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Esto se debe, mayormente, a las comorbilidades asociadas a la IC, las cuales son de difícil control. Entre estas, la anemia y el déficit de hierro (DH) ocupan un papel determinante. Sin embargo, esta asociación no se recoge en las guías clínicas de la <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> hasta el año 2005, en que se la relacionó con una mayor morbimortalidad. Es destacable que la presencia de DH solo se consideraba clínicamente relevante en el contexto de anemia. Los últimos datos confirman la importancia del DH aun sin esta. Este documento recoge el consenso entre la Sociedad Española de Cardiología (SEC) y la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) sobre los posibles efectos beneficiosos del uso del hierro intravenoso (iv) en los pacientes con IC.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Importancia del déficit de hierro en la fisiopatología de la insuficiencia cardiaca</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Planteamiento inicial: la anemia en la insuficiencia cardiaca</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se considera a la anemia un predictor independiente de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a> en la IC. Asimismo, está demostrado que empeora los síntomas y la clase funcional, e incrementa las hospitalizaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>, todo ello correlacionado con una menor capacidad de ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. 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El metaanálisis publicado por Kapoor et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> profundizaba en este beneficio, y señalaba el impacto en la reducción de hospitalizaciones, sin eventos adversos. Además, la publicación del estudio RED-HF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, que muestra resultados neutros con el uso de darbepoetina en pacientes con IC y disfunción sistólica, y la presentación en 2014 de los buenos resultados del CONFIRM-HF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> con el uso de hierro carboximaltosa (HCM) en pacientes con IC y disfunción sistólica, han contribuido a la separación definitiva entre el concepto de anemia y DH en el desarrollo, pronóstico y tratamiento de la IC.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">El papel del hierro en el organismo</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La misión fundamental del hierro es la generación del grupo hemo durante la eritropoyesis. También es un elemento esencial en un elevado número de sistemas moleculares, como el metabolismo oxidativo (cadena respiratoria mitocondrial, enzimas oxidativas) o la β-oxidación de los ácidos grasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Todas estas funciones explican que las consecuencias del DH no se limiten la eritropoyesis, sino que afecten también a la producción celular de energía (p. ej. en miocitos y miocardiocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>). Cuando los niveles de hierro celular son bajos, se reduce la actividad de la cadena respiratoria mitocondrial, produciéndose menos adenosín trifosfato (ATP), lo que provoca a su vez una reducción en la capacidad de ejercicio y un mayor cansancio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conceptos fisiopatológicos del hierro</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ciclo biológico del hierro está compuesto de dos vías que aseguran su aporte al organismo: la primera permite recuperar el hierro de los hematíes que son destruidos en el sistema fagocítico mononuclear (SFM) del bazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>; la segunda es mediante la absorción del hierro ingerido a través del enterocito. Posteriormente el hierro pasa al torrente sanguíneo y se une a la transferrina, que facilitará su introducción en las células receptoras de hierro. Una vez en el interior de la célula puede seguir tres vías: unirse a la ferritina, ser transportado a la mitocondria, o unirse a los «<span class="elsevierStyleItalic">clústeres</span>» hierro-sulfuro. Cuando los niveles de hierro celular son bajos, se reduce la concentración de <span class="elsevierStyleItalic">clústeres</span>, produciéndose menos ATP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Esto explica por qué mejora la capacidad de ejercicio tras corregir el DH, independientemente de la existencia de anemia.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Hepcidina, ¿papel central?</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hepcidina es una hormona peptídica sintetizada en el hígado que ejerce una acción reguladora clave en el metabolismo del hierro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Es un reactante de fase aguda que interviene en la respuesta inmune antimicrobiana, reduciendo la liberación de hierro en la sangre (con lo que disminuye su disponibilidad para los patógenos exógenos), previene el estrés oxidativo extracelular y modula la respuesta inflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hepcidina induce un bloqueo de la excreción celular de hierro, de manera que la absorción de hierro en el duodeno, así como su reciclaje en el SFM se ven reducidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, provocando una disminución de su concentración circulante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En fases iniciales de la IC se produce una estimulación («<span class="elsevierStyleItalic">hepcidine up-regulation»</span>) en la producción de hepcidina, que retiene el hierro en el SFM, lo que reduce sus concentraciones circulantes y su disponibilidad a los tejidos diana con un doble objetivo: evitar los efectos nocivos del exceso de hierro (estrés oxidativo) y reducir el desarrollo de reacciones inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Ambos son mecanismos cruciales que subyacen en la progresión del daño cardiovascular. Posteriormente, cuando la enfermedad cardiovascular se encuentra en una fase avanzada y se ha generado un DH, con el consiguiente déficit energético, se desarrolla el proceso contrario («<span class="elsevierStyleItalic">hepcidine down-regulation»)</span>, que intenta revertir esta situación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Este proceso explicaría el hallazgo en diferentes estudios de una gradual reducción de los niveles de hepcidina en el curso evolutivo de la IC.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Puntos clave</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Investigaciones recientes han contribuido a la separación definitiva entre el concepto de anemia y el de DH en la IC. El DH va más allá de una mera comorbilidad, consolidándose su rol en la fisiopatología, pronóstico y tratamiento de la IC.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La «clave» del papel central del hierro está en su participación en procesos de generación de energía en la cadena respiratoria mitocondrial.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La homeostasis del hierro está finamente regulada por la hepcidina, que podría tener un comportamiento específico en la IC.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estamos asistiendo a un cambio de paradigma clínico en la IC: del tratamiento de la anemia a la corrección del DH.</p></li></ul></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Diagnóstico del déficit de hierro en la insuficiencia cardiaca</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clásicamente se ha dividido el DH en absoluto y funcional. En el primero hay DH en los depósitos (hígado y SFM) que impide satisfacer las necesidades del organismo. En el segundo disminuye el hierro disponible, generalmente por mecanismos inflamatorios (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Los síntomas asociados al DH en la IC son inespecíficos: disminución de la capacidad de ejercicio, empeoramiento de clase funcional de la <span class="elsevierStyleItalic">New York Heart Association</span> (NYHA), alteraciones cognitivas y del comportamiento y agravamiento de síntomas depresivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25–27</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Parámetros biológicos</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Ferritina sérica</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ferritina es, junto con la saturación de la transferrina, el parámetro más empleado para confirmar la sospecha de DH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>. La prevalencia de ferropenia en la IC es variable, entre un 30 y un 50% según los estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. El criterio diagnóstico de DH más comúnmente utilizado en el contexto de la IC es el recomendado en las Guías Europeas de Cardiología, que establecen que niveles de ferritina inferiores a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/l, o bien niveles de ferritina entre 100 y 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/l con una saturación de transferrina inferior al 20% son diagnósticos de DH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. En la IC el proceso inflamatorio subyacente estimula la expresión tisular de ferritina, por lo que el punto de corte es superior al de la población sana (100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/l)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Transferrina, capacidad total de unión del hierro y saturación de transferrina</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transferrina es una proteína de síntesis hepática, principal transportadora del hierro desde las células liberadoras de hierro (intestinales y macrófagos) hasta los receptores específicos (p. ej. eritroblastos). La falta de hierro estimula su síntesis y eleva sus concentraciones plasmáticas. Un parámetro similar es la capacidad total del suero para fijar hierro (TIBC, por sus siglas en inglés) que indica la capacidad de las proteínas sanguíneas para unirse al hierro. Ambos reflejan la cantidad de hierro en el <span class="elsevierStyleItalic">pool</span> circulante por lo que su aumento reflejaría un DH funcional.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El índice de saturación de la transferrina (IST) o porcentaje de transferrina con hierro unido a ella es el principal parámetro para calcular la disponibilidad de hierro circulante. Su disminución (IST<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20%) es un marcador de DH funcional. El DH cursa con elevación de transferrina y TIBC y descenso de IST.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como la ferritina, la transferrina (y, en consecuencia, la TIBC y el IST) tiene limitaciones importantes: fluctuaciones diurnas de su valor (17-70%), disminución en la caquexia, malnutrición y enfermedad crónica y aumento en procesos inflamatorios al actuar como un reactante de fase aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> (de ahí su limitación en la IC aguda). No obstante, la disminución del IST es más sensible que la ferritina para detectar DH en la IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. En IC se ha observado frecuentemente anemia asociada a valores bajos de IST en estadios avanzados de la NYHA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Receptor soluble de transferrina</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el ectodominio del receptor de la transferrina (responsable de la incorporación intracelular del hierro) y se expresa en la membrana celular dependiendo de las necesidades de hierro en los precursores eritroblásticos y en las células que captan hierro (p. ej. miocardiocitos, miocitos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Su incremento refleja requerimientos celulares insatisfechos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> (DH funcional). No está influido por el estado inflamatorio y su concentración es menos variable. Un trabajo reciente señala la importancia pronóstica de definir el DH en la IC aguda (donde aumentan los reactantes de fase aguda y hay mucha variabilidad en la ferritina e IST) según el receptor soluble de transferrina (sTfR) y la hepcidina, de forma que un valor del sTfR ≥1,59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l es un marcador de DH funcional y una cifra de hepcidina <14,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml de DH absoluto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Hepcidina</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su comportamiento es similar al de la ferritina y su disminución refleja depleción de depósitos de hierro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. La hepcidina se elimina mayormente por vía renal por lo que su concentración aumenta en la insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. En la IC se observan valores aumentados en fases precoces y disminuidos en fases más avanzadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Hemograma</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La expresión más precoz de una eritropoyesis con DH es la reducción del contenido de hemoglobina de los reticulocitos (CHR), inferior a 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg. El CHR refleja el hierro disponible para la eritropoyesis y es un marcador precoz de respuesta a la ferroterapia. Más tardíos son el aumento del porcentaje de hematíes hipocrómicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28,29</span></a>, la disminución del volumen corpuscular medio, de la hemoglobina corpuscular media, de la concentración de hemoglobina corpuscular media y de la hemoglobina. En la práctica sospechamos DH si disminuye el volumen corpuscular medio (puede no apreciarse si coexiste con déficit de vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span>, de folatos o procesos inflamatorios como la IC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Amplitud de distribución eritrocitaria</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un índice cuantitativo de homogeneidad del tamaño de los hematíes, que permite monitorizar el efecto de la ferroterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28,35</span></a>. Los valores normales de amplitud de distribución eritrocitaria son 11,5-14,5%. Es un marcador pronóstico en la IC crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> y aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. Su descenso tras ferroterapia intravenosa se correlaciona con mejoría en la distancia recorrida en el test de la marcha de 6 min (T6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Hierro sérico</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muestra importantes variaciones individuales y ofrece menos información sobre el metabolismo del hierro que la ferritina; no debería usarse para valorar el DH en la IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Biopsia de médula ósea</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tinción de azul de Prusia es el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> para valorar los depósitos medulares de hierro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Sus limitaciones prácticas restringen su utilización a casos dudosos tras el estudio con los parámetros anteriores.</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Técnicas de imagen</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha relacionado la reducción del contenido miocárdico de hierro, detectada mediante secuencia T2 de la resonancia magnética cardiaca, con peor función sistólica ventricular izquierda y mayor riesgo de acontecimientos adversos en la IC no isquémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Diagnóstico del déficit de hierro</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo a la evidencia existente se proponen unos criterios de detección del DH en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>. En general, empleamos los valores séricos de hierro, ferritina y transferrina (el hierro y la transferrina permiten calcular el IST). Los puntos de corte utilizados en la mayoría de los estudios para identificar DH son<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,38–43</span></a>: a) ferritina <100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/l para el DH absoluto, y b) ferritina. Otros autores, por la relevancia del trastorno inflamatorio de base, consideran DH funcional cuando la ferritina es <800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/l y el IST <20%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Estas definiciones provienen del ámbito de la nefrología, dada la gran similitud entre la enfermedad renal crónica y la IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>. Los puntos de corte mencionados no son válidos en la IC aguda, ya que la ferritina aumenta al agravarse el proceso inflamatorio y oxidativo y el IST se eleva artificialmente por el aumento del catabolismo y desnutrición acompañantes que reducen la transferrina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>. Una concentración de hepcidina <40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml, indicativa de una depleción de los depósitos de hierro, o un sTfR >1,59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l, que demuestra un aumento de la demanda de hierro por el metabolismo celular, probablemente sean marcadores más sensibles del DH.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con IC recomendamos realizar un estudio de los parámetros férricos en las siguientes circunstancias: a) de forma sistemática al menos una vez al año; b) si hay progresión clínica de la IC, aumento de los péptidos natriuréticos, o disminución de la fracción de eyección; y c) si existe anemia.</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Puntos clave</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio del DH en la IC debería basarse en la ferritina y el IST. Definimos el DH como una ferritina <100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/l, o entre 100 y 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/l junto con un IST <20%.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sTfR es una herramienta precisa en el diagnóstico del DH y puede ser especialmente útil en casos dudosos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los trabajos se han realizado sobre todo en pacientes con IC sistólica, recomendamos estudiar el DH también en aquellos con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) preservada.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la IC, el estudio básico del perfil férrico debería realizarse al menos anualmente de forma sistemática, y siempre que haya progresión de la misma.</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Tratamiento farmacológico de la deficiencia de hierro en la insuficiencia cardiaca</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años se ha constatado el impacto de la anemia en el empeoramiento de los pacientes con IC. Lo que todavía no se conoce con precisión es si la anemia contribuye a empeorar el pronóstico o es solo un marcador de gravedad de la IC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46,47</span></a>. Más recientemente, el DH ha emergido como un elemento relevante para la evolución de la IC, independientemente de las concentraciones de hemoglobina, sugiriendo su participación directa en la fisiopatología de la IC por sus funciones extrahematopoyéticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24,48</span></a>.</p><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Efectos del tratamiento con hierro en la insuficiencia cardiaca</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del DH, tiene efectos positivos sobre: 1) calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>, 2) concentraciones de creatinina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>, 3) clase funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, 4) capacidad de ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, 5) consumo de oxígeno (VO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) máximo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>, 6) FEVI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>, y 7) reingresos hospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Hierro oral</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilización de hierro oral tiene limitaciones importantes en el paciente con IC por la mala tolerancia gastrointestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y la absorción errática debido a varios mecanismos (p. ej. hepcidina elevada, polimedicación)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>. Además, el DH se recupera lentamente, ya que se absorbe tan solo el 10% del hierro que ingerimos por vía oral. Tampoco disponemos de ningún gran estudio que avale su empleo. Está en marcha el estudio IRONOUT (NCT02188784), cuyo propósito es determinar, en pacientes con IC y FEVI <40%, si el hierro polisacárido oral es superior al placebo en la mejora de la capacidad funcional, medida por el cambio en el VO<span class="elsevierStyleInf">2</span> pico. Hasta el momento solo disponemos de los resultados del IRON-HF que comparó 8 pacientes con hierro iv y 7 pacientes con hierro oral. Aunque ambas formulaciones corrigieron las cifras de hemoglobina, el hierro parenteral fue superior para mejorar la capacidad funcional medida por ergoespirometría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>.</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Hierro parenteral</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es más eficaz en la corrección de la anemia y ferropenia que las preparaciones orales. En la actualidad, disponemos de diferentes presentaciones para uso intravenoso que difieren en sus características físicas y bioquímicas. Cada compuesto está conformado por un núcleo de hierro (<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>) recubierto por una capa de hidratos de carbono que, en función de su composición y tamaño, confiere estabilidad al complejo y modula la velocidad de liberación del hierro. Esto condiciona su utilización y perfil de seguridad, determinando dosis, velocidad de infusión e intervalo de administración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>. Es esta parte carbohidratada la que puede provocar reacciones anafilácticas, al parecer en relación con su tamaño y estructura, siendo mucho menor en los nuevos preparados: carboximaltosa e isomaltósido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Hierro sacarosa.</span> Es un complejo de hidróxido de hierro <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> muy parecido a la ferritina asociado a un carbohidrato moderadamente estable que, por su peso molecular, no se elimina por vía renal ni por diálisis. Después de su administración iv se distribuye rápidamente unido a proteínas plasmáticas, principalmente apotransferrina y ferritina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>. No se asocia a reacciones anafilácticas mortales por inmunogenicidad, pero sí se han reportado reacciones anafilactoides o pseudoalérgicas (tasa estimada ≈ 0,0022%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> relacionadas con la administración de dosis superiores a las recomendadas o a infusiones muy rápidas.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Hierro carboximaltosa.</span> Es un complejo férrico con polímeros de hidratos de carbono. Una vez en el torrente sanguíneo se distribuye rápidamente hacia la médula ósea y se deposita en hígado y bazo. Su vida media es de 7-12 h y su eliminación renal mínima. Posee un mejor perfil de seguridad y permite administrar dosis mayores de hierro (hasta 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg, máximo 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por sesión a la semana), con un menor tiempo de infusión. La tasa de eventos adversos graves relacionados con el HCM es baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>, habiéndose descrito cefalea, urticaria, sabor metálico, lumbalgia, dolor torácico, síntomas gastrointestinales, edemas, bradicardia e hipotensión, entre otros.</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Evidencias del tratamiento con hierro parenteral en la insuficiencia cardiaca</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dispone de varios estudios con metodología diversa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,13,42,51,58</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). De entre ellos, FAIR-HF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> es el primer gran estudio sobre el tratamiento con hierro parenteral, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo (2:1) en 459 pacientes ambulatorios con IC y DH, con o sin anemia. El grupo de tratamiento recibió 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de HCM iv semanal, hasta alcanzar la dosis necesaria para corregir el DH, calculada mediante la fórmula de Ganzoni<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>, y posteriormente 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv mensuales durante 6 meses (fase de mantenimiento). El objetivo primario fue la calidad de vida y la mejoría sintomática en la semana 24. Como objetivos secundarios se valoraron estos mismos parámetros en las semanas 4 y 12, la distancia recorrida en el T6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M, la puntuación en el <span class="elsevierStyleItalic">Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire</span>, la hospitalización por IC y la mortalidad. Los criterios de inclusión fueron: clase NYHA II-III, ferritina <100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/l o de 100 a 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/l si el IST era <20%, FEVI <40% o menor del 45% en pacientes con una hospitalización previa por IC, y hemoglobina entre 9,5 y 13,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. El 50% de los pacientes del grupo de intervención exhibieron una mejoría sintomática moderada o manifiesta comparados con el 28% del grupo placebo (OR 2,51; IC95% 1,75-3,61). La mejoría en la clase funcional también fue superior en la semana 24 para el grupo tratado, 47 <span class="elsevierStyleItalic">vs.</span> 30% (OR 2,40 IC95% 1,55-3,71). No hubo diferencias significativas entre pacientes con y sin anemia. La distancia recorrida en el T6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M también fue superior en los pacientes tratados con hierro (313<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m <span class="elsevierStyleItalic">vs.</span> 277<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m; p< 0,001), pero no se observaron diferencias en la tasa de mortalidad o eventos adversos.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, el estudio CONFIRM-HF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, diseñado por el mismo grupo del FAIR-HF para comprobar el beneficio y la seguridad de HCM iv a largo plazo incluyó 152 pacientes por brazo, utilizando dosis superiores en la fase de corrección de la anemia, seguidos de dosis trimestrales de mantenimiento de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg. El grupo tratado con hierro iv obtuvo una mejoría en el T6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M (objetivo principal del estudio) de 33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m tras 6 meses, en comparación con placebo, que se mantuvo hasta los 12 meses. Esta mejoría fue independiente de la presencia de anemia, concentración de ferritina previa y clase funcional, siendo más relevante en los pacientes con diabetes o insuficiencia renal. También los objetivos secundarios como calidad de vida, cansancio y mejoría de la clase funcional en la semana 24, mostraron diferencias significativas a favor de los pacientes tratados con HCM. Es de destacar que hubo una reducción importante del riesgo de ingreso por IC en el brazo de tratamiento (riesgo relativo [RR] de 0,39; intervalo de confianza al 95% [IC95%] (0,19–0,82); p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,009).</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se han presentado los datos de un metaanálisis que incluye 4 estudios (FER-CARS-01, FAIR-HF, EFFICACY-HF y CONFIRM-HF)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> con 839 pacientes tratados con HCM <span class="elsevierStyleItalic">vs.</span> placebo. Los resultados muestran una reducción significativa de un 41% de la mortalidad cardiovascular y de las hospitalizaciones de causa cardiovascular (RR 0,59 [IC95% 0,40-0,88]; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,009) con el HCM. También se reduce de forma significativa un 59% las hospitalizaciones por IC (RR 0,41 [IC95% 0,23-0,73]; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,003). En el análisis de seguridad no se comunicaron reacciones de hipersensibilidad graves.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen dos subestudios del FAIR-HF aplicando un modelo de coste-efectividad de acuerdo a los datos económicos publicados por estamentos oficiales del Reino Unido y España<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61,62</span></a>. En el caso del modelo español, el coste del tratamiento con HCM por año de vida ajustado por calidad de vida ganado fue de 6.123,78 euros, netamente inferior a los 30.000 euros, que es el umbral por debajo del cual un tratamiento es considerado coste-efectivo en España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, las recientes guías de IC de la European Society of Cardiology han dado una recomendación clase IIa, nivel de evidencia A, al tratamiento con HCM para pacientes sintomáticos con FEVI reducida y DH (ferritina sérica <100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/l, o ferritina sérica entre 100–299<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/l e índice de saturación de la transferrina <20%) para aliviar la sintomatología, mejorar la capacidad al ejercicio y la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p></span></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Puntos clave</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La corrección del DH por sí mismo es un objetivo terapéutico en la IC, aun sin la presencia de anemia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del DH está indicado siempre que el paciente presente síntomas (NYHA ≥<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>) a pesar de la optimización terapéutica de la IC.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del DH mediante el uso de HCM está recomendado en las guías de práctica clínica de IC del 2016 de la European Society of Cardiology con una recomendación clase IIa, nivel de evidencia A.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes asintomáticos con IC debe considerarse la corrección del DH cuando se asocie a anemia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes han de encontrarse euvolémicos y con tratamiento médico óptimo antes de evaluar el tratamiento del DH.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El beneficio del tratamiento del DH solo se ha evidenciado en pacientes con función sistólica deprimida.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los enfermos con IC e insuficiencia renal crónica que no estén en diálisis, con cifras bajas de hemoglobina y reingresos por IC se benefician especialmente de la reposición de hierro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con IC y FEVI preservada diversos estudios observacionales sugieren que el impacto del DH en el pronóstico, capacidad funcional y calidad de vida es similar al observado en pacientes con FEVI reducida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43,65,66</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según los protocolos de los estudios FAIR-HF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y CONFIRM-HF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, disponemos de dos esquemas de tratamiento del DH (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>): a) 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana hasta corregir el déficit calculado por la fórmula de Ganzoni, seguido de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/mes como mantenimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, o b) 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg como dosis inicial, más 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a los 7 días en algunos casos según el déficit calculado en la fórmula simplificada, seguidos de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 3 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. En ambos casos la dosis de mantenimiento se basará en los valores del hemograma y la ferrocinética previos a la nueva dosis.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></li></ul></p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Conclusiones</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la publicación de importantes estudios en pacientes con IC que diferencian el concepto de anemia y el de DH hay suficientes evidencias clínicas para un cambio de paradigma. El DH es más que una comorbilidad y es posible que juegue un papel en la fisiopatología de la IC. De aquí que el diagnóstico del DH y su abordaje clínico se hayan consolidado como un factor clave en el tratamiento de la IC.</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorización de la cinética del hierro mediante la determinación de ferritina y del IST ha de realizarse tras el diagnóstico de IC, en los episodios de descompensación y de forma anual para la detección precoz del DH.</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del DH en pacientes con IC sintomática y FEVI deprimida debe realizarse lo más precozmente posible con el objetivo de mejorar la calidad de vida y evitar reingresos hospitalarios. Los diferentes esquemas de tratamiento existentes se han de adaptar al perfil clínico del paciente, la necesidad de corrección rápida y el ámbito de asistencia, ya sea en el hospital o en régimen ambulatorio. El HCM podría ser el tratamiento de elección por su seguridad, eficacia y fácil administración.</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Conflicto de intereses</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vifor Pharma España S.L. ha facilitado las reuniones del grupo de trabajo para la redacción de este documento, pero no ha tenido participación en el diseño del estudio, la colección de datos, el análisis o la interpretación de estos, en la redacción del manuscrito o en la decisión de enviarlo para su publicación.</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores expresan que no hay conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres789905" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ 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"<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El déficit de hierro en los pacientes con insuficiencia cardiaca es un problema médico que últimamente suscita un interés particular. Esto se debe a la publicación de varios ensayos clínicos que demuestran que la administración de hierro intravenoso en estos pacientes mejora su capacidad funcional, e incluso reduce los ingresos por descompensación de insuficiencia cardiaca. Sin embargo, la aplicación de la evidencia aportada por estos estudios en la práctica clínica es aún controvertida, tanto en los criterios diagnósticos del déficit de hierro, absoluto y funcional, como en la forma óptima de reposición del hierro. Este artículo es un documento de consenso que integra las recomendaciones de las Sociedades Españolas de Medicina Interna y Cardiología en el que se revisa la evidencia científica y se propone un protocolo de actuación diagnóstica y terapéutica del déficit de hierro en la insuficiencia cardiaca.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Iron deficiency in patients with heart failure is a medical problem of recent particular interest. This interest has resulted from the publication of several clinical trials that demonstrated that the administration of intravenous iron to such patients improved their functional capacity and even reduced the number of hospitalisations for heart failure decompensation. However, applying the evidence from these studies in clinical practice is still controversial, both in terms of the diagnostic criteria for iron deficiency (absolute and functional) and the optimal method for iron replenishment. This article is a consensus document that integrates the recommendations of the Spanish Society of Internal Medicine and the Spanish Society of Cardiology. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hierro sérico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Disminuido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Disminuido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ferritina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Disminuida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Normal o aumentada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Transferrina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aumentada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Normal o disminuida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IST \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Disminuido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Normal o disminuido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TIBC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aumentado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Disminuido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">sTfR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aumentado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Normal o disminuido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hepcidina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Disminuida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Normal o aumentada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Depósitos medulares de hierro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Disminuidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aumentados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1319486.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudios analíticos que ayudan al diagnóstico diferencial entre un déficit de hierro absoluto y funcional</p>" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">EQ-5D: EuroQoL-5D Health Questionnaire; Fe iv: hierro intravenoso; FEVI: fracción eyección ventrículo izquierdo; Hb: hemoglobina; KCCQ: Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire; MLFHQ: Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire; NT-ProBNP: propéptido natriurético cerebral N-terminal; NYHA: New York Heart Association; PCR: proteína C reactiva; T6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M: test de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " rowspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor</th><th class="td" title="table-head " rowspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo estudio</th><th class="td" title="table-head " rowspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Formulación<br>Fe iv</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N.° pacientes</th><th class="td" title="table-head " rowspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad media<br>(años)</th><th class="td" title="table-head " rowspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">FEVI media<br>% (ambos grupos)</th><th class="td" title="table-head " rowspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hb media<br>g/dl (ambos grupos)</th><th class="td" title="table-head " rowspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Semanas tratamiento</th><th class="td" title="table-head " rowspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Semanas<br>seguimiento</th><th class="td" title="table-head " rowspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados<br>(Fe iv <span class="elsevierStyleItalic">vs.</span> placebo)</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fe iv \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Control<br>placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bolger 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Abierto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sacarosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">↑ Hb a 12,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl<br>Mejoría NYHA<br>-14 en el MLFHQ<br>+44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m T6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Toblli 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Doble ciego \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sacarosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">↑ Hb (11,8 <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>. 9,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl)<br>↓ 333,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml NT-ProBNP<br>↓ PCR (2,3 <span class="elsevierStyleItalic">vs.</span> 6,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl)<br>↑ FEVI (35,7 <span class="elsevierStyleItalic">vs.</span> 28,8%)<br>Mejoría NYHA (2 <span class="elsevierStyleItalic">vs.</span> 3,3)<br>↓ 18 en el MLFHQ<br>+56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m T6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Okonko 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a><br>(FERRIC-HF) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ciego simple \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sacarosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">↑ Hb (13 <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>. 12,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl)<br>Mejoría NYHA (2,1 <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>. 2,6)<br>↑ O2 tisular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Usmanov 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Abierto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sacarosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">49,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">↑ Hb en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl<br>Mejoría NYHA si clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span><br>↑ FEVI si clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anker 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><br>(FAIR-HF) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Doble<br>ciego \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Carboximaltosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">304 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">155 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">68 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">↑ Hb (13 <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>. 12,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl)<br>+7 en el KCCQ<br>+35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m Test 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min.<br>Mejoría NYHA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Ponikowski 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a><br>(CONFIRM-HF)</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Doble ciego \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Carboximaltosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">152 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">152 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">69 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">36,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m Test 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min.<br>−0,6 escala disnea<br>+1,3 en el KCCQ<br>+2,8 en EQ-5D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m T6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M<br>-0,7 Escala disnea<br>+4,5 en KCCQ<br>+2,6 en EQ-5D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1319485.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudios con preparados de hierro realizados en pacientes con insuficiencia cardiaca y anemia o déficit de hierro</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:67 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, et al. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure): developed in collaboration with the American College of Chest Physicians and the International Society for Heart and Lung Transplantation: endorsed by the Heart Rhythm Society. Circulation. 2005;112:154-235." ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Anaemia is an independent predictor of poor outcome in patients with chronic heart failure" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J. Szachniewicz" 1 => "J. Petruk-Kowalczyk" 2 => "J. Majda" 3 => "A. Kaczmarek" 4 => "K. Reczuch" 5 => "P.R. 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