La diabetes tipo 2 (DM2) es una enfermedad caracterizada por la aparición de hiperglucemia crónica, debido a la incapacidad de las células beta pancreáticas para producir una cantidad suficiente de insulina que compense la resistencia insulínica del paciente1. El envejecimiento progresivo de la población tiene como consecuencia un aumento de la prevalencia de DM2, que puede llegar a ser de más del 20% en las personas de edad avanzada (definida como edad superior a 65 años)2.

La DM2 en el paciente anciano se debe a una combinación de resistencia insulínica (favorecida por la adiposidad, la sarcopenia y la inactividad física) y de pérdida progresiva de la capacidad de secretar insulina3. El potencial de las células beta para replicarse disminuye debido a la acumulación de mutaciones en el ADN con la edad4. No obstante, el grupo de personas con DM2 de edad superior a 65 años es heterogéneo, ya que coexisten pacientes con un diagnóstico reciente de la enfermedad y pacientes con un largo tiempo de evolución de la misma. Además a medida que avanza la edad aumenta la prevalencia de complicaciones vasculares, deterioro cognitivo y fragilidad3.

El principal factor responsable del desarrollo de las complicaciones crónicas es la exposición glucémica global a que ha estado sometido el paciente, entendida como el producto del grado de hiperglucemia por la duración de la misma. Los metaanálisis que han evaluado la eficacia del control glucémico intensivo en pacientes con DM2 han demostrado reducciones de las complicaciones micro5 y, aunque más modestas, también de las macrovasculares6 en un plazo temporal de entre 5 y 10 años. No obstante, para observar reducciones significativas de mortalidad, son necesarios seguimientos de más de 10 años y la realización de la intervención en pacientes con poco tiempo de evolución de la enfermedad7,8. Por otra parte, los últimos años han asistido a la publicación de numerosos ensayos de seguridad cardiovascular, que han modificado la práctica clínica al demostrar beneficios adicionales de algunos fármacos (agonistas del receptor de GLP1 e inhibidores de SGLT2) más allá de su efecto sobre el control glucémico9.

El beneficio a largo plazo del buen control glucémico debe confrontarse con el mayor riesgo de hipoglucemias. Las hipoglucemias, de aparición más frecuente en personas ancianas (especialmente en presencia de enfermedad renal crónica o deterioro cognitivo), se asocian a aumento de mortalidad total y cardiovascular10. Es de destacar que metformina, glitazonas, inhibidores de DPP4, agonistas de GLP1 e inhibidores de SGLT2 no inducen aparición de hipoglucemias.

En este número de la revista, Gómez Huelgas et al.11 reportan los resultados de un estudio descriptivo transversal para evaluar la adecuación del tratamiento hipoglucemiante en pacientes con DM2 de más de 65 años de edad. La recogida de datos se realizó durante el año 2014, con participación de 450 médicos en atención especializada y 2.100 en atención primaria. Se consideró un tratamiento adecuado la adherencia a las recomendaciones, publicadas en 2013, del consenso de las sociedades de Medicina Interna (SEMI), Diabetes (SED), Geriatría (SEMEG y SEGG) y Atención Primaria (redGDPS). En ellas se priorizaba el tratamiento farmacológico en primer escalón con metformina y en segundo escalón con metformina más inhibidores de DPP4. El estudio incluyó a casi 5.000 pacientes, con una edad media de 73 años, de los cuales un 25,9% estaba a riesgo de hipoglucemia grave y un 9,4% tenía antecedentes de episodios previos de hipoglucemia. Los principales hallazgos fueron que solo un 14,6% de los pacientes cumplían el protocolo recomendado y que más de la mitad de aquellos a riesgo de hipoglucemia grave recibían tratamiento con secretagogos o insulina. En opinión de los autores, sería necesaria una mejor adherencia por parte de los profesionales a las recomendaciones de las guías de práctica clínica, así como una utilización preferente en pacientes ancianos de fármacos con bajo riesgo de hipoglucemia.

Es muy importante monitorizar la aplicación en la práctica clínica habitual de las recomendaciones de las guías. Las guías son unánimes12-14 en la apreciación de que es necesario individualizar el tratamiento de la DM2 en el paciente anciano, con objetivos de control entre el 7 y el 8,5% en dependencia de la expectativa de vida, la situación funcional y el riesgo de hipoglucemia. Asimismo se enfatiza la necesidad de dar prioridad a fármacos que han demostrado beneficio cardiovascular y que no inducen hipoglucemias o efectos secundarios. A medida que la situación funcional del paciente anciano empeora, se recomienda simplificar el régimen terapéutico, siendo los inhibidores de DPP4 un grupo atractivo por su buena tolerancia.

En el estudio de Gómez Huelgas et al.11 se consiguió la participación de un amplio número de investigadores, lo que aumenta la representatividad del estudio. Además se realizó una evaluación del riesgo de hipoglucemia de los pacientes, lo que permitió estimar que la mitad de los sujetos a riesgo de hipoglucemia grave eran tratados con fármacos que podían inducir hipoglucemias. Dado que la utilización de insulina puede llegar a ser imprescindible, lo más preocupante fue el hecho de que un 25% de estos pacientes fuesen tratados con sulfonilureas o glinidas, fármacos fácilmente sustituibles por otros más seguros.

La principal limitación del trabajo, como se reconoce en la discusión del artículo, es que en el momento actual las guías terapéuticas se han actualizado respecto a las del año 2013. No obstante, persiste la recomendación de adecuar los objetivos de control glucémico a la edad, la situación funcional y las enfermedades concomitantes de los pacientes, así como la necesidad de prevenir las hipoglucemias. Por ello, el mensaje final de los autores de que los pacientes ancianos con DM2 deberían recibir medicaciones con bajo riesgo de hipoglucemia sigue plenamente vigente.

El incremento progresivo de la prevalencia de personas ancianas con DM2 y el aumento de las opciones terapéuticas para su control, obliga a una personalización del tratamiento para conseguir la mejor relación riesgo-beneficio15. Será nuestra labor intensificar o desintensificar el tratamiento del paciente anciano, adaptándonos en cada momento a su situación funcional y esperanza vital.