Correspondencia
¿Es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica un factor protector en la infección por SARS-CoV-2? La importancia del tratamiento broncodilatador
Is chronic obstructive pulmonary disease a protective factor in SARS-CoV-2 infection? The importance of bronchodilator treatment
R. Boixedaa,b,c,
, L. Campinsd, J. Juanolab,e,f, L. Forcea,f, en nombre del grupo COCOHMAT 1
Autor para correspondencia
a Servicio de Medicina Interna, Hospital de Mataró, Consorci Sanitari del Maresme (CSDM), Mataró, Barcelona, España
b Grup d’Estudi al Maresme de la Pneumònia Adquirida en la Comunitat i la MPOC (GEMP@C), Mataró, Barcelona, España
c Universidad de Barcelona, CIBERES Barcelona, Barcelona, España
d Servicio de Farmacia, Hospital de Mataró, CSDM, Mataró, Barcelona, España
e Servicio de Neumología, Hospital de Mataró, CSDM, Mataró, Barcelona, España
f Escola de Ciències de la Salut, Tecnocampus, Universitat Pompeu Fabra, Barcelona, España
Integrantes del Grupo COCOHMAT (COhorte COvid del Hospital de MATaró)
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En una revisión sistemática de infecciones en pacientes con EPOC que precisaban un ingreso hospitalario se observó que el rinovirus, el virus respiratorio sincitial (VRS), y el virus influenza fueron los agentes más prevalentes, seguidos de parainfluenza y coronavirus, este último el más frecuente en las vías respiratorias altas y de predominio en la época invernal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio realizado en España, el 26% de los pacientes ingresados en las épocas de gripe presentaban la EPOC como comorbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Otros autores han reportado prevalencias algo más bajas, de EPOC en pacientes con gripe (17,3%) y prevalencias aún inferiores de EPOC en pacientes con infección por VRS (7,6%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Existen también estudios que han evaluado la presencia de la EPOC como comorbilidad en otras infecciones por coronavirus como el SARS, con un 6%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, y el MERS, con un 13%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación con la actual pandemia por SARS-CoV-2, inicialmente se consideró que las personas con enfermedades pulmonares crónicas podrían ser más propensas a presentar los síntomas de la infección o a desarrollar una infección más grave, pero las series de casos publicadas muestran una baja prevalencia de pacientes con EPOC: 6,6% en Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, 3% en Italia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y tan solo un 1,4% en China<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta prevalencia baja puede tener distintas interpretaciones. En primer lugar, el confinamiento estricto de las autoridades sanitarias podría explicar que estos pacientes, supuestamente más vulnerables para la infección por SARS-CoV-2, hubieran extremado el aislamiento, disminuyendo por tanto el riesgo de contactos.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar, podría existir un efecto protector no bien determinado en la fisiopatología de la enfermedad respiratoria crónica, con una distinta respuesta inmune que evitaría la infección en estos pacientes o bien condicionaría unos síntomas más leves. Un dato a favor de esta protección a la infección podría desprenderse del estudio de Mehta et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> en el que analizan los factores asociados a la positividad a un test diagnóstico para SARS-CoV-2 en una muestra de 184.772 personas. De ellas, 1.735 (9,4%) fueron positivas, mientras que en los pacientes con EPOC solo 114 (6,4%) resultaron positivas (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). Por ello parece que la EPOC como comorbilidad se asocia a una menor probabilidad de padecer COVID-19.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En tercer lugar, se ha postulado que los tratamientos inhalados de base como los corticoides inhalados y los broncodilatadores pudieran tener un efecto protector para la infección del SARS-CoV-2. Existen estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> realizados con corticoides inhalados (budesonida), solos o en combinación con otros broncodilatadores (glicopirronio y formoterol), que han demostrado una supresión de la replicación del coronavirus HCoV-229E<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo, en otro estudio de tan solo 3 pacientes realizado con ciclesonida inhalada, en Japón y sin un grupo de control, se observó un menor requerimiento de soporte ventilatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En este sentido, se ha publicado recientemente una revisión sistemática del posible efecto protector de los corticoides inhalados sin poder determinar un efecto beneficioso ni tampoco perjudicial con este tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Igualmente, en un estudio italiano con una cohorte de pacientes con COVID-19, se han comparado los pacientes con infección por SARS-CoV-2 con la población general sin evidenciar ninguna influencia en la evolución, relacionada con los corticoides inhalados y beta-adrenérgicos, de corta o larga duración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bromuro de tiotropio es uno de los principales tratamientos en la EPOC, que suele utilizarse aproximadamente en un 30% de los pacientes en atención primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Estudios recientes han demostrado como el tiotropio reduce los neutrófilos y macrófagos, así como los niveles de IL-6 y de interferón gamma en las vías aéreas de ratones expuestos al humo del tabaco e infectados con el virus influenza A/PR/8/34 (H1N1), siendo este efecto superior al observado con la fluticasona y roflumilast<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Este potencial efecto antiinflamatorio con inhibición de citocinas en modelos animales podría justificar un mayor efecto protector del tiotropio frente a otras terapias inhaladas en la infección por SARS-CoV-2.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos analizado la prevalencia de EPOC en los pacientes de nuestro centro tratados por COVID-19, evaluando específicamente su tratamiento de base con inhaladores como factores potencialmente protectores frente a la infección por SARS-CoV-2.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha realizado un estudio observacional retrospectivo, en el hospital de Mataró, donde se identificó a los pacientes hospitalizados con diagnóstico clínico y/o microbiológico de SARS-CoV-2 desde el día 10 de marzo hasta el 22 de abril de 2020. Se estableció el diagnóstico de EPOC cuando el médico lo había registrado en la historia clínica o cuando se disponía de una espirometría compatible. También se registraron los tratamientos con corticoides inhalados y anticolinérgicos.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el período de estudio se identificaron 487 pacientes, 78 (16%) con diagnóstico clínico y 409 (84%) con diagnóstico microbiológico de infección por SARS-CoV-2. De los pacientes identificados, un 62,2% fueron hombres, con una edad media de 64,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años y una mortalidad global del 20,5%. Del total de pacientes, 25 tenían un diagnóstico de EPOC (5,1%), 17 de ellos (68%) con confirmación espirométrica. Dentro del grupo de pacientes con EPOC, la edad media fue de 72,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, con una mayor mortalidad del 44%.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos comparado el tratamiento de base de los pacientes con EPOC de nuestra cohorte de COVID-19 con otras series publicadas de pacientes con ingreso por una agudización de EPOC en relación con otros patógenos respiratorios o bien en situación clínica estable. No hemos constatado diferencias en el uso de corticoides inhalados entre ambos grupos. Sin embargo, el uso de tiotropio ha resultado significativamente inferior en los enfermos con EPOC que han sido hospitalizados por COVID-19 en relación con otras cohortes de EPOC en fase estable sin infección por SARS-CoV-2 y controlados en atención primaria (12% vs. 29,5% y 31,7%, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,03) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis de nuestra cohorte de pacientes con SARS-CoV-2 confirma una baja prevalencia de pacientes con EPOC (5,1%), que presentan una mayor edad (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,02), mayor mortalidad (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,03) y un bajo porcentaje de tratamiento con tiotropio (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,034).</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la discordancia de la información disponible, son necesarios estudios amplios que evalúen la presencia de EPOC y los tratamientos de base como posibles factores protectores para la infección por SARS-CoV-2, con una especial atención al tratamiento con tiotropio que parece ejercer, en nuestro estudio, un factor protector.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo, parece necesario evaluar los diferentes factores pronósticos que permitan confirmar si la presencia de EPOC se asocia a un peor pronóstico de la enfermedad o bien si existen otros factores confusores que expliquen esta mayor mortalidad, como pueden ser la edad o el establecimiento de limitaciones terapéuticas relacionadas con la propia comorbilidad o los recursos asistenciales disponibles en el contexto de la pandemia.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "etiqueta" => "1" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">En el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0005">anexo</a> se detallan el resto de integrantes del grupo COCOHMAT (COhorte COvid del Hospital de MATaró).</p>" "identificador" => "fn0005" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ABS Cirera-Molins (Joaquim Oyon, Mariona Ferrer, Antonia Llinares, Astrid Arkesteijn, Amaia Erraiz, Tatiana Rejon, Evora Igual, Mireia Carmona, Axel Muñoz, Patricia Prado, Andrea Ventura), Servicio de Cardiología (Berta Ferreiro), Servicio de Endocrinología (Elena Guanyabens), Servicio de Farmacia (Laia Pérez, Azhara Sanchez, Javier Delgado, Marc Bitlloch), Servicio de Geriatría (Nicolás Morón, Franz Sancho, Adrian Oller, Cristina Borrellas), Servicio de Hematología (Esther Plensa), Servicio de Medicina Interna (Raquel Arànega, Carlos Lopera, Laia Arbonés, Javier Fernández, Ainhoa Rex, Marta Parra, Aleix Serrallonga, María Fernanda Solano, María Larrousse, Montserrat Mauri, Concepció Falgà, Sandra Bacca, Paula Fernández, Laura Pacho, Miquel Martin), Servicio de Neumología (Alejandro Robles, Xavier Vilà, Laura Ovejero, Pilar Ortega), Servicio de Oncología (Susana Martínez, Irene Ortiz), Servicio de Pediatría (Anna Vidal, Pamela Calderón, Julio Baena, Ingrid Badia), Servicio de Rehabilitación (Adrián Ruiz).</p>" "etiqueta" => "Appendix A" "titulo" => "Anexo. Integrantes del Grupo COCOHMAT (COhorte COvid del Hospital de MATaró)" "identificador" => "sec0005" ] ] ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los datos se muestran en valores absolutos (porcentaje).</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AC: anticolinérgicos; CI: corticoides inhalados; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; LAMA: anticolinérgicos de larga duración.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">AC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">LAMA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiotropio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Infección grave SARS-CoV-2</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Boixeda et al. (Hospital de Mataró) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 (64) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 (68) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 (44) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (12)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Agudización severa EPOC</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Casas-Mendez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">465 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">293 (63) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">363 (77,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">158 (33,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">EPOC en fase estable</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Morros et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3.837 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.224 (57,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.763 (45) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.134 (29,5)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>De Oliveira et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">180 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">167 (92,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">57 (31,7)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2418312.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,03.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamiento con corticoides inhalados y anticolinérgicos en pacientes con EPOC en series de pacientes con ingreso por SARS-CoV-2, agudización severa de la EPOC y pacientes en fase estable (atención primaria)</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The relevance of respiratory viral infections in the exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease- A systematic review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "W.A.R. 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