EDITORIAL
Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano: la seguridad es una prioridad
Treatment for type 2 diabetes in elderly patients: Safety is a priority
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Reducir la dosis si la filtración glomerular es <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min. Interrumpirla si<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min.</p> <p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">(2)</span> Los IDPP-4 son los secretagogos de elección en caso de especial riesgo o vulnerabilidad a la hipoglucemia (anciano frágil, alta hospitalaria reciente, ingesta reducida, anciano viviendo solo o institucionalizado, insuficiencia renal, enfermedad cardiovascular, hipoglucemia recurrente ya sea grave o no identificada).</p> <p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">(3)</span> La vildagliptina es el único IDPP-4 que en el momento de publicar el consenso disponía de estudios de eficacia y seguridad en pacientes ≥ 75 años. La saxagliptina no está aprobada en monoterapia.</p> <p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">(4)</span> No usar glibenclamida. Utilizar preferiblemente gliclazida o glimepirida.</p> <p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">(5)</span> Repaglinida: riesgo bajo de hipoglucemia, particularmente en pacientes ancianos con patrones alimenticios erráticos; puede emplearse en pacientes con insuficiencia renal.</p> <p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">(6)</span> Considerar el uso de GLP-1 únicamente en pacientes ancianos no frágiles con un IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en los que la obesidad constituye un problema prioritario.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "R. Gómez-Huelgas, D. González, M. Abadias, J. Puig, J. Ena" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "R." 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El envejecimiento progresivo de la población tiene como consecuencia un aumento de la prevalencia de DM2, que puede llegar a ser de más del 20% en las personas de edad avanzada (definida como edad superior a 65 años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DM2 en el paciente anciano se debe a una combinación de resistencia insulínica (favorecida por la adiposidad, la sarcopenia y la inactividad física) y de pérdida progresiva de la capacidad de secretar insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El potencial de las células beta para replicarse disminuye debido a la acumulación de mutaciones en el ADN con la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. No obstante, el grupo de personas con DM2 de edad superior a 65 años es heterogéneo, ya que coexisten pacientes con un diagnóstico reciente de la enfermedad y pacientes con un largo tiempo de evolución de la misma. Además a medida que avanza la edad aumenta la prevalencia de complicaciones vasculares, deterioro cognitivo y fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal factor responsable del desarrollo de las complicaciones crónicas es la exposición glucémica global a que ha estado sometido el paciente, entendida como el producto del grado de hiperglucemia por la duración de la misma. Los metaanálisis que han evaluado la eficacia del control glucémico intensivo en pacientes con DM2 han demostrado reducciones de las complicaciones micro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y, aunque más modestas, también de las macrovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> en un plazo temporal de entre 5 y 10 años. No obstante, para observar reducciones significativas de mortalidad, son necesarios seguimientos de más de 10 años y la realización de la intervención en pacientes con poco tiempo de evolución de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. Por otra parte, los últimos años han asistido a la publicación de numerosos ensayos de seguridad cardiovascular, que han modificado la práctica clínica al demostrar beneficios adicionales de algunos fármacos (agonistas del receptor de GLP1 e inhibidores de SGLT2) más allá de su efecto sobre el control glucémico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El beneficio a largo plazo del buen control glucémico debe confrontarse con el mayor riesgo de hipoglucemias. Las hipoglucemias, de aparición más frecuente en personas ancianas (especialmente en presencia de enfermedad renal crónica o deterioro cognitivo), se asocian a aumento de mortalidad total y cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Es de destacar que metformina, glitazonas, inhibidores de DPP4, agonistas de GLP1 e inhibidores de SGLT2 no inducen aparición de hipoglucemias.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este número de la revista, Gómez Huelgas et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> reportan los resultados de un estudio descriptivo transversal para evaluar la adecuación del tratamiento hipoglucemiante en pacientes con DM2 de más de 65 años de edad. La recogida de datos se realizó durante el año 2014, con participación de 450 médicos en atención especializada y 2.100 en atención primaria. Se consideró un tratamiento adecuado la adherencia a las recomendaciones, publicadas en 2013, del consenso de las sociedades de Medicina Interna (SEMI), Diabetes (SED), Geriatría (SEMEG y SEGG) y Atención Primaria (redGDPS). En ellas se priorizaba el tratamiento farmacológico en primer escalón con metformina y en segundo escalón con metformina más inhibidores de DPP4. El estudio incluyó a casi 5.000 pacientes, con una edad media de 73 años, de los cuales un 25,9% estaba a riesgo de hipoglucemia grave y un 9,4% tenía antecedentes de episodios previos de hipoglucemia. Los principales hallazgos fueron que solo un 14,6% de los pacientes cumplían el protocolo recomendado y que más de la mitad de aquellos a riesgo de hipoglucemia grave recibían tratamiento con secretagogos o insulina. En opinión de los autores, sería necesaria una mejor adherencia por parte de los profesionales a las recomendaciones de las guías de práctica clínica, así como una utilización preferente en pacientes ancianos de fármacos con bajo riesgo de hipoglucemia.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es muy importante monitorizar la aplicación en la práctica clínica habitual de las recomendaciones de las guías. Las guías son unánimes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12-14</span></a> en la apreciación de que es necesario individualizar el tratamiento de la DM2 en el paciente anciano, con objetivos de control entre el 7 y el 8,5% en dependencia de la expectativa de vida, la situación funcional y el riesgo de hipoglucemia. Asimismo se enfatiza la necesidad de dar prioridad a fármacos que han demostrado beneficio cardiovascular y que no inducen hipoglucemias o efectos secundarios. A medida que la situación funcional del paciente anciano empeora, se recomienda simplificar el régimen terapéutico, siendo los inhibidores de DPP4 un grupo atractivo por su buena tolerancia.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de Gómez Huelgas et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> se consiguió la participación de un amplio número de investigadores, lo que aumenta la representatividad del estudio. Además se realizó una evaluación del riesgo de hipoglucemia de los pacientes, lo que permitió estimar que la mitad de los sujetos a riesgo de hipoglucemia grave eran tratados con fármacos que podían inducir hipoglucemias. Dado que la utilización de insulina puede llegar a ser imprescindible, lo más preocupante fue el hecho de que un 25% de estos pacientes fuesen tratados con sulfonilureas o glinidas, fármacos fácilmente sustituibles por otros más seguros.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal limitación del trabajo, como se reconoce en la discusión del artículo, es que en el momento actual las guías terapéuticas se han actualizado respecto a las del año 2013. No obstante, persiste la recomendación de adecuar los objetivos de control glucémico a la edad, la situación funcional y las enfermedades concomitantes de los pacientes, así como la necesidad de prevenir las hipoglucemias. Por ello, el mensaje final de los autores de que los pacientes ancianos con DM2 deberían recibir medicaciones con bajo riesgo de hipoglucemia sigue plenamente vigente.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El incremento progresivo de la prevalencia de personas ancianas con DM2 y el aumento de las opciones terapéuticas para su control, obliga a una personalización del tratamiento para conseguir la mejor relación riesgo-beneficio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. 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