Fiebre Q o la fiebre de las incógnitas ¿Podemos prevenir las formas crónicas?

Muniain Ezcurra, M.A.; Gálvez-Acebal, J.

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Alrededor del 1-2% de los casos agudos lo hacen, aunque esta cifra es controvertida, siendo la afectación mejor estudiada la cardiovascular. Niels Bohr, premio Nobel de física en 1922, decía que «predecir es difícil y predecir el futuro aún lo es más». Esto es lo que ocurre al intentar anticipar qué pacientes con FQ desarrollarán formas crónicas, y cuáles no. La edad, la cardiopatía valvular, la cirugía valvular previa, la existencia de aneurismas, las prótesis o injertos vasculares, la inmunodepresión, la insuficiencia renal crónica y el embarazo son factores de riesgo reconocidos para desarrollar FQ crónica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">2,3</a>. La prevalencia de valvulopatías de grado moderado o severo es del 0,7% en la población general, y alcanza el 13,3% en personas mayores de 75 años, por lo que muchos pacientes estarían predispuestos a desarrollar endocarditis tras una infección por FQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">4</a>.Otro problema importante los constituyen las infecciones endovasculares no valvulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">5</a> que afectan a prótesis, aneurismas e incluso electrocatéteres de dispositivos intracardiacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">6</a>. Un estudio realizado en Holanda tras una epidemia de FQ mostró que la prevalencia de infección crónica en pacientes con enfermedad vascular localizada en la aorta abdominal y/o arterias ilíacas fue del 30,8%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">7</a>.Los criterios diagnósticos de FQ crónica no están bien establecidos. El consenso holandés considera un caso probado cuando se detecta Coxiella burnetii en el tejido o el suero mediante técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), en ausencia de infección aguda o si existen títulos de IgG en fase I≥1:1.024, determinados mediante inmunofluorescencia indirecta, en presencia de datos clínicos o técnicas diagnósticas compatibles con lesiones endovasculares. La respuesta serológica es motivo de polémica, dado que algunos autores defienden la validez de su poder predictivo para definir la cronicidad y la respuesta al tratamiento, mientras que otros no lo creen así. Wielders CC et al. reportaron que la elevación de títulos de IgG en fase I no era determinante para la aparición de FQ crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">8</a>. Por el contrario, en el estudio de Van der Hoek et al. los títulos elevados de IgG en fase I mostraron una sensibilidad para la predicción del desarrollo de formas crónicas de FQ del 62,2%, y esta aumentaba cuando los títulos se mantenían elevados entre 6 y 12 meses después de la infección aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">9</a>. La determinación de PCR en suero es de escasa utilidad en estos casos por su baja sensibilidad (entre el 30 y el 56%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">9</a>. Recientemente se ha observado que los pacientes con valvulopatías que desarrollan endocarditis por FQ tienen niveles elevados de anticuerpos anticardiolipina de forma mantenida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">10</a>. Algunos expertos y los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomiendan el seguimiento de los pacientes con FQ aguda mediante estudios serológicos, realizados con mayor o menor frecuencia en función de si existen factores de riesgo para una potencial cronificación.Una vez conocidos los pacientes con mayor riesgo de padecer formas crónicas de la enfermedad, la siguiente cuestión es su prevención. En este sentido se han desarrollado 2 estrategias: la profilaxis antibiótica y la inmunización activa. En un estudio de pacientes con FQ aguda, a los que se realizaron estudios ecocardiográficos si existía elevación de los títulos de fase I, 31 pacientes (43% del total) fueron diagnosticados de una valvulopatía predisponente, motivo por el que se les propuso quimioprofilaxis con doxiciclina e hidroxicloroquina durante un año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">11</a>. Ninguno de los 18 pacientes que completaron la quimioprofilaxis desarrolló endocarditis, mientras que los 13 que no la recibieron, sí lo hicieron. La edad, la insuficiencia valvular y un título de IgG en fase I>1:400 fueron factores predictivos de endocarditis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">11</a>. Los resultados de este trabajo mostraron, no obstante, una prevalencia de valvulopatías en la población general muy elevada (43%), por lo que podría existir un sesgo de selección. Estos resultados contrastan con otro estudio similar en una población holandesa, en el que se siguieron durante un año, mediante ecocardiografía y estudios serológicos, a 137 pacientes con FQ aguda. A pesar de que ningún paciente recibió profilaxis antibiótica, no se produjeron casos de endocarditis posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">12</a>.La segunda estrategia de prevención consiste en la vacunación de la población con mayor riesgo, con una vacuna fabricada a partir de microorganismos inactivados (Q-VAX®)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">13</a>. En los últimos años se ha llevado a cabo una campaña de vacunación entre la población holandesa de alto riesgo, con buenos resultados. No obstante, su eficacia parece ser menor en pacientes de edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">13</a>.El trabajo de Martín-Aspas, et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">14</a> aporta información relevante al respecto. Ninguno de los 80 pacientes con FQ aguda desarrolló una infección crónica, a pesar de la elevación de niveles de IgG en fase I y de que no se realizó profilaxis con antimicrobianos. Aún con las limitaciones propias de un estudio retrospectivo, el seguimiento de los pacientes fue prolongado, con una mediana de 100 meses tras el diagnóstico, periodo suficientemente largo como para detectar la mayoría de los casos de FQ crónica que pudieran haberse producido. No obstante, en este estudio solo se hace referencia al seguimiento serológico durante los 3 primeros meses; periodo demasiado breve, si se tiene en cuenta que alrededor del 15% de los pacientes con FQ aguda presentan niveles de anticuerpos persistentemente elevados durante el mismo, sin que ello signifique una evolución a la cronicidad. Es la elevación de los títulos después de los 6 meses la que ha mostrado tener mayor poder predictivo.Continúa todavía vigente el término de fiebre «Q» («Query», pregunta o duda), con que su descubridor, Derrick EH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">15</a>, la denominó, aludiendo precisamente a las incógnitas que entonces se planteaban y hoy siguen sin resolverse. A la luz de los datos disponibles, parece razonable que a los pacientes que hayan sufrido una FQ aguda, y presenten alguno de los factores de riesgo señalados para padecer endocarditis crónica, se les realice un seguimiento clínico y serológico durante un periodo de tiempo de al menos un año. La administración de un tratamiento antibiótico prolongado, con intenciones preventivas, no está justificado con la evidencia bibliográfica disponible. A pesar de que las formas crónicas de FQ son infrecuentes, la incidencia de la infección aguda y el aumento de la población en riesgo, hacen necesario desarrollar estudios encaminados a mejorar su detección y a aclarar las estrategias más eficaces para su prevención." 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pacientes con FQ desarrollar&#225;n formas cr&#243;nicas&#44; y cu&#225;les no&#46; La edad&#44; la cardiopat&#237;a valvular&#44; la cirug&#237;a valvular previa&#44; la existencia de aneurismas&#44; las pr&#243;tesis o injertos vasculares&#44; la inmunodepresi&#243;n&#44; la insuficiencia renal cr&#243;nica y el embarazo son factores de riesgo reconocidos para desarrollar FQ cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; La prevalencia de valvulopat&#237;as de grado moderado o severo es del 0&#44;7&#37; en la poblaci&#243;n general&#44; y alcanza el 13&#44;3&#37; en personas mayores de 75 a&#241;os&#44; por lo que muchos pacientes estar&#237;an predispuestos a desarrollar endocarditis tras una infecci&#243;n por FQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro problema importante los constituyen las infecciones endovasculares no valvulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> que afectan a pr&#243;tesis&#44; aneurismas e incluso electrocat&#233;teres de dispositivos intracardiacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Un estudio realizado en Holanda tras una epidemia de FQ mostr&#243; que la prevalencia de infecci&#243;n cr&#243;nica en pacientes con enfermedad vascular localizada en la aorta abdominal y&#47;o arterias il&#237;acas fue del 30&#44;8&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios diagn&#243;sticos de FQ cr&#243;nica no est&#225;n bien establecidos&#46; El consenso holand&#233;s considera un caso probado cuando se detecta <span class="elsevierStyleItalic">Coxiella burnetii</span> en el tejido o el suero mediante t&#233;cnicas de reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41;&#44; en ausencia de infecci&#243;n aguda o si existen t&#237;tulos de IgG en fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#58;1&#46;024&#44; determinados mediante inmunofluorescencia indirecta&#44; en presencia de datos cl&#237;nicos o t&#233;cnicas diagn&#243;sticas compatibles con lesiones endovasculares&#46; La respuesta serol&#243;gica es motivo de pol&#233;mica&#44; dado que algunos autores defienden la validez de su poder predictivo para definir la cronicidad y la respuesta al tratamiento&#44; mientras que otros no lo creen as&#237;&#46; Wielders CC et al&#46; reportaron que la elevaci&#243;n de t&#237;tulos de IgG en fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> no era determinante para la aparici&#243;n de FQ cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Por el contrario&#44; en el estudio de Van der Hoek et al&#46; los t&#237;tulos elevados de IgG en fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> mostraron una sensibilidad para la predicci&#243;n del desarrollo de formas cr&#243;nicas de FQ del 62&#44;2&#37;&#44; y esta aumentaba cuando los t&#237;tulos se manten&#237;an elevados entre 6 y 12 meses despu&#233;s de la infecci&#243;n aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La determinaci&#243;n de PCR en suero es de escasa utilidad en estos casos por su baja sensibilidad &#40;entre el 30 y el 56&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Recientemente se ha observado que los pacientes con valvulopat&#237;as que desarrollan endocarditis por FQ tienen niveles elevados de anticuerpos anticardiolipina de forma mantenida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Algunos expertos y los <span class="elsevierStyleItalic">Centers for Disease Control and Prevention</span> &#40;CDC&#41; recomiendan el seguimiento de los pacientes con FQ aguda mediante estudios serol&#243;gicos&#44; realizados con mayor o menor frecuencia en funci&#243;n de si existen factores de riesgo para una potencial cronificaci&#243;n&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez conocidos los pacientes con mayor riesgo de padecer formas cr&#243;nicas de la enfermedad&#44; la siguiente cuesti&#243;n es su prevenci&#243;n&#46; En este sentido se han desarrollado 2 estrategias&#58; la profilaxis antibi&#243;tica y la inmunizaci&#243;n activa&#46; En un estudio de pacientes con FQ aguda&#44; a los que se realizaron estudios ecocardiogr&#225;ficos si exist&#237;a elevaci&#243;n de los t&#237;tulos de fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#44; 31 pacientes &#40;43&#37; del total&#41; fueron diagnosticados de una valvulopat&#237;a predisponente&#44; motivo por el que se les propuso quimioprofilaxis con doxiciclina e hidroxicloroquina durante un a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Ninguno de los 18 pacientes que completaron la quimioprofilaxis desarroll&#243; endocarditis&#44; mientras que los 13 que no la recibieron&#44; s&#237; lo hicieron&#46; La edad&#44; la insuficiencia valvular y un t&#237;tulo de IgG en fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#58;400 fueron factores predictivos de endocarditis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Los resultados de este trabajo mostraron&#44; no obstante&#44; una prevalencia de valvulopat&#237;as en la poblaci&#243;n general muy elevada &#40;43&#37;&#41;&#44; por lo que podr&#237;a existir un sesgo de selecci&#243;n&#46; Estos resultados contrastan con otro estudio similar en una poblaci&#243;n holandesa&#44; en el que se siguieron durante un a&#241;o&#44; mediante ecocardiograf&#237;a y estudios serol&#243;gicos&#44; a 137 pacientes con FQ aguda&#46; A pesar de que ning&#250;n paciente recibi&#243; profilaxis antibi&#243;tica&#44; no se produjeron casos de endocarditis posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda estrategia de prevenci&#243;n consiste en la vacunaci&#243;n de la poblaci&#243;n con mayor riesgo&#44; con una vacuna fabricada a partir de microorganismos inactivados &#40;Q-VAX<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se ha llevado a cabo una campa&#241;a de vacunaci&#243;n entre la poblaci&#243;n holandesa de alto riesgo&#44; con buenos resultados&#46; No obstante&#44; su eficacia parece ser menor en pacientes de edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo de Mart&#237;n-Aspas&#44; et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> aporta informaci&#243;n relevante al respecto&#46; Ninguno de los 80 pacientes con FQ aguda desarroll&#243; una infecci&#243;n cr&#243;nica&#44; a pesar de la elevaci&#243;n de niveles de IgG en fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> y de que no se realiz&#243; profilaxis con antimicrobianos&#46; A&#250;n con las limitaciones propias de un estudio retrospectivo&#44; el seguimiento de los pacientes fue prolongado&#44; con una mediana de 100 meses tras el diagn&#243;stico&#44; periodo suficientemente largo como para detectar la mayor&#237;a de los casos de FQ cr&#243;nica que pudieran haberse producido&#46; No obstante&#44; en este estudio solo se hace referencia al seguimiento serol&#243;gico durante los 3 primeros meses&#59; periodo demasiado breve&#44; si se tiene en cuenta que alrededor del 15&#37; de los pacientes con FQ aguda presentan niveles de anticuerpos persistentemente elevados durante el mismo&#44; sin que ello signifique una evoluci&#243;n a la cronicidad&#46; Es la elevaci&#243;n de los t&#237;tulos despu&#233;s de los 6 meses la que ha mostrado tener mayor poder predictivo&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contin&#250;a todav&#237;a vigente el t&#233;rmino de fiebre &#171;Q&#187; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">&#171;Query&#187;</span>&#44; pregunta o duda&#41;&#44; con que su descubridor&#44; Derrick EH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; la denomin&#243;&#44; aludiendo precisamente a las inc&#243;gnitas que entonces se planteaban y hoy siguen sin resolverse&#46; A la luz de los datos disponibles&#44; parece razonable que a los pacientes que hayan sufrido una FQ aguda&#44; y presenten alguno de los factores de riesgo se&#241;alados para padecer endocarditis cr&#243;nica&#44; se les realice un seguimiento cl&#237;nico y serol&#243;gico durante un periodo de tiempo de al menos un a&#241;o&#46; La administraci&#243;n de un tratamiento antibi&#243;tico prolongado&#44; con intenciones preventivas&#44; no est&#225; justificado con la evidencia bibliogr&#225;fica disponible&#46; A pesar de que las formas cr&#243;nicas de FQ son infrecuentes&#44; la incidencia de la infecci&#243;n aguda y el aumento de la poblaci&#243;n en riesgo&#44; hacen necesario desarrollar estudios encaminados a mejorar su detecci&#243;n y a aclarar las estrategias m&#225;s eficaces para su prevenci&#243;n&#46;</p></span>"
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