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psicol&#243;gicos&#44; cognitivos&#44; nutricionales y sociales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46; Debido a la complejidad de la valoraci&#243;n de la fragilidad&#44; y la ausencia de un est&#225;ndar de diagn&#243;stico&#44; la comparaci&#243;n de los resultados de diferentes estudios supone un gran reto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las personas con diabetes mellitus tipo 2 &#40;DM2&#41; tienen una prevalencia de fragilidad que se estima entre 3 y 5 veces mayor que aquellas que no la padecen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; el s&#237;ndrome de fragilidad afecta al 14&#44;6&#37; de las personas con DM2 &#40;PCDM2&#41;&#44; una enfermedad presente en el 13&#44;8&#37; de la poblaci&#243;n espa&#241;ola y que aumenta con frecuencia en edades avanzadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La coexistencia de ambas condiciones tiene efectos negativos en la salud&#44; el bienestar psicosocial y la calidad de vida&#44; lo que a su vez aumenta los costes de sanitarios para las PCDM2 con fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;11</span></a>&#46; La relaci&#243;n entre fragilidad y DM2 es compleja&#44; existiendo evidencia significativa de que la DM2 contribuye al desarrollo y severidad de la fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; La hiperglucemia se relaciona con su aparici&#243;n&#44; y los niveles de hemoglobina glicosilada est&#225;n asociados con la gravedad de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Las complicaciones vasculares de la DM2 tambi&#233;n se asocian con la inactividad y el deterioro f&#237;sico y cognitivo&#44; que pueden conducir al desarrollo de fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos de tratamiento adecuados para las PCDM2 var&#237;an en funci&#243;n de la fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; Las PCDM2 fr&#225;giles son m&#225;s propensas a la hipoglucemia y m&#225;s vulnerables a sus consecuencias&#44; como ca&#237;das&#44; fracturas&#44; hospitalizaciones&#44; episodios cardiovasculares y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La identificaci&#243;n de la fragilidad y su evaluaci&#243;n continua podr&#237;a ayudar a evitar las complicaciones relacionadas y a lograr un mejor ajuste de los tratamientos&#44; mejorando la seguridad&#44; adherencia y atenci&#243;n de la persona fr&#225;gil con DM2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la asociaci&#243;n y la importancia de ambas condiciones&#44; y los avances significativos en este tema en Espa&#241;a&#44; no existe un consenso claro sobre el diagn&#243;stico y manejo cl&#237;nico de personas fr&#225;giles con DM2&#46; Este estudio tiene como objetivo identificar las limitaciones y necesidades actuales en el uso del concepto de fragilidad en PCDM2&#44; y definir y evaluar las dimensiones que podr&#237;an incluirse en su evaluaci&#243;n cl&#237;nica regular&#44; considerando su importancia y novedad&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">M&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Participantes</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio estuvo a cargo de un comit&#233; cient&#237;fico &#40;CC&#41; compuesto por 8 miembros con diferentes especialidades m&#233;dicas&#44; incluyendo 4 m&#233;dicos de familia&#44; 2 endocrin&#243;logos y 2 internistas &#40;autores del presente art&#237;culo&#41;&#46; La agencia m&#233;dica <span class="elsevierStyleItalic">Anima Strategic Consulting</span> particip&#243; en el desarrollo del proyecto y facilit&#243; las reuniones y la comunicaci&#243;n entre los miembros del CC&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Fases</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proyecto const&#243; de 4 fases&#44; que se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46; En la fase 1 se dise&#241;&#243; el proyecto y se realiz&#243; una b&#250;squeda bibliogr&#225;fica para recopilar informaci&#243;n relevante sobre el manejo y uso del concepto de fragilidad en PCDM2&#46; En la fase 2&#44; se distribuy&#243; un cuestionario en l&#237;nea al Comit&#233; Cient&#237;fico &#40;CC&#41;&#44; cuyas respuestas fueron recopiladas y resumidas&#46; En la fase 3&#44; se llev&#243; a cabo una reuni&#243;n del CC donde se presentaron y clasificaron las respuestas del cuestionario&#44; y se discutieron las cuestiones clave sobre la fragilidad en PCDM2&#46; La fase 4 consisti&#243; en la redacci&#243;n del manuscrito&#44; que incluy&#243; un resumen y los resultados del proyecto&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">T&#233;cnica de grupo nominal</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica de grupo nominal &#40;TGN&#41; se utiliza para asegurar la participaci&#243;n equitativa de todos los miembros y fomentar la opini&#243;n durante el proyecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; En el primer paso&#44; el CC cre&#243; una serie de preguntas que se distribuyeron a trav&#233;s de un cuestionario en l&#237;nea &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Cada miembro del CC respondi&#243; individualmente al cuestionario&#46; Posteriormente&#44; las respuestas se agruparon para su discusi&#243;n en una reuni&#243;n virtual que tuvo lugar el 1 de febrero de 2023&#46; Durante la reuni&#243;n&#44; se debatieron y priorizaron las ideas generadas mediante una votaci&#243;n utilizando la herramienta Mentimeter &#40;<a href="https://www.mentimeter.com/">https&#58;&#47;&#47;www&#46;mentimeter&#46;com</a>&#41;&#46; Esta herramienta permiti&#243; la votaci&#243;n en l&#237;nea&#44; el anonimato de los participantes y la visualizaci&#243;n inmediata de los resultados&#46; Gracias a la TGN&#44; se logr&#243; una representaci&#243;n equitativa de todos los participantes y se redujeron las influencias individuales en las decisiones de grupo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resultados</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Limitaciones actuales en la evaluaci&#243;n de la fragilidad en personas con diabetes mellitus tipo 2</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identificaron un total de 8 limitaciones sobre la valoraci&#243;n de la fragilidad en PCDM2&#44; valoradas seg&#250;n su importancia por el CC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Como limitaci&#243;n m&#225;s importante se situ&#243; la &#171;falta de una definici&#243;n de fragilidad&#47;falta de homogeneidad en la definici&#243;n de fragilidad&#187;&#44; seguida de &#171;no se diagnostica la fragilidad por falta de tiempo&#187; y de &#171;no se conoce en qu&#233; momento aplicar la herramienta de cribado en la persona con DM2&#187;&#46; La limitaci&#243;n con menor importancia&#44; seg&#250;n el CC&#44; result&#243; ser &#171;no existe una herramienta de valoraci&#243;n de fragilidad en DM2&#187;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Necesidades actuales no cubiertas de las personas con fragilidad y diabetes mellitus tipo 2</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un total de 10 necesidades no cubiertas de las PCDM2 fr&#225;giles fueron detectadas y evaluadas en t&#233;rminos de su importancia por el CC &#40;v&#233;ase la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Las 3 necesidades seleccionadas como m&#225;s significativas fueron&#44; en orden de mayor a menor&#44; &#171;ser etiquetado como una persona fr&#225;gil con DM2 durante las visitas rutinarias&#187;&#44; &#171;recibir intervenciones preventivas para retrasar la aparici&#243;n de la fragilidad&#187; y &#171;recibir una valoraci&#243;n hol&#237;stica y un mayor apoyo para su enfermedad diab&#233;tica&#44; la fragilidad y sus complicaciones&#187;&#46; La necesidad menos importante&#44; seg&#250;n el CC&#44; fue &#171;estar representados en los ensayos cl&#237;nicos para tener una evidencia s&#243;lida para el manejo terap&#233;utico adecuado de la DM2&#187;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Definici&#243;n actual de fragilidad en personas con diabetes mellitus tipo 2</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una votaci&#243;n acerca de la utilidad y practicidad de la definici&#243;n de fragilidad aportada por el Ministerio de Sanidad para su uso con PCDM2 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#59; &#171;la fragilidad se define como un deterioro progresivo relacionado con la edad de los sistemas fisiol&#243;gicos que provoca una disminuci&#243;n de las reservas de la capacidad intr&#237;nseca&#44; lo que confiere una mayor vulnerabilidad a los factores de estr&#233;s y aumenta el riesgo de una serie de resultados sanitarios adversos&#187;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La media del resultado de la votaci&#243;n del CC se situ&#243; en 3&#44;4 &#40;sobre 5&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Dimensiones para la valoraci&#243;n de la fragilidad en PCDM2</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identificaron 7 dimensiones relevantes para tener en cuenta en el momento de la valoraci&#243;n de la fragilidad de la PCDM2&#46; Su evaluaci&#243;n&#44; en t&#233;rminos de su importancia&#44; se refleja en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#46; De acuerdo con el CC&#44; la dimensi&#243;n m&#225;s destacada fue la &#171;edad&#47;esperanza de vida&#187;&#44; seguida de &#171;comorbilidades &#40;nivel de gravedad&#41; y polimedicaci&#243;n &#40;nivel de complejidad&#41;&#187; y &#171;estado f&#237;sico &#40;estado funcional&#41;&#187;&#46; Por otro lado&#44; los &#171;determinantes socioecon&#243;micos&#187; fue considerada la dimensi&#243;n menos relevante seg&#250;n el CC&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CC tambi&#233;n evalu&#243; el grado de novedad de las dimensiones que deben tenerse en cuenta para evaluar la fragilidad en las PCDM2 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46; Las dimensiones m&#225;s novedosas fueron &#171;determinantes socio-econ&#243;micos&#187;&#59; la &#171;condici&#243;n cognitiva y estado emocional&#187; y el &#171;estilo de vida y h&#225;bitos alimentarios&#187; fueron las siguientes opciones con mayor <span class="elsevierStyleItalic">ranking</span>&#46; Por otro lado&#44; la &#171;edad&#47;esperanza de vida&#187; fue considerada la dimensi&#243;n con menor novedad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Discusi&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio&#44; se han identificado limitaciones y necesidades actuales en el uso del concepto de fragilidad en PCDM2&#46; Se han reconocido y ordenado 8 limitaciones importantes en la valoraci&#243;n de la fragilidad en PCDM2&#44; as&#237; como 10 necesidades no cubiertas en el diagn&#243;stico y seguimiento de la enfermedad&#46; Tambi&#233;n se ha abordado la definici&#243;n de fragilidad en el contexto de la DM2&#44; evaluando la descripci&#243;n establecida por el Ministerio de Sanidad de Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se han identificado 7 dimensiones que pensamos que deben incluirse en la definici&#243;n de PCDM2&#44; ordenadas por importancia y novedad&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las limitaciones de la valoraci&#243;n de la fragilidad en PCDM2&#44; se valor&#243; la &#171;falta de una definici&#243;n de fragilidad&#47;falta de homogeneidad en la definici&#243;n de fragilidad&#187; como la limitaci&#243;n de mayor importancia&#46; Motivado por esta opini&#243;n&#44; los autores acudimos para su valoraci&#243;n a la definici&#243;n de fragilidad publicada en Espa&#241;a por el Ministerio de Sanidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; y valoramos su utilidad y practicidad para su empleo en PCDM2&#46; Tras la votaci&#243;n &#40;nota media de aceptaci&#243;n de 3&#44;4 sobre 5&#41;&#44; los autores concluimos que dicha definici&#243;n se centra meramente en la funcionalidad y que adem&#225;s no establece criterios diagn&#243;sticos&#46; Adem&#225;s&#44; esta conceptualizaci&#243;n se ha considerado como compleja y de dif&#237;cil comprensi&#243;n&#44; marginando otras dimensiones claves de la fragilidad como los aspectos sociol&#243;gicos y psicol&#243;gicos&#44; entre otros&#46; Por lo tanto&#44; se ha considerado que la definici&#243;n de fragilidad del Ministerio de Sanidad de Espa&#241;a no es &#243;ptima para su uso cl&#237;nico en PCDM2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; aunque constituye un punto de partida&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que no existe una definici&#243;n de fragilidad que pueda ser aplicada al manejo cl&#237;nico de la DM2&#44; este trabajo quiso dar un primer paso en su concepci&#243;n&#44; identificando un total de 7 par&#225;metros que deber&#237;an ser valorados durante la pr&#225;ctica cl&#237;nica rutinaria&#46; Dentro de las dimensiones definidas se incluyeron &#171;determinantes socioecon&#243;micos&#187;&#44; &#171;condici&#243;n cognitiva y estado emocional&#187;&#44; &#171;estilo de vida y h&#225;bitos alimentarios&#187;&#44; &#171;estado f&#237;sico &#40;estado funcional&#41;&#187;&#44; &#171;situaci&#243;n actual de la DM2 &#40;tiempo de evoluci&#243;n&#41;&#187;&#44; &#171;comorbilidades &#40;nivel de gravedad&#41; y polimedicaci&#243;n &#40;nivel de complejidad&#41;&#187; y &#171;edad&#47;esperanza de vida&#187;&#46; Dentro de los par&#225;metros propuestos se incluy&#243; una dimensi&#243;n dependiente de la enfermedad&#44; como es la &#171;situaci&#243;n actual de la DM2 &#40;tiempo de evoluci&#243;n&#41;&#187;&#44; alejando esta definici&#243;n de fragilidad de otras m&#225;s generalistas&#46; Adem&#225;s&#44; tambi&#233;n se han incorporado dimensiones normalmente no incluidas en las escalas de fragilidad y por ello votadas como muy novedosas&#44; como son los &#171;determinantes socio-econ&#243;micos&#187;&#44; la &#171;condici&#243;n cognitiva y estado emocional&#187; y el &#171;estilo de vida y h&#225;bitos alimentarios&#187;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe recordar que en la literatura existen dos aproximaciones principalmente utilizadas para caracterizar la fragilidad&#46; La primera considera la fragilidad como un fenotipo de mala funci&#243;n f&#237;sica&#44; apoy&#225;ndose fundamentalmente en dos medidas objetivas&#58; la fuerza de prensi&#243;n y la velocidad de la marcha &#40;fragilidad f&#237;sica&#41;&#46; La segunda aproximaci&#243;n considera la fragilidad de manera m&#225;s global&#44; como la consecuencia del d&#233;ficit acumulado de comorbilidades&#44; discapacidades&#44; s&#237;ntomas y datos de laboratorio asociados con malos resultados &#40;fragilidad multidimensional&#41;&#44; as&#237; que su valoraci&#243;n incluye la comorbilidad y la dependencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En este sentido&#44; la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; define los t&#233;rminos de capacidad intr&#237;nseca &#40;CI&#41; y factores extr&#237;nsecos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la OMS la CI es un indicador multidimensional de la salud&#44; que tiene en cuenta las capacidades mentales y f&#237;sicas cruciales para que las personas sigan desarrollando su actividad de una manera saludable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; El enfoque consensuado en el actual trabajo es de car&#225;cter multidimensional&#44; en consonancia con el expresado por la OMS&#46; La &#171;condici&#243;n cognitiva y estado emocional&#187;&#44; la &#171;edad y esperanza de vida&#187;&#44; las &#171;comorbilidades &#40;nivel de gravedad&#41; y polimedicaci&#243;n &#40;nivel de complejidad&#41;&#187;&#44; el &#171;estado f&#237;sico &#40;estado funcional&#41;&#187; y la &#171;situaci&#243;n actual de la DM2 &#40;tiempo de evoluci&#243;n&#41;&#187; podr&#237;an englobarse dentro de la CI descrita por la OMS&#44; mientras que los &#171;determinantes socioecon&#243;micos&#187; y el &#171;estilo de vida y h&#225;bitos alimentarios&#187; ser&#237;an factores extr&#237;nsecos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Como ya se ha comentado&#44; el establecimiento de estas 7 dimensiones para definir el marco conceptual de la fragilidad en PCDM2 constituye un primer paso para su definici&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio se han identificado y valorado las limitaciones de la evaluaci&#243;n de las personas con fragilidad y DM2&#44; concluyendo que la falta de tiempo y de conocimiento sobre el momento indicado del diagn&#243;stico son la segunda y tercera limitaciones m&#225;s importantes para su uso&#46; Consideramos que ser&#237;a necesario&#44; no solo implementar una definici&#243;n y herramienta de diagn&#243;stico de fragilidad sino tambi&#233;n establecer el mejor momento para su realizaci&#243;n&#44; teniendo en cuenta el tiempo necesario para el diagn&#243;stico&#46; En este sentido&#44; la escala FRAIL est&#225; siendo cada vez m&#225;s utilizada en la pr&#225;ctica cl&#237;nica debido a que sus 5 preguntas se completan en pocos minutos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#59; esta escala ha servido para evaluar la fragilidad de PCDM2&#44; mostr&#225;ndose como una herramienta &#250;til para predecir el empeoramiento en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el debate generado durante la realizaci&#243;n de este estudio&#44; se detectaron 10 necesidades no cubiertas de las personas con fragilidad y DM2&#46; Las 3 necesidades seleccionadas como m&#225;s significativas se refieren&#44; por este orden&#44; en ser diagnosticado como persona fr&#225;gil durante las visitas rutinarias&#44; recibir intervenciones preventivas que retarden la aparici&#243;n de la fragilidad y recibir una valoraci&#243;n hol&#237;stica y mayor apoyo para la enfermedad y sus complicaciones&#46; En este sentido&#44; la falta de definici&#243;n y criterio de diagn&#243;stico de la fragilidad en DM2 puede ser una de las principales causas de estas limitaciones&#46; Adem&#225;s&#44; el tratamiento hol&#237;stico de las personas mayores con diabetes a veces es inadecuado e inapropiado porque no se tienen en cuenta 3 elementos importantes de las PCDM2&#44; como son la gesti&#243;n compleja de la enfermedad&#44; la necesidad de un enfoque individualizado de la asistencia y la apreciaci&#243;n de la fisiolog&#237;a y la farmacolog&#237;a relacionadas con la edad&#44; que aumentan el riesgo de reacciones adversas a los f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta investigaci&#243;n tiene varias limitaciones&#46; En primer lugar&#44; el tama&#241;o de muestra utilizado&#44; a pesar de estar dentro del est&#225;ndar de la TGN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; es reducido en comparaci&#243;n con el n&#250;mero de profesionales sanitarios involucrados en el manejo de las PCDM2&#46; Para abordar esta limitaci&#243;n&#44; se cont&#243; con un grupo de expertos de diferentes disciplinas para lograr representatividad en diversas &#225;reas&#46; Sin embargo&#44; ciertas especialidades&#44; como la geriatr&#237;a&#44; no est&#225;n incluidas en este estudio&#44; lo que limita la perspectiva&#46; Otra limitaci&#243;n es que los expertos del CC pertenecen exclusivamente al sistema sanitario espa&#241;ol&#44; por lo que las conclusiones del presente estudio podr&#237;an necesitar la adaptaci&#243;n para su uso en otros sistemas sanitarios&#46; Por &#250;ltimo&#44; todas las reuniones se llevaron a cabo en l&#237;nea&#44; lo que puede aumentar el sesgo en la comunicaci&#243;n&#44; aunque tambi&#233;n promueve una mayor participaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conclusiones</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; este estudio identific&#243; limitaciones y necesidades actuales en el uso del concepto de fragilidad en PCDM2&#46; Se enumeraron 8 limitaciones y 10 necesidades no cubiertas para personas con fragilidad y DM2&#46; Se evalu&#243; la definici&#243;n del Ministerio de Sanidad de Espa&#241;a y se identificaron 7 dimensiones importantes para evaluar la fragilidad en PCDM2&#46; La edad es el componente m&#225;s importante&#44; pero le siguen en orden las comorbilidades y polimedicaci&#243;n&#44; el estado f&#237;sico&#44; la condici&#243;n cognitiva y estado emocional&#44; la situaci&#243;n actual de la DM2&#44; el estilo de vida y h&#225;bitos alimentarios y los determinantes socioecon&#243;micos&#46; Todos ellos deben ser&#44; idealmente&#44; evaluados en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Este art&#237;culo podr&#237;a generar un debate en la comunidad m&#233;dica&#44; mejorar el conocimiento sobre las dimensiones que impactan en la fragilidad en PCDM2 y fomentar el uso cl&#237;nico del concepto de fragilidad en PCDM2&#46; Una continuaci&#243;n futura de este proyecto podr&#237;a implicar la elaboraci&#243;n consensuada de una definici&#243;n de fragilidad para PCDM2&#44; lo que ser&#237;a &#250;til para los profesionales de la salud y podr&#237;a contribuir a mejorar los resultados en salud&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Financiaci&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Menarini Espa&#241;a proporcion&#243; apoyo financiero a este trabajo&#44; pero no tuvo ning&#250;n papel en la recogida y an&#225;lisis de datos&#44; ni en el desarrollo de esta publicaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conflicto de intereses</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Amparo Marco ha recibido financiaci&#243;n de AMGEN&#44; Astrazeneca&#44; Boehringer&#44; Ipsen&#44; Lilly&#44; Novo Nordisk y Sanofi&#46; Ane Urbina ha recibido financiaci&#243;n de AstraZeneca&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Esteve&#44; Lilly&#44; Menarini&#44; MSD y NovoNordisk&#46; Fernando G&#243;mez-Peralta ha recibido financiaci&#243;n de Abbott&#44; AstraZeneca&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Bristol-Myers&#44; Insulcloud&#44; Novartis&#44; Novartis&#44; Novo Nordisk&#44; Sanofi y Sanofi&#46; Laura Romera-Liebana ha recibido financiaci&#243;n de AstraZeneca&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Lilly y Menarini&#46; Pilar Cubo-Romano ha recibido financiaci&#243;n de Advanz pharma&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Esteve&#44; Faes farma&#44; Fresenius kabi&#44; Gebro farma&#44; Glaxosmithkline&#44; Menarini&#44; Nestle&#44; Novartis&#44; Zambon y Novartis&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Francesc Formiga&#44; Rafael Mic&#243; y Jos&#233; Javier Mediavilla-Bravo no tienen conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">&#191;Con qu&#233; tipos de persona fr&#225;gil con DM2 o perfiles de pacientes se encuentra usted en su consulta diaria&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#191;Qu&#233; limitaciones principales destacar&#237;a usted que existen en la valoraci&#243;n de la fragilidad en la DM2&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#191;C&#243;mo eval&#250;a usted la fragilidad en una persona con DM2 en su consulta&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#191;Qu&#233; variables ser&#237;a necesario contemplar &#40;que no se consideran hoy&#41; para definir la fragilidad de esta persona&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Limitaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> puesto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> puesto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> puesto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">4&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> puesto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">5&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> puesto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">6&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> puesto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">7&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> puesto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">8&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> puesto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ranking&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Falta de una definici&#243;n de fragilidad&#47;falta de homogeneidad en la definici&#243;n de fragilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No se diagnostica la fragilidad por falta de tiempo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No se conoce en qu&#233; momento aplicar la herramienta de cribado en la persona con DM2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No existe valoraci&#243;n global del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La valoraci&#243;n actual olvida a menudo aspectos como condicionantes sociales&#44; personales&#44; filosof&#237;a individual en diversas &#225;reas personales&#44; polifarmacia y comorbilidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Falta de una definici&#243;n que relacione fragilidad y DM2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La heterogeneidad en las herramientas de cribado y valoraci&#243;n que solo funciona para &#225;mbitos espec&#237;ficos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No existe una herramienta de valoraci&#243;n de fragilidad en DM2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Necesidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> puesto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> puesto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> puesto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">4&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> puesto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">5&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> puesto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">6&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> puesto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">7&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> puesto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">8&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> puesto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">9&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> puesto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">10&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> puesto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ranking&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ser diagnosticado como una persona fr&#225;gil con DM2 durante las visitas rutinarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recibir intervenciones preventivas que retarden la aparici&#243;n de la fragilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recibir una valoraci&#243;n hol&#237;stica y mayor apoyo a su enfermedad diab&#233;tica&#44; la fragilidad y sus complicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tener objetivos personalizados de cada trastorno acompa&#241;ante y la desintensificaci&#243;n y&#47;o represcripci&#243;n de su terapia farmacol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejorar su calidad de vida a trav&#233;s de una mejor coordinaci&#243;n entre todos los agentes implicados y redes de apoyo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recibir acciones y recomendaciones dirigidas a nutrici&#243;n y actividad f&#237;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recibir tratamiento con f&#225;rmacos para la DM2 que no produzca hipoglucemias&#44; ni efectos secundarios &#40;p&#46;ej&#46;&#44; sarcopenia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Participar de programas que prevengan el avance de la sarcopenia o de la p&#233;rdida de masa y fuerza muscular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ser detectado y gestionado precozmente de la demencia&#44; depresi&#243;n y ansiedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estar representados en los ensayos cl&#237;nicos para tener una evidencia robusta en su manejo terap&#233;utico adecuado a la DM2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dimensiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> puesto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> puesto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> puesto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">4&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> puesto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">5&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> puesto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">6&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> puesto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">7&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> puesto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ranking&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad&#47;esperanza de vida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Comorbilidades &#40;nivel de gravedad&#41; y polimedicaci&#243;n &#40;nivel de complejidad&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estado f&#237;sico &#40;estado funcional&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Condici&#243;n cognitiva y estado emocional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Situaci&#243;n actual de la DM2 &#40;tiempo de evoluci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estilo de vida y h&#225;bitos alimentarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Determinantes socioecon&#243;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dimensiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> puesto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> puesto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> puesto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">4&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> puesto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">5&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> puesto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">6&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> puesto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">7&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> puesto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ranking&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Determinantes socioecon&#243;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Condici&#243;n cognitiva y estado emocional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estilo de vida y h&#225;bitos alimentarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Estado f&#237;sico &#40;estado funcional&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Situaci&#243;n actual de la DM2 &#40;tiempo de evoluci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información de la revista
Vol. 223. Núm. 9.
Páginas 552-561 (noviembre 2023)
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1778
Vol. 223. Núm. 9.
Páginas 552-561 (noviembre 2023)
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Valoración de la fragilidad en la persona con diabetes mellitus tipo 2: análisis de expertos
Assessment of frailty in the person with type 2 diabetes mellitus: Expert analysis
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1778
L. Romera-Liebanaa, A. Urbina-Juezb, R.M. Micó-Pérezc, J.J. Mediavilla Bravod, A. Marco Martineze, F. Gómez-Peraltaf, P. Cubo-Romanog, F. Formigah,
Autor para correspondencia
fformiga@bellvitgehospital.cat

Autor para correspondencia.
a Unidad Homecare, Atención Domiciliaria de Cuidados Paliativos y Atención a la Cronicidad, Teladoc Health, Barcelona, España
b Unidad Atención Primaria de Sopela, Organización Sanitaria Integrada de Uribe, Sopela, España
c Departamento de Salud Xátiva-Ontinyent, Centro Fontanars dels Alforins, Valencia, España
d Medicina de familia, Centro de Salud Burgos Rural, Burgos, España
e Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario de Toledo, Toledo, España
f Unidad de Endocrinología y Nutrición, Hospital General de Segovia, Segovia, España
g Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Infanta Cristina, Parla, España
h Unidad de Geriatría, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, España
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Tabla 1. Cuestionario realizado en la fase 2
Tabla 2. Limitaciones de la evaluación de la fragilidad en pacientes con diabetes mellitus tipo 2
Tabla 3. Necesidades no cubiertas de las personas con fragilidad y diabetes mellitus tipo 2
Tabla 4. Dimensiones a tener en cuenta para valorar la fragilidad de la persona con diabetes mellitus 2 según su relevancia
Tabla 5. Dimensiones a tener en cuenta para valorar la fragilidad de la persona con diabetes mellitus 2 según su novedad
Mostrar másMostrar menos
Resumen
Introducción

Las personas con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) tienen una prevalencia de fragilidad que se estima entre 3 y 5 veces mayor que aquellos que no la padecen, sin embargo, no existe un consenso claro sobre el diagnóstico y manejo clínico durante el itinerario de la persona frágil con DM2.

Objetivos

El objetivo principal de este estudio es identificar las limitaciones y necesidades actuales en el uso del concepto de fragilidad en personas con DM2 (PCDM2), así como definir y evaluar, según su importancia y novedad, las dimensiones que podrían incluirse en su valoración clínica de rutina.

Métodos

Se llevó a cabo un proceso basado en la técnica de grupo nominal con la participación de un equipo multidisciplinario de 8 profesionales de la salud que trabajan en diferentes hospitales de España.

Resultados

Se identificaron y clasificaron según su importancia un total de 8 limitaciones en la evaluación de la fragilidad en PCDM2, así como 10 necesidades no satisfechas relacionadas con el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad. Además, se identificaron 7 dimensiones que consideramos que deben incluirse en la definición de la persona frágil con DM2, ordenadas por importancia y novedad.

Conclusiones

El presente artículo podría lograr aumentar el conocimiento y uso en la comunidad médica del concepto de fragilidad en la persona con DM2 y desembocar en un futuro proyecto que logre realizar, de manera consensuada, una definición de fragilidad adaptada a este colectivo.

Palabras clave:
Diabetes mellitus tipo 2
Fragilidad
Diagnóstico
Definición
Factores
Expertos
Abstract
Introduction

People with type 2 diabetes mellitus (DM2) have a higher prevalence of frailty compared to those without DM2. However, there is a lack of consensus on the diagnosis and clinical management of frail individuals with DM2.

Objectives

This study aims to identify limitations and current needs in the use of the frailty concept in PCDM2 (people with DM2), as well as define and evaluate the dimensions that should be included in its routine clinical assessment.

Methods

A multidisciplinary team of eight health professionals from different hospitals in Spain participated in a process based on the nominal group technique.

Results

The study identified eight limitations in the assessment of frailty in PCDM2, categorized by importance, and 10 unmet needs related to the diagnosis and follow-up of the disease. Additionally, seven dimensions were identified that should be included in the definition of frail individuals with DM2, prioritized by importance and novelty.

Conclusions

This article aims to increase knowledge and usage of the frailty concept in individuals with DM2 within the medical community. It also suggests the potential for future projects to develop a consensus definition of frailty tailored to this specific group.

Keywords:
Type 2 diabetes
Frailty
Diagnosis
Definition
Factors
Experts
Texto completo
Introducción

La fragilidad es un síndrome dinámico y complejo cuyo riesgo de presentación aumenta con la edad1. Se caracteriza por aumentar la vulnerabilidad de la persona frente a factores externos, aumentando el riesgo de sufrir problemas de salud1. Aunque la fragilidad se suele relacionar con el estado físico y funcional1, cada vez hay más evidencia de que puede definirse de manera multidimensional, abarcando aspectos fisiológicos, psicológicos, cognitivos, nutricionales y sociales2–4. Debido a la complejidad de la valoración de la fragilidad, y la ausencia de un estándar de diagnóstico, la comparación de los resultados de diferentes estudios supone un gran reto3,5.

Las personas con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) tienen una prevalencia de fragilidad que se estima entre 3 y 5 veces mayor que aquellas que no la padecen6,7. En España, el síndrome de fragilidad afecta al 14,6% de las personas con DM2 (PCDM2), una enfermedad presente en el 13,8% de la población española y que aumenta con frecuencia en edades avanzadas8.

La coexistencia de ambas condiciones tiene efectos negativos en la salud, el bienestar psicosocial y la calidad de vida, lo que a su vez aumenta los costes de sanitarios para las PCDM2 con fragilidad9–11. La relación entre fragilidad y DM2 es compleja, existiendo evidencia significativa de que la DM2 contribuye al desarrollo y severidad de la fragilidad12,13. La hiperglucemia se relaciona con su aparición, y los niveles de hemoglobina glicosilada están asociados con la gravedad de la misma14. Las complicaciones vasculares de la DM2 también se asocian con la inactividad y el deterioro físico y cognitivo, que pueden conducir al desarrollo de fragilidad15.

Los objetivos de tratamiento adecuados para las PCDM2 varían en función de la fragilidad16,17. Las PCDM2 frágiles son más propensas a la hipoglucemia y más vulnerables a sus consecuencias, como caídas, fracturas, hospitalizaciones, episodios cardiovasculares y mortalidad16. La identificación de la fragilidad y su evaluación continua podría ayudar a evitar las complicaciones relacionadas y a lograr un mejor ajuste de los tratamientos, mejorando la seguridad, adherencia y atención de la persona frágil con DM218,19.

A pesar de la asociación y la importancia de ambas condiciones, y los avances significativos en este tema en España, no existe un consenso claro sobre el diagnóstico y manejo clínico de personas frágiles con DM2. Este estudio tiene como objetivo identificar las limitaciones y necesidades actuales en el uso del concepto de fragilidad en PCDM2, y definir y evaluar las dimensiones que podrían incluirse en su evaluación clínica regular, considerando su importancia y novedad.

MétodosParticipantes

El estudio estuvo a cargo de un comité científico (CC) compuesto por 8 miembros con diferentes especialidades médicas, incluyendo 4 médicos de familia, 2 endocrinólogos y 2 internistas (autores del presente artículo). La agencia médica Anima Strategic Consulting participó en el desarrollo del proyecto y facilitó las reuniones y la comunicación entre los miembros del CC.

Fases

El proyecto constó de 4 fases, que se describen en la figura 1. En la fase 1 se diseñó el proyecto y se realizó una búsqueda bibliográfica para recopilar información relevante sobre el manejo y uso del concepto de fragilidad en PCDM2. En la fase 2, se distribuyó un cuestionario en línea al Comité Científico (CC), cuyas respuestas fueron recopiladas y resumidas. En la fase 3, se llevó a cabo una reunión del CC donde se presentaron y clasificaron las respuestas del cuestionario, y se discutieron las cuestiones clave sobre la fragilidad en PCDM2. La fase 4 consistió en la redacción del manuscrito, que incluyó un resumen y los resultados del proyecto.

Figura 1.

Fases del proyecto.

(0.19MB).
Técnica de grupo nominal

La técnica de grupo nominal (TGN) se utiliza para asegurar la participación equitativa de todos los miembros y fomentar la opinión durante el proyecto20,21. En el primer paso, el CC creó una serie de preguntas que se distribuyeron a través de un cuestionario en línea (tabla 1). Cada miembro del CC respondió individualmente al cuestionario. Posteriormente, las respuestas se agruparon para su discusión en una reunión virtual que tuvo lugar el 1 de febrero de 2023. Durante la reunión, se debatieron y priorizaron las ideas generadas mediante una votación utilizando la herramienta Mentimeter (https://www.mentimeter.com). Esta herramienta permitió la votación en línea, el anonimato de los participantes y la visualización inmediata de los resultados. Gracias a la TGN, se logró una representación equitativa de todos los participantes y se redujeron las influencias individuales en las decisiones de grupo20,21.

Tabla 1.

Cuestionario realizado en la fase 2

¿Cómo definiría a la persona frágil con DM2? 
¿Qué necesidades considera que tiene la persona frágil con DM2 y por qué? 
¿Con qué tipos de persona frágil con DM2 o perfiles de pacientes se encuentra usted en su consulta diaria? 
¿Qué limitaciones principales destacaría usted que existen en la valoración de la fragilidad en la DM2? 
¿Cómo evalúa usted la fragilidad en una persona con DM2 en su consulta? 
¿Qué variables sería necesario contemplar (que no se consideran hoy) para definir la fragilidad de esta persona? 

DM2: diabetes mellitus tipo 2.

ResultadosLimitaciones actuales en la evaluación de la fragilidad en personas con diabetes mellitus tipo 2

Se identificaron un total de 8 limitaciones sobre la valoración de la fragilidad en PCDM2, valoradas según su importancia por el CC (tabla 2). Como limitación más importante se situó la «falta de una definición de fragilidad/falta de homogeneidad en la definición de fragilidad», seguida de «no se diagnostica la fragilidad por falta de tiempo» y de «no se conoce en qué momento aplicar la herramienta de cribado en la persona con DM2». La limitación con menor importancia, según el CC, resultó ser «no existe una herramienta de valoración de fragilidad en DM2».

Tabla 2.

Limitaciones de la evaluación de la fragilidad en pacientes con diabetes mellitus tipo 2

Limitaciones  1.er puesto  2.o puesto  3.er puesto  4.o puesto  5.o puesto  6.o puesto  7.o puesto  8.o puesto  Ranking 
Falta de una definición de fragilidad/falta de homogeneidad en la definición de fragilidad 
No se diagnostica la fragilidad por falta de tiempo 
No se conoce en qué momento aplicar la herramienta de cribado en la persona con DM2 
No existe valoración global del paciente 
La valoración actual olvida a menudo aspectos como condicionantes sociales, personales, filosofía individual en diversas áreas personales, polifarmacia y comorbilidades 
Falta de una definición que relacione fragilidad y DM2 
La heterogeneidad en las herramientas de cribado y valoración que solo funciona para ámbitos específicos 
No existe una herramienta de valoración de fragilidad en DM2 

DM2: diabetes mellitus tipo 2.

Necesidades actuales no cubiertas de las personas con fragilidad y diabetes mellitus tipo 2

Un total de 10 necesidades no cubiertas de las PCDM2 frágiles fueron detectadas y evaluadas en términos de su importancia por el CC (véase la tabla 3). Las 3 necesidades seleccionadas como más significativas fueron, en orden de mayor a menor, «ser etiquetado como una persona frágil con DM2 durante las visitas rutinarias», «recibir intervenciones preventivas para retrasar la aparición de la fragilidad» y «recibir una valoración holística y un mayor apoyo para su enfermedad diabética, la fragilidad y sus complicaciones». La necesidad menos importante, según el CC, fue «estar representados en los ensayos clínicos para tener una evidencia sólida para el manejo terapéutico adecuado de la DM2».

Tabla 3.

Necesidades no cubiertas de las personas con fragilidad y diabetes mellitus tipo 2

Necesidades  1.er puesto  2.o puesto  3.er puesto  4.o puesto  5.o puesto  6.o puesto  7.o puesto  8.o puesto  9.o puesto  10.o puesto  Ranking 
Ser diagnosticado como una persona frágil con DM2 durante las visitas rutinarias 
Recibir intervenciones preventivas que retarden la aparición de la fragilidad 
Recibir una valoración holística y mayor apoyo a su enfermedad diabética, la fragilidad y sus complicaciones 
Tener objetivos personalizados de cada trastorno acompañante y la desintensificación y/o represcripción de su terapia farmacológica 
Mejorar su calidad de vida a través de una mejor coordinación entre todos los agentes implicados y redes de apoyo 
Recibir acciones y recomendaciones dirigidas a nutrición y actividad física 
Recibir tratamiento con fármacos para la DM2 que no produzca hipoglucemias, ni efectos secundarios (p.ej., sarcopenia) 
Participar de programas que prevengan el avance de la sarcopenia o de la pérdida de masa y fuerza muscular 
Ser detectado y gestionado precozmente de la demencia, depresión y ansiedad 
Estar representados en los ensayos clínicos para tener una evidencia robusta en su manejo terapéutico adecuado a la DM2  10 

DM2: diabetes mellitus tipo 2.

Definición actual de fragilidad en personas con diabetes mellitus tipo 2

Se realizó una votación acerca de la utilidad y practicidad de la definición de fragilidad aportada por el Ministerio de Sanidad para su uso con PCDM2 (fig. 2; «la fragilidad se define como un deterioro progresivo relacionado con la edad de los sistemas fisiológicos que provoca una disminución de las reservas de la capacidad intrínseca, lo que confiere una mayor vulnerabilidad a los factores de estrés y aumenta el riesgo de una serie de resultados sanitarios adversos»)22. La media del resultado de la votación del CC se situó en 3,4 (sobre 5).

Figura 2.

Utilidad y practicidad de la definición de fragilidad aportada por el Ministerio de Sanidad para su uso en personas con diabetes mellitus de tipo 2.

(0.08MB).
Dimensiones para la valoración de la fragilidad en PCDM2

Se identificaron 7 dimensiones relevantes para tener en cuenta en el momento de la valoración de la fragilidad de la PCDM2. Su evaluación, en términos de su importancia, se refleja en la tabla 4. De acuerdo con el CC, la dimensión más destacada fue la «edad/esperanza de vida», seguida de «comorbilidades (nivel de gravedad) y polimedicación (nivel de complejidad)» y «estado físico (estado funcional)». Por otro lado, los «determinantes socioeconómicos» fue considerada la dimensión menos relevante según el CC.

Tabla 4.

Dimensiones a tener en cuenta para valorar la fragilidad de la persona con diabetes mellitus 2 según su relevancia

Dimensiones  1.er puesto  2.o puesto  3.er puesto  4.o puesto  5.o puesto  6.o puesto  7.o puesto  Ranking 
Edad/esperanza de vida 
Comorbilidades (nivel de gravedad) y polimedicación (nivel de complejidad) 
Estado físico (estado funcional) 
Condición cognitiva y estado emocional 
Situación actual de la DM2 (tiempo de evolución) 
Estilo de vida y hábitos alimentarios 
Determinantes socioeconómicos 

DM2: diabetes mellitus tipo 2.

El CC también evaluó el grado de novedad de las dimensiones que deben tenerse en cuenta para evaluar la fragilidad en las PCDM2 (tabla 5). Las dimensiones más novedosas fueron «determinantes socio-económicos»; la «condición cognitiva y estado emocional» y el «estilo de vida y hábitos alimentarios» fueron las siguientes opciones con mayor ranking. Por otro lado, la «edad/esperanza de vida» fue considerada la dimensión con menor novedad.

Tabla 5.

Dimensiones a tener en cuenta para valorar la fragilidad de la persona con diabetes mellitus 2 según su novedad

Dimensiones  1.er puesto  2.o puesto  3.er puesto  4.o puesto  5.o puesto  6.o puesto  7.o puesto  Ranking 
Determinantes socioeconómicos 
Condición cognitiva y estado emocional 
Estilo de vida y hábitos alimentarios 
Estado físico (estado funcional) 
Situación actual de la DM2 (tiempo de evolución) 
Comorbilidades (nivel de gravedad) y polimedicación (nivel de complejidad) 
Edad/esperanza de vida 

DM2: diabetes mellitus tipo 2.

Discusión

En este estudio, se han identificado limitaciones y necesidades actuales en el uso del concepto de fragilidad en PCDM2. Se han reconocido y ordenado 8 limitaciones importantes en la valoración de la fragilidad en PCDM2, así como 10 necesidades no cubiertas en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad. También se ha abordado la definición de fragilidad en el contexto de la DM2, evaluando la descripción establecida por el Ministerio de Sanidad de España22. Además, se han identificado 7 dimensiones que pensamos que deben incluirse en la definición de PCDM2, ordenadas por importancia y novedad.

Dentro de las limitaciones de la valoración de la fragilidad en PCDM2, se valoró la «falta de una definición de fragilidad/falta de homogeneidad en la definición de fragilidad» como la limitación de mayor importancia. Motivado por esta opinión, los autores acudimos para su valoración a la definición de fragilidad publicada en España por el Ministerio de Sanidad22, y valoramos su utilidad y practicidad para su empleo en PCDM2. Tras la votación (nota media de aceptación de 3,4 sobre 5), los autores concluimos que dicha definición se centra meramente en la funcionalidad y que además no establece criterios diagnósticos. Además, esta conceptualización se ha considerado como compleja y de difícil comprensión, marginando otras dimensiones claves de la fragilidad como los aspectos sociológicos y psicológicos, entre otros. Por lo tanto, se ha considerado que la definición de fragilidad del Ministerio de Sanidad de España no es óptima para su uso clínico en PCDM222, aunque constituye un punto de partida.

Debido a que no existe una definición de fragilidad que pueda ser aplicada al manejo clínico de la DM2, este trabajo quiso dar un primer paso en su concepción, identificando un total de 7 parámetros que deberían ser valorados durante la práctica clínica rutinaria. Dentro de las dimensiones definidas se incluyeron «determinantes socioeconómicos», «condición cognitiva y estado emocional», «estilo de vida y hábitos alimentarios», «estado físico (estado funcional)», «situación actual de la DM2 (tiempo de evolución)», «comorbilidades (nivel de gravedad) y polimedicación (nivel de complejidad)» y «edad/esperanza de vida». Dentro de los parámetros propuestos se incluyó una dimensión dependiente de la enfermedad, como es la «situación actual de la DM2 (tiempo de evolución)», alejando esta definición de fragilidad de otras más generalistas. Además, también se han incorporado dimensiones normalmente no incluidas en las escalas de fragilidad y por ello votadas como muy novedosas, como son los «determinantes socio-económicos», la «condición cognitiva y estado emocional» y el «estilo de vida y hábitos alimentarios».

Cabe recordar que en la literatura existen dos aproximaciones principalmente utilizadas para caracterizar la fragilidad. La primera considera la fragilidad como un fenotipo de mala función física, apoyándose fundamentalmente en dos medidas objetivas: la fuerza de prensión y la velocidad de la marcha (fragilidad física). La segunda aproximación considera la fragilidad de manera más global, como la consecuencia del déficit acumulado de comorbilidades, discapacidades, síntomas y datos de laboratorio asociados con malos resultados (fragilidad multidimensional), así que su valoración incluye la comorbilidad y la dependencia23. En este sentido, la Organización Mundial de la Salud (OMS) define los términos de capacidad intrínseca (CI) y factores extrínsecos24.

Según la OMS la CI es un indicador multidimensional de la salud, que tiene en cuenta las capacidades mentales y físicas cruciales para que las personas sigan desarrollando su actividad de una manera saludable24. El enfoque consensuado en el actual trabajo es de carácter multidimensional, en consonancia con el expresado por la OMS. La «condición cognitiva y estado emocional», la «edad y esperanza de vida», las «comorbilidades (nivel de gravedad) y polimedicación (nivel de complejidad)», el «estado físico (estado funcional)» y la «situación actual de la DM2 (tiempo de evolución)» podrían englobarse dentro de la CI descrita por la OMS, mientras que los «determinantes socioeconómicos» y el «estilo de vida y hábitos alimentarios» serían factores extrínsecos (fig. 3). Como ya se ha comentado, el establecimiento de estas 7 dimensiones para definir el marco conceptual de la fragilidad en PCDM2 constituye un primer paso para su definición.

Figura 3.

Dimensiones que impactan en la fragilidad en la persona con diabetes mellitus tipo 2.

(0.69MB).

En este estudio se han identificado y valorado las limitaciones de la evaluación de las personas con fragilidad y DM2, concluyendo que la falta de tiempo y de conocimiento sobre el momento indicado del diagnóstico son la segunda y tercera limitaciones más importantes para su uso. Consideramos que sería necesario, no solo implementar una definición y herramienta de diagnóstico de fragilidad sino también establecer el mejor momento para su realización, teniendo en cuenta el tiempo necesario para el diagnóstico. En este sentido, la escala FRAIL está siendo cada vez más utilizada en la práctica clínica debido a que sus 5 preguntas se completan en pocos minutos25; esta escala ha servido para evaluar la fragilidad de PCDM2, mostrándose como una herramienta útil para predecir el empeoramiento en salud26.

Tras el debate generado durante la realización de este estudio, se detectaron 10 necesidades no cubiertas de las personas con fragilidad y DM2. Las 3 necesidades seleccionadas como más significativas se refieren, por este orden, en ser diagnosticado como persona frágil durante las visitas rutinarias, recibir intervenciones preventivas que retarden la aparición de la fragilidad y recibir una valoración holística y mayor apoyo para la enfermedad y sus complicaciones. En este sentido, la falta de definición y criterio de diagnóstico de la fragilidad en DM2 puede ser una de las principales causas de estas limitaciones. Además, el tratamiento holístico de las personas mayores con diabetes a veces es inadecuado e inapropiado porque no se tienen en cuenta 3 elementos importantes de las PCDM2, como son la gestión compleja de la enfermedad, la necesidad de un enfoque individualizado de la asistencia y la apreciación de la fisiología y la farmacología relacionadas con la edad, que aumentan el riesgo de reacciones adversas a los fármacos27,28.

Esta investigación tiene varias limitaciones. En primer lugar, el tamaño de muestra utilizado, a pesar de estar dentro del estándar de la TGN29, es reducido en comparación con el número de profesionales sanitarios involucrados en el manejo de las PCDM2. Para abordar esta limitación, se contó con un grupo de expertos de diferentes disciplinas para lograr representatividad en diversas áreas. Sin embargo, ciertas especialidades, como la geriatría, no están incluidas en este estudio, lo que limita la perspectiva. Otra limitación es que los expertos del CC pertenecen exclusivamente al sistema sanitario español, por lo que las conclusiones del presente estudio podrían necesitar la adaptación para su uso en otros sistemas sanitarios. Por último, todas las reuniones se llevaron a cabo en línea, lo que puede aumentar el sesgo en la comunicación, aunque también promueve una mayor participación30.

Conclusiones

En conclusión, este estudio identificó limitaciones y necesidades actuales en el uso del concepto de fragilidad en PCDM2. Se enumeraron 8 limitaciones y 10 necesidades no cubiertas para personas con fragilidad y DM2. Se evaluó la definición del Ministerio de Sanidad de España y se identificaron 7 dimensiones importantes para evaluar la fragilidad en PCDM2. La edad es el componente más importante, pero le siguen en orden las comorbilidades y polimedicación, el estado físico, la condición cognitiva y estado emocional, la situación actual de la DM2, el estilo de vida y hábitos alimentarios y los determinantes socioeconómicos. Todos ellos deben ser, idealmente, evaluados en la práctica clínica. Este artículo podría generar un debate en la comunidad médica, mejorar el conocimiento sobre las dimensiones que impactan en la fragilidad en PCDM2 y fomentar el uso clínico del concepto de fragilidad en PCDM2. Una continuación futura de este proyecto podría implicar la elaboración consensuada de una definición de fragilidad para PCDM2, lo que sería útil para los profesionales de la salud y podría contribuir a mejorar los resultados en salud.

Financiación

Menarini España proporcionó apoyo financiero a este trabajo, pero no tuvo ningún papel en la recogida y análisis de datos, ni en el desarrollo de esta publicación.

Conflicto de intereses

Amparo Marco ha recibido financiación de AMGEN, Astrazeneca, Boehringer, Ipsen, Lilly, Novo Nordisk y Sanofi. Ane Urbina ha recibido financiación de AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Esteve, Lilly, Menarini, MSD y NovoNordisk. Fernando Gómez-Peralta ha recibido financiación de Abbott, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers, Insulcloud, Novartis, Novartis, Novo Nordisk, Sanofi y Sanofi. Laura Romera-Liebana ha recibido financiación de AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Lilly y Menarini. Pilar Cubo-Romano ha recibido financiación de Advanz pharma, Boehringer Ingelheim, Esteve, Faes farma, Fresenius kabi, Gebro farma, Glaxosmithkline, Menarini, Nestle, Novartis, Zambon y Novartis.

Francesc Formiga, Rafael Micó y José Javier Mediavilla-Bravo no tienen conflicto de intereses.

Bibliografía
[1]
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