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caracterizada por atopia&#44; rinitis al&#233;rgica y asma&#46; Fase eosinof&#237;lica caracterizada por eosinofilia en sangre e infiltrados de eosin&#243;filos en m&#250;ltiples &#243;rganos&#44; especialmente el pulm&#243;n y el tracto gastrointestinal&#46; Fase vascul&#237;tica&#44; ocurre en la tercera y cuarta d&#233;cada de la vida con una vasculitis sist&#233;mica con riesgo de muerte&#44; precedida por un s&#237;ndrome general en muchas ocasiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anticuerpos anticitoplasma de neutr&#243;filo &#40;ANCA&#41; solo son positivos en un 40-60&#37; de los pacientes&#46; Los 3 patrones de lesi&#243;n del sistema nervioso perif&#233;rico en las vasculitis son&#58; mononeuritis m&#250;ltiple&#44; polineuropat&#237;a distal y radiculopat&#237;a y&#47;o plexopat&#237;a&#46; La mononeuritis m&#250;ltiple es el m&#225;s espec&#237;fico y lo presentan hasta el 75&#37; de los pacientes con SChS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Si no se trata&#44; puede progresar hasta una polineuropat&#237;a sim&#233;trica o asim&#233;trica&#46; Los nervios m&#225;s largos son los que se afectan en primer lugar&#44; por eso la mononeuritis m&#250;ltiple suele manifestarse como un pie ca&#237;do&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 56 a&#241;os con antecedente de asma bronquial de m&#225;s de 30 a&#241;os de evoluci&#243;n y bronquiectasias bilaterales que hab&#237;an requerido ingreso en el Servicio de Neumolog&#237;a en varias ocasiones&#46; Presenta un s&#237;ndrome general de 3 meses de evoluci&#243;n caracterizado por astenia&#44; anorexia y p&#233;rdida de peso de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg asociado a debilidad generalizada y p&#233;rdida de masa muscular&#46; La cl&#237;nica respiratoria consiste en tos y expectoraci&#243;n blanquecina con moldes abundantes&#46; En la exploraci&#243;n general destaca mal estado general y desnutrici&#243;n severa&#46; No presenta lesiones cut&#225;neas&#46; En la auscultaci&#243;n pulmonar presenta roncus y crepitantes bilaterales&#44; la auscultaci&#243;n cardiaca es r&#237;tmica&#44; sin soplos y el abdomen sin hallazgos patol&#243;gicos&#46; En la exploraci&#243;n neurol&#243;gica&#58; funciones corticales y pares craneales normales&#46; Motor&#58; plej&#237;a en la flexoextensi&#243;n y abducci&#243;n de hombros&#44; flexoextensi&#243;n de codo 2&#47;5 y flexoextensi&#243;n de mu&#241;eca&#44; pronosupinaci&#243;n y movimientos m&#225;s distales 3&#47;5&#46; A nivel de miembros inferiores&#44; 4&#43;&#47;5 a en movimientos de cadera y rodilla y 4&#47;5 en los movimientos de tobillo y pie&#46; Reflejos musculares profundos hipoactivos de forma global&#46; Reflejos cutaneoplantares d&#233;bilmente flexores&#46; Amiotrofia muy marcada de forma global&#46; Sensibilidad superficial y profunda disminuida con patr&#243;n de guante y calcet&#237;n&#46; No se observan dismetr&#237;as ni disdiadococinesias&#46; Marcha de car&#225;cter polineurop&#225;tico&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pruebas de laboratorio el hemograma presentaba 11&#46;300 leucocitos&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;53&#44;2&#37; eosin&#243;filos&#58; 6&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&#44; hemoglobina 12&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#44; plaquetas 261&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Bioqu&#237;mica con glucosa&#44; funci&#243;n renal e iones&#44; enzimas hep&#225;ticas&#44; hormonas tiroideas&#44; vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span>&#44; &#225;cido f&#243;lico&#44; marcadores tumorales&#44; en el rango de la normalidad&#46; Lactato deshidrogenasa 547<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; Anticuerpos onconeuronales y ANCA negativos&#46; Proteinograma con hipergammaglobulinemia del 29&#44;9&#37;&#44; resto normal&#46; Factor reumatoide 132<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;l&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la radiograf&#237;a de t&#243;rax &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; se objetivaban bronquiectasias cil&#237;ndricas bilaterales de predominio en l&#243;bulos superiores&#46; En la tomograf&#237;a computarizada tor&#225;cica se observaban en todos los l&#243;bulos pulmonares im&#225;genes tubulares ramificadas y algunas nodulares que pudieran corresponder a bronquiectasias&#44; as&#237; como infiltrados intersticio-alveolares parcheados de car&#225;cter inespec&#237;fico&#46; El ecocardiograma fue normal&#46; La resonancia cerebral y cervical no demostr&#243; alteraciones rese&#241;ables&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; fibrobroncoscopia donde se aspiraron abundantes secreciones espesas purulentas&#46; En el lavado broncoalveolar &#40;LBA&#41; exist&#237;a un aumento marcado de neutr&#243;filos con 1&#37; de eosin&#243;filos e importante aumento de linfocitos CD4 con un cociente CD4-CD8 elevado de 5&#44;04&#46; El cultivo del LBA fue positivo para <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un electromiograma que evidenci&#243; signos de polineuropat&#237;a sensitivomotora&#44; asim&#233;trica&#44; de predominio axonal&#44; evoluci&#243;n aguda e intensidad grave&#46; Se procedi&#243; a la realizaci&#243;n de biopsia del nervio sural &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; que demostr&#243; lesi&#243;n inflamatoria&#44; de forma segmentaria y focal en un vaso de mediano calibre con pared focalmente destruida por una banda de material eosin&#243;filo amorfo con necrosis fibrinoide y escaso infiltrado inflamatorio mixto&#44; linfocitos&#44; polimorfonucleares y escasos eosin&#243;filos&#46; La luz vascular estaba parcialmente ocluida por un trombo de fibrina&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el diagn&#243;stico de SChS la paciente fue tratada con prednisona oral a dosis de 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a &#40;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&#44; con lo que se evidenci&#243; una clara mejor&#237;a en la visita de control realizada al mes&#44; tanto a nivel respiratorio y neurol&#243;gico como anal&#237;tico con desaparici&#243;n de la hipereosinofilia&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente descrita cumpl&#237;a criterios para el SChS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; El tratamiento con corticoides sist&#233;micos a dosis de 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a en casos de vasculitis grave con afectaci&#243;n renal&#44; cardiaca o neurop&#225;tica consigue la remisi&#243;n en la mayor&#237;a de los enfermos&#46; La escala <span class="elsevierStyleItalic">five-factor</span> basada en la presencia de alguno de los siguientes datos cl&#237;nicos &#40;afectaci&#243;n cardiaca&#44; gastrointestinal&#44; insuficiencia renal con creatinina &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; proteinuria<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a y afectaci&#243;n del sistema nervioso central&#41; se correlaciona con el pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y as&#237; ante la presencia de alguno de ellos se debe a&#241;adir ciclofosfamida al tratamiento corticoideo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico diferencial del SChS debe realizarse con la enfermedad respiratoria exacerbada por &#225;cido acetilsalic&#237;lico&#44; la neumon&#237;a eosin&#243;fila&#44; aspergilosis broncopulmonar al&#233;rgica&#44; s&#237;ndrome hipereosin&#243;filo&#44; granulomatosis de Wegener y con la poliange&#237;tis microsc&#243;pica&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las vasculitis que afectan a arterias de peque&#241;o y mediano tama&#241;o son las que se asocian m&#225;s frecuentemente con neuropat&#237;a&#44; mientras que las formas que afectan de forma aislada a arterias de peque&#241;o tama&#241;o y las que afectan a arterias de gran tama&#241;o no suelen asociarse&#46; El mecanismo patog&#233;nico consiste en que el proceso inflamatorio causa oclusi&#243;n de los vasos sangu&#237;neos que constituyen los <span class="elsevierStyleItalic">vasa nervorum</span> dando lugar a la p&#233;rdida axonal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome del hombre en el barril es un cuadro cl&#237;nico infrecuente caracterizado por diplej&#237;a braquial con movilidad conservada de miembros inferiores y facial&#44; lo que da la apariencia de que el sujeto se haya constre&#241;ido en un barril&#46; Habitualmente se debe a infartos cerebrales bilaterales a nivel del territorio frontera entre la cerebral media y anterior&#59; aunque tambi&#233;n se puede originar por lesi&#243;n en la regi&#243;n protuberancial medial y en la m&#233;dula cervical&#46; Hay casos de s&#237;ndrome del hombre en el barril causados por enfermedad de la motoneurona como la esclerosis lateral amiotr&#243;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y secundarios a neuropat&#237;a motora multifocal con bloqueos de la conducci&#243;n y plexitis braquial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n del sistema nervioso perif&#233;rico por las vasculitis sist&#233;micas suele dar lugar a una mononeuritis m&#250;ltiple&#44; con menor frecuencia una polineuropat&#237;a&#59; la radiculopat&#237;a y plexopat&#237;a se han descrito de forma puntual en la poliarteritis nudosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; pero no en el SChS&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">1&#46; Asma&#58; historia de estornudo o crepitantes agudos difusos en la espiraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; Esosinof&#237;lia&#58; esosinof&#237;lia mayor del 10&#37; en el recuento diferencial de leucocitos en sangre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3&#46; Mono o polineuropat&#237;a&#58; desarrollo de mono o polineuropat&#237;a o mononeuropat&#237;a m&#250;ltiple &#40;distribuci&#243;n en guante y calcet&#237;n&#41; atribuible a vasculitis sist&#233;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4&#46; Infiltrados pulmonares&#58; infiltrados pulmonares migratorios o transitorios en radiograf&#237;a &#40;no incluyendo infiltrados fijos&#41; atribuibles a vasculitis sist&#233;micas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">5&#46; Anormalidad de senos paranasales&#58; historia de dolor nasal agudo o cr&#243;nico&#44; o hipersensibilidad al tacto u opacificaci&#243;n radiol&#243;gica de senos paranasales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">6&#46; Eosinof&#237;lia extravascular&#58; biopsia incluyendo arterias&#44; arteriolas o v&#233;nulas que muestren acumulaci&#243;n de eosin&#243;filos en &#225;reas extravasculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Síndrome de Churg-Strauss con afectación neuropática simulando un síndrome del hombre en el barril
Churg-Strauss syndrome with neuropathic involvement simulating man in the barrel syndrome
P.E. Jiménez Caballero
Autor para correspondencia
pjimenez1010j@yahoo.es

Autor para correspondencia.
, I. Casado Naranjo
Sección de Neurología, Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres, España

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