La realización de procedimientos invasivos en pacientes con anticoagulación oral es un riesgo. Sin unos datos concluyentes al respecto, las recomendaciones sobre el manejo, por lo general, son de escasa solidez, y su manejo es controvertido y heterogéneo.
Se realiza una revisión de las evidencias sobre el manejo periprocedimiento electivo de la anticoagulación oral después de la publicación de la 9.ª edición de la guía del American College of Chest Physicians.
Salvo en caso de procedimientos con riesgo hemorrágico mínimo, los anticoagulantes orales serán suspendidos justo con la antelación necesaria para que se realice sin efecto anticoagulante significativo, lo que dependerá de la vida media del fármaco, que en el caso de los anticoagulantes orales de acción directa está condicionada por la función renal.
Estudios recientes muestran que la utilización de terapia puente con heparina en pacientes que interrumpen temporalmente la anticoagulación oral no aporta beneficios e incrementa los sangrados; sin embargo, no hay evidencia concluyente contra su uso en pacientes con alto riesgo tromboembólico.
The performance of invasive procedures in patients undergoing oral anticoagulation represents a risk. Without conclusive data on this issue, the recommendations on managing oral anticoagulation are generally weak, and its management is controversial and heterogeneous.
We conducted a review of the evidence on the elective periprocedural management of oral anticoagulation following the publication of the 9th edition of the guidelines of the American College of Chest Physicians.
Except for cases of procedures with minimal haemorrhagic risk, the use of oral anticoagulants is suspended with sufficient time so that it can be performed without a significant anticoagulant effect, which will depend on the half-life of the drug. For direct oral anticoagulants, the half-life is determined by the renal function.
Recent studies have shown that the use of bridge therapy with heparin in patients who temporarily suspended the use of oral anticoagulation provided no benefits and increased the bleeding. However, there is no conclusive evidence against its use in patients with a high thromboembolic risk.
El uso de la anticoagulación oral (ACO) crónica en el paciente que requiere un procedimiento invasivo es un desafío. Por una parte, en caso de mantenerse la anticoagulación el riesgo de hemorragia se incrementa y, por otro, en caso de su suspensión temporal, el de tromboembolia (TE) aumenta.
En un paciente anticoagulado que va a ser tratado mediante una intervención quirúrgica o un procedimiento invasivo han de responderse las siguientes cuestiones: ¿es necesario suspender la anticoagulación?; en caso afirmativo, ¿cuándo y por cuánto tiempo?; y durante el periodo de suspensión ¿se requiere una terapia puente?, es decir, la administración de anticoagulantes parenterales de acción corta. Lamentablemente estas cuestiones han de resolverse sin que dispongamos en la actualidad de evidencia suficiente. No están bien precisados los riesgos hemorrágicos ni de TE en estas situaciones, y hay pocos estudios que hayan valorado la eficacia de las diferentes alternativas planteadas. Por ello, aun las recomendaciones más aceptadas al respecto tienen una solidez escasa y un seguimiento muy dispar1.
Nuestro objetivo es revisar las evidencias sobre el uso de la ACO en pacientes intervenidos mediante procedimientos invasivos, publicadas en la 9.ª edición de la guía del American College of Chest Physicians (9.ª ACCP)1, y efectuar una propuesta de recomendaciones, tomando como referencia dicha guía y estudios publicados con posterioridad.
Recomendaciones para pacientes en tratamiento con fármacos antivitamina KEn los pacientes en tratamiento con fármacos antivitamina K (AVK) que van a ser intervenidos mediante un procedimiento invasivo, la decisión de continuar o suspender la ACO está en relación con el riesgo hemorrágico estimado durante el periprocedimiento. En la tabla 1 se muestra el riesgo de hemorragia asociado a los procedimientos más habituales2. Además, es preciso considerar la predisposición hemorrágica del paciente con escalas como la HASBLED3.
Clasificación de procedimientos según su riesgo hemorrágico
| 1. Intervenciones con riesgo hemorrágico mínimo |
| a. Extracción de ≤ 3 piezas dentales |
| b. Intervenciones odontológicas menores |
| c. Catarata con anestesia local |
| d. Cirugía dermatológica menor |
| e. Endoscopias sin biopsia ni extirpación |
| 2. Intervenciones con riesgo hemorrágico bajo |
| a. Endoscopias con biopsia o extirpación |
| b. Implante de marcapasos |
| c. Ablación cardiaca derecha |
| 3. Intervenciones con riesgo hemorrágico alto |
| a. Ablación cardiaca izquierda |
| b. Anestesia espinal o epidural |
| c. Punción lumbar |
| d. Resección transuretral |
| e. Litotricia extracorpórea |
| f. Biopsia hepática o renal |
| g. Cirugía ortopédica mayor |
| h. Cirugía abdominal |
| i. Cirugía torácica |
| j. Neurocirugía |
Fuente: modificada de Heidbuchel et al.2.
Salvo que la situación sea considerada de riesgo hemorrágico mínimo, el tratamiento con AVK se debe suspender con el tiempo suficiente para que el procedimiento se efectúe sin efecto anticoagulante. Esto dependerá de la vida media del fármaco empleado, de manera que la warfarina se interrumpirá 5 días y el acenocumarol 3 días antes4. En este sentido, de acuerdo con la clasificación comentada en la tabla 1, se pueden establecer las siguientes recomendaciones adaptadas de la guía del ACCP1:
- •
En pacientes que van a ser intervenidos mediante un procedimiento con riesgo hemorrágico significativo (bajo y alto) se interrumpirá el tratamiento con AVK (5 días antes en el caso de warfarina y 3 días antes en el caso de acenocumarol) con el fin de evitar complicaciones hemorrágicas. Es aconsejable comprobar la reversión del efecto anticoagulante mediante el INR en el momento previo al procedimiento.
- •
El tratamiento se reinstaurará 12-24 h después del procedimiento, siempre que haya una adecuada hemostasia.
- •
Los pacientes que van a ser intervenidos mediante un procedimiento con riesgo hemorrágico mínimo no requieren interrumpir el tratamiento con AVK, y se deben extremar las medidas hemostáticas locales.
El uso de terapia puente dependerá del riesgo de TE (tabla 2). La guía del ACCP la recomienda en casos de alto riesgo de TE, mientras que la desestima en pacientes de riesgo bajo; en los de riesgo intermedio no establece una recomendación precisa1:
- •
Los pacientes con bajo riesgo de TE no requieren terapia puente durante la suspensión temporal de AVK por una intervención quirúrgica o un procedimiento invasivo.
- •
En pacientes con alto riesgo de TE es razonable la administración de terapia puente durante la suspensión temporal de AVK por una intervención quirúrgica o un procedimiento invasivo.
- •
En pacientes con riesgo de TE intermedio, la administración o no de terapia puente se debe individualizar considerando los riesgos, beneficios y el tiempo previsto sin los efectos de la AVK.
- •
Los pacientes que suspenden temporalmente el tratamiento con AVK por una intervención quirúrgica recibirán profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) si está indicada.
Gradación del riesgo tromboembólico de diferentes procesos1
| Alto riesgo TE | Riesgo TE intermedio | Bajo riesgo TE | |
|---|---|---|---|
| Válvula mecánica | Mitral Aórtica de bola o disco Ictus/AIT<6 meses | Aórtica bivalva+FA u otro FR | Aórtica bivalva sin FA ni otro FR |
| FA | CHADS2: 5-6 Ictus/AIT<3 meses Valvulopatía reumática | CHADS2: 3-4 | CHADS2 ≤ 2 |
| ETV | Episodio reciente (< 3 meses) Trombofilia grave | Episodio 3-12 meses Trombofilias no graves ETV recurrente Cáncer activo | Episodio>12 meses Sin FR |
AIT: accidente isquémico transitorio; ETV: enfermedad tromboembólica venosa; FA: fibrilación auricular; FR: factor de riesgo; TE: tromboembolia.
Posteriormente a la divulgación de la 9.ª ACCP, se han publicado varios estudios que aportan información adicional sobre el uso de terapia puente en pacientes intervenidos mediante procedimientos invasivos. En una revisión sistemática que incluyó 34 estudios con más de 12.000 pacientes, la terapia puente incrementó 5 veces el riesgo de hemorragia y 3 veces el de hemorragia mayor durante el periprocedimiento, sin que hubiera diferencias significativas (OR 0,80 [0,42-1,54]) en la incidencia de TE respecto a los pacientes que no recibieron terapia puente5. Sin embargo, la interpretación de esta revisión requiere una extrema cautela porque solo uno de los 34 estudios estaba aleatorizado y los demás eran observacionales, muchos de ellos procedentes de cohortes retrospectivas, sin brazo comparativo. Por tanto, es esperable que los grupos evaluados tuvieran diferente riesgo, de manera que se obviara la terapia puente para los de bajo riesgo de TE. No obstante, queda claro que, dada la incidencia de hemorragias, los pacientes a los que se recomiende la terapia puente deben ser los que tengan un riesgo elevado de TE.
Por otra parte, los datos del registro ORBIT-AF de pacientes anticoagulados por fibrilación auricular tampoco apoyan el uso sistemático de terapia puente, ya que aquellos pacientes que la recibieron, comparados con los no tratados, presentaron más riesgo de hemorragia mayor (OR 3,48; p<0,0001), de TE (OR 1,62; p=0,07) y de la combinación de eventos hemorrágicos, TE o muerte (OR 1,94; p=0,0001)6. No obstante, debido a las limitaciones metodológicas inherentes a un estudio observacional y al escaso número de pacientes con riesgo alto de TE, no se puede excluir que en este último supuesto la terapia puente pueda ser beneficiosa.
Recientemente se ha publicado el ensayo clínico BRIDGE cuyos resultados proporcionan una información valiosa sobre este tema7. Se comparó el uso de dalteparina, a dosis de 100UI/kg/12 h, con placebo, en pacientes con fibrilación auricular que interrumpieron transitoriamente la ACO por un procedimiento invasivo7. Se excluyeron los casos con válvulas protésicas y los que habían tenido un ictus en los últimos 12 meses. Es importante destacar que la incidencia de episodios de TE fue similar en ambos grupos (0,3% en la rama dalteparina frente a 0,4% en la de placebo; p=0,01 para no inferioridad), mientras que las hemorragias mayores fueron superiores en el grupo tratado (3,2 vs. 1,3%; p=0,005). Como limitación del estudio debe comentarse que los pacientes con estenosis mitral y CHADS2 5-6 estaban escasamente representados. De acuerdo a este estudio, parece claro que los pacientes con riesgo intermedio de TE no requieren terapia puente, mientras que no existe información suficiente en los de riesgo alto. En el momento actual, está en marcha otro ensayo clínico similar (PERIOP-2) cuyos resultados probablemente se conocerán en 20178.
Los nuevos resultados publicados refuerzan la recomendación del ACCP de omitir la terapia puente en pacientes con riesgo bajo de TE, y no aportan evidencia suficiente en contra de la recomendación de indicarla en los pacientes de riesgo alto de TE1. En caso de riesgo intermedio de TE se podría considerar su uso en aquellos pacientes que requieran la suspensión de fármacos AVK durante un tiempo prolongado y cuyo riesgo hemorrágico sea bajo.
La terapia puente se puede realizar con heparina no fraccionada (HNF) o con heparina de bajo peso molecular (HBPM). Actualmente se tiende a realizar con HBPM porque tiene igual eficacia y seguridad que la HNF y no requiere monitorización ni ingreso para su administración9.
No hay datos concluyentes respecto a si la HBPM ha de utilizarse a dosis terapéuticas o profilácticas. Proponemos la utilización de dosis terapéuticas porque son las más utilizadas en los estudios publicados5 y han mostrado eficacia similar a la ACO en prevención de eventos tromboembólicos, tanto arteriales como venosos. Además, las dosis profilácticas solo han mostrado eficacia en prevención de ETV, pero no de ictus. El esquema temporal propuesto en caso de realización de terapia puente se muestra en la tabla 3.
Esquema temporal propuesto en caso de indicación de terapia puente por suspensión temporal de AVK
| • 7-14 días previos a la intervención: valoración de riesgos y elaboración de un plan de manejo perioperatorio del paciente por un equipo multidisciplinar (médico habitual, cirujano, anestesista, hematólogo) |
| • 3 días previos a la intervención: no se tomará acenocumarol (5 días en el supuesto de warfarina) |
| • Un día previo a la intervención, en la tarde: |
| ∘ Intervención prevista en la mañana del día 0: administrar una dosis terapéutica de 12 h de HBPM (p. ej. enoxaparina 1mg/kg) |
| ∘ intervención prevista en la tarde del día 0: administrar una dosis de 24 h de HBPM (p. ej. enoxaparina 1,5mg/kg) (En el supuesto de warfarina, la administración de HBPM se iniciará la tarde del día 3 antes de la intervención) |
| • Día 0: Intervención |
| • 12-24 h posteriores a la intervención (siempre en condiciones de adecuada hemostasia): reiniciar AVK. Iniciar HBPM en dosis de profilaxis de ETV si está indicada |
| • 48-72 h posteriores a la intervención (24 h si la situación es de bajo riesgo hemorrágico) y siempre en condiciones de adecuada hemostasia: reiniciar dosis terapéuticas de HBPM (aumento de dosis si estaba en profilaxis de ETEV) |
| • Suspender HBPM cuando INR ≥2 |
AVK: antivitamina K; ETEV: enfermedad tromboembólica venosa; HBPM: heparina de bajo peso molecular.
La 9.ª ACCP no hace referencias a los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD), porque fue publicada con anterioridad al uso generalizado de estos fármacos1. Salvo que la situación sea considerada de riesgo hemorrágico mínimo, en cuyo caso no se requiere la retirada de ACOD (únicamente se omitirá la toma coincidente con el procedimiento), dicho tratamiento se suspenderá con una antelación que dependerá del riesgo hemorrágico del procedimiento y del tiempo necesario para que se produzca una pérdida del efecto anticoagulante (lo cual estará en relación, a su vez, con el aclaramiento de creatinina). Su reinicio tras el procedimiento también dependerá del riesgo hemorrágico. En la tabla 4 se resume el momento de suspensión y reinicio de los diferentes ACOD, de acuerdo con su farmacocinética y el riesgo hemorrágico recomendado en las fichas técnicas10–13. Este protocolo se ha mostrado eficaz y seguro en cohortes de pacientes tratados con dabigatrán14,15.
Tiempo de suspensión y de reinicio de los anticoagulantes orales de acción directa ante un procedimiento invasivo
| A. Tiempo de suspensión previo al procedimiento en horas | |||
|---|---|---|---|
| ACr (ml/min) | Riesgo hemorrágico | Apixabán/rivaroxabán | Dabigatrán |
| ≥ 80 | Bajo Alto | ≥ 24 ≥ 48 | ≥ 24 ≥ 48 |
| 50-79 | Bajo Alto | ≥ 24 ≥ 48 | ≥ 36 ≥ 72 |
| 30-49 | Bajo Alto | ≥ 24 ≥ 48 | ≥ 48 ≥ 96 |
| 15-29 | Bajo Alto | ≥ 36 ≥ 48 | No indicado |
| < 15 | No indicado | No indicado | |
| B. Tiempo de reinicio tras el procedimiento en horas | |
|---|---|
| Riesgo hemorrágico | Apixabán/dabigatrán/rivaroxabán |
| Bajo | 24 |
| Alto | 48-72 |
ACr: aclaramiento de creatinina.
Fuente: 10–13 (basada en estas referencias).
Considerando la vida media corta de los ACOD y su rápido inicio de acción, su periodo de suspensión ante un procedimiento invasivo es menor que el de los AVK. Teniendo en cuenta estas características farmacocinéticas, la opinión generalizada, especificada en alguna guía2, es contraria al uso de terapia puente en caso de suspensión temporal de ACOD, salvo en aquellos pacientes en los que la toma oral tras el procedimiento no sea factible. Sin embargo, la seguridad de esta recomendación no ha sido suficientemente corroborada. A este respecto, se han publicado subestudios post hoc de los ensayos pivotales con ACOD, en los que se ha evaluado la presencia de complicaciones durante el periodo periprocedimiento. Los resultados demuestran que la incidencia de eventos hemorrágicos y de TE fue similar en los sujetos tratados con warfarina o ACOD16–19. En 2de ellos se describen además los resultados de los pacientes que recibieron terapia puente con heparina (decisión no aleatorizada a criterio del investigador), y se observó que su administración, en los que suspendían el ACOD, aumentaba el número de hemorragias sin descenso significativo de los eventos tromboembólicos17,20. Resultados similares se comunicaron en un registro de pacientes en tratamiento con ACOD21. No obstante, conviene destacar que, con independencia de un probable sesgo en la selección de la terapia puente, en estos estudios los pacientes con alto riesgo de TE no estaban suficientemente representados. Por tanto, en ausencia de datos firmes, no se puede excluir un beneficio de la terapia puente con heparina durante la suspensión temporal de ACOD en pacientes con alto riesgo de TE.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
