De forma global, los virus juegan un papel importante en las agudizaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). En una revisión sistemática de infecciones en pacientes con EPOC que precisaban un ingreso hospitalario se observó que el rinovirus, el virus respiratorio sincitial (VRS), y el virus influenza fueron los agentes más prevalentes, seguidos de parainfluenza y coronavirus, este último el más frecuente en las vías respiratorias altas y de predominio en la época invernal1.

En un estudio realizado en España, el 26% de los pacientes ingresados en las épocas de gripe presentaban la EPOC como comorbilidad2. Otros autores han reportado prevalencias algo más bajas, de EPOC en pacientes con gripe (17,3%) y prevalencias aún inferiores de EPOC en pacientes con infección por VRS (7,6%)3. Existen también estudios que han evaluado la presencia de la EPOC como comorbilidad en otras infecciones por coronavirus como el SARS, con un 6%4, y el MERS, con un 13%5.

En relación con la actual pandemia por SARS-CoV-2, inicialmente se consideró que las personas con enfermedades pulmonares crónicas podrían ser más propensas a presentar los síntomas de la infección o a desarrollar una infección más grave, pero las series de casos publicadas muestran una baja prevalencia de pacientes con EPOC: 6,6% en Estados Unidos6, 3% en Italia7 y tan solo un 1,4% en China8.

Esta prevalencia baja puede tener distintas interpretaciones. En primer lugar, el confinamiento estricto de las autoridades sanitarias podría explicar que estos pacientes, supuestamente más vulnerables para la infección por SARS-CoV-2, hubieran extremado el aislamiento, disminuyendo por tanto el riesgo de contactos.

En segundo lugar, podría existir un efecto protector no bien determinado en la fisiopatología de la enfermedad respiratoria crónica, con una distinta respuesta inmune que evitaría la infección en estos pacientes o bien condicionaría unos síntomas más leves. Un dato a favor de esta protección a la infección podría desprenderse del estudio de Mehta et al.6 en el que analizan los factores asociados a la positividad a un test diagnóstico para SARS-CoV-2 en una muestra de 184.772 personas. De ellas, 1.735 (9,4%) fueron positivas, mientras que en los pacientes con EPOC solo 114 (6,4%) resultaron positivas (p<0,001). Por ello parece que la EPOC como comorbilidad se asocia a una menor probabilidad de padecer COVID-19.

En tercer lugar, se ha postulado que los tratamientos inhalados de base como los corticoides inhalados y los broncodilatadores pudieran tener un efecto protector para la infección del SARS-CoV-2. Existen estudios in vitro realizados con corticoides inhalados (budesonida), solos o en combinación con otros broncodilatadores (glicopirronio y formoterol), que han demostrado una supresión de la replicación del coronavirus HCoV-229E9.

Asimismo, en otro estudio de tan solo 3 pacientes realizado con ciclesonida inhalada, en Japón y sin un grupo de control, se observó un menor requerimiento de soporte ventilatorio10. En este sentido, se ha publicado recientemente una revisión sistemática del posible efecto protector de los corticoides inhalados sin poder determinar un efecto beneficioso ni tampoco perjudicial con este tratamiento11. Igualmente, en un estudio italiano con una cohorte de pacientes con COVID-19, se han comparado los pacientes con infección por SARS-CoV-2 con la población general sin evidenciar ninguna influencia en la evolución, relacionada con los corticoides inhalados y beta-adrenérgicos, de corta o larga duración7.

El bromuro de tiotropio es uno de los principales tratamientos en la EPOC, que suele utilizarse aproximadamente en un 30% de los pacientes en atención primaria12. Estudios recientes han demostrado como el tiotropio reduce los neutrófilos y macrófagos, así como los niveles de IL-6 y de interferón gamma en las vías aéreas de ratones expuestos al humo del tabaco e infectados con el virus influenza A/PR/8/34 (H1N1), siendo este efecto superior al observado con la fluticasona y roflumilast13. Este potencial efecto antiinflamatorio con inhibición de citocinas en modelos animales podría justificar un mayor efecto protector del tiotropio frente a otras terapias inhaladas en la infección por SARS-CoV-2.

Hemos analizado la prevalencia de EPOC en los pacientes de nuestro centro tratados por COVID-19, evaluando específicamente su tratamiento de base con inhaladores como factores potencialmente protectores frente a la infección por SARS-CoV-2.

Se ha realizado un estudio observacional retrospectivo, en el hospital de Mataró, donde se identificó a los pacientes hospitalizados con diagnóstico clínico y/o microbiológico de SARS-CoV-2 desde el día 10 de marzo hasta el 22 de abril de 2020. Se estableció el diagnóstico de EPOC cuando el médico lo había registrado en la historia clínica o cuando se disponía de una espirometría compatible. También se registraron los tratamientos con corticoides inhalados y anticolinérgicos.

Durante el período de estudio se identificaron 487 pacientes, 78 (16%) con diagnóstico clínico y 409 (84%) con diagnóstico microbiológico de infección por SARS-CoV-2. De los pacientes identificados, un 62,2% fueron hombres, con una edad media de 64,9±15,1años y una mortalidad global del 20,5%. Del total de pacientes, 25 tenían un diagnóstico de EPOC (5,1%), 17 de ellos (68%) con confirmación espirométrica. Dentro del grupo de pacientes con EPOC, la edad media fue de 72,7±9,1años, con una mayor mortalidad del 44%.

Hemos comparado el tratamiento de base de los pacientes con EPOC de nuestra cohorte de COVID-19 con otras series publicadas de pacientes con ingreso por una agudización de EPOC en relación con otros patógenos respiratorios o bien en situación clínica estable. No hemos constatado diferencias en el uso de corticoides inhalados entre ambos grupos. Sin embargo, el uso de tiotropio ha resultado significativamente inferior en los enfermos con EPOC que han sido hospitalizados por COVID-19 en relación con otras cohortes de EPOC en fase estable sin infección por SARS-CoV-2 y controlados en atención primaria (12% vs. 29,5% y 31,7%, p<0,03) (tabla 1).

El análisis de nuestra cohorte de pacientes con SARS-CoV-2 confirma una baja prevalencia de pacientes con EPOC (5,1%), que presentan una mayor edad (p=0,02), mayor mortalidad (p=0,03) y un bajo porcentaje de tratamiento con tiotropio (p=0,034).

Dada la discordancia de la información disponible, son necesarios estudios amplios que evalúen la presencia de EPOC y los tratamientos de base como posibles factores protectores para la infección por SARS-CoV-2, con una especial atención al tratamiento con tiotropio que parece ejercer, en nuestro estudio, un factor protector.

Asimismo, parece necesario evaluar los diferentes factores pronósticos que permitan confirmar si la presencia de EPOC se asocia a un peor pronóstico de la enfermedad o bien si existen otros factores confusores que expliquen esta mayor mortalidad, como pueden ser la edad o el establecimiento de limitaciones terapéuticas relacionadas con la propia comorbilidad o los recursos asistenciales disponibles en el contexto de la pandemia.