REVISIÓN
Uso de la anticoagulación oral en el paciente sometido a un procedimiento invasivo
Use of oral anticoagulation for patients who undergo invasive procedures
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Por una parte, en caso de mantenerse la anticoagulación el riesgo de hemorragia se incrementa y, por otro, en caso de su suspensión temporal, el de tromboembolia (TE) aumenta.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un paciente anticoagulado que va a ser tratado mediante una intervención quirúrgica o un procedimiento invasivo han de responderse las siguientes cuestiones: ¿es necesario suspender la anticoagulación?; en caso afirmativo, ¿cuándo y por cuánto tiempo?; y durante el periodo de suspensión ¿se requiere una terapia puente?, es decir, la administración de anticoagulantes parenterales de acción corta. Lamentablemente estas cuestiones han de resolverse sin que dispongamos en la actualidad de evidencia suficiente. No están bien precisados los riesgos hemorrágicos ni de TE en estas situaciones, y hay pocos estudios que hayan valorado la eficacia de las diferentes alternativas planteadas. Por ello, aun las recomendaciones más aceptadas al respecto tienen una solidez escasa y un seguimiento muy dispar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro objetivo es revisar las evidencias sobre el uso de la ACO en pacientes intervenidos mediante procedimientos invasivos, publicadas en la 9.ª edición de la guía del American College of Chest Physicians (9.ª ACCP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, y efectuar una propuesta de recomendaciones, tomando como referencia dicha guía y estudios publicados con posterioridad.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Recomendaciones para pacientes en tratamiento con fármacos antivitamina K</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes en tratamiento con fármacos antivitamina K (AVK) que van a ser intervenidos mediante un procedimiento invasivo, la decisión de continuar o suspender la ACO está en relación con el riesgo hemorrágico estimado durante el periprocedimiento. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestra el riesgo de hemorragia asociado a los procedimientos más habituales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Además, es preciso considerar la predisposición hemorrágica del paciente con escalas como la HASBLED<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Salvo que la situación sea considerada de riesgo hemorrágico mínimo, el tratamiento con AVK se debe suspender con el tiempo suficiente para que el procedimiento se efectúe sin efecto anticoagulante. Esto dependerá de la vida media del fármaco empleado, de manera que la warfarina se interrumpirá 5 días y el acenocumarol 3 días antes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En este sentido, de acuerdo con la clasificación comentada en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>, se pueden establecer las siguientes recomendaciones adaptadas de la guía del ACCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes que van a ser intervenidos mediante un procedimiento con riesgo hemorrágico significativo (bajo y alto) se interrumpirá el tratamiento con AVK (5 días antes en el caso de warfarina y 3 días antes en el caso de acenocumarol) con el fin de evitar complicaciones hemorrágicas. Es aconsejable comprobar la reversión del efecto anticoagulante mediante el INR en el momento previo al procedimiento.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento se reinstaurará 12-24 h después del procedimiento, siempre que haya una adecuada hemostasia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">•</span></span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que van a ser intervenidos mediante un procedimiento con riesgo hemorrágico mínimo no requieren interrumpir el tratamiento con AVK, y se deben extremar las medidas hemostáticas locales<span class="elsevierStyleItalic">.</span></p></li></ul></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de terapia puente dependerá del riesgo de TE (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). La guía del ACCP la recomienda en casos de alto riesgo de TE, mientras que la desestima en pacientes de riesgo bajo; en los de riesgo intermedio no establece una recomendación precisa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con bajo riesgo de TE no requieren terapia puente durante la suspensión temporal de AVK por una intervención quirúrgica o un procedimiento invasivo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con alto riesgo de TE es razonable la administración de terapia puente durante la suspensión temporal de AVK por una intervención quirúrgica o un procedimiento invasivo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con riesgo de TE intermedio, la administración o no de terapia puente se debe individualizar considerando los riesgos, beneficios y el tiempo previsto sin los efectos de la AVK.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que suspenden temporalmente el tratamiento con AVK por una intervención quirúrgica recibirán profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) si está indicada<span class="elsevierStyleItalic">.</span></p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente a la divulgación de la 9.ª ACCP, se han publicado varios estudios que aportan información adicional sobre el uso de terapia puente en pacientes intervenidos mediante procedimientos invasivos. En una revisión sistemática que incluyó 34 estudios con más de 12.000 pacientes, la terapia puente incrementó 5 veces el riesgo de hemorragia y 3 veces el de hemorragia mayor durante el periprocedimiento, sin que hubiera diferencias significativas (OR 0,80 [0,42-1,54]) en la incidencia de TE respecto a los pacientes que no recibieron terapia puente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Sin embargo, la interpretación de esta revisión requiere una extrema cautela porque solo uno de los 34 estudios estaba aleatorizado y los demás eran observacionales, muchos de ellos procedentes de cohortes retrospectivas, sin brazo comparativo. Por tanto, es esperable que los grupos evaluados tuvieran diferente riesgo, de manera que se obviara la terapia puente para los de bajo riesgo de TE. No obstante, queda claro que, dada la incidencia de hemorragias, los pacientes a los que se recomiende la terapia puente deben ser los que tengan un riesgo elevado de TE.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, los datos del registro ORBIT-AF de pacientes anticoagulados por fibrilación auricular tampoco apoyan el uso sistemático de terapia puente, ya que aquellos pacientes que la recibieron, comparados con los no tratados, presentaron más riesgo de hemorragia mayor (OR 3,48; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001), de TE (OR 1,62; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,07) y de la combinación de eventos hemorrágicos, TE o muerte (OR 1,94; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. No obstante, debido a las limitaciones metodológicas inherentes a un estudio observacional y al escaso número de pacientes con riesgo alto de TE, no se puede excluir que en este último supuesto la terapia puente pueda ser beneficiosa.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha publicado el ensayo clínico BRIDGE cuyos resultados proporcionan una información valiosa sobre este tema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Se comparó el uso de dalteparina, a dosis de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/kg/12 h, con placebo, en pacientes con fibrilación auricular que interrumpieron transitoriamente la ACO por un procedimiento invasivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Se excluyeron los casos con válvulas protésicas y los que habían tenido un ictus en los últimos 12 meses. Es importante destacar que la incidencia de episodios de TE fue similar en ambos grupos (0,3% en la rama dalteparina frente a 0,4% en la de placebo; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01 para no inferioridad), mientras que las hemorragias mayores fueron superiores en el grupo tratado (3,2 vs. 1,3%; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,005). Como limitación del estudio debe comentarse que los pacientes con estenosis mitral y CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> 5-6 estaban escasamente representados. De acuerdo a este estudio, parece claro que los pacientes con riesgo intermedio de TE no requieren terapia puente, mientras que no existe información suficiente en los de riesgo alto. En el momento actual, está en marcha otro ensayo clínico similar (PERIOP-2) cuyos resultados probablemente se conocerán en 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los nuevos resultados publicados refuerzan la recomendación del ACCP de omitir la terapia puente en pacientes con riesgo bajo de TE, y no aportan evidencia suficiente en contra de la recomendación de indicarla en los pacientes de riesgo alto de TE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En caso de riesgo intermedio de TE se podría considerar su uso en aquellos pacientes que requieran la suspensión de fármacos AVK durante un tiempo prolongado y cuyo riesgo hemorrágico sea bajo.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia puente se puede realizar con heparina no fraccionada (HNF) o con heparina de bajo peso molecular (HBPM). Actualmente se tiende a realizar con HBPM porque tiene igual eficacia y seguridad que la HNF y no requiere monitorización ni ingreso para su administración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay datos concluyentes respecto a si la HBPM ha de utilizarse a dosis terapéuticas o profilácticas. Proponemos la utilización de dosis terapéuticas porque son las más utilizadas en los estudios publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y han mostrado eficacia similar a la ACO en prevención de eventos tromboembólicos, tanto arteriales como venosos. Además, las dosis profilácticas solo han mostrado eficacia en prevención de ETV, pero no de ictus. El esquema temporal propuesto en caso de realización de terapia puente se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Recomendaciones para pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales de acción directa</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La 9.ª ACCP no hace referencias a los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD), porque fue publicada con anterioridad al uso generalizado de estos fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Salvo que la situación sea considerada de riesgo hemorrágico mínimo, en cuyo caso no se requiere la retirada de ACOD (únicamente se omitirá la toma coincidente con el procedimiento), dicho tratamiento se suspenderá con una antelación que dependerá del riesgo hemorrágico del procedimiento y del tiempo necesario para que se produzca una pérdida del efecto anticoagulante (lo cual estará en relación, a su vez, con el aclaramiento de creatinina). Su reinicio tras el procedimiento también dependerá del riesgo hemorrágico. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se resume el momento de suspensión y reinicio de los diferentes ACOD, de acuerdo con su farmacocinética y el riesgo hemorrágico recomendado en las fichas técnicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10–13</span></a>. Este protocolo se ha mostrado eficaz y seguro en cohortes de pacientes tratados con dabigatrán<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando la vida media corta de los ACOD y su rápido inicio de acción, su periodo de suspensión ante un procedimiento invasivo es menor que el de los AVK. Teniendo en cuenta estas características farmacocinéticas, la opinión generalizada, especificada en alguna guía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, es contraria al uso de terapia puente en caso de suspensión temporal de ACOD, salvo en aquellos pacientes en los que la toma oral tras el procedimiento no sea factible. Sin embargo, la seguridad de esta recomendación no ha sido suficientemente corroborada. A este respecto, se han publicado subestudios <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span> de los ensayos pivotales con ACOD, en los que se ha evaluado la presencia de complicaciones durante el periodo periprocedimiento. Los resultados demuestran que la incidencia de eventos hemorrágicos y de TE fue similar en los sujetos tratados con warfarina o ACOD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">16–19</span></a>. En 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de ellos se describen además los resultados de los pacientes que recibieron terapia puente con heparina (decisión no aleatorizada a criterio del investigador), y se observó que su administración, en los que suspendían el ACOD, aumentaba el número de hemorragias sin descenso significativo de los eventos tromboembólicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">17,20</span></a>. Resultados similares se comunicaron en un registro de pacientes en tratamiento con ACOD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. No obstante, conviene destacar que, con independencia de un probable sesgo en la selección de la terapia puente, en estos estudios los pacientes con alto riesgo de TE no estaban suficientemente representados. Por tanto, en ausencia de datos firmes, no se puede excluir un beneficio de la terapia puente con heparina durante la suspensión temporal de ACOD en pacientes con alto riesgo de TE.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conflicto de intereses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres806181" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec804251" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres806180" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec804252" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Recomendaciones para pacientes en tratamiento con fármacos antivitamina K" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Recomendaciones para pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales de acción directa" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-03-21" "fechaAceptado" => "2016-06-08" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec804251" "palabras" => array:3 [ 0 => "Anticoagulación oral" 1 => "Suspensión temporal" 2 => "Procedimiento invasivo" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec804252" "palabras" => array:3 [ 0 => "Oral anticoagulation" 1 => "Temporary suspension" 2 => "Invasive procedure" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La realización de procedimientos invasivos en pacientes con anticoagulación oral es un riesgo. Sin unos datos concluyentes al respecto, las recomendaciones sobre el manejo, por lo general, son de escasa solidez, y su manejo es controvertido y heterogéneo.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se realiza una revisión de las evidencias sobre el manejo periprocedimiento electivo de la anticoagulación oral después de la publicación de la 9.ª edición de la guía del American College of Chest Physicians.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Salvo en caso de procedimientos con riesgo hemorrágico mínimo, los anticoagulantes orales serán suspendidos justo con la antelación necesaria para que se realice sin efecto anticoagulante significativo, lo que dependerá de la vida media del fármaco, que en el caso de los anticoagulantes orales de acción directa está condicionada por la función renal.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudios recientes muestran que la utilización de terapia puente con heparina en pacientes que interrumpen temporalmente la anticoagulación oral no aporta beneficios e incrementa los sangrados; sin embargo, no hay evidencia concluyente contra su uso en pacientes con alto riesgo tromboembólico.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The performance of invasive procedures in patients undergoing oral anticoagulation represents a risk. Without conclusive data on this issue, the recommendations on managing oral anticoagulation are generally weak, and its management is controversial and heterogeneous.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We conducted a review of the evidence on the elective periprocedural management of oral anticoagulation following the publication of the 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>th edition of the guidelines of the American College of Chest Physicians.</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Except for cases of procedures with minimal haemorrhagic risk, the use of oral anticoagulants is suspended with sufficient time so that it can be performed without a significant anticoagulant effect, which will depend on the half-life of the drug. For direct oral anticoagulants, the half-life is determined by the renal function.</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recent studies have shown that the use of bridge therapy with heparin in patients who temporarily suspended the use of oral anticoagulation provided no benefits and increased the bleeding. However, there is no conclusive evidence against its use in patients with a high thromboembolic risk.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: modificada de Heidbuchel et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">1. Intervenciones con riesgo hemorrágico mínimo</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a. Extracción de ≤ 3 piezas dentales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b. Intervenciones odontológicas menores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c. Catarata con anestesia local \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d. Cirugía dermatológica menor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>e. Endoscopias sin biopsia ni extirpación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">2. Intervenciones con riesgo hemorrágico bajo</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a. Endoscopias con biopsia o extirpación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b. Implante de marcapasos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c. Ablación cardiaca derecha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">3. Intervenciones con riesgo hemorrágico alto</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a. Ablación cardiaca izquierda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b. Anestesia espinal o epidural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c. Punción lumbar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d. Resección transuretral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>e. Litotricia extracorpórea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>f. Biopsia hepática o renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g. Cirugía ortopédica mayor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Cirugía abdominal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>i. Cirugía torácica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>j. Neurocirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1352930.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificación de procedimientos según su riesgo hemorrágico</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AIT: accidente isquémico transitorio; ETV: enfermedad tromboembólica venosa; FA: fibrilación auricular; FR: factor de riesgo; TE: tromboembolia.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Alto riesgo TE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo TE intermedio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Bajo riesgo TE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Válvula mecánica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mitral<br>Aórtica de bola o disco<br>Ictus/AIT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aórtica bivalva<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FA<br>u otro FR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aórtica bivalva sin FA ni otro FR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">FA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span>: 5-6<br>Ictus/AIT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 meses<br>Valvulopatía reumática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span>: 3-4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> ≤ 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ETV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Episodio reciente<br>(< 3 meses)<br>Trombofilia grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Episodio 3-12 meses<br>Trombofilias no graves<br>ETV recurrente<br>Cáncer activo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Episodio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12 meses<br>Sin FR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1352927.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Gradación del riesgo tromboembólico de diferentes procesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AVK: antivitamina K; ETEV: enfermedad tromboembólica venosa; HBPM: heparina de bajo peso molecular.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• 7-14 días previos a la intervención: valoración de riesgos y elaboración de un plan de manejo perioperatorio del paciente por un equipo multidisciplinar (médico habitual, cirujano, anestesista, hematólogo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• 3 días previos a la intervención: no se tomará acenocumarol (5 días en el supuesto de warfarina) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Un día previo a la intervención, en la tarde: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>∘ Intervención prevista en la mañana del día 0: administrar una dosis terapéutica de 12 h de HBPM (p. ej. enoxaparina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>∘ intervención prevista en la tarde del día 0: administrar una dosis de 24 h de HBPM (p. ej. enoxaparina 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg)<br>(En el supuesto de warfarina, la administración de HBPM se iniciará la tarde del día 3 antes de la intervención) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Día 0: Intervención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• 12-24 h posteriores a la intervención (siempre en condiciones de adecuada hemostasia): reiniciar AVK. Iniciar HBPM en dosis de profilaxis de ETV si está indicada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• 48-72 h posteriores a la intervención (24 h si la situación es de bajo riesgo hemorrágico) y siempre en condiciones de adecuada hemostasia: reiniciar dosis terapéuticas de HBPM (aumento de dosis si estaba en profilaxis de ETEV) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Suspender HBPM cuando INR ≥2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1352928.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquema temporal propuesto en caso de indicación de terapia puente por suspensión temporal de AVK</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ACr: aclaramiento de creatinina.</p><p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10–13</span></a> (basada en estas referencias).</p>" "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " colspan="4" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A. Tiempo de suspensión previo al procedimiento en horas</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ACr (ml/min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo hemorrágico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Apixabán/rivaroxabán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dabigatrán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">≥ 80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bajo<br>Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≥ 24<br>≥ 48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≥ 24<br>≥ 48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">50-79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bajo<br>Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≥ 24<br>≥ 48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≥ 36<br>≥ 72 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">30-49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bajo<br>Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≥ 24<br>≥ 48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≥ 48<br>≥ 96 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">15-29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bajo<br>Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≥ 36<br>≥ 48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No indicado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">< 15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No indicado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No indicado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1352926.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">B. Tiempo de reinicio tras el procedimiento en horas</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo hemorrágico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Apixabán/dabigatrán/rivaroxabán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">48-72 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1352929.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tiempo de suspensión y de reinicio de los anticoagulantes orales de acción directa ante un procedimiento invasivo</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:21 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0110" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "comentario" => "e326S-50S" "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Perioperative management of antithrombotic therapy: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J.D. 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ClinicalTrials.gov: NCT00432796." ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0150" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinical outcomes with unfractionated heparin or low-molecular-weight heparin as bridging therapy in patients on long-term oral anticoagulants: The REGIMEN registry" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "A.C. Spyropoulos" 1 => "A.G. Turpie" 2 => "A.S. Dunn" 3 => "J. Spandorfer" 4 => "J. Douketis" 5 => "A. Jacobson" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1538-7836.2006.01908.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Thromb Haemost." 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