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realiz&#225;ndose electrocardiograma &#40;ECG&#41;&#44; ecocardiograma&#44; Holter-ECG y Doppler de troncos supraa&#243;rticos que no mostraron alteraciones&#46; Entre sus antecedentes destacaba la presencia de una diabetes mellitus &#40;DM&#41; tipo 2 de 20 a&#241;os de evoluci&#243;n y un consumo acumulado de tabaco de 45 paquetes&#47;a&#241;o&#44; habiendo dejado de fumar hac&#237;a 4 meses&#46; Negaba la presencia de parestesias&#44; calambres&#44; alteraciones gastrointestinales o disfunci&#243;n er&#233;ctil&#46; Los ex&#225;menes oftalmol&#243;gicos realizados peri&#243;dicamente no mostraron retinopat&#237;a diab&#233;tica&#46; No presentaba enfermedad cardiovascular conocida&#46; Su medicaci&#243;n habitual inclu&#237;a metformina&#44; insulina glargina y simvastatina&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el examen f&#237;sico destacaba una presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; de 130&#47;70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; frecuencia cardiaca &#40;FC&#41; de 60 latidos por minuto&#44; una coloraci&#243;n normal de piel y mucosas y respiraci&#243;n normal&#46; Su peso registrado era de 76&#44;2 kg y su talla 1&#44;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m con un valor de &#237;ndice de masa corporal de 29&#44;7&#46; La exploraci&#243;n cardiovascular en ese momento fue normal&#46; Se solicit&#243; un ECG que mostr&#243; un ritmo sinusal a 60 lpm&#44; sin alteraciones en la conducci&#243;n ni en la repolarizaci&#243;n&#46; La anal&#237;tica urgente que incluy&#243; hemograma&#44; electr&#243;litos&#44; creatinina y estudio b&#225;sico de coagulaci&#243;n no mostr&#243; alteraciones relevantes&#46; En una anal&#237;tica realizada en el &#250;ltimo mes destacaba una glucemia en ayunas de 162<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; HbA1c 8&#37;&#44; colesterol unido a lipoprote&#237;nas de baja densidad de 135<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; creatinina 1&#44;13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl con filtrado glomerular estimado por la f&#243;rmula CKD-EPI de 65&#44;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; y un cociente de alb&#250;mina&#47;creatinina inferior a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;g&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la sospecha de neuropat&#237;a auton&#243;mica cardiovascular &#191;qu&#233; estrategia de diagn&#243;stico se deber&#237;a realizar&#63; &#191;qu&#233; tratamiento se deber&#237;a instaurar&#63;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">El problema cl&#237;nico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neuropat&#237;a auton&#243;mica cardiovascular &#40;NACV&#41; es una complicaci&#243;n frecuente de la DM&#44; con implicaciones pron&#243;sticas&#46; Se estima que la sufre aproximadamente un 7&#37; de los pacientes con un diagn&#243;stico reciente de DM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Los pacientes con DM pueden presentar afectaci&#243;n de fibras nerviosas som&#225;ticas o auton&#243;micas&#46; La NACV ocurre cuando existe lesi&#243;n de las fibras auton&#243;micas que regulan la frecuencia&#44; contractilidad y electrofisiolog&#237;a cardiaca&#44; y los fen&#243;menos de vasoconstricci&#243;n y vasodilataci&#243;n&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiopatogenia de la neuropat&#237;a diab&#233;tica es m&#250;ltiple y se ha atribuido a trastornos metab&#243;licos&#44; insuficiencia neurovascular&#44; da&#241;o autoinmune y deficiencia del factor de crecimiento nervioso&#46; La resultante de este proceso multifactorial es la necrosis celular y la activaci&#243;n de genes involucrados en el da&#241;o neuronal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hallazgo m&#225;s precoz de la NACV es la reducci&#243;n en la variabilidad de la frecuencia cardiaca &#40;VFC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Sus manifestaciones cl&#237;nicas son muy variadas y aparecen tras varios a&#241;os de evoluci&#243;n de la DM&#46; La semiolog&#237;a inicial m&#225;s caracter&#237;stica es la taquicardia en reposo&#44; la intolerancia al ejercicio y la hipotensi&#243;n posprandial&#46; En los casos de enfermedad grave y avanzada aparece hipotensi&#243;n ortost&#225;tica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las repercusiones pron&#243;sticas de la NACV&#44; es clara su asociaci&#243;n con isquemia mioc&#225;rdica silente&#46; Adem&#225;s&#44; es un factor de riesgo en la aparici&#243;n de insuficiencia cardiaca y arritmias malignas&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Evaluaci&#243;n diagn&#243;stica</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#233;todos para la evaluaci&#243;n de la NACV de la DM en la pr&#225;ctica cl&#237;nica incluyen la valoraci&#243;n de manifestaciones cl&#237;nicas&#44; realizaci&#243;n de un ECG y los test de reflejos auton&#243;micos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;7</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; es recomendable la monitorizaci&#243;n ambulatoria de la PA dirigida al estudio de las variaciones circadianas mediadas por el sistema nervioso aut&#243;nomo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Manifestaciones cl&#237;nicas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Alteraci&#243;n de la variabilidad de la frecuencia cardiaca</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VFC es la variaci&#243;n fisiol&#243;gica del intervalo entre los latidos cardiacos&#44; regulada por la interacci&#243;n entre el sistema nervioso simp&#225;tico y parasimp&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Una amplia variabilidad refleja la capacidad adaptativa del coraz&#243;n a las necesidades metab&#243;licas del organismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; La disminuci&#243;n de la VFC en la NACV aparece en fase subcl&#237;nica y se puede detectar mediante sencillos test diagn&#243;sticos que se detallan posteriormente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Taquicardia en reposo</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A menudo se identifica una FC en reposo de 90-100 latidos por minuto en pacientes con NACV y denervaci&#243;n parasimp&#225;tica&#46; A medida que la enfermedad progresa y se afecta tambi&#233;n el sistema nervioso simp&#225;tico&#44; la FC tiende a retornar a l&#237;mites normales&#44; si bien persiste m&#225;s elevada que en individuos sanos&#46; Una FC fija que no responde al ejercicio&#44; estr&#233;s o sue&#241;o&#44; sugiere una denervaci&#243;n cardiaca total&#44; que indica NACV grave&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Intolerancia al ejercicio</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intolerancia al esfuerzo en la NACV se debe a la incapacidad para incrementar la FC&#44; PA y gasto cardiaco durante el ejercicio&#46; Es posible adem&#225;s la aparici&#243;n de hipotensi&#243;n o hipertensi&#243;n tras la realizaci&#243;n de ejercicio intenso&#44; particularmente al inicio de un programa de actividad f&#237;sica&#44; por lo que se debe actuar con cautela en estas circunstancias&#44; recomendando un incremento progresivo del nivel de esfuerzo para facilitar la adaptaci&#243;n del sistema nervioso aut&#243;nomo&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Inestabilidad intraoperatoria cardiovascular</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta normal auton&#243;mica de vasoconstricci&#243;n e incremento de la FC no es adecuada para compensar los efectos vasodilatadores y cronotropos negativos de la anestesia&#46; Por este motivo&#44; los pacientes diab&#233;ticos con NACV est&#225;n expuestos a un mayor riesgo de hipotensi&#243;n&#44; bradicardia y shock&#44; especialmente durante la inducci&#243;n anest&#233;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Alteraci&#243;n del ritmo circadiano de la presi&#243;n arterial</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El comportamiento normal de la PA durante su monitorizaci&#243;n ambulatoria muestra variaciones circadianas&#44; con descenso durante el sue&#241;o y ascenso en el periodo de actividad&#46; La p&#233;rdida del tono parasimp&#225;tico durante el sue&#241;o en la NACV provoca un deterioro de este ritmo circadiano resultando en un descenso de la PA menor del 10&#37; en dicho periodo&#46; Este patr&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">non-dipper</span> en ocasiones puede ser incluso <span class="elsevierStyleItalic">riser</span> &#40;elevaci&#243;n nocturna de la PA&#41;&#44; y dar lugar a hipertensi&#243;n supina de dif&#237;cil control&#44; especialmente si se asocia con hipotensi&#243;n ortost&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos pacientes puede aparecer una hipotensi&#243;n profunda entre 1-2 h despu&#233;s de las comidas &#40;hipotensi&#243;n posprandial&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Hipotensi&#243;n ortost&#225;tica</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipotensi&#243;n ortost&#225;tica se define como un descenso de la PA sist&#243;lica &#62;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o de la PA diast&#243;lica &#62;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg tras 2 min en bipedestaci&#243;n&#44; despu&#233;s de un periodo previo de 5 min en dec&#250;bito&#46; En la NACV esta situaci&#243;n se desarrolla como consecuencia de la denervaci&#243;n de los nervios vasomotores simp&#225;ticos&#44; y supone una manifestaci&#243;n tard&#237;a que implica irreversibilidad del da&#241;o auton&#243;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La hipotensi&#243;n ortost&#225;tica es responsable de la aparici&#243;n de s&#237;ntomas como inestabilidad&#44; visi&#243;n borrosa&#44; pres&#237;ncope y s&#237;ncope en bipedestaci&#243;n&#46; Algunos f&#225;rmacos pueden favorecerla&#44; como vasodilatadores&#44; diur&#233;ticos&#44; fenotiacinas&#44; insulina &#40;a trav&#233;s de un mecanismo vasodilatador endotelio-dependiente&#41;&#44; y particularmente los antidepresivos tric&#237;clicos &#40;utilizados para el alivio del dolor neurop&#225;tico&#41; y los f&#225;rmacos con efecto sobre el sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Taquicardia ortost&#225;tica</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones se detecta una intolerancia ortost&#225;tica&#44; mediada por una taquicardizaci&#243;n excesiva en ausencia de un descenso significativo de la PA&#44; debida a alteraciones de la regulaci&#243;n auton&#243;mica&#46; Para el diagn&#243;stico se requiere la demostraci&#243;n de un incremento de la FC mayor de 30 latidos por minuto con respecto a la basal al adoptar la bipedestaci&#243;n&#44; o la presencia de una FC en bipedestaci&#243;n superior a 120 latidos por minuto&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Isquemia mioc&#225;rdica silente</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad coronaria se considera una complicaci&#243;n mayor de la DM&#44; siendo adem&#225;s&#44; m&#225;s extensa que en la poblaci&#243;n no diab&#233;tica&#46; La isquemia mioc&#225;rdica silente se define como la documentaci&#243;n objetiva de isquemia mioc&#225;rdica en ausencia de angina&#44; pudiendo presentarse como diaforesis&#44; disnea&#44; fatigabilidad&#44; inestabilidad&#44; confusi&#243;n&#44; palpitaciones&#44; dispepsia&#44; n&#225;useas y v&#243;mitos&#46; La NACV puede favorecer la isquemia silente por la alteraci&#243;n de la transmisi&#243;n del dolor provocada por la disfunci&#243;n de las fibras aferentes del sistema nervioso aut&#243;nomo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Prolongaci&#243;n del intervalo QT</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El intervalo QT del ECG es el tiempo que transcurre entre el inicio de la despolarizaci&#243;n &#40;complejo QRS&#41; y el final de la onda T&#46; Este intervalo debe ser corregido por la FC &#40;QTc&#41;&#44; siendo su medida inversamente proporcional a la misma&#46; El QTc se considera prolongado si es mayor de 450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms en varones y 460ms en mujeres&#46; El origen de la prolongaci&#243;n del QTc es multifactorial&#44; como el desequilibrio en la inervaci&#243;n cardiaca simp&#225;tica&#44; hiperinsulinemia&#44; hiperglucemia e hipoglucemia aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En pacientes con DM la prolongaci&#243;n del QTc ocurre frecuentemente durante los episodios de hipoglucemia nocturna&#44; estando asociada a arritmias ventriculares malignas y a un aumento reactivo de la actividad simp&#225;tica&#44; hecho que podr&#237;a explicar el efecto perjudicial del control gluc&#233;mico intensivo objetivado en algunos estudios&#44; en comparaci&#243;n con un control menos riguroso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Muerte s&#250;bita</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La isquemia grave asintom&#225;tica que induce arritmias fatales se postula como la principal causa potencial de muerte s&#250;bita en la NACV&#46; Otros mecanismos incluyen la prolongaci&#243;n del intervalo QTc&#44; y el aumento de la actividad simp&#225;tica y del estr&#233;s oxidativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;22</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Miocardiopat&#237;a diab&#233;tica</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La miocardiopat&#237;a diab&#233;tica se define como una alteraci&#243;n estructural y funcional mioc&#225;rdica&#44; en ausencia de enfermedad coronaria&#44; hipertensi&#243;n o valvulopat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Se caracteriza sobre todo por disfunci&#243;n diast&#243;lica&#46; Los mecanismos responsables son la hipertrofia ventricular izquierda&#44; lipotoxicidad mioc&#225;rdica&#44; aumento del estr&#233;s oxidativo&#44; fibrosis intersticial y perivascular&#44; disminuci&#243;n de la reserva contr&#225;ctil&#44; cambios en el sustrato metab&#243;lico del miocardio&#44; y disfunci&#243;n mitocondrial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Eventos renales y cerebrovasculares</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios han demostrado una asociaci&#243;n independiente entre NACV y eventos adversos renales &#40;microalbuminuria y progresi&#243;n de la insuficiencia renal&#41; y cerebrovasculares&#44; tanto en DM tipo 1 como 2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">24-26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Cribado</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n las recomendaciones del panel de expertos de Toronto publicadas en el a&#241;o 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y de la Asociaci&#243;n Americana de Diabetes del a&#241;o 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; el cribado de NACV debe realizarse en las siguientes circunstancias&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En DM tipo 2 en el momento del diagn&#243;stico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En DM tipo 1 en los primeros 5 a&#241;os del diagn&#243;stico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En presencia de s&#237;ntomas compatibles o complicaciones microvasculares&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como parte de la evaluaci&#243;n preoperatoria</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de iniciar un programa intensivo de actividad f&#237;sica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda adem&#225;s realizar reevaluaci&#243;n anual&#44; tanto de s&#237;ntomas como mediante pruebas diagn&#243;sticas para la detecci&#243;n en fase subcl&#237;nica&#46;</p></li></ul></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cribado de NACV permite&#44; adem&#225;s del diagn&#243;stico de la entidad&#44; la detecci&#243;n precoz&#44; la estratificaci&#243;n del riesgo&#44; y sirve de gu&#237;a para la optimizaci&#243;n del tratamiento&#44; tanto en lo referente al control gluc&#233;mico como de los factores de riesgo cardiovascular&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">M&#233;todos diagn&#243;sticos</span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Variabilidad de la frecuencia cardiaca y la presi&#243;n arterial</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#233;todos m&#225;s com&#250;nmente utilizados para el diagn&#243;stico de la NACV se basan en la evaluaci&#243;n de la VFC y en los cambios fisiol&#243;gicos de la PA ante determinados est&#237;mulos&#46; Estas pruebas son simples&#44; no invasivas&#44; objetivas&#44; y tienen una alta sensibilidad y especificidad&#46; Durante los a&#241;os 70&#44; Ewing et al&#46; describieron 5 test que siguen emple&#225;ndose en la actualidad como base del diagn&#243;stico de la NACV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respuesta de la FC a la respiraci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respuesta de la FC a la bipedestaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comportamiento de la FC y la PA durante la maniobra de Valsalva&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambios de la PA durante el ortostatismo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambios de la PA durante el esfuerzo isom&#233;trico&#46;</p></li></ul></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> recoge estas pruebas y su metodolog&#237;a&#44; as&#237; como los valores normales y patol&#243;gicos&#46; Para su realizaci&#243;n se requieren las siguientes condiciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente cl&#237;nicamente estable&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin consumo de tabaco&#44; cafe&#237;na o insulina en las 2 h previas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No haber realizado ejercicio intenso en las 24 h anteriores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Retirar los f&#225;rmacos que puedan interferir en los resultados&#44; como antidepresivos&#44; antihistam&#237;nicos&#44; vasodilatadores y diur&#233;ticos&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas pruebas constituyen el &#171;patr&#243;n oro&#187; para el diagn&#243;stico de la NACV&#46; Tras el 8&#46;&#176; simposio internacional de neuropat&#237;a diab&#233;tica en 2010&#44; se definieron los criterios para el diagn&#243;stico y el estadificaci&#243;n de la NACV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1 test anormal&#58; posible NACV&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al menos 2 test anormales&#58; NACV confirmada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de hipotensi&#243;n ortost&#225;tica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 test de FC anormal&#58; NACV grave avanzada&#46;</p></li></ul></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros m&#233;todos empleados especialmente en el campo de la investigaci&#243;n requieren t&#233;cnicas m&#225;s sofisticadas que las simples pruebas comentadas&#58; an&#225;lisis de la VFC mediante los dominios de tiempo y frecuencia&#44; evaluaci&#243;n mediante escintigraf&#237;a de la inervaci&#243;n simp&#225;tica cardiaca&#44; y estudio de la sensibilidad barorrefleja&#44; que eval&#250;a la capacidad refleja de incrementar la actividad parasimp&#225;tica en respuesta a un aumento s&#250;bito de la PA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;25</span></a>&#46; Su aplicaci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica es limitada&#46;</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Tratamiento</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n precoz de la NACV es esencial para el &#233;xito de las estrategias terap&#233;uticas&#44; ya que la denervaci&#243;n cardiovascular puede ser reversible en fases iniciales&#46; Entre las estrategias terap&#233;uticas propuestas se encuentran&#58;</p><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Optimizaci&#243;n del control gluc&#233;mico y de los factores de riesgo cardiovascular</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control adecuado de la glucemia es uno de los pilares esenciales del tratamiento de la NACV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;28&#8211;31</span></a>&#44; especialmente en la DM tipo 1&#46; En el estudio Diabetes Control and Complications Trial DCCT&#44; la terapia insul&#237;nica intensiva en pacientes con DM tipo 1 redujo la incidencia de NACV&#44; en comparaci&#243;n con la terapia convencional tras 5 a&#241;os de seguimiento&#44; en un 7&#37; &#40;grupo control 14&#37;&#59; grupo de intervenci&#243;n 7&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; El beneficio del control intensivo de la glucemia en la prevenci&#243;n y progresi&#243;n de la NACV es menos evidente en la DM tipo 2&#46; En el estudio Steno-2 realizado en pacientes con DM tipo 2 y microalbuminuria&#44; la terapia multifactorial intensiva &#40;control de la glucemia&#44; hipertensi&#243;n&#44; dislipemia y cambios en el estilo de vida&#41; redujo la incidencia de NACV en aproximadamente el 60&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46; Existe evidencia del efecto favorable de ejercicio f&#237;sico sobre la funci&#243;n del sistema nervioso aut&#243;nomo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">35&#8211;37</span></a>&#46; No obstante&#44; se debe realizar de forma progresiva para permitir la adaptaci&#243;n cardiovascular en estos pacientes con atenuaci&#243;n de la respuesta fisiol&#243;gica al esfuerzo&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Tratamiento de la hipotensi&#243;n ortost&#225;tica</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; el tratamiento se dirige al alivio de los s&#237;ntomas&#44; especialmente con medidas no farmacol&#243;gicas&#44; no siendo un objetivo propiamente dicho las cifras de PA &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Los datos de estudios randomizados para evaluar la eficacia de las medidas no farmacol&#243;gicas son escasos&#46; Sin embargo&#44; la experiencia cl&#237;nica sugiere beneficios claros&#44; lo que permite evitar los efectos secundarios de los f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Medidas no farmacol&#243;gicas</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos no farmacol&#243;gicos incluyen&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar adoptar la bipedestaci&#243;n bruscamente&#44; especialmente a primera hora de la ma&#241;ana&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar ejercicios de dorsiflexi&#243;n de los pies antes de incorporarse&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elevar la cabecera de la cama 10-20&#176;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar determinados f&#225;rmacos&#44; como los vasodilatadores&#44; diur&#233;ticos&#44; fenotiacinas y antidepresivos tric&#237;clicos&#44; que favorecen la hipotensi&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incrementar la ingesta de l&#237;quidos a 2-3 litros al d&#237;a&#44; con una hidrataci&#243;n abundante antes de realizar ejercicio&#44; durante las comidas y antes de levantarse por la ma&#241;ana&#46; El incremento de la sal en la dieta constituye otra recomendaci&#243;n eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; si bien no es apropiado en pacientes con hipertensi&#243;n arterial&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar la bipedestaci&#243;n en ambientes calurosos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar maniobras que aumentan la presi&#243;n intrator&#225;cica e intraabdominal&#44; ya que reducen el retorno venoso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas maniobras f&#237;sicas preventivas como cruzar las piernas&#44; tensar los gl&#250;teos&#44; y colocarse en cuclillas pueden atenuar el descenso de la PA en bipedestaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; recomendado el uso de medias de compresi&#243;n hasta la cintura para compensar el estasis sangu&#237;neo espl&#225;cnico y de los miembros inferiores&#46; Su principal limitaci&#243;n es la pobre tolerancia en algunos pacientes&#44; particularmente aquellos con dolor neurop&#225;tico&#44; y en climas calurosos&#46; Se deben usar con precauci&#243;n en situaciones de isquemia por enfermedad vascular perif&#233;rica o en presencia de lesiones cut&#225;neas&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Tratamiento farmacol&#243;gico</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A menudo&#44; las medidas no farmacol&#243;gicas son insuficientes para controlar los s&#237;ntomas de ortostatismo&#44; siendo necesarios tratamientos farmacol&#243;gicos&#46; Se han utilizado numerosos agentes de diversos grupos terap&#233;uticos&#44; pero la evidencia es limitada con todos ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Es importante mejorar los s&#237;ntomas minimizando los efectos secundarios&#46; Habitualmente se emplea un tratamiento progresivo comenzando con fludrocortisona&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal del tratamiento farmacol&#243;gico consiste en aumentar el volumen plasm&#225;tico mediante un agente mineralocorticoide &#40;fludrocortisona&#44; dosis de inicio 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a por la ma&#241;ana con incrementos semanales hasta un m&#225;ximo de 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a seg&#250;n respuesta&#41;&#46; Puede favorecer la hipertensi&#243;n y el edema perif&#233;rico&#46; Se deben monitorizar los niveles de potasio una semana despu&#233;s de cada ajuste de dosis&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La midodrina&#44; un agonista alfa-1 selectivo&#44; es un f&#225;rmaco de segunda elecci&#243;n en caso de intolerancia o falta de respuesta a la fludrocortisona&#46; Puede utilizarse como alternativa o a&#241;adido a la misma&#46; Los resultados de estudios randomizados son favorables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#44; aunque su eficacia es baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; La dosis debe titularse desde 2&#44;5 a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg tres veces al d&#237;a&#46; Los efectos adversos incluyen piloerecci&#243;n&#44; prurito&#44; hipertensi&#243;n supina&#44; molestias gastrointestinales y retenci&#243;n urinaria&#46; Est&#225; contraindicada en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada&#44; hipertensi&#243;n no controlada o retenci&#243;n urinaria&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han estudiado otros tratamientos con resultados variables que pueden ser empleados como segunda l&#237;nea en pacientes con s&#237;ntomas persistentes&#58; piridostigmina&#44; antiinflamatorios no esteroideos&#44; cafe&#237;na&#44; y eritropoyetina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> en pacientes con anemia concomitante&#46; Otros agentes en investigaci&#243;n son la fluoxetina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; desmopresina oral o intranasal&#44; octreotide subcut&#225;neo&#44; yohimbina&#44; somatostatina y dihidroergotamina&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Tratamiento de la hipotensi&#243;n posprandial</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipotensi&#243;n postprandial que ocurre en algunos individuos entre 1-2 h tras la ingesta puede minimizarse mediante las siguientes recomendaciones&#58; realizar comidas escasas y con poca cantidad de hidratos de carbono&#44; aumentar la hidrataci&#243;n durante las comidas&#44; reducir el alcohol&#44; tumbarse en posici&#243;n semisentada tras la ingesta y evitar las actividades en bipedestaci&#243;n inmediatamente despu&#233;s de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Tratamiento de la hipertensi&#243;n supina</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertensi&#243;n supina&#44; habitualmente nocturna&#44; es caracter&#237;stica de la neuropat&#237;a auton&#243;mica&#44; y refleja el desequilibrio entre el sistema nervioso parasimp&#225;tico y simp&#225;tico&#46; Algunos pacientes sufren hipertensi&#243;n supina grave combinada con hipotensi&#243;n ortost&#225;tica&#46; Su manejo constituye un desaf&#237;o pues no se dispone de tratamiento efectivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46; Una estrategia que puede resultar de utilidad consiste en administrar antihipertensivos de vida media corta como el captopril&#44; diltiazem o verapamilo&#44; poco antes del descanso nocturno&#44; para controlar la hipertensi&#243;n supina y minimizar la hipotensi&#243;n con la bipedestaci&#243;n al despertar&#46; Tambi&#233;n se pueden recomendar parches de nitroglicerina nocturnos&#44; que se retiran antes de la bipedestaci&#243;n matutina&#46; Las medias de compresi&#243;n antes de incorporarse por la ma&#241;ana contribuyen a atenuar el ortostatismo&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Tratamiento de la taquicardia ortost&#225;tica</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe incertidumbre sobre el tratamiento m&#225;s apropiado de esta entidad&#46; Se deben evitar los factores precipitantes y promover la actividad f&#237;sica y la hidrataci&#243;n&#44; y se puede recomendar un incremento de la ingesta de sal en ausencia de hipertensi&#243;n&#46; No se dispone de estudios de calidad que eval&#250;en la eficacia de ninguna terapia farmacol&#243;gica en la taquicardia ortost&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Los f&#225;rmacos como la fludrocortisona o la midodrina pueden utilizarse y&#44; en casos m&#225;s graves&#44; betabloqueantes o ivabradina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; si bien ninguno de ellos se ha estudiado espec&#237;ficamente en poblaci&#243;n diab&#233;tica&#46;</p></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">&#193;reas de incertidumbre</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 1996 se elabor&#243; un documento de consenso por la Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a y la Sociedad Americana de Electrofisiolog&#237;a que enfatizaba el uso de t&#233;cnicas de computaci&#243;n&#44; denominadas &#171;an&#225;lisis espectral&#187;&#44; en la interpretaci&#243;n de las pruebas diagn&#243;sticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Estas t&#233;cnicas han sido criticadas ya que no se basaban en pruebas biol&#243;gicas&#44; sino en signos obtenidos de forma indirecta&#46; Posteriormente&#44; el consenso Italiano y el de Toronto se&#241;alan la necesidad de realizar m&#250;ltiples pruebas diagn&#243;sticas basadas en reflejos cardiovasculares del sistema aut&#243;nomo para confirmar el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El consenso italiano apunta que el uso de pruebas que eval&#250;an tanto el sistema simp&#225;tico como el parasimp&#225;tico reduce el riesgo de resultados falsos positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El consenso de Toronto propone como m&#233;todo diagn&#243;stico el an&#225;lisis espectral &#40;3 pruebas&#41; junto a las 4 pruebas tradicionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Conclusiones</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque com&#250;n y grave&#44; la NACV es una complicaci&#243;n de la DM poco conocida&#44; infradiagnosticada e infratratada&#46; Se relaciona con inestabilidad cardiovascular intraoperatoria y perioperatoria&#44; perfil anormal de la PA&#44; hipotensi&#243;n ortost&#225;tica&#44; isquemia mioc&#225;rdica silente&#44; arritmias&#44; miocardiopat&#237;a diab&#233;tica&#44; y con un aumento de la morbilidad cardiovascular y la mortalidad&#46; Los pacientes pueden permanecer en fase subcl&#237;nica durante varios a&#241;os&#46; Debido a que la progresi&#243;n de la denervaci&#243;n cardiovascular es parcialmente reversible o puede ralentizarse en las fases iniciales&#44; las recomendaciones actuales apoyan el cribado rutinario de la NACV en los diab&#233;ticos&#46; La evaluaci&#243;n de la NACV es posible mediante diversos m&#233;todos&#44; especialmente los datos cl&#237;nicos y los test de reflejos auton&#243;micos cardiovasculares que estudian las variaciones de la FC y PA ante determinados est&#237;mulos&#46; Los pilares principales del tratamiento son la detecci&#243;n precoz&#44; la optimizaci&#243;n del control gluc&#233;mico&#44; el manejo de los factores de riesgo cardiovascular&#44; y los cambios en el estilo de vida&#46; La hipotensi&#243;n ortost&#225;tica se asocia a las fases avanzadas e irreversibles de la NACV&#46; Su tratamiento es esencialmente sintom&#225;tico y se basa en medidas no farmacol&#243;gicas&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Recomendaciones finales</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma pr&#225;ctica&#44; las recomendaciones que consideramos m&#225;s relevantes con respecto a la NACV se pueden resumir en tres aspectos&#58;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">1&#41; Cribado NACV en DM&#58; &#191;a qui&#233;n&#63;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DM2&#58; en el momento del diagn&#243;stico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DM1&#58; en los primeros 5 a&#241;os del diagn&#243;stico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anual en caso de inadecuado control gluc&#233;mico&#44; alto riesgo cardiovascular o microangiopat&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de s&#237;ntomas compatibles&#46;</p></li></ul></p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">2&#41; &#191;C&#243;mo realizar el diagn&#243;stico&#63;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Detecci&#243;n precoz de la disminuci&#243;n de la VFC &#40;fase subcl&#237;nica&#41; mediante el test de hiperventilaci&#243;n o bipedestaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En fase avanzada&#58; test de ortostatismo &#40;hipotensi&#243;n ortost&#225;tica&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">3&#41; &#191;Qu&#233; actitud tomar ante el diagn&#243;stico de NACV&#63;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control gluc&#233;mico y de los factores de riesgo cardiovascular&#44; y cambios en el estilo de vida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento sintom&#225;tico de la hipotensi&#243;n ortost&#225;tica y posprandial&#44; la hipertensi&#243;n supina y la taquicardia ortost&#225;tica&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Resoluci&#243;n del caso</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras una anamnesis detallada&#44; se sospech&#243; la presencia de hipotensi&#243;n ortost&#225;tica como causa de los s&#237;ncopes de repetici&#243;n&#46; Se realiz&#243; un test de ortostatismo con ca&#237;da de la PA sist&#243;lica de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y s&#237;ntomas asociados consistentes en visi&#243;n borrosa y debilidad generalizada&#44; que se resolvieron al adoptar el dec&#250;bito&#46; Se indic&#243; al paciente hidrataci&#243;n abundante&#44; dieta con sal&#44; elevar la cabecera de la cama e incorporaci&#243;n progresiva con tensi&#243;n de los m&#250;sculos de las piernas&#46; Al d&#237;a siguiente&#44; el sujeto pudo adoptar la bipedestaci&#243;n sin presentar s&#237;ntomas y recibi&#243; el alta hospitalaria&#46; Tras el alta del hospital se realizaron pruebas para valorar la VFC con la inspiraci&#243;n y la bipedestaci&#243;n&#46; En la primera prueba se apreci&#243; una diferencia de 5 latidos por minuto entre la inspiraci&#243;n y la espiraci&#243;n&#46; En la segunda prueba&#44; el cociente R-R entre el latido 30 y el latido 15 del ECG realizado tras la bipedestaci&#243;n tuvo un valor de uno&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre la base de los resultados de ambas pruebas y la presencia de hipotensi&#243;n ortost&#225;tica&#44; se diagnostic&#243; de NACV en fase avanzada y probablemente irreversible&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recordaron las medidas no farmacol&#243;gicas para el control de los s&#237;ntomas ortost&#225;ticos&#44; y se reforz&#243; el tratamiento antidiab&#233;tico e hipolipemiante&#44; adem&#225;s de recomendar ejercicio regular aer&#243;bico adaptado a las posibilidades f&#237;sicas del paciente&#44; y medias de compresi&#243;n&#46; A los 3 meses de seguimiento el paciente no hab&#237;a presentado nuevos s&#237;ncopes&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Conflicto de intereses</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Taquicardia ortost&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Intolerancia al esfuerzo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipotensi&#243;n ortost&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipertensi&#243;n supina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipotensi&#243;n posprandial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alteraci&#243;n del ritmo circadiano de la PA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Complicaciones anest&#233;sicas &#40;labilidad hemodin&#225;mica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Prolongaci&#243;n del intervalo QT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Arritmias malignas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Isquemia mioc&#225;rdica silente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Insuficiencia cardiaca por miocardiopat&#237;a diab&#233;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Muerte s&#250;bita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Prueba&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">T&#233;cnica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Respuesta y valores normales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Variabilidad de la FC latido a latido</span><br>-Eval&#250;a el SN parasimp&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Paciente en supino&#46; Se monitoriza la FC con el ECG mientras el paciente realiza inspiraciones profundas a ritmo de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Normal&#58; aumento de FC en inspiraci&#243;n y descenso en espiraci&#243;n&#46; La diferencia de FC inspiraci&#243;n&#47;espiraci&#243;n debe ser<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15 lpm<br>Anormal&#58; diferencia &#60;10 lpm<br>La ratio del intervalo R-R en espiraci&#243;n&#47;inspiraci&#243;n disminuye con la edad&#58; 20-24 a&#241;os&#58; &#8805;1&#44;17&#59; 25-29&#58; &#8805;1&#44;15&#59; 30-34&#58; &#8805;1&#44;13&#59; 35-39&#58; &#8805;1&#44;12&#59; 40-44&#58;&#8805; 1&#44;10&#59; 45-49&#58; &#8805;1&#44;08&#59; 50-54&#58; &#8805;1&#44;07&#59; 55-59&#58; &#8805;1&#44;06&#59; 60-64&#58; &#8805;1&#44;04&#59; 65-69&#58;&#8805; 1&#44;03&#59; 70-75&#58; &#8805;1&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Respuesta de la FC a la bipedestaci&#243;n</span><br>-Eval&#250;a el SN parasimp&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Paciente pasa de sedestaci&#243;n a bipedestaci&#243;n mientras est&#225; monitorizado&#46;<br>Se mide el intervalo R-R en milisegundos en el latido n&#46;&#176; 15 y el n&#46;&#176; 30 en bipedestaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Respuesta fisiol&#243;gica a la bipedestaci&#243;n&#58; taquicardia seguida de descenso de la FC&#46;<br>Valor normal&#58; relaci&#243;n R-R 30&#58;15 &#8805;1&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Respuesta de la FC a la maniobra de Valsalva</span><br>-Eval&#250;a el SN parasimp&#225;tico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>simp&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El paciente sopla con un man&#243;metro a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg durante 15 segundos mientras est&#225; monitorizado<br>Se mide el intervalo R-R m&#225;s corto en la fase de tensi&#243;n&#44; y el m&#225;s largo en la fase de relajaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Respuesta fisiol&#243;gica&#58; taquicardia y vasoconstricci&#243;n durante la fase de tensi&#243;n&#44; y bradicardia en la fase de relajaci&#243;n<br>Valor normal&#58; intervalo R-R mayor&#47;R-R menor &#8805;1&#44;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Respuesta de la PAS a la bipedestaci&#243;n</span><br>-Eval&#250;a el SN simp&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Paciente en supino durante 5 min&#46; Se mide la PA&#46;<br>El paciente adopta la bipedestaci&#243;n durante 3 min y se toma de nuevo la tensi&#243;n arterial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Respuesta fisiol&#243;gica&#58; descenso de PAS &#8804;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en bipedestaci&#243;n&#46;<br>Test positivo si descenso de PAS&#8805;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Respuesta de la PAD al esfuerzo isom&#233;trico</span><br>-Eval&#250;a el SN simp&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El paciente ejerce tensi&#243;n con la mano en un dinam&#243;metro al m&#225;ximo de su fuerza&#46; Posteriormente mantiene durante 5 min una fuerza del 30&#37; de la m&#225;xima ejercida&#46;<br>Se mide la PAD antes y despu&#233;s del esfuerzo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Respuesta normal&#58; aumento de la PAD &#8805;16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en el brazo contralateral&#46;<br>Test positivo&#58; aumento de la PAD&#8804;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en el brazo contralateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios diagn&#243;sticos de NACV</span>&#58; 1 test anormal &#8594; posible NACV&#59; al menos 2 test anormales &#8594; NACV confirmada&#59; presencia hipotensi&#243;n ortost&#225;tica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 test de FC anormal &#8594; NACV grave o avanzada</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Otras pruebas recomendadas que deben alertar sobre la presencia de NACV</span>&#58;<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Determinaci&#243;n de la FC en reposo<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- ECG en reposo con c&#225;lculo del QTc<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Monitorizaci&#243;n ambulatoria de la PA para estudio de las variaciones circadianas&#46;<br>Todo paciente diab&#233;tico con anomal&#237;as en estas pruebas deber&#237;a ser sometido a test de funci&#243;n auton&#243;mica</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Realizar ejercicios de dorsiflexi&#243;n de los pies antes de incorporarse&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Elevar la cabecera de la cama 10-20&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Restringir la prescripci&#243;n de f&#225;rmacos favorecedores de ortostatismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Incrementar la ingesta de l&#237;quidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aumentar la ingesta de sal &#40;en no hipertensos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Evitar la bipedestaci&#243;n en ambientes calurosos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Evitar maniobras que aumentan la presi&#243;n intrator&#225;cica e intraabdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Maniobras f&#237;sicas &#40;ver texto&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Medias de compresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Páginas 46-54 (enero - febrero 2017)
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REVISIÓN
Neuropatía autonómica cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus
Cardiovascular autonomic neuropathy in patients with diabetes mellitus
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T. Lozanoa,
Autor para correspondencia
tereloz@yahoo.es

Autor para correspondencia.
, J. Enab
a Servicio de Cardiología, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España
b Servicio de Medicina Interna, Hospital Marina Baixa, Villajoyosa, Alicante, España
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Tabla 1. Manifestaciones clínicas de la neuropatía autonómica cardiovascular de la diabetes mellitus
Tabla 2. Pruebas para la valoración de los reflejos autonómicos
Tabla 3. Tratamiento no farmacológico de la hipotensión ortostática
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Resumen

La neuropatía autonómica cardiovascular asociada a la diabetes mellitus está causada por una alteración del sistema autonómico. Su prevalencia varía entre el 20 y 65% dependiendo de la duración de la diabetes mellitus. Clínicamente, el trastorno de la función autonómica se asocia con taquicardia en reposo, intolerancia al ejercicio, hipotensión ortostática, inestabilidad cardiovascular intraoperatoria, isquemia miocárdica silente y aumento de la mortalidad. Para el diagnóstico se evalúa la integridad del sistema nervioso parasimpático y simpático. La actividad parasimpática se explora midiendo la variabilidad de la frecuencia cardiaca en respuesta a la respiración profunda, bipedestación o maniobra de Valsalva. La integridad simpática se explora midiendo la presión arterial en respuesta a la bipedestación y al esfuerzo isométrico. El tratamiento incluye el control metabólico de la diabetes mellitus y de los factores de riesgo cardiovascular. Especial atención requiere el tratamiento de los síntomas tales como la hipotensión ortostática.

Palabras clave:
Diabetes mellitus
Neuropatía autonómica cardiovascular
Variabilidad de la frecuencia cardiaca
Reflejos cardiovasculares
Abstract

Cardiovascular autonomic neuropathy associated with diabetes mellitus is caused by an impairment of the autonomic system. The prevalence of this condition ranges from 20% to 65%, depending on the duration of the diabetes mellitus. Clinically, the autonomic function disorder is associated with resting tachycardia, exercise intolerance, orthostatic hypotension, intraoperative cardiovascular instability, silent myocardial ischemia and increased mortality. For the diagnosis, the integrity of the parasympathetic and sympathetic nervous system is assessed. Parasympathetic activity is examined by measuring heart rate variability in response to deep breathing, standing and the Valsalva manoeuvre. Sympathetic integrity is examined by measuring blood pressure in response to standing and isometric exercise. The treatment includes the metabolic control of diabetes mellitus and of the cardiovascular risk factors. Treating symptoms such as orthostatic hypotension requires special attention.

Keywords:
Diabetes mellitus
Cardiovascular autonomic neuropathy
Heart rate variability
Cardiovascular reflexes

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