Estadísticas

 array:24 [
  "pii" => "S0014256516301254"
  "issn" => "00142565"
  "doi" => "10.1016/j.rce.2016.07.004"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2017-01-01"
  "aid" => "1300"
  "copyright" => "Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)"
  "copyrightAnyo" => "2016"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 1
  "subdocumento" => "ssu"
  "cita" => "Rev Clin Esp. 2017;217:46-54"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => false
    "ES2" => false
    "LATM" => false
  ]
  "gratuito" => false
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 110
    "formatos" => array:2 [
      "HTML" => 61
      "PDF" => 49
    ]
  ]
  "Traduccion" => array:1 [
    "en" => array:19 [
      "pii" => "S2254887416300625"
      "issn" => "22548874"
      "doi" => "10.1016/j.rceng.2016.07.003"
      "estado" => "S300"
      "fechaPublicacion" => "2017-01-01"
      "aid" => "1300"
      "copyright" => "Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)"
      "documento" => "article"
      "crossmark" => 1
      "subdocumento" => "ssu"
      "cita" => "Rev Clin Esp. 2017;217:46-54"
      "abierto" => array:3 [
        "ES" => false
        "ES2" => false
        "LATM" => false
      ]
      "gratuito" => false
      "lecturas" => array:2 [
        "total" => 2
        "PDF" => 2
      ]
      "en" => array:13 [
        "idiomaDefecto" => true
        "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Review</span>"
        "titulo" => "Cardiovascular autonomic neuropathy in patients with diabetes mellitus"
        "tienePdf" => "en"
        "tieneTextoCompleto" => "en"
        "tieneResumen" => array:2 [
          0 => "en"
          1 => "es"
        ]
        "paginas" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "paginaInicial" => "46"
            "paginaFinal" => "54"
          ]
        ]
        "titulosAlternativos" => array:1 [
          "es" => array:1 [
            "titulo" => "Neuropat&#237;a auton&#243;mica cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus"
          ]
        ]
        "contieneResumen" => array:2 [
          "en" => true
          "es" => true
        ]
        "contieneTextoCompleto" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "contienePdf" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "resumenGrafico" => array:2 [
          "original" => 0
          "multimedia" => array:7 [
            "identificador" => "fig0005"
            "etiqueta" => "Figure 1"
            "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
            "mostrarFloat" => true
            "mostrarDisplay" => false
            "figura" => array:1 [
              0 => array:4 [
                "imagen" => "gr1.jpeg"
                "Alto" => 1344
                "Ancho" => 2497
                "Tamanyo" => 148407
              ]
            ]
            "descripcion" => array:1 [
              "en" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Progression of cardiovascular autonomic neuropathy in diabetes mellitus&#46;</p>"
            ]
          ]
        ]
        "autores" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "autoresLista" => "T&#46; Lozano, J&#46; Ena"
            "autores" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "nombre" => "T&#46;"
                "apellidos" => "Lozano"
              ]
              1 => array:2 [
                "nombre" => "J&#46;"
                "apellidos" => "Ena"
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      "idiomaDefecto" => "en"
      "Traduccion" => array:1 [
        "es" => array:9 [
          "pii" => "S0014256516301254"
          "doi" => "10.1016/j.rce.2016.07.004"
          "estado" => "S300"
          "subdocumento" => ""
          "abierto" => array:3 [
            "ES" => false
            "ES2" => false
            "LATM" => false
          ]
          "gratuito" => false
          "lecturas" => array:1 [
            "total" => 0
          ]
          "idiomaDefecto" => "es"
          "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0014256516301254?idApp=WRCEE"
        ]
      ]
      "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2254887416300625?idApp=WRCEE"
      "url" => "/22548874/0000021700000001/v1_201701170152/S2254887416300625/v1_201701170152/en/main.assets"
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:18 [
    "pii" => "S0014256516301564"
    "issn" => "00142565"
    "doi" => "10.1016/j.rce.2016.09.008"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2017-01-01"
    "aid" => "1316"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;U&#46; and Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna &#40;SEMI&#41;"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 1
    "subdocumento" => "sco"
    "cita" => "Rev Clin Esp. 2017;217:55-6"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 152
      "formatos" => array:2 [
        "HTML" => 104
        "PDF" => 48
      ]
    ]
    "es" => array:11 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Medicina en im&#225;genes</span>"
      "titulo" => "Una causa infrecuente de hipo persistente"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "55"
          "paginaFinal" => "56"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "An infrequent cause of persistent hiccup"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:6 [
          "identificador" => "fig0005"
          "etiqueta" => "Figura 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr1.jpeg"
              "Alto" => 808
              "Ancho" => 1549
              "Tamanyo" => 112333
            ]
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "A&#46;L&#46; Esparza-Quezada, S&#46; Bielsa, J&#46;M&#46; Porcel"
          "autores" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "A&#46;L&#46;"
              "apellidos" => "Esparza-Quezada"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "S&#46;"
              "apellidos" => "Bielsa"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "J&#46;M&#46;"
              "apellidos" => "Porcel"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0014256516301564?idApp=WRCEE"
    "url" => "/00142565/0000021700000001/v1_201701170139/S0014256516301564/v1_201701170139/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:19 [
    "pii" => "S0014256516301278"
    "issn" => "00142565"
    "doi" => "10.1016/j.rce.2016.08.001"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2017-01-01"
    "aid" => "1302"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;U&#46; and Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna &#40;SEMI&#41;"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 1
    "subdocumento" => "ssu"
    "cita" => "Rev Clin Esp. 2017;217:35-45"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 757
      "formatos" => array:2 [
        "HTML" => 442
        "PDF" => 315
      ]
    ]
    "es" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">REVISI&#211;N</span>"
      "titulo" => "Documento de consenso de la Sociedad Espa&#241;ola de Cardiolog&#237;a y la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna sobre el diagn&#243;stico y tratamiento del d&#233;ficit de hierro en la insuficiencia card&#237;aca"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "35"
          "paginaFinal" => "45"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Consensus Document of the Spanish Society of Cardiology and the Spanish Society of Internal Medicine on the diagnosis and treatment of iron deficiency in heart failure"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0005"
          "etiqueta" => "Figura 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr1.jpeg"
              "Alto" => 1409
              "Ancho" => 2092
              "Tamanyo" => 188248
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Regulaci&#243;n de la hepcidina&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "N&#46; Manito, J&#46;M&#46; Cerqueiro, J&#46; Com&#237;n-Colet, J&#46;M&#46; Garc&#237;a-Pinilla, A&#46; Gonz&#225;lez-Franco, J&#46; Grau-Amor&#243;s, J&#46;R&#46; Peraira, L&#46; Manzano"
          "autores" => array:8 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "N&#46;"
              "apellidos" => "Manito"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "J&#46;M&#46;"
              "apellidos" => "Cerqueiro"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "J&#46;"
              "apellidos" => "Com&#237;n-Colet"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "J&#46;M&#46;"
              "apellidos" => "Garc&#237;a-Pinilla"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "A&#46;"
              "apellidos" => "Gonz&#225;lez-Franco"
            ]
            5 => array:2 [
              "nombre" => "J&#46;"
              "apellidos" => "Grau-Amor&#243;s"
            ]
            6 => array:2 [
              "nombre" => "J&#46;R&#46;"
              "apellidos" => "Peraira"
            ]
            7 => array:2 [
              "nombre" => "L&#46;"
              "apellidos" => "Manzano"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "S2254887416300716"
        "doi" => "10.1016/j.rceng.2016.10.003"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => false
          "ES2" => false
          "LATM" => false
        ]
        "gratuito" => false
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2254887416300716?idApp=WRCEE"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0014256516301278?idApp=WRCEE"
    "url" => "/00142565/0000021700000001/v1_201701170139/S0014256516301278/v1_201701170139/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:20 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">REVISI&#211;N</span>"
    "titulo" => "Neuropat&#237;a auton&#243;mica cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "46"
        "paginaFinal" => "54"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "autoresLista" => "T&#46; Lozano, J&#46; Ena"
        "autores" => array:2 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "T&#46;"
            "apellidos" => "Lozano"
            "email" => array:1 [
              0 => "tereloz&#64;yahoo&#46;es"
            ]
            "referencia" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>"
                "identificador" => "cor0005"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "J&#46;"
            "apellidos" => "Ena"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff0010"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:2 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Cardiolog&#237;a&#44; Hospital General Universitario de Alicante&#44; Alicante&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "a"
            "identificador" => "aff0005"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Medicina Interna&#44; Hospital Marina Baixa&#44; Villajoyosa&#44; Alicante&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "b"
            "identificador" => "aff0010"
          ]
        ]
        "correspondencia" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "cor0005"
            "etiqueta" => "&#8270;"
            "correspondencia" => "Autor para correspondencia&#46;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Cardiovascular autonomic neuropathy in patients with diabetes mellitus"
      ]
    ]
    "resumenGrafico" => array:2 [
      "original" => 0
      "multimedia" => array:7 [
        "identificador" => "fig0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 1344
            "Ancho" => 2497
            "Tamanyo" => 151358
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evoluci&#243;n de la neuropat&#237;a auton&#243;mica cardiovascular en la diabetes mellitus&#46;</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">SBR&#58; sensibilidad barorrefleja&#59;VFC&#58; variabilidad de la frecuencia cardiaca&#46;</p>"
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 70 a&#241;os evaluado por episodios sincopales durante el postoperatorio de una artroplastia de rodilla&#46; A las 24 h de la intervenci&#243;n&#44; sufre 3 s&#237;ncopes con la bipedestaci&#243;n&#44; con breve pr&#243;dromos y palidez&#44; seguidos de recuperaci&#243;n completa en menos de un minuto&#44; sin presentar movimientos anormales ni relajaci&#243;n de esf&#237;nteres&#46; El paciente negaba dolor tor&#225;cico o palpitaciones&#46; En su historia cl&#237;nica constaba que hab&#237;a sufrido al menos 5 episodios sincopales en los &#250;ltimos 3 a&#241;os&#44; siendo diagnosticado de s&#237;ncopes vasovagales&#46; As&#237; mismo hab&#237;a sido evaluado por Cardiolog&#237;a y Neurolog&#237;a en el a&#241;o previo&#44; realiz&#225;ndose electrocardiograma &#40;ECG&#41;&#44; ecocardiograma&#44; Holter-ECG y Doppler de troncos supraa&#243;rticos que no mostraron alteraciones&#46; Entre sus antecedentes destacaba la presencia de una diabetes mellitus &#40;DM&#41; tipo 2 de 20 a&#241;os de evoluci&#243;n y un consumo acumulado de tabaco de 45 paquetes&#47;a&#241;o&#44; habiendo dejado de fumar hac&#237;a 4 meses&#46; Negaba la presencia de parestesias&#44; calambres&#44; alteraciones gastrointestinales o disfunci&#243;n er&#233;ctil&#46; Los ex&#225;menes oftalmol&#243;gicos realizados peri&#243;dicamente no mostraron retinopat&#237;a diab&#233;tica&#46; No presentaba enfermedad cardiovascular conocida&#46; Su medicaci&#243;n habitual inclu&#237;a metformina&#44; insulina glargina y simvastatina&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el examen f&#237;sico destacaba una presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; de 130&#47;70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; frecuencia cardiaca &#40;FC&#41; de 60 latidos por minuto&#44; una coloraci&#243;n normal de piel y mucosas y respiraci&#243;n normal&#46; Su peso registrado era de 76&#44;2 kg y su talla 1&#44;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m con un valor de &#237;ndice de masa corporal de 29&#44;7&#46; La exploraci&#243;n cardiovascular en ese momento fue normal&#46; Se solicit&#243; un ECG que mostr&#243; un ritmo sinusal a 60 lpm&#44; sin alteraciones en la conducci&#243;n ni en la repolarizaci&#243;n&#46; La anal&#237;tica urgente que incluy&#243; hemograma&#44; electr&#243;litos&#44; creatinina y estudio b&#225;sico de coagulaci&#243;n no mostr&#243; alteraciones relevantes&#46; En una anal&#237;tica realizada en el &#250;ltimo mes destacaba una glucemia en ayunas de 162<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; HbA1c 8&#37;&#44; colesterol unido a lipoprote&#237;nas de baja densidad de 135<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; creatinina 1&#44;13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl con filtrado glomerular estimado por la f&#243;rmula CKD-EPI de 65&#44;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; y un cociente de alb&#250;mina&#47;creatinina inferior a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;g&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la sospecha de neuropat&#237;a auton&#243;mica cardiovascular &#191;qu&#233; estrategia de diagn&#243;stico se deber&#237;a realizar&#63; &#191;qu&#233; tratamiento se deber&#237;a instaurar&#63;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">El problema cl&#237;nico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neuropat&#237;a auton&#243;mica cardiovascular &#40;NACV&#41; es una complicaci&#243;n frecuente de la DM&#44; con implicaciones pron&#243;sticas&#46; Se estima que la sufre aproximadamente un 7&#37; de los pacientes con un diagn&#243;stico reciente de DM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Los pacientes con DM pueden presentar afectaci&#243;n de fibras nerviosas som&#225;ticas o auton&#243;micas&#46; La NACV ocurre cuando existe lesi&#243;n de las fibras auton&#243;micas que regulan la frecuencia&#44; contractilidad y electrofisiolog&#237;a cardiaca&#44; y los fen&#243;menos de vasoconstricci&#243;n y vasodilataci&#243;n&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiopatogenia de la neuropat&#237;a diab&#233;tica es m&#250;ltiple y se ha atribuido a trastornos metab&#243;licos&#44; insuficiencia neurovascular&#44; da&#241;o autoinmune y deficiencia del factor de crecimiento nervioso&#46; La resultante de este proceso multifactorial es la necrosis celular y la activaci&#243;n de genes involucrados en el da&#241;o neuronal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hallazgo m&#225;s precoz de la NACV es la reducci&#243;n en la variabilidad de la frecuencia cardiaca &#40;VFC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Sus manifestaciones cl&#237;nicas son muy variadas y aparecen tras varios a&#241;os de evoluci&#243;n de la DM&#46; La semiolog&#237;a inicial m&#225;s caracter&#237;stica es la taquicardia en reposo&#44; la intolerancia al ejercicio y la hipotensi&#243;n posprandial&#46; En los casos de enfermedad grave y avanzada aparece hipotensi&#243;n ortost&#225;tica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las repercusiones pron&#243;sticas de la NACV&#44; es clara su asociaci&#243;n con isquemia mioc&#225;rdica silente&#46; Adem&#225;s&#44; es un factor de riesgo en la aparici&#243;n de insuficiencia cardiaca y arritmias malignas&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Evaluaci&#243;n diagn&#243;stica</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#233;todos para la evaluaci&#243;n de la NACV de la DM en la pr&#225;ctica cl&#237;nica incluyen la valoraci&#243;n de manifestaciones cl&#237;nicas&#44; realizaci&#243;n de un ECG y los test de reflejos auton&#243;micos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;7</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; es recomendable la monitorizaci&#243;n ambulatoria de la PA dirigida al estudio de las variaciones circadianas mediadas por el sistema nervioso aut&#243;nomo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Manifestaciones cl&#237;nicas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Alteraci&#243;n de la variabilidad de la frecuencia cardiaca</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VFC es la variaci&#243;n fisiol&#243;gica del intervalo entre los latidos cardiacos&#44; regulada por la interacci&#243;n entre el sistema nervioso simp&#225;tico y parasimp&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Una amplia variabilidad refleja la capacidad adaptativa del coraz&#243;n a las necesidades metab&#243;licas del organismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; La disminuci&#243;n de la VFC en la NACV aparece en fase subcl&#237;nica y se puede detectar mediante sencillos test diagn&#243;sticos que se detallan posteriormente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Taquicardia en reposo</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A menudo se identifica una FC en reposo de 90-100 latidos por minuto en pacientes con NACV y denervaci&#243;n parasimp&#225;tica&#46; A medida que la enfermedad progresa y se afecta tambi&#233;n el sistema nervioso simp&#225;tico&#44; la FC tiende a retornar a l&#237;mites normales&#44; si bien persiste m&#225;s elevada que en individuos sanos&#46; Una FC fija que no responde al ejercicio&#44; estr&#233;s o sue&#241;o&#44; sugiere una denervaci&#243;n cardiaca total&#44; que indica NACV grave&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Intolerancia al ejercicio</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intolerancia al esfuerzo en la NACV se debe a la incapacidad para incrementar la FC&#44; PA y gasto cardiaco durante el ejercicio&#46; Es posible adem&#225;s la aparici&#243;n de hipotensi&#243;n o hipertensi&#243;n tras la realizaci&#243;n de ejercicio intenso&#44; particularmente al inicio de un programa de actividad f&#237;sica&#44; por lo que se debe actuar con cautela en estas circunstancias&#44; recomendando un incremento progresivo del nivel de esfuerzo para facilitar la adaptaci&#243;n del sistema nervioso aut&#243;nomo&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Inestabilidad intraoperatoria cardiovascular</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta normal auton&#243;mica de vasoconstricci&#243;n e incremento de la FC no es adecuada para compensar los efectos vasodilatadores y cronotropos negativos de la anestesia&#46; Por este motivo&#44; los pacientes diab&#233;ticos con NACV est&#225;n expuestos a un mayor riesgo de hipotensi&#243;n&#44; bradicardia y shock&#44; especialmente durante la inducci&#243;n anest&#233;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Alteraci&#243;n del ritmo circadiano de la presi&#243;n arterial</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El comportamiento normal de la PA durante su monitorizaci&#243;n ambulatoria muestra variaciones circadianas&#44; con descenso durante el sue&#241;o y ascenso en el periodo de actividad&#46; La p&#233;rdida del tono parasimp&#225;tico durante el sue&#241;o en la NACV provoca un deterioro de este ritmo circadiano resultando en un descenso de la PA menor del 10&#37; en dicho periodo&#46; Este patr&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">non-dipper</span> en ocasiones puede ser incluso <span class="elsevierStyleItalic">riser</span> &#40;elevaci&#243;n nocturna de la PA&#41;&#44; y dar lugar a hipertensi&#243;n supina de dif&#237;cil control&#44; especialmente si se asocia con hipotensi&#243;n ortost&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos pacientes puede aparecer una hipotensi&#243;n profunda entre 1-2 h despu&#233;s de las comidas &#40;hipotensi&#243;n posprandial&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Hipotensi&#243;n ortost&#225;tica</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipotensi&#243;n ortost&#225;tica se define como un descenso de la PA sist&#243;lica &#62;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o de la PA diast&#243;lica &#62;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg tras 2 min en bipedestaci&#243;n&#44; despu&#233;s de un periodo previo de 5 min en dec&#250;bito&#46; En la NACV esta situaci&#243;n se desarrolla como consecuencia de la denervaci&#243;n de los nervios vasomotores simp&#225;ticos&#44; y supone una manifestaci&#243;n tard&#237;a que implica irreversibilidad del da&#241;o auton&#243;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La hipotensi&#243;n ortost&#225;tica es responsable de la aparici&#243;n de s&#237;ntomas como inestabilidad&#44; visi&#243;n borrosa&#44; pres&#237;ncope y s&#237;ncope en bipedestaci&#243;n&#46; Algunos f&#225;rmacos pueden favorecerla&#44; como vasodilatadores&#44; diur&#233;ticos&#44; fenotiacinas&#44; insulina &#40;a trav&#233;s de un mecanismo vasodilatador endotelio-dependiente&#41;&#44; y particularmente los antidepresivos tric&#237;clicos &#40;utilizados para el alivio del dolor neurop&#225;tico&#41; y los f&#225;rmacos con efecto sobre el sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Taquicardia ortost&#225;tica</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones se detecta una intolerancia ortost&#225;tica&#44; mediada por una taquicardizaci&#243;n excesiva en ausencia de un descenso significativo de la PA&#44; debida a alteraciones de la regulaci&#243;n auton&#243;mica&#46; Para el diagn&#243;stico se requiere la demostraci&#243;n de un incremento de la FC mayor de 30 latidos por minuto con respecto a la basal al adoptar la bipedestaci&#243;n&#44; o la presencia de una FC en bipedestaci&#243;n superior a 120 latidos por minuto&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Isquemia mioc&#225;rdica silente</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad coronaria se considera una complicaci&#243;n mayor de la DM&#44; siendo adem&#225;s&#44; m&#225;s extensa que en la poblaci&#243;n no diab&#233;tica&#46; La isquemia mioc&#225;rdica silente se define como la documentaci&#243;n objetiva de isquemia mioc&#225;rdica en ausencia de angina&#44; pudiendo presentarse como diaforesis&#44; disnea&#44; fatigabilidad&#44; inestabilidad&#44; confusi&#243;n&#44; palpitaciones&#44; dispepsia&#44; n&#225;useas y v&#243;mitos&#46; La NACV puede favorecer la isquemia silente por la alteraci&#243;n de la transmisi&#243;n del dolor provocada por la disfunci&#243;n de las fibras aferentes del sistema nervioso aut&#243;nomo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Prolongaci&#243;n del intervalo QT</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El intervalo QT del ECG es el tiempo que transcurre entre el inicio de la despolarizaci&#243;n &#40;complejo QRS&#41; y el final de la onda T&#46; Este intervalo debe ser corregido por la FC &#40;QTc&#41;&#44; siendo su medida inversamente proporcional a la misma&#46; El QTc se considera prolongado si es mayor de 450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms en varones y 460ms en mujeres&#46; El origen de la prolongaci&#243;n del QTc es multifactorial&#44; como el desequilibrio en la inervaci&#243;n cardiaca simp&#225;tica&#44; hiperinsulinemia&#44; hiperglucemia e hipoglucemia aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En pacientes con DM la prolongaci&#243;n del QTc ocurre frecuentemente durante los episodios de hipoglucemia nocturna&#44; estando asociada a arritmias ventriculares malignas y a un aumento reactivo de la actividad simp&#225;tica&#44; hecho que podr&#237;a explicar el efecto perjudicial del control gluc&#233;mico intensivo objetivado en algunos estudios&#44; en comparaci&#243;n con un control menos riguroso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Muerte s&#250;bita</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La isquemia grave asintom&#225;tica que induce arritmias fatales se postula como la principal causa potencial de muerte s&#250;bita en la NACV&#46; Otros mecanismos incluyen la prolongaci&#243;n del intervalo QTc&#44; y el aumento de la actividad simp&#225;tica y del estr&#233;s oxidativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;22</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Miocardiopat&#237;a diab&#233;tica</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La miocardiopat&#237;a diab&#233;tica se define como una alteraci&#243;n estructural y funcional mioc&#225;rdica&#44; en ausencia de enfermedad coronaria&#44; hipertensi&#243;n o valvulopat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Se caracteriza sobre todo por disfunci&#243;n diast&#243;lica&#46; Los mecanismos responsables son la hipertrofia ventricular izquierda&#44; lipotoxicidad mioc&#225;rdica&#44; aumento del estr&#233;s oxidativo&#44; fibrosis intersticial y perivascular&#44; disminuci&#243;n de la reserva contr&#225;ctil&#44; cambios en el sustrato metab&#243;lico del miocardio&#44; y disfunci&#243;n mitocondrial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Eventos renales y cerebrovasculares</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios han demostrado una asociaci&#243;n independiente entre NACV y eventos adversos renales &#40;microalbuminuria y progresi&#243;n de la insuficiencia renal&#41; y cerebrovasculares&#44; tanto en DM tipo 1 como 2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">24-26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Cribado</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n las recomendaciones del panel de expertos de Toronto publicadas en el a&#241;o 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y de la Asociaci&#243;n Americana de Diabetes del a&#241;o 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; el cribado de NACV debe realizarse en las siguientes circunstancias&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En DM tipo 2 en el momento del diagn&#243;stico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En DM tipo 1 en los primeros 5 a&#241;os del diagn&#243;stico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En presencia de s&#237;ntomas compatibles o complicaciones microvasculares&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como parte de la evaluaci&#243;n preoperatoria</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de iniciar un programa intensivo de actividad f&#237;sica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda adem&#225;s realizar reevaluaci&#243;n anual&#44; tanto de s&#237;ntomas como mediante pruebas diagn&#243;sticas para la detecci&#243;n en fase subcl&#237;nica&#46;</p></li></ul></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cribado de NACV permite&#44; adem&#225;s del diagn&#243;stico de la entidad&#44; la detecci&#243;n precoz&#44; la estratificaci&#243;n del riesgo&#44; y sirve de gu&#237;a para la optimizaci&#243;n del tratamiento&#44; tanto en lo referente al control gluc&#233;mico como de los factores de riesgo cardiovascular&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">M&#233;todos diagn&#243;sticos</span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Variabilidad de la frecuencia cardiaca y la presi&#243;n arterial</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#233;todos m&#225;s com&#250;nmente utilizados para el diagn&#243;stico de la NACV se basan en la evaluaci&#243;n de la VFC y en los cambios fisiol&#243;gicos de la PA ante determinados est&#237;mulos&#46; Estas pruebas son simples&#44; no invasivas&#44; objetivas&#44; y tienen una alta sensibilidad y especificidad&#46; Durante los a&#241;os 70&#44; Ewing et al&#46; describieron 5 test que siguen emple&#225;ndose en la actualidad como base del diagn&#243;stico de la NACV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respuesta de la FC a la respiraci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respuesta de la FC a la bipedestaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comportamiento de la FC y la PA durante la maniobra de Valsalva&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambios de la PA durante el ortostatismo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambios de la PA durante el esfuerzo isom&#233;trico&#46;</p></li></ul></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> recoge estas pruebas y su metodolog&#237;a&#44; as&#237; como los valores normales y patol&#243;gicos&#46; Para su realizaci&#243;n se requieren las siguientes condiciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente cl&#237;nicamente estable&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin consumo de tabaco&#44; cafe&#237;na o insulina en las 2 h previas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No haber realizado ejercicio intenso en las 24 h anteriores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Retirar los f&#225;rmacos que puedan interferir en los resultados&#44; como antidepresivos&#44; antihistam&#237;nicos&#44; vasodilatadores y diur&#233;ticos&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas pruebas constituyen el &#171;patr&#243;n oro&#187; para el diagn&#243;stico de la NACV&#46; Tras el 8&#46;&#176; simposio internacional de neuropat&#237;a diab&#233;tica en 2010&#44; se definieron los criterios para el diagn&#243;stico y el estadificaci&#243;n de la NACV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1 test anormal&#58; posible NACV&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al menos 2 test anormales&#58; NACV confirmada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de hipotensi&#243;n ortost&#225;tica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 test de FC anormal&#58; NACV grave avanzada&#46;</p></li></ul></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros m&#233;todos empleados especialmente en el campo de la investigaci&#243;n requieren t&#233;cnicas m&#225;s sofisticadas que las simples pruebas comentadas&#58; an&#225;lisis de la VFC mediante los dominios de tiempo y frecuencia&#44; evaluaci&#243;n mediante escintigraf&#237;a de la inervaci&#243;n simp&#225;tica cardiaca&#44; y estudio de la sensibilidad barorrefleja&#44; que eval&#250;a la capacidad refleja de incrementar la actividad parasimp&#225;tica en respuesta a un aumento s&#250;bito de la PA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;25</span></a>&#46; Su aplicaci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica es limitada&#46;</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Tratamiento</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n precoz de la NACV es esencial para el &#233;xito de las estrategias terap&#233;uticas&#44; ya que la denervaci&#243;n cardiovascular puede ser reversible en fases iniciales&#46; Entre las estrategias terap&#233;uticas propuestas se encuentran&#58;</p><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Optimizaci&#243;n del control gluc&#233;mico y de los factores de riesgo cardiovascular</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control adecuado de la glucemia es uno de los pilares esenciales del tratamiento de la NACV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;28&#8211;31</span></a>&#44; especialmente en la DM tipo 1&#46; En el estudio Diabetes Control and Complications Trial DCCT&#44; la terapia insul&#237;nica intensiva en pacientes con DM tipo 1 redujo la incidencia de NACV&#44; en comparaci&#243;n con la terapia convencional tras 5 a&#241;os de seguimiento&#44; en un 7&#37; &#40;grupo control 14&#37;&#59; grupo de intervenci&#243;n 7&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; El beneficio del control intensivo de la glucemia en la prevenci&#243;n y progresi&#243;n de la NACV es menos evidente en la DM tipo 2&#46; En el estudio Steno-2 realizado en pacientes con DM tipo 2 y microalbuminuria&#44; la terapia multifactorial intensiva &#40;control de la glucemia&#44; hipertensi&#243;n&#44; dislipemia y cambios en el estilo de vida&#41; redujo la incidencia de NACV en aproximadamente el 60&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46; Existe evidencia del efecto favorable de ejercicio f&#237;sico sobre la funci&#243;n del sistema nervioso aut&#243;nomo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">35&#8211;37</span></a>&#46; No obstante&#44; se debe realizar de forma progresiva para permitir la adaptaci&#243;n cardiovascular en estos pacientes con atenuaci&#243;n de la respuesta fisiol&#243;gica al esfuerzo&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Tratamiento de la hipotensi&#243;n ortost&#225;tica</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; el tratamiento se dirige al alivio de los s&#237;ntomas&#44; especialmente con medidas no farmacol&#243;gicas&#44; no siendo un objetivo propiamente dicho las cifras de PA &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Los datos de estudios randomizados para evaluar la eficacia de las medidas no farmacol&#243;gicas son escasos&#46; Sin embargo&#44; la experiencia cl&#237;nica sugiere beneficios claros&#44; lo que permite evitar los efectos secundarios de los f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Medidas no farmacol&#243;gicas</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos no farmacol&#243;gicos incluyen&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar adoptar la bipedestaci&#243;n bruscamente&#44; especialmente a primera hora de la ma&#241;ana&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar ejercicios de dorsiflexi&#243;n de los pies antes de incorporarse&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elevar la cabecera de la cama 10-20&#176;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar determinados f&#225;rmacos&#44; como los vasodilatadores&#44; diur&#233;ticos&#44; fenotiacinas y antidepresivos tric&#237;clicos&#44; que favorecen la hipotensi&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incrementar la ingesta de l&#237;quidos a 2-3 litros al d&#237;a&#44; con una hidrataci&#243;n abundante antes de realizar ejercicio&#44; durante las comidas y antes de levantarse por la ma&#241;ana&#46; El incremento de la sal en la dieta constituye otra recomendaci&#243;n eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; si bien no es apropiado en pacientes con hipertensi&#243;n arterial&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar la bipedestaci&#243;n en ambientes calurosos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar maniobras que aumentan la presi&#243;n intrator&#225;cica e intraabdominal&#44; ya que reducen el retorno venoso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas maniobras f&#237;sicas preventivas como cruzar las piernas&#44; tensar los gl&#250;teos&#44; y colocarse en cuclillas pueden atenuar el descenso de la PA en bipedestaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; recomendado el uso de medias de compresi&#243;n hasta la cintura para compensar el estasis sangu&#237;neo espl&#225;cnico y de los miembros inferiores&#46; Su principal limitaci&#243;n es la pobre tolerancia en algunos pacientes&#44; particularmente aquellos con dolor neurop&#225;tico&#44; y en climas calurosos&#46; Se deben usar con precauci&#243;n en situaciones de isquemia por enfermedad vascular perif&#233;rica o en presencia de lesiones cut&#225;neas&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Tratamiento farmacol&#243;gico</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A menudo&#44; las medidas no farmacol&#243;gicas son insuficientes para controlar los s&#237;ntomas de ortostatismo&#44; siendo necesarios tratamientos farmacol&#243;gicos&#46; Se han utilizado numerosos agentes de diversos grupos terap&#233;uticos&#44; pero la evidencia es limitada con todos ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Es importante mejorar los s&#237;ntomas minimizando los efectos secundarios&#46; Habitualmente se emplea un tratamiento progresivo comenzando con fludrocortisona&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal del tratamiento farmacol&#243;gico consiste en aumentar el volumen plasm&#225;tico mediante un agente mineralocorticoide &#40;fludrocortisona&#44; dosis de inicio 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a por la ma&#241;ana con incrementos semanales hasta un m&#225;ximo de 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a seg&#250;n respuesta&#41;&#46; Puede favorecer la hipertensi&#243;n y el edema perif&#233;rico&#46; Se deben monitorizar los niveles de potasio una semana despu&#233;s de cada ajuste de dosis&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La midodrina&#44; un agonista alfa-1 selectivo&#44; es un f&#225;rmaco de segunda elecci&#243;n en caso de intolerancia o falta de respuesta a la fludrocortisona&#46; Puede utilizarse como alternativa o a&#241;adido a la misma&#46; Los resultados de estudios randomizados son favorables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#44; aunque su eficacia es baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; La dosis debe titularse desde 2&#44;5 a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg tres veces al d&#237;a&#46; Los efectos adversos incluyen piloerecci&#243;n&#44; prurito&#44; hipertensi&#243;n supina&#44; molestias gastrointestinales y retenci&#243;n urinaria&#46; Est&#225; contraindicada en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada&#44; hipertensi&#243;n no controlada o retenci&#243;n urinaria&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han estudiado otros tratamientos con resultados variables que pueden ser empleados como segunda l&#237;nea en pacientes con s&#237;ntomas persistentes&#58; piridostigmina&#44; antiinflamatorios no esteroideos&#44; cafe&#237;na&#44; y eritropoyetina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> en pacientes con anemia concomitante&#46; Otros agentes en investigaci&#243;n son la fluoxetina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; desmopresina oral o intranasal&#44; octreotide subcut&#225;neo&#44; yohimbina&#44; somatostatina y dihidroergotamina&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Tratamiento de la hipotensi&#243;n posprandial</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipotensi&#243;n postprandial que ocurre en algunos individuos entre 1-2 h tras la ingesta puede minimizarse mediante las siguientes recomendaciones&#58; realizar comidas escasas y con poca cantidad de hidratos de carbono&#44; aumentar la hidrataci&#243;n durante las comidas&#44; reducir el alcohol&#44; tumbarse en posici&#243;n semisentada tras la ingesta y evitar las actividades en bipedestaci&#243;n inmediatamente despu&#233;s de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Tratamiento de la hipertensi&#243;n supina</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertensi&#243;n supina&#44; habitualmente nocturna&#44; es caracter&#237;stica de la neuropat&#237;a auton&#243;mica&#44; y refleja el desequilibrio entre el sistema nervioso parasimp&#225;tico y simp&#225;tico&#46; Algunos pacientes sufren hipertensi&#243;n supina grave combinada con hipotensi&#243;n ortost&#225;tica&#46; Su manejo constituye un desaf&#237;o pues no se dispone de tratamiento efectivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46; Una estrategia que puede resultar de utilidad consiste en administrar antihipertensivos de vida media corta como el captopril&#44; diltiazem o verapamilo&#44; poco antes del descanso nocturno&#44; para controlar la hipertensi&#243;n supina y minimizar la hipotensi&#243;n con la bipedestaci&#243;n al despertar&#46; Tambi&#233;n se pueden recomendar parches de nitroglicerina nocturnos&#44; que se retiran antes de la bipedestaci&#243;n matutina&#46; Las medias de compresi&#243;n antes de incorporarse por la ma&#241;ana contribuyen a atenuar el ortostatismo&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Tratamiento de la taquicardia ortost&#225;tica</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe incertidumbre sobre el tratamiento m&#225;s apropiado de esta entidad&#46; Se deben evitar los factores precipitantes y promover la actividad f&#237;sica y la hidrataci&#243;n&#44; y se puede recomendar un incremento de la ingesta de sal en ausencia de hipertensi&#243;n&#46; No se dispone de estudios de calidad que eval&#250;en la eficacia de ninguna terapia farmacol&#243;gica en la taquicardia ortost&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Los f&#225;rmacos como la fludrocortisona o la midodrina pueden utilizarse y&#44; en casos m&#225;s graves&#44; betabloqueantes o ivabradina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; si bien ninguno de ellos se ha estudiado espec&#237;ficamente en poblaci&#243;n diab&#233;tica&#46;</p></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">&#193;reas de incertidumbre</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 1996 se elabor&#243; un documento de consenso por la Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a y la Sociedad Americana de Electrofisiolog&#237;a que enfatizaba el uso de t&#233;cnicas de computaci&#243;n&#44; denominadas &#171;an&#225;lisis espectral&#187;&#44; en la interpretaci&#243;n de las pruebas diagn&#243;sticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Estas t&#233;cnicas han sido criticadas ya que no se basaban en pruebas biol&#243;gicas&#44; sino en signos obtenidos de forma indirecta&#46; Posteriormente&#44; el consenso Italiano y el de Toronto se&#241;alan la necesidad de realizar m&#250;ltiples pruebas diagn&#243;sticas basadas en reflejos cardiovasculares del sistema aut&#243;nomo para confirmar el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El consenso italiano apunta que el uso de pruebas que eval&#250;an tanto el sistema simp&#225;tico como el parasimp&#225;tico reduce el riesgo de resultados falsos positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El consenso de Toronto propone como m&#233;todo diagn&#243;stico el an&#225;lisis espectral &#40;3 pruebas&#41; junto a las 4 pruebas tradicionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Conclusiones</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque com&#250;n y grave&#44; la NACV es una complicaci&#243;n de la DM poco conocida&#44; infradiagnosticada e infratratada&#46; Se relaciona con inestabilidad cardiovascular intraoperatoria y perioperatoria&#44; perfil anormal de la PA&#44; hipotensi&#243;n ortost&#225;tica&#44; isquemia mioc&#225;rdica silente&#44; arritmias&#44; miocardiopat&#237;a diab&#233;tica&#44; y con un aumento de la morbilidad cardiovascular y la mortalidad&#46; Los pacientes pueden permanecer en fase subcl&#237;nica durante varios a&#241;os&#46; Debido a que la progresi&#243;n de la denervaci&#243;n cardiovascular es parcialmente reversible o puede ralentizarse en las fases iniciales&#44; las recomendaciones actuales apoyan el cribado rutinario de la NACV en los diab&#233;ticos&#46; La evaluaci&#243;n de la NACV es posible mediante diversos m&#233;todos&#44; especialmente los datos cl&#237;nicos y los test de reflejos auton&#243;micos cardiovasculares que estudian las variaciones de la FC y PA ante determinados est&#237;mulos&#46; Los pilares principales del tratamiento son la detecci&#243;n precoz&#44; la optimizaci&#243;n del control gluc&#233;mico&#44; el manejo de los factores de riesgo cardiovascular&#44; y los cambios en el estilo de vida&#46; La hipotensi&#243;n ortost&#225;tica se asocia a las fases avanzadas e irreversibles de la NACV&#46; Su tratamiento es esencialmente sintom&#225;tico y se basa en medidas no farmacol&#243;gicas&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Recomendaciones finales</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma pr&#225;ctica&#44; las recomendaciones que consideramos m&#225;s relevantes con respecto a la NACV se pueden resumir en tres aspectos&#58;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">1&#41; Cribado NACV en DM&#58; &#191;a qui&#233;n&#63;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DM2&#58; en el momento del diagn&#243;stico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DM1&#58; en los primeros 5 a&#241;os del diagn&#243;stico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anual en caso de inadecuado control gluc&#233;mico&#44; alto riesgo cardiovascular o microangiopat&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de s&#237;ntomas compatibles&#46;</p></li></ul></p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">2&#41; &#191;C&#243;mo realizar el diagn&#243;stico&#63;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Detecci&#243;n precoz de la disminuci&#243;n de la VFC &#40;fase subcl&#237;nica&#41; mediante el test de hiperventilaci&#243;n o bipedestaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En fase avanzada&#58; test de ortostatismo &#40;hipotensi&#243;n ortost&#225;tica&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">3&#41; &#191;Qu&#233; actitud tomar ante el diagn&#243;stico de NACV&#63;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control gluc&#233;mico y de los factores de riesgo cardiovascular&#44; y cambios en el estilo de vida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento sintom&#225;tico de la hipotensi&#243;n ortost&#225;tica y posprandial&#44; la hipertensi&#243;n supina y la taquicardia ortost&#225;tica&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Resoluci&#243;n del caso</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras una anamnesis detallada&#44; se sospech&#243; la presencia de hipotensi&#243;n ortost&#225;tica como causa de los s&#237;ncopes de repetici&#243;n&#46; Se realiz&#243; un test de ortostatismo con ca&#237;da de la PA sist&#243;lica de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y s&#237;ntomas asociados consistentes en visi&#243;n borrosa y debilidad generalizada&#44; que se resolvieron al adoptar el dec&#250;bito&#46; Se indic&#243; al paciente hidrataci&#243;n abundante&#44; dieta con sal&#44; elevar la cabecera de la cama e incorporaci&#243;n progresiva con tensi&#243;n de los m&#250;sculos de las piernas&#46; Al d&#237;a siguiente&#44; el sujeto pudo adoptar la bipedestaci&#243;n sin presentar s&#237;ntomas y recibi&#243; el alta hospitalaria&#46; Tras el alta del hospital se realizaron pruebas para valorar la VFC con la inspiraci&#243;n y la bipedestaci&#243;n&#46; En la primera prueba se apreci&#243; una diferencia de 5 latidos por minuto entre la inspiraci&#243;n y la espiraci&#243;n&#46; En la segunda prueba&#44; el cociente R-R entre el latido 30 y el latido 15 del ECG realizado tras la bipedestaci&#243;n tuvo un valor de uno&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre la base de los resultados de ambas pruebas y la presencia de hipotensi&#243;n ortost&#225;tica&#44; se diagnostic&#243; de NACV en fase avanzada y probablemente irreversible&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recordaron las medidas no farmacol&#243;gicas para el control de los s&#237;ntomas ortost&#225;ticos&#44; y se reforz&#243; el tratamiento antidiab&#233;tico e hipolipemiante&#44; adem&#225;s de recomendar ejercicio regular aer&#243;bico adaptado a las posibilidades f&#237;sicas del paciente&#44; y medias de compresi&#243;n&#46; A los 3 meses de seguimiento el paciente no hab&#237;a presentado nuevos s&#237;ncopes&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Conflicto de intereses</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:20 [
        0 => array:3 [
          "identificador" => "xres789914"
          "titulo" => "Resumen"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "identificador" => "abst0005"
            ]
          ]
        ]
        1 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec788203"
          "titulo" => "Palabras clave"
        ]
        2 => array:3 [
          "identificador" => "xres789913"
          "titulo" => "Abstract"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "identificador" => "abst0010"
            ]
          ]
        ]
        3 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec788202"
          "titulo" => "Keywords"
        ]
        4 => array:2 [
          "identificador" => "sec0005"
          "titulo" => "Caso cl&#237;nico"
        ]
        5 => array:2 [
          "identificador" => "sec0010"
          "titulo" => "El problema cl&#237;nico"
        ]
        6 => array:2 [
          "identificador" => "sec0015"
          "titulo" => "Evaluaci&#243;n diagn&#243;stica"
        ]
        7 => array:3 [
          "identificador" => "sec0020"
          "titulo" => "Manifestaciones cl&#237;nicas &#40;tabla 1&#41;"
          "secciones" => array:10 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0025"
              "titulo" => "Alteraci&#243;n de la variabilidad de la frecuencia cardiaca"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0030"
              "titulo" => "Taquicardia en reposo"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "sec0035"
              "titulo" => "Intolerancia al ejercicio"
            ]
            3 => array:2 [
              "identificador" => "sec0040"
              "titulo" => "Inestabilidad intraoperatoria cardiovascular"
            ]
            4 => array:2 [
              "identificador" => "sec0045"
              "titulo" => "Alteraci&#243;n del ritmo circadiano de la presi&#243;n arterial"
            ]
            5 => array:2 [
              "identificador" => "sec0050"
              "titulo" => "Hipotensi&#243;n ortost&#225;tica"
            ]
            6 => array:2 [
              "identificador" => "sec0055"
              "titulo" => "Taquicardia ortost&#225;tica"
            ]
            7 => array:2 [
              "identificador" => "sec0060"
              "titulo" => "Isquemia mioc&#225;rdica silente"
            ]
            8 => array:2 [
              "identificador" => "sec0065"
              "titulo" => "Prolongaci&#243;n del intervalo QT"
            ]
            9 => array:2 [
              "identificador" => "sec0070"
              "titulo" => "Muerte s&#250;bita"
            ]
          ]
        ]
        8 => array:2 [
          "identificador" => "sec0075"
          "titulo" => "Miocardiopat&#237;a diab&#233;tica"
        ]
        9 => array:2 [
          "identificador" => "sec0080"
          "titulo" => "Eventos renales y cerebrovasculares"
        ]
        10 => array:2 [
          "identificador" => "sec0085"
          "titulo" => "Cribado"
        ]
        11 => array:3 [
          "identificador" => "sec0090"
          "titulo" => "M&#233;todos diagn&#243;sticos"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0095"
              "titulo" => "Variabilidad de la frecuencia cardiaca y la presi&#243;n arterial"
            ]
          ]
        ]
        12 => array:3 [
          "identificador" => "sec0100"
          "titulo" => "Tratamiento"
          "secciones" => array:7 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0105"
              "titulo" => "Optimizaci&#243;n del control gluc&#233;mico y de los factores de riesgo cardiovascular"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0110"
              "titulo" => "Tratamiento de la hipotensi&#243;n ortost&#225;tica"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "sec0115"
              "titulo" => "Medidas no farmacol&#243;gicas"
            ]
            3 => array:2 [
              "identificador" => "sec0120"
              "titulo" => "Tratamiento farmacol&#243;gico"
            ]
            4 => array:2 [
              "identificador" => "sec0125"
              "titulo" => "Tratamiento de la hipotensi&#243;n posprandial"
            ]
            5 => array:2 [
              "identificador" => "sec0130"
              "titulo" => "Tratamiento de la hipertensi&#243;n supina"
            ]
            6 => array:2 [
              "identificador" => "sec0135"
              "titulo" => "Tratamiento de la taquicardia ortost&#225;tica"
            ]
          ]
        ]
        13 => array:2 [
          "identificador" => "sec0140"
          "titulo" => "&#193;reas de incertidumbre"
        ]
        14 => array:2 [
          "identificador" => "sec0145"
          "titulo" => "Conclusiones"
        ]
        15 => array:2 [
          "identificador" => "sec0150"
          "titulo" => "Recomendaciones finales"
        ]
        16 => array:2 [
          "identificador" => "sec0155"
          "titulo" => "Resoluci&#243;n del caso"
        ]
        17 => array:2 [
          "identificador" => "sec0160"
          "titulo" => "Conflicto de intereses"
        ]
        18 => array:2 [
          "identificador" => "xack264406"
          "titulo" => "Agradecimientos"
        ]
        19 => array:1 [
          "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "fechaRecibido" => "2016-03-17"
    "fechaAceptado" => "2016-07-18"
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec788203"
          "palabras" => array:4 [
            0 => "Diabetes mellitus"
            1 => "Neuropat&#237;a auton&#243;mica cardiovascular"
            2 => "Variabilidad de la frecuencia cardiaca"
            3 => "Reflejos cardiovasculares"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec788202"
          "palabras" => array:4 [
            0 => "Diabetes mellitus"
            1 => "Cardiovascular autonomic neuropathy"
            2 => "Heart rate variability"
            3 => "Cardiovascular reflexes"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:2 [
        "titulo" => "Resumen"
        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La neuropat&#237;a auton&#243;mica cardiovascular asociada a la diabetes mellitus est&#225; causada por una alteraci&#243;n del sistema auton&#243;mico&#46; Su prevalencia var&#237;a entre el 20 y 65&#37; dependiendo de la duraci&#243;n de la diabetes mellitus&#46; Cl&#237;nicamente&#44; el trastorno de la funci&#243;n auton&#243;mica se asocia con taquicardia en reposo&#44; intolerancia al ejercicio&#44; hipotensi&#243;n ortost&#225;tica&#44; inestabilidad cardiovascular intraoperatoria&#44; isquemia mioc&#225;rdica silente y aumento de la mortalidad&#46; Para el diagn&#243;stico se eval&#250;a la integridad del sistema nervioso parasimp&#225;tico y simp&#225;tico&#46; La actividad parasimp&#225;tica se explora midiendo la variabilidad de la frecuencia cardiaca en respuesta a la respiraci&#243;n profunda&#44; bipedestaci&#243;n o maniobra de Valsalva&#46; La integridad simp&#225;tica se explora midiendo la presi&#243;n arterial en respuesta a la bipedestaci&#243;n y al esfuerzo isom&#233;trico&#46; El tratamiento incluye el control metab&#243;lico de la diabetes mellitus y de los factores de riesgo cardiovascular&#46; Especial atenci&#243;n requiere el tratamiento de los s&#237;ntomas tales como la&#160;hipotensi&#243;n ortost&#225;tica&#46;</p></span>"
      ]
      "en" => array:2 [
        "titulo" => "Abstract"
        "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cardiovascular autonomic neuropathy associated with diabetes mellitus is caused by an impairment of the autonomic system&#46; The prevalence of this condition ranges from 20&#37; to 65&#37;&#44; depending on the duration of the diabetes mellitus&#46; Clinically&#44; the autonomic function disorder is associated with resting tachycardia&#44; exercise intolerance&#44; orthostatic hypotension&#44; intraoperative cardiovascular instability&#44; silent myocardial ischemia and increased mortality&#46; For the diagnosis&#44; the integrity of the parasympathetic and sympathetic nervous system is assessed&#46; Parasympathetic activity is examined by measuring heart rate variability in response to deep breathing&#44; standing and the Valsalva manoeuvre&#46; Sympathetic integrity is examined by measuring blood pressure in response to standing and isometric exercise&#46; The treatment includes the metabolic control of diabetes mellitus and of the cardiovascular risk factors&#46; Treating symptoms such as orthostatic hypotension requires special attention&#46;</p></span>"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:4 [
      0 => array:7 [
        "identificador" => "fig0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 1344
            "Ancho" => 2497
            "Tamanyo" => 151358
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evoluci&#243;n de la neuropat&#237;a auton&#243;mica cardiovascular en la diabetes mellitus&#46;</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">SBR&#58; sensibilidad barorrefleja&#59;VFC&#58; variabilidad de la frecuencia cardiaca&#46;</p>"
        ]
      ]
      1 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0005"
        "etiqueta" => "Tabla 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at1"
            "detalle" => "Tabla "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lpm&#58; latidos por minuto&#59;PA&#58; presi&#243;n arterial&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Taquicardia en reposo &#62;100 lpm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Taquicardia ortost&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Intolerancia al esfuerzo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipotensi&#243;n ortost&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipertensi&#243;n supina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipotensi&#243;n posprandial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alteraci&#243;n del ritmo circadiano de la PA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Complicaciones anest&#233;sicas &#40;labilidad hemodin&#225;mica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Prolongaci&#243;n del intervalo QT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Arritmias malignas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Isquemia mioc&#225;rdica silente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Insuficiencia cardiaca por miocardiopat&#237;a diab&#233;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Muerte s&#250;bita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab1319491.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Manifestaciones cl&#237;nicas de la neuropat&#237;a auton&#243;mica cardiovascular de la diabetes mellitus</p>"
        ]
      ]
      2 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0010"
        "etiqueta" => "Tabla 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at2"
            "detalle" => "Tabla "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ECG&#58; electrocardiograma&#59; FC&#58; frecuencia cardiaca&#59; lpm&#58; latidos por minuto&#59; NACV&#58; neuropat&#237;a auton&#243;mica cardiovascular&#59; PA&#58; presi&#243;n arterial&#59; PAD&#58; presi&#243;n arterial diast&#243;lica&#59; PAS&#58; presi&#243;n arterial sist&#243;lica&#59; rpm&#58; respiraciones por minuto&#59; SN&#58; sistema nervioso&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Prueba&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">T&#233;cnica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Respuesta y valores normales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Variabilidad de la FC latido a latido</span><br>-Eval&#250;a el SN parasimp&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Paciente en supino&#46; Se monitoriza la FC con el ECG mientras el paciente realiza inspiraciones profundas a ritmo de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Normal&#58; aumento de FC en inspiraci&#243;n y descenso en espiraci&#243;n&#46; La diferencia de FC inspiraci&#243;n&#47;espiraci&#243;n debe ser<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15 lpm<br>Anormal&#58; diferencia &#60;10 lpm<br>La ratio del intervalo R-R en espiraci&#243;n&#47;inspiraci&#243;n disminuye con la edad&#58; 20-24 a&#241;os&#58; &#8805;1&#44;17&#59; 25-29&#58; &#8805;1&#44;15&#59; 30-34&#58; &#8805;1&#44;13&#59; 35-39&#58; &#8805;1&#44;12&#59; 40-44&#58;&#8805; 1&#44;10&#59; 45-49&#58; &#8805;1&#44;08&#59; 50-54&#58; &#8805;1&#44;07&#59; 55-59&#58; &#8805;1&#44;06&#59; 60-64&#58; &#8805;1&#44;04&#59; 65-69&#58;&#8805; 1&#44;03&#59; 70-75&#58; &#8805;1&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Respuesta de la FC a la bipedestaci&#243;n</span><br>-Eval&#250;a el SN parasimp&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Paciente pasa de sedestaci&#243;n a bipedestaci&#243;n mientras est&#225; monitorizado&#46;<br>Se mide el intervalo R-R en milisegundos en el latido n&#46;&#176; 15 y el n&#46;&#176; 30 en bipedestaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Respuesta fisiol&#243;gica a la bipedestaci&#243;n&#58; taquicardia seguida de descenso de la FC&#46;<br>Valor normal&#58; relaci&#243;n R-R 30&#58;15 &#8805;1&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Respuesta de la FC a la maniobra de Valsalva</span><br>-Eval&#250;a el SN parasimp&#225;tico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>simp&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El paciente sopla con un man&#243;metro a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg durante 15 segundos mientras est&#225; monitorizado<br>Se mide el intervalo R-R m&#225;s corto en la fase de tensi&#243;n&#44; y el m&#225;s largo en la fase de relajaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Respuesta fisiol&#243;gica&#58; taquicardia y vasoconstricci&#243;n durante la fase de tensi&#243;n&#44; y bradicardia en la fase de relajaci&#243;n<br>Valor normal&#58; intervalo R-R mayor&#47;R-R menor &#8805;1&#44;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Respuesta de la PAS a la bipedestaci&#243;n</span><br>-Eval&#250;a el SN simp&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Paciente en supino durante 5 min&#46; Se mide la PA&#46;<br>El paciente adopta la bipedestaci&#243;n durante 3 min y se toma de nuevo la tensi&#243;n arterial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Respuesta fisiol&#243;gica&#58; descenso de PAS &#8804;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en bipedestaci&#243;n&#46;<br>Test positivo si descenso de PAS&#8805;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Respuesta de la PAD al esfuerzo isom&#233;trico</span><br>-Eval&#250;a el SN simp&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El paciente ejerce tensi&#243;n con la mano en un dinam&#243;metro al m&#225;ximo de su fuerza&#46; Posteriormente mantiene durante 5 min una fuerza del 30&#37; de la m&#225;xima ejercida&#46;<br>Se mide la PAD antes y despu&#233;s del esfuerzo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Respuesta normal&#58; aumento de la PAD &#8805;16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en el brazo contralateral&#46;<br>Test positivo&#58; aumento de la PAD&#8804;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en el brazo contralateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios diagn&#243;sticos de NACV</span>&#58; 1 test anormal &#8594; posible NACV&#59; al menos 2 test anormales &#8594; NACV confirmada&#59; presencia hipotensi&#243;n ortost&#225;tica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 test de FC anormal &#8594; NACV grave o avanzada</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Otras pruebas recomendadas que deben alertar sobre la presencia de NACV</span>&#58;<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Determinaci&#243;n de la FC en reposo<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- ECG en reposo con c&#225;lculo del QTc<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Monitorizaci&#243;n ambulatoria de la PA para estudio de las variaciones circadianas&#46;<br>Todo paciente diab&#233;tico con anomal&#237;as en estas pruebas deber&#237;a ser sometido a test de funci&#243;n auton&#243;mica</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab1319492.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pruebas para la valoraci&#243;n de los reflejos auton&#243;micos</p>"
        ]
      ]
      3 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0015"
        "etiqueta" => "Tabla 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at3"
            "detalle" => "Tabla "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Adoptar la bipedestaci&#243;n de forma progresiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Realizar ejercicios de dorsiflexi&#243;n de los pies antes de incorporarse&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Elevar la cabecera de la cama 10-20&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Restringir la prescripci&#243;n de f&#225;rmacos favorecedores de ortostatismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Incrementar la ingesta de l&#237;quidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aumentar la ingesta de sal &#40;en no hipertensos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Evitar la bipedestaci&#243;n en ambientes calurosos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Evitar maniobras que aumentan la presi&#243;n intrator&#225;cica e intraabdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Maniobras f&#237;sicas &#40;ver texto&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Medias de compresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab1319490.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamiento no farmacol&#243;gico de la hipotensi&#243;n ortost&#225;tica</p>"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bibs0005"
          "bibliografiaReferencia" => array:48 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib0250"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The epidemiology of diabetic neuropathy&#46; DiaCAN Multicenter Study Group"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "D&#46; Ziegler"
                            1 => "F&#46;A&#46; Gries"
                            2 => "M&#46; Sp&#252;ler"
                            3 => "F&#46; Lessmann"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Diabet Med&#46;"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "10"
                        "numero" => "Suppl 2"
                        "paginaInicial" => "82S"
                        "paginaFinal" => "86S"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8334851"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib0255"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cardiac autonomic neuropathy in patients with diabetes mellitus"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "G&#46; Dimitropoulos"
                            1 => "A&#46;A&#46; Tahrani"
                            2 => "M&#46;J&#46; Stevens"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.4239/wjd.v5.i1.17"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "World J Diabetes&#46;"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "5"
                        "paginaInicial" => "17"
                        "paginaFinal" => "39"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24567799"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib0260"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The natural history of diabetic autonomic neuropathy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "D&#46;J&#46; Ewing"
                            1 => "I&#46;W&#46; Campbell"
                            2 => "B&#46;F&#46; Clarke"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Q J Med&#46;"
                        "fecha" => "1980"
                        "volumen" => "49"
                        "paginaInicial" => "95"
                        "paginaFinal" => "108"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7433630"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib0265"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Metodolog&#237;a para el diagn&#243;stico y seguimiento de la neuropat&#237;a auton&#243;mica cardiovascular en pacientes con diabetes"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "J&#46; Cabezas-Cerrato"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Av Diabetol&#46;"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "21"
                        "paginaInicial" => "266"
                        "paginaFinal" => "272"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib0270"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Recommendations for the use of cardiovascular tests in diagnosing diabetic autonomic neuropathy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [
                          "colaboracion" => "Diabetic Neuropathy Study Group of the Italian Society of Diabetology"
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "V&#46; Spallone"
                            1 => "F&#46; Bellavere"
                            2 => "L&#46; Scionti"
                            3 => "S&#46; Maule"
                            4 => "R&#46; Quadri"
                            5 => "G&#46; Bax"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.numecd.2010.07.005"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Nutr Metab Cardiovasc Dis&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "21"
                        "paginaInicial" => "69"
                        "paginaFinal" => "78"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21247746"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib0275"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Toronto Consensus Panel on Diabetic Neuropathy&#46; Cardiovascular autonomic neuropathy in diabetes&#58; clinical impact&#44; assessment&#44; diagnosis&#44; and management"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "V&#46; Spallone"
                            1 => "D&#46; Ziegler"
                            2 => "R&#46; Freeman"
                            3 => "L&#46; Bernardi"
                            4 => "S&#46; Frontoni"
                            5 => "R&#46; Pop-Busui"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/dmrr.1239"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Diabetes Metab Res Rev&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "27"
                        "paginaInicial" => "639"
                        "paginaFinal" => "653"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21695768"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib0280"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cardiac autonomic neuropathy in diabetes"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "R&#46; Pop-Busui"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.2337/dc09-1294"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Diabetes Care&#46;"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "33"
                        "paginaInicial" => "434"
                        "paginaFinal" => "441"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20103559"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib0285"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cardiac autonomic neuropathy&#44; estimated cardiovascular risk&#44; and circadian blood pressure pattern in diabetes mellitus"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "J&#46; Cabezas-Cerrato"
                            1 => "R&#46;C&#46; Hermida"
                            2 => "J&#46;M&#46; Cabezas-Agricola"
                            3 => "D&#46;E&#46; Ayala"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1080/07420520903044448"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chronobiol Int&#46;"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "26"
                        "paginaInicial" => "942"
                        "paginaFinal" => "957"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19637052"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib0290"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A combined abnormality in heart rate variation and QT corrected interval is a strong predictor of cardiovascular death in type 1 diabetes"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "J&#46;A&#46; Lykke"
                            1 => "L&#46; Tarnow"
                            2 => "H&#46;H&#46; Parving"
                            3 => "J&#46; Hilsted"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1080/00365510802018330"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Scand J Clin Lab Invest&#46;"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "68"
                        "paginaInicial" => "654"
                        "paginaFinal" => "659"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19378439"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib0295"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Heart rate variability&#58; a diagnostic and prognostic tool in anesthesia and intensive care"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "A&#46;T&#46; Mazzeo"
                            1 => "E&#46; La Monaca"
                            2 => "R&#46; di Leo"
                            3 => "G&#46; Vita"
                            4 => "L&#46;B&#46; Santamaria"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Acta Anesth Scand&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "55"
                        "paginaInicial" => "797"
                        "paginaFinal" => "811"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib0300"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Diabetic cardiac autonomic neuropathy and anesthetic management&#58; review of the literature"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "I&#46; Oakley"
                            1 => "L&#46; Emond"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "AANA J&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "79"
                        "paginaInicial" => "473"
                        "paginaFinal" => "479"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22400413"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib0305"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Postprandial hypotension&#58; epidemiology&#44; pathophysiology&#44; and clinical management"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "R&#46;W&#46; Jansen"
                            1 => "L&#46;A&#46; Lipsitz"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Intern Med&#46;"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "122"
                        "paginaInicial" => "286"
                        "paginaFinal" => "295"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7825766"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib0310"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Reappraisal of the diagnostic role of orthostatic hypotension in diabetes"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "V&#46; Spallone"
                            1 => "R&#46; Morganti"
                            2 => "T&#46; Fedele"
                            3 => "C&#46; D&#8217;Amato"
                            4 => "M&#46;R&#46; Maiello"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Clin Aut Res&#46;"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "19"
                        "paginaInicial" => "58"
                        "paginaFinal" => "64"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib0315"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Managed care approach to the treatment of neurogenic orthostatic hypotension"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "S&#46;H&#46; Isaacson"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Manag Care&#46;"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "21"
                        "paginaInicial" => "S258"
                        "paginaFinal" => "S268"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26790110"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib0320"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cardiac outcomes after screening for asymptomatic coronary artery disease in patients with type 2 diabetes"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "G&#46;V&#46; Heller"
                            1 => "A&#46;E&#46; Iskandrian"
                            2 => "S&#46;D&#46; Wittlin"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/jama.2009.476"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "JAMA&#46;"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "301"
                        "paginaInicial" => "1547"
                        "paginaFinal" => "1555"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19366774"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib0325"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Silent myocardial ischemia&#58; role of subclinical neuropathy in patients with and without diabetes"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "B&#46; Marchant"
                            1 => "V&#46; Umachandran"
                            2 => "R&#46; Stevenson"
                            3 => "P&#46;G&#46; Kopelman"
                            4 => "A&#46;D&#46; Timmis"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Coll Cardiol&#46;"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "22"
                        "paginaInicial" => "1433"
                        "paginaFinal" => "1437"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8227802"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib0330"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Detection of silent myocardial ischemia in asymptomatic diabetic subjects&#58; the DIAD study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "F&#46;J&#46; Wackers"
                            1 => "L&#46;H&#46; Young"
                            2 => "S&#46;E&#46; Inzucchi"
                            3 => "D&#46;A&#46; Chyun"
                            4 => "J&#46;A&#46; Davey"
                            5 => "E&#46;J&#46; Barrett"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Diabetes Care&#46;"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "27"
                        "paginaInicial" => "1954"
                        "paginaFinal" => "1961"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15277423"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib0335"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Mortality in diabetic autonomic neuropathy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "D&#46;J&#46; Ewing"
                            1 => "I&#46;W&#46; Campbell"
                            2 => "B&#46;F&#46; Clarke"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet&#46;"
                        "fecha" => "1976"
                        "volumen" => "1"
                        "paginaInicial" => "601"
                        "paginaFinal" => "603"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2564122"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib0340"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "QT interval prolongation and sudden cardiac death in diabetic autonomic neuropathy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "J&#46;K&#46; Kahn"
                            1 => "J&#46;C&#46; Sisson"
                            2 => "A&#46;I&#46; Vinik"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1210/jcem-64-4-751"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab&#46;"
                        "fecha" => "1987"
                        "volumen" => "64"
                        "paginaInicial" => "751"
                        "paginaFinal" => "754"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3818902"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib0345"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The association between cardiovascular autonomic neuropathy and mortality in individuals with diabetes&#58; a meta-analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "R&#46;E&#46; Maser"
                            1 => "B&#46;D&#46; Mitchell"
                            2 => "A&#46;I&#46;F&#46;R&#46; Vinik"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Diabetes Care&#46;"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "26"
                        "paginaInicial" => "1895"
                        "paginaFinal" => "1901"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12766130"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib0350"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prediction of mortality using measures of cardiac autonomic dysfunction in the diabetic and nondiabetic population&#58; the MONICA&#47;KORA Augsburg Cohort Study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "D&#46; Ziegler"
                            1 => "C&#46;P&#46; Zentai"
                            2 => "S&#46; Perz"
                            3 => "W&#46; Rathmann"
                            4 => "B&#46; Haastert"
                            5 => "A&#46; D&#246;ring"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.2337/dc07-1615"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Diabetes Care&#46;"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "31"
                        "paginaInicial" => "556"
                        "paginaFinal" => "561"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18086873"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib0355"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effects of cardiac autonomic dysfunction on mortality risk in the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes &#40;ACCORD&#41; trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "R&#46; Pop-Busui"
                            1 => "G&#46;W&#46; Evans"
                            2 => "H&#46;C&#46; Gerstein"
                            3 => "V&#46; Fonseca"
                            4 => "J&#46;L&#46; Fleg"
                            5 => "B&#46;J&#46; Hoogwerf"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.2337/dc10-0125"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Diabetes Care&#46;"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "33"
                        "paginaInicial" => "1578"
                        "paginaFinal" => "1584"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20215456"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib0360"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Diabetic cardiomyopathy&#58; understanding the molecular and cellular basis to progress in diagnosis and treatment"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "I&#46; Falcao Pires"
                            1 => "A&#46; Leite-Moreira"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Hear Fail Rev&#46;"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "17"
                        "paginaInicial" => "325"
                        "paginaFinal" => "344"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib0370"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The value of cardiovascular autonomic function test&#58; 10 years experience in diabetes"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "D&#46;J&#46; Ewing"
                            1 => "C&#46;N&#46; Martyn"
                            2 => "R&#46;J&#46; Young"
                            3 => "B&#46;F&#46; Clarke"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Diabetes Care&#46;"
                        "fecha" => "1985"
                        "volumen" => "8"
                        "paginaInicial" => "491"
                        "paginaFinal" => "498"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4053936"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib0375"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "A&#46;Z&#46;D&#46; Vinik"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1161/CIRCULATIONAHA.106.634949"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Circulation&#46;"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "115"
                        "paginaInicial" => "387"
                        "paginaFinal" => "397"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17242296"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib0380"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Impact of glycemic and blood pressure variability on surrogate measures of cardiovascular outcomes in type 2 diabetic patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46; Di Flaviani"
                            1 => "F&#46; Picconi"
                            2 => "P&#46; di Stefano"
                            3 => "I&#46; Giordani"
                            4 => "I&#46; Malandrucco"
                            5 => "P&#46; Maggio"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.2337/dc11-0034"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Diabetes Care&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "34"
                        "paginaInicial" => "1605"
                        "paginaFinal" => "1609"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21610126"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib0495"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Microvascular complications and foot care&#46; Standards of Medical Care in Diabetes 2016"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [
                          "colaboracion" => "American Diabetes Association"
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "F&#46; Care"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.2337/dc16-S012"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Diabetes Care&#46;"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "39"
                        "paginaInicial" => "S72"
                        "paginaFinal" => "S80"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26696685"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib0385"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The effect of glucose variability on the risk of microvascular complications in type 1 diabetes"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "E&#46;S&#46; Kilpatrick"
                            1 => "A&#46;S&#46; Rigby"
                            2 => "S&#46;L&#46; Atkin"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.2337/dc06-0293"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Diabetes Care&#46;"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "29"
                        "paginaInicial" => "1486"
                        "paginaFinal" => "1490"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16801566"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib0390"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effect of glucose variability on the long-term risk of microvascular complications in type 1 diabetes"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "E&#46;S&#46; Kilpatrick"
                            1 => "A&#46;S&#46; Rigby"
                            2 => "S&#46;L&#46; Atkin"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.2337/dc09-0109"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Diabetes Care&#46;"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "32"
                        "paginaInicial" => "1901"
                        "paginaFinal" => "1903"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19549736"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib0395"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Glycaemic variability and complications in patients with diabetes mellitus&#58; evidence from a systematic review of the literature"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "L&#46; Nalysnyk"
                            1 => "M&#46; Hernandez-Medina"
                            2 => "G&#46; Krishnarajah"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1463-1326.2009.01160.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Diabetes Obes Metab&#46;"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "12"
                        "paginaInicial" => "288"
                        "paginaFinal" => "298"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20380649"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib0400"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The association between glycemic variability and diabetic cardiovascular autonomic neuropathy in patients with type 2 diabetes"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46;E&#46; Jun"
                            1 => "S&#46; Jin"
                            2 => "J&#46; Baek"
                            3 => "S&#46; Oh"
                            4 => "K&#46;Y&#46; Hur"
                            5 => "M&#46; Lee"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/s12933-015-0233-0"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Cardiovasc Diabetol&#46;"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "14"
                        "paginaInicial" => "70"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26041130"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib0405"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The effect of intensive diabetes therapy on measures of autonomic nervous system function in the Diabetes Control and Complications Trial &#40;DCCT&#41;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "colaboracion" => "The DCCT Research Group"
                          "etal" => false
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Diabetologia&#46;"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "41"
                        "paginaInicial" => "416"
                        "paginaFinal" => "423"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9562345"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib0410"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "P&#46; Gaede"
                            1 => "P&#46; Vedel"
                            2 => "N&#46; Larsen"
                            3 => "G&#46;V&#46; Jensen"
                            4 => "H&#46;H&#46; Parving"
                            5 => "O&#46; Pedersen"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "N Eng J Med&#46;"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "348"
                        "paginaInicial" => "283"
                        "paginaFinal" => "293"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib0415"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Intensified multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria&#58; the Steno type 2 randomised study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "P&#46; Gaede"
                            1 => "P&#46; Vedel"
                            2 => "H&#46;H&#46; Parving"
                            3 => "O&#46; Pedersen"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(98)07368-1"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet&#46;"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "353"
                        "paginaInicial" => "617"
                        "paginaFinal" => "622"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10030326"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bib0420"
              "etiqueta" => "35"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Recovery pattern of baroreflex sensitivity after exercise"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "T&#46;H&#46; Niemel&#228;"
                            1 => "A&#46;M&#46; Kiviniemi"
                            2 => "A&#46;J&#46; Hautala"
                            3 => "J&#46;A&#46; Salmi"
                            4 => "V&#46; Linnamo"
                            5 => "M&#46;P&#46; Tulppo"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Med Sci Sport Exerc&#46;"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "40"
                        "paginaInicial" => "864"
                        "paginaFinal" => "870"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bib0425"
              "etiqueta" => "36"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Exercise and type 2 diabetes&#58; the American College of Sports Medicine and the American Diabetes Association&#58; joint position statement"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [
                          "colaboracion" => "American College of Sports Medicine&#59; American Diabetes Association"
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "S&#46;R&#46; Colberg"
                            1 => "R&#46;J&#46; Sigal"
                            2 => "B&#46; Fernhall"
                            3 => "J&#46;G&#46; Regensteiner"
                            4 => "B&#46;J&#46; Blissmer"
                            5 => "R&#46;R&#46; Rubin"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.2337/dc10-9990"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Diabetes Care&#46;"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "33"
                        "paginaInicial" => "e147"
                        "paginaFinal" => "e167"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21115758"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bib0430"
              "etiqueta" => "37"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Exercise improves cardiac autonomic function in obesity and diabetes"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "C&#46; Voulgari"
                            1 => "S&#46; Pagoni"
                            2 => "A&#46; Vinik"
                            3 => "P&#46; Poirier"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.metabol.2012.09.005"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Metab Clin Exp&#46;"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "62"
                        "paginaInicial" => "609"
                        "paginaFinal" => "621"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23084034"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bib0435"
              "etiqueta" => "38"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Nonpharmacologic management of orthostatic hypotension&#58; a systematic review"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "P&#46;B&#46; Mills"
                            1 => "C&#46;K&#46; Fung"
                            2 => "A&#46; Travlos"
                            3 => "A&#46; Krassioukov"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.apmr.2014.09.028"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Phys Med Rehabil&#46;"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "96"
                        "paginaInicial" => "366"
                        "paginaFinal" => "375"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25449193"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bib0440"
              "etiqueta" => "39"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "ASH position paper&#58; evaluation and treatment of orthostatic hypotension"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "C&#46; Shibao"
                            1 => "L&#46;A&#46; Lipsitz"
                            2 => "I&#46; Biaggioni"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Hypertens &#40;Greenwich&#41;&#46;"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "15"
                        "paginaInicial" => "147"
                        "paginaFinal" => "153"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            39 => array:3 [
              "identificador" => "bib0445"
              "etiqueta" => "40"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Efficacy of treatments for orthostatic hypotension&#58; a systematic review"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "I&#46;C&#46; Logan"
                            1 => "M&#46;D&#46; Witham"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/ageing/afs061"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Age Ageing&#46;"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "41"
                        "paginaInicial" => "587"
                        "paginaFinal" => "594"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22591985"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            40 => array:3 [
              "identificador" => "bib0450"
              "etiqueta" => "41"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Alpha sympathomimetic treatment of autonomic insufficiency with orthostatic hypotension"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "F&#46;M&#46; Fouad-Tarazi"
                            1 => "M&#46; Okabe"
                            2 => "H&#46; Goren"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Am J Med&#46;"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "9"
                        "paginaInicial" => "604"
                        "paginaFinal" => "610"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            41 => array:3 [
              "identificador" => "bib0455"
              "etiqueta" => "42"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Treatment of orthostatic hypotension due to autonomic failure with a peripheral alpha-adrenergic agonist &#40;midodrine&#41;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "H&#46; Kaufmann"
                            1 => "T&#46; Brannan"
                            2 => "L&#46; Krakoff"
                            3 => "M&#46;D&#46; Yahr"
                            4 => "J&#46; Mandeli"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Neurology&#46;"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "38"
                        "paginaInicial" => "951"
                        "paginaFinal" => "956"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2452997"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            42 => array:3 [
              "identificador" => "bib0460"
              "etiqueta" => "43"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Midodrine for orthostatic hypotension and recurrent reflex syncope&#58; A systematic review"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "A&#46; Izcovich"
                            1 => "C&#46; Gonz&#225;lez Malla"
                            2 => "M&#46; Manzotti"
                            3 => "H&#46;N&#46; Catalano"
                            4 => "G&#46; Guyatt"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1212/WNL.0000000000000815"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Neurology&#46;"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "83"
                        "paginaInicial" => "1170"
                        "paginaFinal" => "1177"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25150287"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            43 => array:3 [
              "identificador" => "bib0465"
              "etiqueta" => "44"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Treatment of orthostatic hypotension with erythropoietin"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "R&#46;D&#46; Hoeldtke"
                            1 => "D&#46;H&#46; Streeten"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJM199308263290904"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med&#46;"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "329"
                        "paginaInicial" => "611"
                        "paginaFinal" => "615"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8341335"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            44 => array:3 [
              "identificador" => "bib0470"
              "etiqueta" => "45"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Fluoxetine hydrochloride for the treatment of severe refractory orthostatic hypotension"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "B&#46;P&#46; Grubb"
                            1 => "D&#46; Samoil"
                            2 => "D&#46; Kosinski"
                            3 => "D&#46; Wolfe"
                            4 => "M&#46; Lorton"
                            5 => "E&#46; Madu"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Med&#46;"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "97"
                        "paginaInicial" => "366"
                        "paginaFinal" => "368"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7942939"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            45 => array:3 [
              "identificador" => "bib0480"
              "etiqueta" => "46"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Postural tachycardia syndrome &#40;POTS&#41;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "S&#46;R&#46; Raj"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1161/CIRCULATIONAHA.112.144501"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Circulation&#46;"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "127"
                        "paginaInicial" => "2336"
                        "paginaFinal" => "2342"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23753844"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            46 => array:3 [
              "identificador" => "bib0485"
              "etiqueta" => "47"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Single centre experience of ivabradine in postural orthostatic tachycardia syndrome"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "C&#46; McDonald"
                            1 => "J&#46; Frith"
                            2 => "J&#46;L&#46; Newton"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/europace/euq390"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Europace&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "13"
                        "paginaInicial" => "427"
                        "paginaFinal" => "430"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21062792"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            47 => array:3 [
              "identificador" => "bib0490"
              "etiqueta" => "48"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Validation of a computerised measurement system for guided routine evaluation of cardiovascular autonomic neuropathy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "G&#46; Vespasiani"
                            1 => "M&#46; Bruni"
                            2 => "I&#46; Meloncelli"
                            3 => "L&#46; Clementi"
                            4 => "R&#46; Amoretti"
                            5 => "S&#46; Branca"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Comput Methods Programs Biomed&#46;"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "51"
                        "paginaInicial" => "211"
                        "paginaFinal" => "216"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8955589"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "agradecimientos" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "identificador" => "xack264406"
        "titulo" => "Agradecimientos"
        "texto" => "<p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la Dra&#46; Carmen Su&#225;rez por la revisi&#243;n y los comentarios realizados al manuscrito&#46;</p>"
        "vista" => "all"
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/00142565/0000021700000001/v1_201701170139/S0014256516301254/v1_201701170139/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "1067"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Revisiones"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00142565/0000021700000001/v1_201701170139/S0014256516301254/v1_201701170139/es/main.pdf?idApp=WRCEE&text.app=https://revclinesp.es/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0014256516301254?idApp=WRCEE"
]