable independientemente de realizar un ecocardiograma&#46; Estos autores afirman que aunque el paciente pudiera tener una endocarditis subcl&#237;nica &#40;no se sabe al no realizar ecocardiograf&#237;as de cualquier tipo&#41;&#44; el paciente con bacteriemia por cat&#233;ter no complicada&#44; se cura sin secuelas retirando el cat&#233;ter y administrando 15 d&#237;as de tratamiento endovenoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Por tanto&#44; la ecocardiograf&#237;a debe reservarse para las bacteriemias estafiloc&#243;cicas complicadas o aquellas que no son por cat&#233;ter&#46; Un dato cl&#237;nico que nos debe hacer sospechar la presencia de endocarditis es la persistencia de hemocultivos positivos a pesar de retirar el cat&#233;ter y de establecer un tratamiento correcto&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; algunos autores preconizan entre 4 y 6 semanas de tratamiento en los pacientes con alto riesgo de complicaciones s&#233;pticas causadas por el <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#44; tal y como ser&#237;a el caso de los portadores de material prot&#233;sico de cualquier &#237;ndole &#40;v&#225;lvulas card&#237;acas&#44; pr&#243;tesis articulares&#44; etc&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n del tratamiento antibi&#243;tico tras la retirada del cat&#233;ter cuando el agente etiol&#243;gico es distinto de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> es variable oscilando entre 7 y 14 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Qu&#233; podemos hacer para que este caso no se repita&#63;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los objetivos de calidad asistencial es el &#171;proyecto de bacteriemia cero&#187;&#46; Ello tiene mucho que ver con la prevenci&#243;n de la infecci&#243;n de cat&#233;ter&#46; Para ello se han editado m&#250;ltiples gu&#237;as y protocolos institucionales que recogen la evidencia cient&#237;fica en este campo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46; No obstante&#44; la prevenci&#243;n de la sepsis por cat&#233;ter dista mucho de alcanzar los est&#225;ndares deseables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; En este sentido cabe recomendar unas sencillas normas b&#225;sicas cuyo cumplimiento en la inserci&#243;n y manipulaci&#243;n de los cat&#233;teres centrales pueden ayudarnos espec&#237;ficamente a acercarnos al ideal de bacteriemia cero&#46; Sucintamente estas normas b&#225;sicas que debemos retener para un correcto manejo de los cat&#233;teres vasculares son&#58; correcta higiene de manos&#44; uso de clorhexidina para desinfecci&#243;n de la piel&#44; inserci&#243;n del cat&#233;ter como proceso quir&#250;rgico &#40;adoptando las m&#225;ximas medidas de barrera&#41;&#44; inserci&#243;n en v&#237;a subclavia&#44; retirar cat&#233;teres innecesarios con precocidad y realizar un listado activo <span class="elsevierStyleItalic">&#40;check list&#41;</span> de control de que las cosas se han realizado correcta o incorrectamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#193;reas de incertidumbre</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la sepsis por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> originada en un cat&#233;ter&#44; existen a&#250;n varias &#225;reas de incertidumbre&#46; Ya hemos discutido la necesidad o no de efectuar una ecocardiograf&#237;a&#44; convencional o transesof&#225;gica&#44; para delimitar la duraci&#243;n del tratamiento&#46; Adem&#225;s est&#225; por ver que hacer con el cat&#233;ter cuando este es de dif&#237;cil reemplazo y la supuesta bondad de los nuevos antibi&#243;ticos activos frente al SARM en comparaci&#243;n a la vancomicina&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Gu&#237;as cl&#237;nicas</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Referimos al lector interesado en profundizar en este campo a las gu&#237;as elaboradas por la Sociedad Espa&#241;ola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologia Cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;20</span></a> y por la <span class="elsevierStyleItalic">Infectious Diseases Society of America</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones y conclusi&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; este paciente presenta una bacteriemia no complicada por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> originada en un cat&#233;ter central f&#225;cilmente reemplazable&#46; La actitud diagn&#243;stica y terap&#233;utica se expone en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46; Tras retirar el cat&#233;ter debemos tratar con un antibi&#243;tico activo frente a esta bacteria por v&#237;a endovenosa&#44; durante un per&#237;odo de 15 d&#237;as&#46; Si no es un SARM&#44; el tratamiento de elecci&#243;n ser&#225; la cloxacilina&#46; Esto ser&#225; suficiente si no se presenta ninguna complicaci&#243;n infecciosa&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un paciente portador de uno o varios cat&#233;teres&#44; que presenta fiebre sin focalidad&#44; debemos pensar en la posibilidad de bacteriemia por cat&#233;ter&#46; Si el paciente no presenta signos de sepsis grave y est&#225; hemodin&#225;micamente estable&#44; podemos diagnosticar la infecci&#243;n sin retirar el cat&#233;ter&#46; En caso contrario&#44; debemos retirar los cat&#233;teres para su cultivo&#44; realizar hemocultivos e iniciar una cobertura antibi&#243;tica emp&#237;rica que incluya a los cocos grampositivos&#44; especialmente estafilococos&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">a&#41; Con la retirada del cat&#233;ter&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- M&#233;todo r&#225;pido&#58; observar el cat&#233;ter al microscopio &#243;ptico tras tinci&#243;n de Gram y&#47;o naranja de acridina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">b&#41; Sin la retirada del cat&#233;ter&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Cultivos de superficie&#58; frotis de la piel y de la conexi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> resistente a meticilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Procedencia de centro de larga estancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Colonizaci&#243;n previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Dependencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; &#218;lceras cut&#225;neas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Sonda urinaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Antibioticoterapia previa &#40;Quinolonas&#8230;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enterobacteria con betalactamasa de espectro ampliado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Comorbilidades &#40;sonda&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Antibioticoterapia previa &#40;quinolonas y oximino-betalact&#225;micos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Procedencia de centro de larga estancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Colonizaci&#243;n de la Unidad&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Neutropenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Colonizaci&#243;n previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> sp&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Colonizaci&#243;n multifocal por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> sp&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Nutrici&#243;n parenteral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Antibi&#243;ticos previos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Varias cirug&#237;as abdominales previas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Neoplasia hematol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Neutropenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Trasplante de m&#233;dula &#243;sea u &#243;rgano s&#243;lido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Cateterizaci&#243;n femoral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Bacterias grampositivas&#44; incluidas meticilin resistentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Bacterias gram negativas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> sp&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vancomicina 1 g&#47;ev&#47;12 h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Amikacina 1&#44;5 g&#47;ev&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fluconazol 200-400 mg&#47;ev&#47;12 h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">f</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Caspofungina 70 mg&#47;ev&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">g</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Linezolid 600 mg&#47;ev&#47;12 h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Ertapenem 1 g&#47;ev&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Imipenem 0&#44;5-1 g&#47;ev&#47;6 h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Actualización clínica
Fiebre en paciente portador de catéteres centrales
Fever in a patient with a central vein catheter
J.A. Capdevilla Morella,b,
Autor para correspondencia
jcapdevila@csdm.cat

Autor para correspondencia.
, M. Mauria, M. Delgadoa
a Servicio de Medicina Interna, Hospital de Mataró, Mataró, Barcelona, España
b Coordinador del Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina Interna (GTEI-SEMI)
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frecuencia card&#237;aca a 100 latidos por minuto&#44; y 20 respiraciones por minuto&#46; La exploraci&#243;n tor&#225;cica era normal&#46; La auscultaci&#243;n card&#237;aca anodina&#46; La pu&#241;opercusi&#243;n lumbar era negativa&#46; El paciente no mostraba focalidad neurol&#243;gica as&#237; como tampoco lesiones cut&#225;neas&#46; La exploraci&#243;n de extremidades inferiores era normal&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El problema&#8230; &#191;qu&#233; hacer&#63;</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fiebre en el postoperatorio de cirug&#237;a general es un problema com&#250;n y frecuentemente causa interconsultas al internista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En esta situaci&#243;n cl&#237;nica son m&#250;ltiples las causas posibles&#44; siendo las de naturaleza infecciosa las m&#225;s relevantes&#46; Otras posibles son reacciones inflamatorias en el lecho quir&#250;rgico&#44; la enfermedad tromboemb&#243;lica venosa&#44; las complicaciones vasculares &#40;tanto isqu&#233;micas como hemorr&#225;gicas&#41;&#44; la descompensaci&#243;n de las enfermedades de base &#40;como autoinmunes&#8230;&#41;&#44; la fiebre tumoral&#44; la medicamentosa&#44; la transfusional&#8230; entre las m&#225;s frecuentes&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anamnesis detallada&#44; buscando factores de riesgo seg&#250;n el tipo de cirug&#237;a y las enfermedades de base&#44; junto con la cronolog&#237;a de la fiebre en relaci&#243;n al acto quir&#250;rgico y una exploraci&#243;n f&#237;sica detallada precisando la presencia de focalidades cl&#237;nicas&#44; nos orientar&#225; sobre los posibles or&#237;genes de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; en situaci&#243;n de sepsis&#44; sepsis grave o shock s&#233;ptico&#44; nos condicionar&#225; la actitud diagn&#243;stica y terap&#233;utica&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso el hemograma muestra una discreta leucocitosis de 15&#46;000 leucocitos&#47;ml con &#171;desviaci&#243;n a la izquierda&#187; y una prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41; de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;L&#46; Una radiograf&#237;a de t&#243;rax normal y un sedimento de orina no alterado&#44; inicialmente nos descartan las focalidades respiratoria y urinaria&#46; La infecci&#243;n del lecho quir&#250;rgico es una opci&#243;n a considerar y m&#225;s con el antecedente de la reintervenci&#243;n reciente&#46; Es obligatoria la revisi&#243;n de la herida quir&#250;rgica que junto a un buen funcionalismo intestinal y la ausencia de dolor abdominal nos ayudar&#225;n a descartar esta opci&#243;n&#46; En este punto cabe cuestionarse&#58;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Es el cat&#233;ter la causa de la fiebre&#63;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de fiebre&#44; leucocitosis y elevaci&#243;n de la PCR orientan hacia una causa infecciosa&#46; Un examen f&#237;sico y unas m&#237;nimas exploraciones complementarias nos descartan las focalidades m&#225;s habituales&#46; Entonces&#44; &#191;puede tratarse de una sepsis por cat&#233;ter&#63; Esta es una pregunta relativamente frecuente dado el protagonismo de los cat&#233;teres endovasculares como causa de bacteriemia&#46; En cualquier paciente cateterizado debemos pensar en esta posibilidad y m&#225;s si no evidenciamos un foco alternativo de la fiebre&#46; Una insuficiente asepsia en su inserci&#243;n&#44; una incorrecta manipulaci&#243;n&#44; el hecho de un mal funcionamiento o que la fiebre haya aparecido justo despu&#233;s de iniciar una perfusi&#243;n&#44; son datos a favor de infecci&#243;n del cat&#233;ter&#46; Es obligatorio revisar el punto de entrada de la v&#237;a&#46; La presencia de eritema&#44; dolor y&#47;o supuraci&#243;n tienen un valor predictivo positivo muy elevado de infecci&#243;n de cat&#233;ter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; que es absoluto si existe una flebitis&#46; En estas circunstancias s&#243;lo nos cabe retirar el cat&#233;ter con asepsia y cultivar su extremo distal para establecer el diagn&#243;stico etiol&#243;gico de la infecci&#243;n&#46; La pr&#225;ctica de hemocultivos nos servir&#225; para establecer la presencia de bacteriemia y la duraci&#243;n del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; No obstante&#44; en la mayor&#237;a de ocasiones&#44; como sucede en nuestro caso&#44; no se evidencian datos locales inflamatorios sugestivos de infecci&#243;n del cat&#233;ter&#46; Ello es debido a que mayoritariamente la infecci&#243;n de cat&#233;ter que aparece m&#225;s all&#225; de 7 d&#237;as desde su inserci&#243;n&#44; se produce por un mecanismo endoluminal a partir de la progresi&#243;n de una contaminaci&#243;n de la conexi&#243;n&#44; y por tanto sin signos cut&#225;neos de infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso&#44; el cat&#233;ter puede ser la causa de la supuesta infecci&#243;n pero carecemos de datos que nos reafirmen en esta hip&#243;tesis&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;C&#243;mo diagnosticar una infecci&#243;n de cat&#233;ter&#63;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de infecci&#243;n de cat&#233;ter se basa en demostrar la presencia del microorganismo causal en alg&#250;n segmento del mismo&#46; Para ello es necesario retirarlo y cultivarlo&#46; Si procedemos sistem&#225;ticamente de esta manera cada vez que sospechemos infecci&#243;n de cat&#233;ter central&#44; retiraremos innecesariamente alrededor de un 70&#37; de cat&#233;teres cuyo cultivo ser&#225; negativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> &#191;Qu&#233; hacer entonces&#63; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si sabemos que m&#225;s de un 95&#37; de las infecciones de cat&#233;ter se producen por un mecanismo de migraci&#243;n de los microorganismos de la piel del paciente hasta la punta del cat&#233;ter por v&#237;a exoluminal pericat&#233;ter&#44; o bien en las infecciones m&#225;s tard&#237;as por migraci&#243;n endoluminal a partir de contaminaci&#243;n de la conexi&#243;n&#44; la pr&#225;ctica de frotis de la piel alrededor del sitio de inserci&#243;n&#44; o bien de las conexiones&#44; nos puede orientar acerca de si el cat&#233;ter esta infectado&#46; Evidentemente&#44; un cultivo negativo del frotis de piel y de las conexiones&#44; descartar&#225; la infecci&#243;n del cat&#233;ter&#44; pero un cultivo positivo de la piel tendr&#225; un valor predictivo positivo muy bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Otro m&#233;todo para diagnosticar la infecci&#243;n del cat&#233;ter sin su retirada <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> es la pr&#225;ctica simult&#225;nea de hemocultivos pareados&#44; de una vena perif&#233;rica y a trav&#233;s del cat&#233;ter&#46; Si demostramos una mayor carga bacteriana en la sangre del cat&#233;ter con respecto a la perif&#233;rica&#44; tendremos un dato muy sugestivo de que el foco de la infecci&#243;n est&#225; en el cat&#233;ter&#46; Esto se puede demostrar mediante la pr&#225;ctica de hemocultivos cuantitativos&#44; en los que un recuento de colonias por mililitro de sangre cultivada 4 veces superior en el cat&#233;ter con respecto a la perif&#233;rica es sin&#243;nimo de sepsis por cat&#233;ter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; o bien de manera automatizada utilizando los sistemas habituales para los hemocultivos&#44; en los que una detecci&#243;n precoz en dos o m&#225;s horas a favor del hemocultivo de cat&#233;ter es diagn&#243;stico de infecci&#243;n del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; con alguna salvedad como en el caso de la candidemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener un cat&#233;ter in situ mientras intentamos diagnosticar si est&#225; infectado o no&#44; implica dos cosas&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> que el paciente est&#225; en buena situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; no en sepsis grave y&#47;o en shock&#44; situaciones en las que ser&#237;a mandatario retirar el cat&#233;ter de entrada ante la m&#237;nima posibilidad de que estuviera infectado&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> que el cat&#233;ter es necesario para el paciente&#44; pues si no lo fuera lo retirar&#237;amos de entrada&#46; Una actitud a tener en cuenta es que ante la sospecha de que un cat&#233;ter pueda ser la causa de la infecci&#243;n&#44; su sellado con heparina y&#47;o antibi&#243;tico&#44; interrumpiendo moment&#225;neamente las perfusiones&#44; puede darnos un comp&#225;s de espera hasta disponer de los resultados microbiol&#243;gicos&#44; a la vez de facilitarnos un dato cl&#237;nico m&#225;s de su posible implicaci&#243;n en la fiebre del paciente si &#233;sta desaparece al no estar funcionando&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">De microbiolog&#237;a nos avisan que crecen cocos grampositivos en los hemocultivos&#46; &#191;Qu&#233; debemos hacer&#63;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al valorar inicialmente al paciente debemos solicitar los estudios microbiol&#243;gicos pertinentes para llegar al diagn&#243;stico&#46; Obligatoriamente habremos ordenado realizar como m&#237;nimo un par de hemocultivos en este paciente con sospecha de infecci&#243;n nosocomial&#46; Tras la obtenci&#243;n de las muestras para cultivo&#44; es mandatorio plantearse si debemos o no iniciar un tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico&#46; Ello depender&#225; de la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente y del grado de sospecha de infecci&#243;n que tengamos&#46; El pron&#243;stico de las infecciones graves depende de la precocidad y acierto en el establecimiento de una pauta antibi&#243;tica eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Entendemos por tal aquella que es eficaz frente al microorganismo causal&#44; con una dosis y un intervalo de administraci&#243;n correctos&#46; En nuestro caso&#44; al tratarse de un paciente hospitalizado&#44; con antecedentes quir&#250;rgicos e infecci&#243;n abdominal previa&#44; con tratamientos antibi&#243;ticos anteriores&#44; con insuficiencia renal&#44; deberemos utilizar alguna pauta de amplio espectro que cubra cocos grampositivos y bacilos gramnegativos multiresistentes&#44; en el caso de que el paciente este cr&#237;ticamente enfermo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#46; En este caso tambi&#233;n deber&#237;amos considerar a&#241;adir una cobertura frente a <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> sp&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> por el hecho de los antecedentes quir&#250;rgicos&#44; tratamiento antibi&#243;tico y de nutrici&#243;n parenteral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0010">tablas 2 y 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso&#44; el paciente no tiene una sepsis grave y precisa del cat&#233;ter para nutrici&#243;n parenteral&#46; Realizamos los hemocultivos apareados y le decimos a la enfermera que interrumpa temporalmente la nutrici&#243;n parenteral y selle el cat&#233;ter con heparina&#46; Antes de 24 horas nos avisan de microbiolog&#237;a que en los hemocultivos crece un coco grampositivo probable estafilococo&#44; y que las botellas obtenidas a trav&#233;s del cat&#233;ter han &#171;pitado&#187; tres horas antes que las de la vena&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obtenci&#243;n de hemocultivos positivos a un probable estafilococo es un dato muy sugestivo de infecci&#243;n de cat&#233;ter&#44; pues esta bacteria es la principal causa de bacteriemia de cat&#233;ter&#46; El dato de la velocidad de crecimiento nos confirma que el cat&#233;ter es el foco de la infecci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Qu&#233; hacer con el cat&#233;ter&#63;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este punto nos debemos replantear de nuevo&#44; si el cat&#233;ter es necesario y&#47;o f&#225;cilmente reemplazable&#46; Evidentemente si el paciente est&#225; en situaci&#243;n de sepsis grave&#44; ser&#225; obligatorio retirar el cat&#233;ter<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; En caso contrario podemos especular con su mantenimiento&#44; seg&#250;n la necesidad que tengamos de &#233;l&#44; cual sea el microorganismo responsable de la infecci&#243;n y la facilidad de recambio&#46; En nuestro caso no parece dif&#237;cil recambiar el cat&#233;ter y adem&#225;s su necesidad no parece ilimitada&#46; Cosa diferente sucede en los pacientes oncol&#243;gicos o los que precisan di&#225;lisis o nutrici&#243;n parenteral cr&#243;nica domiciliaria&#46; En estos casos se puede intentar salvar el cat&#233;ter mediante la instilaci&#243;n local de antibi&#243;ticos a elevadas concentraciones&#44; t&#233;cnica conocida como del <span class="elsevierStyleItalic">&#171;antibiotic-lock&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Qu&#233; pauta antibi&#243;tica emplear&#63;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aviso de microbiolog&#237;a del crecimiento de probables estafilococos nos indica que nos hallamos frente a <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus epidermidis &#40;S&#46; epidermidis&#41;</span> &#40;habitualmente resistente a meticilina&#41; o <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus &#40;S&#46; aureus&#41;</span> &#40;actualmente aproximadamente la mitad de aislados en Espa&#241;a son SARM&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; En pacientes inmunocompetentes&#44; sin ning&#250;n cuerpo extra&#241;o como pr&#243;tesis card&#237;acas&#44; de cadera&#44; etc&#41; la bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; epidermidis</span> con frecuencia se soluciona con la simple retirada del cat&#233;ter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Cosa muy distinta es lo que sucede con <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#44; bacteria causante de sepsis grave&#44; con gran facilidad de adherirse y causar met&#225;stasis s&#233;pticas a distancia&#44; como endocarditis infecciosa y&#47;o osteomielitis&#44; cuyo pron&#243;stico viene condicionado por el acierto y la precocidad en instaurar un tratamiento antibi&#243;tico correcto&#46; Por ello&#44; no debemos demorarnos m&#225;s en establecer un tratamiento antibi&#243;tico&#44; si el paciente no lo lleva ya&#46; Un glicop&#233;ptido tipo vancomicina&#44; o bien nuevos compuestos activos frente a SARM&#44; como la daptomicina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a> o el linezolid<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; son las opciones a considerar&#46; En nuestro caso&#44; la presencia de insuficiencia renal apoya una opci&#243;n distinta a la vancomicina&#46; La teicoplanina puede ser &#250;til&#44; pero este antibi&#243;tico actualmente no est&#225; disponible en la mayor&#237;a de hospitales&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 24 horas conoceremos la identificaci&#243;n y susceptibilidad del aislado y podremos precisar m&#225;s la pauta antibi&#243;tica&#44; pues si no se trata de una bacteria meticilina resistente&#44; la opci&#243;n de una meticilina &#40;cloxacilina&#41; es la m&#225;s eficaz para tratar la sepsis estafiloc&#243;cica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Cu&#225;nto tiempo debemos tratar a este paciente&#63;&#44; &#191;hay que realizar un ecocardiograma&#63;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando decidimos tratar una bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; epidermidis&#44;</span> basta con 7-10 d&#237;as de tratamiento&#46; Con <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> el planteamiento debe ser distinto y la duraci&#243;n m&#237;nima&#44; en ausencia de complicaciones es de 15 d&#237;as&#46; Fowler et al demostraron la existencia de endocarditis subcl&#237;nica en una serie amplia de bacteriemias estafiloc&#243;cicas cuando se efectuaba sistem&#225;ticamente un ecocardiograma transesof&#225;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; Carlos Pigrau y los compa&#241;eros del Valle de Hebr&#243;n&#44; haciendo un seguimiento espec&#237;fico de pacientes con bacteriemia de cat&#233;ter por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus&#44;</span> comprobaron que si se realizaba un tratamiento antibi&#243;tico correcto de 15 d&#237;as y el paciente no presentaba complicaciones cl&#237;nicas&#44; no era necesario realizar un ecocardiograma&#44; puesto que la evoluci&#243;n era correcta y el pron&#243;stico favorable independientemente de realizar un ecocardiograma&#46; Estos autores afirman que aunque el paciente pudiera tener una endocarditis subcl&#237;nica &#40;no se sabe al no realizar ecocardiograf&#237;as de cualquier tipo&#41;&#44; el paciente con bacteriemia por cat&#233;ter no complicada&#44; se cura sin secuelas retirando el cat&#233;ter y administrando 15 d&#237;as de tratamiento endovenoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Por tanto&#44; la ecocardiograf&#237;a debe reservarse para las bacteriemias estafiloc&#243;cicas complicadas o aquellas que no son por cat&#233;ter&#46; Un dato cl&#237;nico que nos debe hacer sospechar la presencia de endocarditis es la persistencia de hemocultivos positivos a pesar de retirar el cat&#233;ter y de establecer un tratamiento correcto&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; algunos autores preconizan entre 4 y 6 semanas de tratamiento en los pacientes con alto riesgo de complicaciones s&#233;pticas causadas por el <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#44; tal y como ser&#237;a el caso de los portadores de material prot&#233;sico de cualquier &#237;ndole &#40;v&#225;lvulas card&#237;acas&#44; pr&#243;tesis articulares&#44; etc&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n del tratamiento antibi&#243;tico tras la retirada del cat&#233;ter cuando el agente etiol&#243;gico es distinto de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> es variable oscilando entre 7 y 14 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Qu&#233; podemos hacer para que este caso no se repita&#63;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los objetivos de calidad asistencial es el &#171;proyecto de bacteriemia cero&#187;&#46; Ello tiene mucho que ver con la prevenci&#243;n de la infecci&#243;n de cat&#233;ter&#46; Para ello se han editado m&#250;ltiples gu&#237;as y protocolos institucionales que recogen la evidencia cient&#237;fica en este campo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46; No obstante&#44; la prevenci&#243;n de la sepsis por cat&#233;ter dista mucho de alcanzar los est&#225;ndares deseables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; En este sentido cabe recomendar unas sencillas normas b&#225;sicas cuyo cumplimiento en la inserci&#243;n y manipulaci&#243;n de los cat&#233;teres centrales pueden ayudarnos espec&#237;ficamente a acercarnos al ideal de bacteriemia cero&#46; Sucintamente estas normas b&#225;sicas que debemos retener para un correcto manejo de los cat&#233;teres vasculares son&#58; correcta higiene de manos&#44; uso de clorhexidina para desinfecci&#243;n de la piel&#44; inserci&#243;n del cat&#233;ter como proceso quir&#250;rgico &#40;adoptando las m&#225;ximas medidas de barrera&#41;&#44; inserci&#243;n en v&#237;a subclavia&#44; retirar cat&#233;teres innecesarios con precocidad y realizar un listado activo <span class="elsevierStyleItalic">&#40;check list&#41;</span> de control de que las cosas se han realizado correcta o incorrectamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#193;reas de incertidumbre</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la sepsis por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> originada en un cat&#233;ter&#44; existen a&#250;n varias &#225;reas de incertidumbre&#46; Ya hemos discutido la necesidad o no de efectuar una ecocardiograf&#237;a&#44; convencional o transesof&#225;gica&#44; para delimitar la duraci&#243;n del tratamiento&#46; Adem&#225;s est&#225; por ver que hacer con el cat&#233;ter cuando este es de dif&#237;cil reemplazo y la supuesta bondad de los nuevos antibi&#243;ticos activos frente al SARM en comparaci&#243;n a la vancomicina&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Gu&#237;as cl&#237;nicas</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Referimos al lector interesado en profundizar en este campo a las gu&#237;as elaboradas por la Sociedad Espa&#241;ola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologia Cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;20</span></a> y por la <span class="elsevierStyleItalic">Infectious Diseases Society of America</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones y conclusi&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; este paciente presenta una bacteriemia no complicada por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> originada en un cat&#233;ter central f&#225;cilmente reemplazable&#46; La actitud diagn&#243;stica y terap&#233;utica se expone en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46; Tras retirar el cat&#233;ter debemos tratar con un antibi&#243;tico activo frente a esta bacteria por v&#237;a endovenosa&#44; durante un per&#237;odo de 15 d&#237;as&#46; Si no es un SARM&#44; el tratamiento de elecci&#243;n ser&#225; la cloxacilina&#46; Esto ser&#225; suficiente si no se presenta ninguna complicaci&#243;n infecciosa&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un paciente portador de uno o varios cat&#233;teres&#44; que presenta fiebre sin focalidad&#44; debemos pensar en la posibilidad de bacteriemia por cat&#233;ter&#46; Si el paciente no presenta signos de sepsis grave y est&#225; hemodin&#225;micamente estable&#44; podemos diagnosticar la infecci&#243;n sin retirar el cat&#233;ter&#46; En caso contrario&#44; debemos retirar los cat&#233;teres para su cultivo&#44; realizar hemocultivos e iniciar una cobertura antibi&#243;tica emp&#237;rica que incluya a los cocos grampositivos&#44; especialmente estafilococos&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Var&#243;n de 75 a&#241;os operado tres semanas antes por una neoplasia de colon descendente y reintervenido 9 d&#237;as m&#225;s tarde por dehiscencia de sutura&#44; comienza con fiebre sin focalidad cl&#237;nica sugestiva de infecci&#243;n en el lecho quir&#250;rgico&#46; El paciente es portador de un cat&#233;ter bilumen en la vena yugular derecha a trav&#233;s de la cual recibe diversas medicaciones y nutrici&#243;n parenteral&#46;</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#191;C&#243;mo diagnosticar que el cat&#233;ter es el origen de la fiebre&#63;&#44; &#191;qu&#233; hacer con el cat&#233;ter&#63;&#44; &#191;cu&#225;ndo y con qu&#233; iniciar una cobertura antibi&#243;tica&#63;&#44; &#191;qu&#233; factores de riesgo para bacterias multirresistentes debemos de considerar&#63;&#44; &#191;c&#243;mo tratar una bacteriemia de cat&#233;ter por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#63;&#44; &#191;podemos disminuir la incidencia de infecci&#243;n de cat&#233;ter&#63;</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En este art&#237;culo se responde a estas y otras preguntas&#44; as&#237; como se presenta un algoritmo de trabajo&#46;</p>"
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        "resumen" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A 75-year old male&#44; operated on three weeks earlier due to descending colon cancer and reoperated 9 days later due to suture dehiscence&#44; began with fever without clinical focality suggestive of surgical bed infection&#46; The patient has a bilumen catheter in the right jugular vein&#44; through which he receives different medications and parenteral nutrition&#46;</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">How can catheter-related infection be diagnosed&#63; What should be done with the catheter&#63; When and which antibiotics are appropriate to begin treatment&#63; What risk factors for resistant bacteria should be considered&#63; How should <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> bacteraemia be treated&#63; Is it possible to reduce the rates of catheter-related infection&#63;</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">These and other questions are answered in this article and a working algorithm is presented&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t">a&#41; Con la retirada del cat&#233;ter&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Cultivo semicuantitativo&#46; M&#233;todo de Maki<span class="elsevierStyleSup">1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Cultivos cuantitativos<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- M&#233;todo r&#225;pido&#58; observar el cat&#233;ter al microscopio &#243;ptico tras tinci&#243;n de Gram y&#47;o naranja de acridina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">b&#41; Sin la retirada del cat&#233;ter&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Cultivos de superficie&#58; frotis de la piel y de la conexi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Hemocultivos apareados<span class="elsevierStyleSup">4</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> resistente a meticilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Procedencia de centro de larga estancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Colonizaci&#243;n previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Dependencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; &#218;lceras cut&#225;neas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Sonda urinaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Antibioticoterapia previa &#40;Quinolonas&#8230;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enterobacteria con betalactamasa de espectro ampliado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Comorbilidades &#40;sonda&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Antibioticoterapia previa &#40;quinolonas y oximino-betalact&#225;micos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Procedencia de centro de larga estancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Colonizaci&#243;n de la Unidad&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Neutropenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Colonizaci&#243;n previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> sp&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Colonizaci&#243;n multifocal por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> sp&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Nutrici&#243;n parenteral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Antibi&#243;ticos previos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Varias cirug&#237;as abdominales previas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Neoplasia hematol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Neutropenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Trasplante de m&#233;dula &#243;sea u &#243;rgano s&#243;lido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Cateterizaci&#243;n femoral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Bacterias grampositivas&#44; incluidas meticilin resistentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Bacterias gram negativas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> sp&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vancomicina 1 g&#47;ev&#47;12 h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Amikacina 1&#44;5 g&#47;ev&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fluconazol 200-400 mg&#47;ev&#47;12 h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">f</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Daptomicina 6 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#47;ev&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aztreonam 1 g&#47;ev&#47;8 h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caspofungina 70 mg&#47;ev&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">g</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Linezolid 600 mg&#47;ev&#47;12 h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ertapenem 1 g&#47;ev&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Imipenem 0&#44;5-1 g&#47;ev&#47;6 h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00142565
Idioma original: Español
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