La malnutrición es un estado frecuente en los pacientes ancianos, especialmente en los hospitalizados1,2. Son múltiples las causas que hacen que la malnutrición sea más frecuente en este grupo de pacientes, destacando las relacionadas con la ingesta, bien por la presencia de anorexia o hiporexia, bien por la escasa variedad de alimentos ingeridos, y las asociadas con la presencia de enfermedades o procesos inflamatorios3,4. Independientemente de la causa, la malnutrición se ha asociado con peores resultados clínicos y funcionales y con un aumento de la morbimortalidad5-8.

Uno de los problemas que nos encontramos a la hora de valorar la malnutrición en los pacientes ingresados en la falta de consenso en relación con la definición de esta y los criterios que debe cumplir el paciente para confirmarse la malnutrición9. Aunque existen múltiples herramientas diseñadas para valorar la malnutrición, ninguna de ellas es aceptada de forma universal y han presentado poca concordancia entre ellas cuando han sido comparadas10-13. Desde 2016, la Iniciativa Global para el Liderazgo en Malnutrición (Global Leadership Initiative for Malnutrition [GLIM]) ha tratado de establecer un consenso en las definiciones y definir un estándar para el diagnóstico de la malnutrición14. Parte de las sociedades que elaboraron el consenso han realizado posteriormente adaptaciones dirigidas a la población mayor15. En la figura 1 se detalla la propuesta de consenso para el cribado y el diagnóstico de la malnutrición.

Figura 1.

Propuesta para el cribado y el posterior diagnóstico de malnutrición según la Iniciativa Global para el Liderazgo en Malnutrición (GLIM).

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Además de la dificultad para definir la malnutrición, hay otros dos conceptos que crean confusión. Por un lado, el riesgo nutricional, que no es equivalente a la malnutrición (e-Tabla 1, material suplementario). Por otro lado, en ocasiones se etiqueta como malnutrición la pérdida de peso secundaria a la reducción de la masa muscular en los pacientes mayores que se asocia con su edad y que es independiente del grado de nutrición.

Los ingresos hospitalarios son una ventana de oportunidad para detectar tanto la malnutrición como el riesgo nutricional o la pérdida de masa muscular. Para ello es necesario realizar un abordaje sistematizado en el que, con herramientas de cribado sencillas, se pueda detectar a los pacientes que presentan alguna de las condiciones anteriores descritas.

El objetivo de nuestro estudio fue valorar la utilidad de distintas escalas tanto de cribado de malnutrición como de riesgo nutricional para la detección de malnutrición de acuerdo con las definiciones de la GLIM en pacientes ingresados, mayores de 65años, no institucionalizados. Como objetivo secundario se analizó la concordancia entre las distintas herramientas utilizadas.

Este estudio observacional sobre la valoración de la utilidad de las escalas nutricionales incluyó pacientes de la cohorte FraMint (Fragilidad en pacientes ingresados Medicina Interna), un estudio de cohorte prospectivo sobre fragilidad en el paciente ingresado en Medicina Interna.

El estudio se llevó a cabo entre noviembre de 2022 y febrero de 2023 de acuerdo con las recomendaciones internacionales sobre investigación clínica realizada con pacientes (Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial, modificada en octubre de 2013). El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación con medicamentos (CEIm) del Área de Salud de Valladolid Oeste (22-PI146). Para la redacción del artículo se han seguido los estándares establecidos en la lista de comprobación para estudios de diagnóstico STARD 2015 (Standards for Reporting Diagnostic Accuracy) [accesible en https://www.equator-network.org/reporting-guidelines/stard/].

La muestra total está compuesta de 85 pacientes, con una mediana de edad de 83años y un 37% de mujeres. El motivo de ingreso fue un cuadro infeccioso en 42 pacientes (49%), una descompensación de una enfermedad cardiovascular en 16 (18%), patología digestiva o neoplásica en 6 (7,1%), estudio por síncope en 5 (5,9%), traumatismo craneoencefálico en 3 (3,5%) y distintas causas en los 7 pacientes restantes.

La tabla 1 muestra las características basales de la población estudiada comparando a los pacientes con malnutrición frente a los pacientes sin malnutrición. Solo se detectaron diferencias en las variables antropométricas (peso, IMC, circunferencia del brazo y de la pantorrilla) y en el valor de albúmina.

De acuerdo con los criterios de la GLIM, 41 pacientes (48%; IC95%: 38-59) fueron clasificados como malnutridos. De total de sujetos de la muestra, el 40% (IC95%: 30-51) tuvieron pérdida de peso no intencionada; el 6% (IC95%: 3-13) presentaban un bajo índice de masa corporal; el 15% (IC95%: 9-24), una reducción de la masa muscular (disminución diámetro del brazo <22,5cm); el 71% (IC95%: 60-79), una reducción de la ingesta o mala asimilación, y el 66% (IC95%: 55-75), inflamación activa o enfermedad crónica. En la figura 2 se detallan los valores de sensibilidad y de especificidad de las distintas herramientas utilizadas para detectar malnutrición según los criterios de la GLIM. La prueba más sensible fue SCREEN3, con un 93% (IC95%: 87-98), siendo también la prueba con una mayor eficacia para descartar malnutrición en caso de ser negativa (LR− 0,17; IC95%: 0,05-0,53). Las dos pruebas más específicas fueron MUST, con el 91% (IC95%: 85-97), y MST, con el 89% (IC95%: 82-95), respectivamente, siendo ambas las pruebas con mayor eficacia para confirmar el diagnóstico cuando eran positivas (LR+ 5,10; IC95%: 1,89-13,73 y 7,08, e IC95%: 3,06-16,39, respectivamente). La escala CONUT, la única basada en parámetros analíticos, obtuvo unos valores de LR+ y de LR− cercanos a1, lo que la descarta como una herramienta que pueda ser utilizada para el cribado de malnutrición de acuerdo con los parámetros de la GLIM.

Figura 2.

Diagrama de bosque con los parámetros diagnósticos (sensibilidad, especificidad, razón de verosimilitud [LR] positiva y negativa) de las distintas herramientas nutricionales para diagnosticar malnutrición de acuerdo con los criterios propuestos por la Iniciativa Global para el Liderazgo en Malnutrición (GLIM).

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La concordancia entre las distintas escalas fue muy baja, como muestran los índices Kappa y el porcentaje de concordancia mostrado en la tabla 2 y en la e-Tabla 3 (material suplementario). En la figura 3 se detalla gráficamente la concordancia en los diagnósticos entres las 4 herramientas de cribado nutricional para el diagnóstico de pacientes con malnutrición o en riesgo de malnutrición. En la e-Figura 1 (material suplementario) se comparan los resultados obtenidos según MNA, la escala de malnutrición más utilizada, CONUT, la única escala de laboratorio utilizada, y SCREEN14, una de las escalas de riesgo nutricional testadas.

Figura 3.

Diagrama de Venn para la comparativa entre 4 escalas de cribado de malnutrición basadas en parámetros clínicos y antropométricos.

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La malnutrición es muy frecuente en pacientes mayores ingresados, incluso en los que no están institucionalizados. Se han propuesto distintas herramientas para facilitar el cribado de malnutrición en este grupo de pacientes. Hasta donde alcanzan nuestros conocimientos, este es el primer estudio donde se testan herramientas de riesgo nutricional (familia SCREEN) para valorar la presencia de malnutrición. En nuestra serie, la eficacia de estas pruebas de cribado del riesgo nutricional fue más elevada para descartar malnutrición que la de las clásicas herramientas de cribado de riesgo de malnutrición, lo que las convierte en posibles candidatas a ser utilizadas como primer paso del cribado.

El elevado porcentaje de pacientes con malnutrición, definida de acuerdo con los criterios GLIM, detectado en nuestra serie es similar al publicado en otras series de pacientes ingresados con edades similares25 y algo superior a series26,27 con pacientes más jóvenes, donde la malnutrición está entre el 30 y el 40%, o en pacientes ancianos no ingresados28, donde se sitúa en torno al 30%.

Uno de los principales problemas a la hora de realizar el abordaje de la detección de la malnutrición es decidir qué herramienta de cribado elegir para iniciar el proceso que permita confirmar la malnutrición. Al igual que en otras series26,28,29, las diferencias en el porcentaje de pacientes identificados por cada una de ellas hacen difícil establecer qué es lo que realmente está midiendo cada una. Algunas de las herramientas de cribado de nutrición testadas (MST o MUST) tuvieron una alta especificidad, pero con una sensibilidad más baja para detectar los pacientes malnutridos de acuerdo con los criterios GLIM, lo que hace fiables los resultados positivos de la prueba de cribado, pero haría que no se incluyeran pacientes en riesgo de malnutrición dado el bajo valor discriminativo de los resultados negativos. En el lado contrario, la herramienta NRS-2002 tendría una alta sensibilidad con baja especificidad, lo que la haría útil como cribado inicial al incluir a la mayoría de los pacientes desnutridos. Destacan los bajos valores de las herramientas MNA y sobre todo CONUT, cuyas razones de probabilidad (LR+ 1,25 y 1,03 y LR− 0,70 y 0,97, respectivamente) no fueron útiles en nuestra serie ni para descartar ni para confirmar el diagnóstico. En el caso de las herramientas de detección del riesgo nutricional de la familia SCREEN, destaca su sensibilidad, especialmente en la más sencilla de ellas, la SCREEN3, con solo tres preguntas («¿Ha cambiado su peso en los últimos 6 meses?», «¿Cómo describiría su apetito?», «¿Tose, se ahoga o tiene dolor cuando traga alimentos o líquidos?»). Las herramientas SCREEN valoran los factores que ponen a las personas en riesgo de tener una ingesta deficiente de alimentos, lo que puede conducir a la malnutrición, ya que se trataría de una ingesta que no se ajusta a las recomendaciones nutricionales. Esto tiene además la ventaja de identificar el riesgo nutricional, una variable sobre la que pueden influir tanto nutricionistas como el resto de personal sanitario facilitando orientación y consejos sobre nutrición.

Tras el análisis de las pruebas de cribado estudiadas, ninguna resultó ideal, ya que, como se describe en el párrafo anterior, ninguna presentaba simultáneamente una alta sensibilidad y una alta especificidad. Esto obliga a tomar la decisión sobre si optar por las pruebas más sensibles como NRS-2002 o SCREEN (útiles para descartar a los pacientes con resultados negativos en las pruebas) o por las más específicas como MST o MUST (útiles para confirmar a los pacientes con resultados positivos). En el caso del cribado de la malnutrición creemos que tiene más interés el utilizar los test con alta sensibilidad, ya que esto detectaría a la mayoría de los pacientes, aunque se incluyesen pacientes no malnutridos. En este caso, los resultados falsos positivos solo tendrían como perjuicio para el paciente que personas sin malnutrición fueran valoradas de forma más completa de acuerdo con los criterios GLIM. Dada la facilidad de la determinación de estos y que no incluyen ninguna prueba invasiva, no parece una limitación importante frente al riesgo de no detectar sujetos con malnutrición si se utilizasen las pruebas con menor sensibilidad. SCREEN3 con un LR− de 0,17 fue, en nuestra serie, la prueba más eficaz para el cribado inicial de los pacientes.

Nuestro estudio tiene ciertas limitaciones a la hora de interpretar sus resultados, fundamentalmente en relación con la representatividad de la muestra. En primer lugar, se eligió una muestra por conveniencia, excluyendo a los pacientes institucionalizados, lo que limita su extrapolación a este grupo de población. El motivo de esta exclusión fue seleccionar pacientes sobre los que se podría realizar una intervención nutricional durante el periodo hospitalario antes de su vuelta al hogar, donde son el propio paciente o su entorno los encargados de la elaboración y la selección de las comidas. En segundo lugar, el tamaño muestral alcanzado corresponde a un cálculo sobre un porcentaje estimado, de acuerdo con la literatura, del 30% de pacientes malnutridos. El hallazgo de un 51% en nuestra serie hubiera necesitado una muestra algo superior, en concreto 101 pacientes, para ajustarse al tamaño muestral esperado para dicha frecuencia de eventos. En tercer lugar, no existe un patrón de referencia oro para el diagnóstico de la malnutrición, por lo que hemos utilizado como referencia aquellos criterios más universalmente aceptados, como son los GLIM. En cuarto lugar, el estudio es transversal, por lo que no conocemos el valor de las herramientas analizadas a la hora de establecer el pronóstico de los pacientes. Por último, la determinación de la herramienta CONUT no se llevó a cabo en toda la muestra, al no estar establecida la recogida del valor de colesterol de forma reglada.

Este estudio ha permitido confirmar lo descrito previamente en la literatura acerca de la escasa concordancia que existe entre las distintas herramientas de detección de malnutrición. Dentro de las futuras líneas de investigación, se requiere una valoración prospectiva de la capacidad que estas mismas herramientas tienen para predecir el pronóstico de los pacientes en términos de mortalidad o de reingreso hospitalario.

Existe un elevado riesgo de malnutrición en los pacientes mayores, especialmente en los ingresados. El ingreso hospitalario es una ventana de oportunidad ideal para realizar un cribado en los pacientes que permitan detectar a aquellos en riesgo de malnutrición. El uso de herramientas con alta sensibilidad como aproximación inicial permite descartar con seguridad el diagnóstico en los pacientes con un resultado negativo. En un segundo paso, una valoración nutricional más completa permitirá confirmar el diagnóstico. El uso de herramientas de riesgo nutricional frente a las clásicas herramientas de riesgo de malnutrición tiene la ventaja de incluir también la valoración de los factores de riesgo para una nutrición insuficiente, incluyendo los hábitos dietéticos, con lo que se puede construir un abordaje más personalizado para el tratamiento de la malnutrición en nuestros pacientes.

El trabajo no contó con financiación.

Todos los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Los datos que soportan los hallazgos de este estudio están disponibles previa solicitud razonable al autor de correspondencia.