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La frecuencia de espondilitis por <span class="elsevierStyleItalic">Brucella</span> depende claramente de la epidemiología de esta zoonosis en las diferentes áreas geográficas, pero existe una clara tendencia a su desaparición en nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la identificación de casos de espondilitis a través de diagnósticos codificados puede distorsionar algo la realidad epidemiológica de esta infección, infraestimando los casos posquirúrgicos e incluso las espondilitis primarias o hematógenas menos floridas desde un punto de vista sintomático, parece evidente que el diagnóstico precoz de esta entidad continua siendo un problema en nuestro entorno.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los hallazgos más destacados del estudio de Raya et al., que se refleja de forma constante en la literatura, es el largo tiempo de evolución de la sintomatología hasta el diagnóstico de la espondilitis, con una media de casi 3 meses en la serie presentada. Dado que con frecuencia el retraso diagnóstico condiciona la aparición de complicaciones graves y secuelas invalidantes, es obligado plantear 2 preguntas: ¿por qué se llega tan tarde al diagnóstico de espondilitis infecciosa? y ¿se puede hacer algo para mejorar el pronóstico de estos pacientes? Resulta cuando menos sorprendente que estas cuestiones ya se plantearan en una editorial de <span class="elsevierStyleItalic">The Lancet</span> publicada hace ahora 30 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera pregunta podría tener una respuesta sencilla: no se diagnostica lo que no se sospecha. La presentación de la espondilitis infecciosa, cuyo síntoma más frecuente es tan común como el dolor de espalda, es en muchas ocasiones subaguda e inespecífica. Por si no fuera suficiente reto diagnóstico, hay que tener en cuenta que muchos de los pacientes afectos se atienden en ámbitos asistenciales diversos, que van desde las consultas de Atención Primaria hasta la Unidad de Cuidados Intensivos.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la segunda cuestión, para mejorar el pronóstico de los pacientes con espondilitis infecciosa es necesario diagnosticar la enfermedad en fases precoces, y aumentar el índice de sospecha ante síntomas inespecíficos, teniendo presente que el desfase entre el inicio de estos y la consideración diagnóstica es más prolongado que en otros procesos infecciosos. La cuestión es cómo disminuir de forma razonable ese intervalo de tiempo. La sospecha clínica debe surgir ante todo paciente con una sintomatología clínica sugestiva <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> de padecer una espondilitis infecciosa; es decir, sujetos que presenten dolor de espalda y además fiebre y síntomas sistémicos o datos analíticos compatibles con un proceso inflamatorio; que manifiesten síntomas compatibles en las semanas posteriores a un proceso infeccioso; hayan estado expuestos de manera significativa a procedimientos o dispositivos asistenciales o sanitarios; o no evolucionen conforme a lo esperado tras el inicio de un tratamiento supuestamente correcto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. 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El diagnóstico etiológico es crítico en la espondilitis infecciosa ya que contribuye a guiar la búsqueda de otros focos de infección y predecir su evolución. Debe aportar además información relevante para seleccionar a aquellos pacientes candidatos a una terapia antimicrobiana secuencial precoz y facilitar la elección de pautas antibióticas alternativas en caso de toxicidad farmacológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico etiológico se persigue a través de pruebas serológicas, hemocultivos y cultivos del foco de infección, al que habitualmente se llega mediante punción con aguja fina o biopsia percutánea guiada por imagen, siendo necesaria en ocasiones una segunda biopsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Aunque en la serie de Raya et al. no se detalla la secuencia de procedimientos diagnósticos, es destacable la elevada proporción de pacientes con diagnóstico microbiológico, que alcanzó un 94,1% mediante la combinación de hemocultivos, punción vertebral percutánea y cirugía.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al diagnóstico microbiológico es importante recordar que la rentabilidad de los distintos procedimientos es mayor en ausencia de tratamiento antibiótico previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Por esta razón, siempre que se sospeche espondilitis infecciosa debe limitarse el empleo de antibioterapia empírica a aquellos pacientes en que exista un claro beneficio clínico (fundamentalmente en presencia de sepsis grave o síntomas neurológicos), así como facilitar la logística necesaria para la realización secuencial de los procedimientos de mayor rentabilidad diagnóstica. Desde un punto de vista práctico, una de las medidas que puede contribuir a mejorar el diagnóstico y el tratamiento de estos pacientes es el establecimiento de protocolos de actuación ante casos sospechosos que implique a diferentes especialistas, pactando, entre otros, los diferentes tiempos de respuesta de cada uno de los procedimientos indicados.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Probablemente la espondilitis infecciosa no sea una entidad muy frecuente, ni constituya un grave problema de salud pública, pero, sin duda, pone a prueba la agilidad de nuestro sistema sanitario para dar respuesta a problemas clínicos complejos que requieren de la participación coordinada de un equipo de profesionales sanitarios. Que en estas 3 décadas, con tanto margen de mejora, no hayamos logrado avanzar significativamente en la respuesta que ofrecemos a los pacientes con espondilitis infecciosa no debe desanimarnos. Todo lo contario, debe servir de estímulo para establecer dinámicas de trabajo y ensayar circuitos hospitalarios de cuyo ágil funcionamiento se pueden beneficiar pacientes con otras infecciones complejas.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0065" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Espondilitis infecciosa" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "V. 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