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Entre sus antecedentes destacaba la presencia de una diabetes mellitus (DM) tipo 2 de 20 años de evolución y un consumo acumulado de tabaco de 45 paquetes/año, habiendo dejado de fumar hacía 4 meses. Negaba la presencia de parestesias, calambres, alteraciones gastrointestinales o disfunción eréctil. Los exámenes oftalmológicos realizados periódicamente no mostraron retinopatía diabética. No presentaba enfermedad cardiovascular conocida. Su medicación habitual incluía metformina, insulina glargina y simvastatina.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el examen físico destacaba una presión arterial (PA) de 130/70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, frecuencia cardiaca (FC) de 60 latidos por minuto, una coloración normal de piel y mucosas y respiración normal. Su peso registrado era de 76,2 kg y su talla 1,60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m con un valor de índice de masa corporal de 29,7. La exploración cardiovascular en ese momento fue normal. Se solicitó un ECG que mostró un ritmo sinusal a 60 lpm, sin alteraciones en la conducción ni en la repolarización. La analítica urgente que incluyó hemograma, electrólitos, creatinina y estudio básico de coagulación no mostró alteraciones relevantes. En una analítica realizada en el último mes destacaba una glucemia en ayunas de 162<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, HbA1c 8%, colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad de 135<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, creatinina 1,13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl con filtrado glomerular estimado por la fórmula CKD-EPI de 65,24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, y un cociente de albúmina/creatinina inferior a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/g.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación con la sospecha de neuropatía autonómica cardiovascular ¿qué estrategia de diagnóstico se debería realizar? ¿qué tratamiento se debería instaurar?</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">El problema clínico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neuropatía autonómica cardiovascular (NACV) es una complicación frecuente de la DM, con implicaciones pronósticas. Se estima que la sufre aproximadamente un 7% de los pacientes con un diagnóstico reciente de DM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Los pacientes con DM pueden presentar afectación de fibras nerviosas somáticas o autonómicas. La NACV ocurre cuando existe lesión de las fibras autonómicas que regulan la frecuencia, contractilidad y electrofisiología cardiaca, y los fenómenos de vasoconstricción y vasodilatación.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiopatogenia de la neuropatía diabética es múltiple y se ha atribuido a trastornos metabólicos, insuficiencia neurovascular, daño autoinmune y deficiencia del factor de crecimiento nervioso. La resultante de este proceso multifactorial es la necrosis celular y la activación de genes involucrados en el daño neuronal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hallazgo más precoz de la NACV es la reducción en la variabilidad de la frecuencia cardiaca (VFC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Sus manifestaciones clínicas son muy variadas y aparecen tras varios años de evolución de la DM. La semiología inicial más característica es la taquicardia en reposo, la intolerancia al ejercicio y la hipotensión posprandial. En los casos de enfermedad grave y avanzada aparece hipotensión ortostática (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las repercusiones pronósticas de la NACV, es clara su asociación con isquemia miocárdica silente. Además, es un factor de riesgo en la aparición de insuficiencia cardiaca y arritmias malignas.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Evaluación diagnóstica</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los métodos para la evaluación de la NACV de la DM en la práctica clínica incluyen la valoración de manifestaciones clínicas, realización de un ECG y los test de reflejos autonómicos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">4–7</span></a>. Además, es recomendable la monitorización ambulatoria de la PA dirigida al estudio de las variaciones circadianas mediadas por el sistema nervioso autónomo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Manifestaciones clínicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Alteración de la variabilidad de la frecuencia cardiaca</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VFC es la variación fisiológica del intervalo entre los latidos cardiacos, regulada por la interacción entre el sistema nervioso simpático y parasimpático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Una amplia variabilidad refleja la capacidad adaptativa del corazón a las necesidades metabólicas del organismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. La disminución de la VFC en la NACV aparece en fase subclínica y se puede detectar mediante sencillos test diagnósticos que se detallan posteriormente.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Taquicardia en reposo</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A menudo se identifica una FC en reposo de 90-100 latidos por minuto en pacientes con NACV y denervación parasimpática. A medida que la enfermedad progresa y se afecta también el sistema nervioso simpático, la FC tiende a retornar a límites normales, si bien persiste más elevada que en individuos sanos. Una FC fija que no responde al ejercicio, estrés o sueño, sugiere una denervación cardiaca total, que indica NACV grave.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Intolerancia al ejercicio</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intolerancia al esfuerzo en la NACV se debe a la incapacidad para incrementar la FC, PA y gasto cardiaco durante el ejercicio. Es posible además la aparición de hipotensión o hipertensión tras la realización de ejercicio intenso, particularmente al inicio de un programa de actividad física, por lo que se debe actuar con cautela en estas circunstancias, recomendando un incremento progresivo del nivel de esfuerzo para facilitar la adaptación del sistema nervioso autónomo.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Inestabilidad intraoperatoria cardiovascular</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta normal autonómica de vasoconstricción e incremento de la FC no es adecuada para compensar los efectos vasodilatadores y cronotropos negativos de la anestesia. Por este motivo, los pacientes diabéticos con NACV están expuestos a un mayor riesgo de hipotensión, bradicardia y shock, especialmente durante la inducción anestésica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Alteración del ritmo circadiano de la presión arterial</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El comportamiento normal de la PA durante su monitorización ambulatoria muestra variaciones circadianas, con descenso durante el sueño y ascenso en el periodo de actividad. La pérdida del tono parasimpático durante el sueño en la NACV provoca un deterioro de este ritmo circadiano resultando en un descenso de la PA menor del 10% en dicho periodo. Este patrón <span class="elsevierStyleItalic">non-dipper</span> en ocasiones puede ser incluso <span class="elsevierStyleItalic">riser</span> (elevación nocturna de la PA), y dar lugar a hipertensión supina de difícil control, especialmente si se asocia con hipotensión ortostática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos pacientes puede aparecer una hipotensión profunda entre 1-2 h después de las comidas (hipotensión posprandial)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Hipotensión ortostática</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipotensión ortostática se define como un descenso de la PA sistólica >20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o de la PA diastólica >10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg tras 2 min en bipedestación, después de un periodo previo de 5 min en decúbito. En la NACV esta situación se desarrolla como consecuencia de la denervación de los nervios vasomotores simpáticos, y supone una manifestación tardía que implica irreversibilidad del daño autonómico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. La hipotensión ortostática es responsable de la aparición de síntomas como inestabilidad, visión borrosa, presíncope y síncope en bipedestación. Algunos fármacos pueden favorecerla, como vasodilatadores, diuréticos, fenotiacinas, insulina (a través de un mecanismo vasodilatador endotelio-dependiente), y particularmente los antidepresivos tricíclicos (utilizados para el alivio del dolor neuropático) y los fármacos con efecto sobre el sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Taquicardia ortostática</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones se detecta una intolerancia ortostática, mediada por una taquicardización excesiva en ausencia de un descenso significativo de la PA, debida a alteraciones de la regulación autonómica. Para el diagnóstico se requiere la demostración de un incremento de la FC mayor de 30 latidos por minuto con respecto a la basal al adoptar la bipedestación, o la presencia de una FC en bipedestación superior a 120 latidos por minuto.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Isquemia miocárdica silente</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad coronaria se considera una complicación mayor de la DM, siendo además, más extensa que en la población no diabética. La isquemia miocárdica silente se define como la documentación objetiva de isquemia miocárdica en ausencia de angina, pudiendo presentarse como diaforesis, disnea, fatigabilidad, inestabilidad, confusión, palpitaciones, dispepsia, náuseas y vómitos. La NACV puede favorecer la isquemia silente por la alteración de la transmisión del dolor provocada por la disfunción de las fibras aferentes del sistema nervioso autónomo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">15–17</span></a>.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Prolongación del intervalo QT</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El intervalo QT del ECG es el tiempo que transcurre entre el inicio de la despolarización (complejo QRS) y el final de la onda T. Este intervalo debe ser corregido por la FC (QTc), siendo su medida inversamente proporcional a la misma. El QTc se considera prolongado si es mayor de 450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms en varones y 460ms en mujeres. El origen de la prolongación del QTc es multifactorial, como el desequilibrio en la inervación cardiaca simpática, hiperinsulinemia, hiperglucemia e hipoglucemia aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En pacientes con DM la prolongación del QTc ocurre frecuentemente durante los episodios de hipoglucemia nocturna, estando asociada a arritmias ventriculares malignas y a un aumento reactivo de la actividad simpática, hecho que podría explicar el efecto perjudicial del control glucémico intensivo objetivado en algunos estudios, en comparación con un control menos riguroso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Muerte súbita</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La isquemia grave asintomática que induce arritmias fatales se postula como la principal causa potencial de muerte súbita en la NACV. Otros mecanismos incluyen la prolongación del intervalo QTc, y el aumento de la actividad simpática y del estrés oxidativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">18–22</span></a>.</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Miocardiopatía diabética</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La miocardiopatía diabética se define como una alteración estructural y funcional miocárdica, en ausencia de enfermedad coronaria, hipertensión o valvulopatía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Se caracteriza sobre todo por disfunción diastólica. Los mecanismos responsables son la hipertrofia ventricular izquierda, lipotoxicidad miocárdica, aumento del estrés oxidativo, fibrosis intersticial y perivascular, disminución de la reserva contráctil, cambios en el sustrato metabólico del miocardio, y disfunción mitocondrial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Eventos renales y cerebrovasculares</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios han demostrado una asociación independiente entre NACV y eventos adversos renales (microalbuminuria y progresión de la insuficiencia renal) y cerebrovasculares, tanto en DM tipo 1 como 2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">24-26</span></a>.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Cribado</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según las recomendaciones del panel de expertos de Toronto publicadas en el año 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y de la Asociación Americana de Diabetes del año 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>, el cribado de NACV debe realizarse en las siguientes circunstancias:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En DM tipo 2 en el momento del diagnóstico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En DM tipo 1 en los primeros 5 años del diagnóstico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En presencia de síntomas compatibles o complicaciones microvasculares.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como parte de la evaluación preoperatoria</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de iniciar un programa intensivo de actividad física.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda además realizar reevaluación anual, tanto de síntomas como mediante pruebas diagnósticas para la detección en fase subclínica.</p></li></ul></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cribado de NACV permite, además del diagnóstico de la entidad, la detección precoz, la estratificación del riesgo, y sirve de guía para la optimización del tratamiento, tanto en lo referente al control glucémico como de los factores de riesgo cardiovascular.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Métodos diagnósticos</span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Variabilidad de la frecuencia cardiaca y la presión arterial</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los métodos más comúnmente utilizados para el diagnóstico de la NACV se basan en la evaluación de la VFC y en los cambios fisiológicos de la PA ante determinados estímulos. Estas pruebas son simples, no invasivas, objetivas, y tienen una alta sensibilidad y especificidad. Durante los años 70, Ewing et al. describieron 5 test que siguen empleándose en la actualidad como base del diagnóstico de la NACV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respuesta de la FC a la respiración.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respuesta de la FC a la bipedestación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comportamiento de la FC y la PA durante la maniobra de Valsalva.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambios de la PA durante el ortostatismo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambios de la PA durante el esfuerzo isométrico.</p></li></ul></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> recoge estas pruebas y su metodología, así como los valores normales y patológicos. Para su realización se requieren las siguientes condiciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente clínicamente estable.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin consumo de tabaco, cafeína o insulina en las 2 h previas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No haber realizado ejercicio intenso en las 24 h anteriores.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Retirar los fármacos que puedan interferir en los resultados, como antidepresivos, antihistamínicos, vasodilatadores y diuréticos.</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas pruebas constituyen el «patrón oro» para el diagnóstico de la NACV. Tras el 8.° simposio internacional de neuropatía diabética en 2010, se definieron los criterios para el diagnóstico y el estadificación de la NACV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1 test anormal: posible NACV.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al menos 2 test anormales: NACV confirmada.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de hipotensión ortostática<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 test de FC anormal: NACV grave avanzada.</p></li></ul></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros métodos empleados especialmente en el campo de la investigación requieren técnicas más sofisticadas que las simples pruebas comentadas: análisis de la VFC mediante los dominios de tiempo y frecuencia, evaluación mediante escintigrafía de la inervación simpática cardiaca, y estudio de la sensibilidad barorrefleja, que evalúa la capacidad refleja de incrementar la actividad parasimpática en respuesta a un aumento súbito de la PA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">8,25</span></a>. Su aplicación en la práctica clínica es limitada.</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Tratamiento</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detección precoz de la NACV es esencial para el éxito de las estrategias terapéuticas, ya que la denervación cardiovascular puede ser reversible en fases iniciales. Entre las estrategias terapéuticas propuestas se encuentran:</p><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Optimización del control glucémico y de los factores de riesgo cardiovascular</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control adecuado de la glucemia es uno de los pilares esenciales del tratamiento de la NACV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">26,28–31</span></a>, especialmente en la DM tipo 1. En el estudio Diabetes Control and Complications Trial DCCT, la terapia insulínica intensiva en pacientes con DM tipo 1 redujo la incidencia de NACV, en comparación con la terapia convencional tras 5 años de seguimiento, en un 7% (grupo control 14%; grupo de intervención 7%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. El beneficio del control intensivo de la glucemia en la prevención y progresión de la NACV es menos evidente en la DM tipo 2. En el estudio Steno-2 realizado en pacientes con DM tipo 2 y microalbuminuria, la terapia multifactorial intensiva (control de la glucemia, hipertensión, dislipemia y cambios en el estilo de vida) redujo la incidencia de NACV en aproximadamente el 60%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">33,34</span></a>. Existe evidencia del efecto favorable de ejercicio físico sobre la función del sistema nervioso autónomo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">35–37</span></a>. No obstante, se debe realizar de forma progresiva para permitir la adaptación cardiovascular en estos pacientes con atenuación de la respuesta fisiológica al esfuerzo.</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Tratamiento de la hipotensión ortostática</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, el tratamiento se dirige al alivio de los síntomas, especialmente con medidas no farmacológicas, no siendo un objetivo propiamente dicho las cifras de PA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). Los datos de estudios randomizados para evaluar la eficacia de las medidas no farmacológicas son escasos. Sin embargo, la experiencia clínica sugiere beneficios claros, lo que permite evitar los efectos secundarios de los fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Medidas no farmacológicas</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos no farmacológicos incluyen:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar adoptar la bipedestación bruscamente, especialmente a primera hora de la mañana.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar ejercicios de dorsiflexión de los pies antes de incorporarse.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elevar la cabecera de la cama 10-20°.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar determinados fármacos, como los vasodilatadores, diuréticos, fenotiacinas y antidepresivos tricíclicos, que favorecen la hipotensión.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incrementar la ingesta de líquidos a 2-3 litros al día, con una hidratación abundante antes de realizar ejercicio, durante las comidas y antes de levantarse por la mañana. El incremento de la sal en la dieta constituye otra recomendación eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>, si bien no es apropiado en pacientes con hipertensión arterial.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar la bipedestación en ambientes calurosos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar maniobras que aumentan la presión intratorácica e intraabdominal, ya que reducen el retorno venoso.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas maniobras físicas preventivas como cruzar las piernas, tensar los glúteos, y colocarse en cuclillas pueden atenuar el descenso de la PA en bipedestación.</p></li></ul></p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Está recomendado el uso de medias de compresión hasta la cintura para compensar el estasis sanguíneo esplácnico y de los miembros inferiores. Su principal limitación es la pobre tolerancia en algunos pacientes, particularmente aquellos con dolor neuropático, y en climas calurosos. Se deben usar con precaución en situaciones de isquemia por enfermedad vascular periférica o en presencia de lesiones cutáneas.</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Tratamiento farmacológico</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A menudo, las medidas no farmacológicas son insuficientes para controlar los síntomas de ortostatismo, siendo necesarios tratamientos farmacológicos. Se han utilizado numerosos agentes de diversos grupos terapéuticos, pero la evidencia es limitada con todos ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. Es importante mejorar los síntomas minimizando los efectos secundarios. Habitualmente se emplea un tratamiento progresivo comenzando con fludrocortisona.</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal del tratamiento farmacológico consiste en aumentar el volumen plasmático mediante un agente mineralocorticoide (fludrocortisona, dosis de inicio 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día por la mañana con incrementos semanales hasta un máximo de 0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día según respuesta). Puede favorecer la hipertensión y el edema periférico. Se deben monitorizar los niveles de potasio una semana después de cada ajuste de dosis.</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La midodrina, un agonista alfa-1 selectivo, es un fármaco de segunda elección en caso de intolerancia o falta de respuesta a la fludrocortisona. Puede utilizarse como alternativa o añadido a la misma. Los resultados de estudios randomizados son favorables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">41,42</span></a>, aunque su eficacia es baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. La dosis debe titularse desde 2,5 a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg tres veces al día. Los efectos adversos incluyen piloerección, prurito, hipertensión supina, molestias gastrointestinales y retención urinaria. Está contraindicada en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada, hipertensión no controlada o retención urinaria.</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han estudiado otros tratamientos con resultados variables que pueden ser empleados como segunda línea en pacientes con síntomas persistentes: piridostigmina, antiinflamatorios no esteroideos, cafeína, y eritropoyetina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> en pacientes con anemia concomitante. Otros agentes en investigación son la fluoxetina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>, desmopresina oral o intranasal, octreotide subcutáneo, yohimbina, somatostatina y dihidroergotamina.</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Tratamiento de la hipotensión posprandial</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipotensión postprandial que ocurre en algunos individuos entre 1-2 h tras la ingesta puede minimizarse mediante las siguientes recomendaciones: realizar comidas escasas y con poca cantidad de hidratos de carbono, aumentar la hidratación durante las comidas, reducir el alcohol, tumbarse en posición semisentada tras la ingesta y evitar las actividades en bipedestación inmediatamente después de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>.</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Tratamiento de la hipertensión supina</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertensión supina, habitualmente nocturna, es característica de la neuropatía autonómica, y refleja el desequilibrio entre el sistema nervioso parasimpático y simpático. Algunos pacientes sufren hipertensión supina grave combinada con hipotensión ortostática. Su manejo constituye un desafío pues no se dispone de tratamiento efectivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">39,40</span></a>. Una estrategia que puede resultar de utilidad consiste en administrar antihipertensivos de vida media corta como el captopril, diltiazem o verapamilo, poco antes del descanso nocturno, para controlar la hipertensión supina y minimizar la hipotensión con la bipedestación al despertar. También se pueden recomendar parches de nitroglicerina nocturnos, que se retiran antes de la bipedestación matutina. Las medias de compresión antes de incorporarse por la mañana contribuyen a atenuar el ortostatismo.</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Tratamiento de la taquicardia ortostática</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe incertidumbre sobre el tratamiento más apropiado de esta entidad. Se deben evitar los factores precipitantes y promover la actividad física y la hidratación, y se puede recomendar un incremento de la ingesta de sal en ausencia de hipertensión. No se dispone de estudios de calidad que evalúen la eficacia de ninguna terapia farmacológica en la taquicardia ortostática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>. Los fármacos como la fludrocortisona o la midodrina pueden utilizarse y, en casos más graves, betabloqueantes o ivabradina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>, si bien ninguno de ellos se ha estudiado específicamente en población diabética.</p></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Áreas de incertidumbre</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el año 1996 se elaboró un documento de consenso por la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Americana de Electrofisiología que enfatizaba el uso de técnicas de computación, denominadas «análisis espectral», en la interpretación de las pruebas diagnósticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>. Estas técnicas han sido criticadas ya que no se basaban en pruebas biológicas, sino en signos obtenidos de forma indirecta. Posteriormente, el consenso Italiano y el de Toronto señalan la necesidad de realizar múltiples pruebas diagnósticas basadas en reflejos cardiovasculares del sistema autónomo para confirmar el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. El consenso italiano apunta que el uso de pruebas que evalúan tanto el sistema simpático como el parasimpático reduce el riesgo de resultados falsos positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. El consenso de Toronto propone como método diagnóstico el análisis espectral (3 pruebas) junto a las 4 pruebas tradicionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Conclusiones</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque común y grave, la NACV es una complicación de la DM poco conocida, infradiagnosticada e infratratada. Se relaciona con inestabilidad cardiovascular intraoperatoria y perioperatoria, perfil anormal de la PA, hipotensión ortostática, isquemia miocárdica silente, arritmias, miocardiopatía diabética, y con un aumento de la morbilidad cardiovascular y la mortalidad. Los pacientes pueden permanecer en fase subclínica durante varios años. Debido a que la progresión de la denervación cardiovascular es parcialmente reversible o puede ralentizarse en las fases iniciales, las recomendaciones actuales apoyan el cribado rutinario de la NACV en los diabéticos. La evaluación de la NACV es posible mediante diversos métodos, especialmente los datos clínicos y los test de reflejos autonómicos cardiovasculares que estudian las variaciones de la FC y PA ante determinados estímulos. Los pilares principales del tratamiento son la detección precoz, la optimización del control glucémico, el manejo de los factores de riesgo cardiovascular, y los cambios en el estilo de vida. La hipotensión ortostática se asocia a las fases avanzadas e irreversibles de la NACV. Su tratamiento es esencialmente sintomático y se basa en medidas no farmacológicas.</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Recomendaciones finales</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma práctica, las recomendaciones que consideramos más relevantes con respecto a la NACV se pueden resumir en tres aspectos:<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">1) Cribado NACV en DM: ¿a quién?</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DM2: en el momento del diagnóstico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DM1: en los primeros 5 años del diagnóstico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anual en caso de inadecuado control glucémico, alto riesgo cardiovascular o microangiopatía.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de síntomas compatibles.</p></li></ul></p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">2) ¿Cómo realizar el diagnóstico?</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Detección precoz de la disminución de la VFC (fase subclínica) mediante el test de hiperventilación o bipedestación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En fase avanzada: test de ortostatismo (hipotensión ortostática).</p></li></ul></p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">3) ¿Qué actitud tomar ante el diagnóstico de NACV?</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control glucémico y de los factores de riesgo cardiovascular, y cambios en el estilo de vida.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento sintomático de la hipotensión ortostática y posprandial, la hipertensión supina y la taquicardia ortostática.</p></li></ul></p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Resolución del caso</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras una anamnesis detallada, se sospechó la presencia de hipotensión ortostática como causa de los síncopes de repetición. Se realizó un test de ortostatismo con caída de la PA sistólica de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y síntomas asociados consistentes en visión borrosa y debilidad generalizada, que se resolvieron al adoptar el decúbito. Se indicó al paciente hidratación abundante, dieta con sal, elevar la cabecera de la cama e incorporación progresiva con tensión de los músculos de las piernas. Al día siguiente, el sujeto pudo adoptar la bipedestación sin presentar síntomas y recibió el alta hospitalaria. Tras el alta del hospital se realizaron pruebas para valorar la VFC con la inspiración y la bipedestación. En la primera prueba se apreció una diferencia de 5 latidos por minuto entre la inspiración y la espiración. En la segunda prueba, el cociente R-R entre el latido 30 y el latido 15 del ECG realizado tras la bipedestación tuvo un valor de uno.</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre la base de los resultados de ambas pruebas y la presencia de hipotensión ortostática, se diagnosticó de NACV en fase avanzada y probablemente irreversible.</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recordaron las medidas no farmacológicas para el control de los síntomas ortostáticos, y se reforzó el tratamiento antidiabético e hipolipemiante, además de recomendar ejercicio regular aeróbico adaptado a las posibilidades físicas del paciente, y medias de compresión. A los 3 meses de seguimiento el paciente no había presentado nuevos síncopes.</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Conflicto de intereses</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>"
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"resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La neuropatía autonómica cardiovascular asociada a la diabetes mellitus está causada por una alteración del sistema autonómico. Su prevalencia varía entre el 20 y 65% dependiendo de la duración de la diabetes mellitus. Clínicamente, el trastorno de la función autonómica se asocia con taquicardia en reposo, intolerancia al ejercicio, hipotensión ortostática, inestabilidad cardiovascular intraoperatoria, isquemia miocárdica silente y aumento de la mortalidad. Para el diagnóstico se evalúa la integridad del sistema nervioso parasimpático y simpático. La actividad parasimpática se explora midiendo la variabilidad de la frecuencia cardiaca en respuesta a la respiración profunda, bipedestación o maniobra de Valsalva. La integridad simpática se explora midiendo la presión arterial en respuesta a la bipedestación y al esfuerzo isométrico. El tratamiento incluye el control metabólico de la diabetes mellitus y de los factores de riesgo cardiovascular. Especial atención requiere el tratamiento de los síntomas tales como la hipotensión ortostática.</p></span>"
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\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Taquicardia ortostática \t\t\t\t\t\t\n
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\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipotensión ortostática \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipertensión supina \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipotensión posprandial \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alteración del ritmo circadiano de la PA \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Complicaciones anestésicas (labilidad hemodinámica) \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Prolongación del intervalo QT \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Arritmias malignas \t\t\t\t\t\t\n
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\t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Técnica \t\t\t\t\t\t\n
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\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Variabilidad de la FC latido a latido</span><br>-Evalúa el SN parasimpático \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Paciente en supino. Se monitoriza la FC con el ECG mientras el paciente realiza inspiraciones profundas a ritmo de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Normal: aumento de FC en inspiración y descenso en espiración. La diferencia de FC inspiración/espiración debe ser<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15 lpm<br>Anormal: diferencia <10 lpm<br>La ratio del intervalo R-R en espiración/inspiración disminuye con la edad: 20-24 años: ≥1,17; 25-29: ≥1,15; 30-34: ≥1,13; 35-39: ≥1,12; 40-44:≥ 1,10; 45-49: ≥1,08; 50-54: ≥1,07; 55-59: ≥1,06; 60-64: ≥1,04; 65-69:≥ 1,03; 70-75: ≥1,02 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Respuesta de la FC a la bipedestación</span><br>-Evalúa el SN parasimpático \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Paciente pasa de sedestación a bipedestación mientras está monitorizado.<br>Se mide el intervalo R-R en milisegundos en el latido n.° 15 y el n.° 30 en bipedestación \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Respuesta fisiológica a la bipedestación: taquicardia seguida de descenso de la FC.<br>Valor normal: relación R-R 30:15 ≥1,03 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Respuesta de la FC a la maniobra de Valsalva</span><br>-Evalúa el SN parasimpático<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>simpático \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">El paciente sopla con un manómetro a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg durante 15 segundos mientras está monitorizado<br>Se mide el intervalo R-R más corto en la fase de tensión, y el más largo en la fase de relajación \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Respuesta fisiológica: taquicardia y vasoconstricción durante la fase de tensión, y bradicardia en la fase de relajación<br>Valor normal: intervalo R-R mayor/R-R menor ≥1,12 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Respuesta de la PAS a la bipedestación</span><br>-Evalúa el SN simpático \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Paciente en supino durante 5 min. Se mide la PA.<br>El paciente adopta la bipedestación durante 3 min y se toma de nuevo la tensión arterial \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Respuesta fisiológica: descenso de PAS ≤10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en bipedestación.<br>Test positivo si descenso de PAS≥30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Respuesta de la PAD al esfuerzo isométrico</span><br>-Evalúa el SN simpático \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">El paciente ejerce tensión con la mano en un dinamómetro al máximo de su fuerza. Posteriormente mantiene durante 5 min una fuerza del 30% de la máxima ejercida.<br>Se mide la PAD antes y después del esfuerzo \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Respuesta normal: aumento de la PAD ≥16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en el brazo contralateral.<br>Test positivo: aumento de la PAD≤10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en el brazo contralateral \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios diagnósticos de NACV</span>: 1 test anormal → posible NACV; al menos 2 test anormales → NACV confirmada; presencia hipotensión ortostática<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 test de FC anormal → NACV grave o avanzada</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Otras pruebas recomendadas que deben alertar sobre la presencia de NACV</span>:<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Determinación de la FC en reposo<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- ECG en reposo con cálculo del QTc<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Monitorización ambulatoria de la PA para estudio de las variaciones circadianas.<br>Todo paciente diabético con anomalías en estas pruebas debería ser sometido a test de función autonómica</td></tr></tbody></table>
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\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Realizar ejercicios de dorsiflexión de los pies antes de incorporarse \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Elevar la cabecera de la cama 10-20° \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Restringir la prescripción de fármacos favorecedores de ortostatismo \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Incrementar la ingesta de líquidos \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aumentar la ingesta de sal (en no hipertensos) \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Evitar la bipedestación en ambientes calurosos \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Evitar maniobras que aumentan la presión intratorácica e intraabdominal \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Maniobras físicas (ver texto) \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Medias de compresión \t\t\t\t\t\t\n
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