Síndrome de Churg-Strauss con afectación neuropática simulando un síndrome del hombre en el barril

Jiménez Caballero, P.E.; Casado Naranjo, I.

doi:10.1016/j.rce.2012.01.010

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Masa hipervascularizada en cuerpo de páncreas. Metástasis hepática. Esplenomegalia. Nódulo de aspecto maligno en riñón izquierdo con captación de contraste parcheada y heterogénea. Pequeños quistes simples en riñón derecho." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "D. Etxeberria-Lekuona, J.M. Casas Fernández de Tejerina, I. Zazpe, L. Teijeira Sánchez" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "D." "apellidos" => "Etxeberria-Lekuona" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "J.M." "apellidos" => "Casas Fernández de Tejerina" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "I." "apellidos" => "Zazpe" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "L." 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El SChS se clasifica dentro de las vasculitis de pequeño y mediano vaso. El órgano más frecuentemente afectado es el pulmón, seguido de la piel, aunque otros como el cardiovascular, gastrointestinal, renal y sistema nervioso pueden resultar afectados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. La edad media de diagnóstico es de 40 años. No existen diferencias entre sexos. Se distinguen 3 fases: fase prodrómica que ocurre en sujetos durante la segunda y tercera década, caracterizada por atopia, rinitis alérgica y asma. Fase eosinofílica caracterizada por eosinofilia en sangre e infiltrados de eosinófilos en múltiples órganos, especialmente el pulmón y el tracto gastrointestinal. Fase vasculítica, ocurre en la tercera y cuarta década de la vida con una vasculitis sistémica con riesgo de muerte, precedida por un síndrome general en muchas ocasiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) solo son positivos en un 40-60% de los pacientes. Los 3 patrones de lesión del sistema nervioso periférico en las vasculitis son: mononeuritis múltiple, polineuropatía distal y radiculopatía y/o plexopatía. La mononeuritis múltiple es el más específico y lo presentan hasta el 75% de los pacientes con SChS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Si no se trata, puede progresar hasta una polineuropatía simétrica o asimétrica. Los nervios más largos son los que se afectan en primer lugar, por eso la mononeuritis múltiple suele manifestarse como un pie caído.Caso clínicoMujer de 56 años con antecedente de asma bronquial de más de 30 años de evolución y bronquiectasias bilaterales que habían requerido ingreso en el Servicio de Neumología en varias ocasiones. Presenta un síndrome general de 3 meses de evolución caracterizado por astenia, anorexia y pérdida de peso de 15kg asociado a debilidad generalizada y pérdida de masa muscular. La clínica respiratoria consiste en tos y expectoración blanquecina con moldes abundantes. En la exploración general destaca mal estado general y desnutrición severa. No presenta lesiones cutáneas. En la auscultación pulmonar presenta roncus y crepitantes bilaterales, la auscultación cardiaca es rítmica, sin soplos y el abdomen sin hallazgos patológicos. En la exploración neurológica: funciones corticales y pares craneales normales. Motor: plejía en la flexoextensión y abducción de hombros, flexoextensión de codo 2/5 y flexoextensión de muñeca, pronosupinación y movimientos más distales 3/5. A nivel de miembros inferiores, 4+/5 a en movimientos de cadera y rodilla y 4/5 en los movimientos de tobillo y pie. Reflejos musculares profundos hipoactivos de forma global. Reflejos cutaneoplantares débilmente flexores. Amiotrofia muy marcada de forma global. Sensibilidad superficial y profunda disminuida con patrón de guante y calcetín. No se observan dismetrías ni disdiadococinesias. Marcha de carácter polineuropático.En la pruebas de laboratorio el hemograma presentaba 11.300 leucocitos/mm3 (53,2% eosinófilos: 6.000/mm3), hemoglobina 12,9g/l, plaquetas 261.000/mm3. Bioquímica con glucosa, función renal e iones, enzimas hepáticas, hormonas tiroideas, vitamina B12, ácido fólico, marcadores tumorales, en el rango de la normalidad. Lactato deshidrogenasa 547mg/dl. Anticuerpos onconeuronales y ANCA negativos. Proteinograma con hipergammaglobulinemia del 29,9%, resto normal. Factor reumatoide 132UI/l.En la radiografía de tórax (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) se objetivaban bronquiectasias cilíndricas bilaterales de predominio en lóbulos superiores. En la tomografía computarizada torácica se observaban en todos los lóbulos pulmonares imágenes tubulares ramificadas y algunas nodulares que pudieran corresponder a bronquiectasias, así como infiltrados intersticio-alveolares parcheados de carácter inespecífico. El ecocardiograma fue normal. La resonancia cerebral y cervical no demostró alteraciones reseñables.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Se realizó fibrobroncoscopia donde se aspiraron abundantes secreciones espesas purulentas. En el lavado broncoalveolar (LBA) existía un aumento marcado de neutrófilos con 1% de eosinófilos e importante aumento de linfocitos CD4 con un cociente CD4-CD8 elevado de 5,04. El cultivo del LBA fue positivo para Pseudomonas aeruginosa.Se realizó un electromiograma que evidenció signos de polineuropatía sensitivomotora, asimétrica, de predominio axonal, evolución aguda e intensidad grave. Se procedió a la realización de biopsia del nervio sural (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) que demostró lesión inflamatoria, de forma segmentaria y focal en un vaso de mediano calibre con pared focalmente destruida por una banda de material eosinófilo amorfo con necrosis fibrinoide y escaso infiltrado inflamatorio mixto, linfocitos, polimorfonucleares y escasos eosinófilos. La luz vascular estaba parcialmente ocluida por un trombo de fibrina.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Con el diagnóstico de SChS la paciente fue tratada con prednisona oral a dosis de 1,5mg/kg/día (60mg), con lo que se evidenció una clara mejoría en la visita de control realizada al mes, tanto a nivel respiratorio y neurológico como analítico con desaparición de la hipereosinofilia.DiscusiónLa paciente descrita cumplía criterios para el SChS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). El tratamiento con corticoides sistémicos a dosis de 1,5mg/kg/día en casos de vasculitis grave con afectación renal, cardiaca o neuropática consigue la remisión en la mayoría de los enfermos. La escala five-factor basada en la presencia de alguno de los siguientes datos clínicos (afectación cardiaca, gastrointestinal, insuficiencia renal con creatinina >1,58mg/dl, proteinuria>1g/día y afectación del sistema nervioso central) se correlaciona con el pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a> y así ante la presencia de alguno de ellos se debe añadir ciclofosfamida al tratamiento corticoideo.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>El diagnóstico diferencial del SChS debe realizarse con la enfermedad respiratoria exacerbada por ácido acetilsalicílico, la neumonía eosinófila, aspergilosis broncopulmonar alérgica, síndrome hipereosinófilo, granulomatosis de Wegener y con la poliangeítis microscópica.Las vasculitis que afectan a arterias de pequeño y mediano tamaño son las que se asocian más frecuentemente con neuropatía, mientras que las formas que afectan de forma aislada a arterias de pequeño tamaño y las que afectan a arterias de gran tamaño no suelen asociarse. El mecanismo patogénico consiste en que el proceso inflamatorio causa oclusión de los vasos sanguíneos que constituyen los vasa nervorum dando lugar a la pérdida axonal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.El síndrome del hombre en el barril es un cuadro clínico infrecuente caracterizado por diplejía braquial con movilidad conservada de miembros inferiores y facial, lo que da la apariencia de que el sujeto se haya constreñido en un barril. Habitualmente se debe a infartos cerebrales bilaterales a nivel del territorio frontera entre la cerebral media y anterior; aunque también se puede originar por lesión en la región protuberancial medial y en la médula cervical. Hay casos de síndrome del hombre en el barril causados por enfermedad de la motoneurona como la esclerosis lateral amiotrófica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> y secundarios a neuropatía motora multifocal con bloqueos de la conducción y plexitis braquial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,9</a>.La afectación del sistema nervioso periférico por las vasculitis sistémicas suele dar lugar a una mononeuritis múltiple, con menor frecuencia una polineuropatía; la radiculopatía y plexopatía se han descrito de forma puntual en la poliarteritis nudosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>, pero no en el SChS." 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Asma: historia de estornudo o crepitantes agudos difusos en la espiración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Esosinofília: esosinofília mayor del 10% en el recuento diferencial de leucocitos en sangre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Mono o polineuropatía: desarrollo de mono o polineuropatía o mononeuropatía múltiple (distribución en guante y calcetín) atribuible a vasculitis sistémica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Infiltrados pulmonares: infiltrados pulmonares migratorios o transitorios en radiografía (no incluyendo infiltrados fijos) atribuibles a vasculitis sistémicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. Anormalidad de senos paranasales: historia de dolor nasal agudo o crónico, o hipersensibilidad al tacto u opacificación radiológica de senos paranasales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6. Eosinofília extravascular: biopsia incluyendo arterias, arteriolas o vénulas que muestren acumulación de eosinófilos en áreas extravasculares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13238.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios diagnósticos del síndrome de Churg-Strauss según el Colegio Americano de Reumatología" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The Churg Strauss syndrome (allergic granulomatous angiitis): review and update" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "A. Abril" 1 => "K.T. 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caracterizada por atopia&#44; rinitis al&#233;rgica y asma&#46; Fase eosinof&#237;lica caracterizada por eosinofilia en sangre e infiltrados de eosin&#243;filos en m&#250;ltiples &#243;rganos&#44; especialmente el pulm&#243;n y el tracto gastrointestinal&#46; Fase vascul&#237;tica&#44; ocurre en la tercera y cuarta d&#233;cada de la vida con una vasculitis sist&#233;mica con riesgo de muerte&#44; precedida por un s&#237;ndrome general en muchas ocasiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anticuerpos anticitoplasma de neutr&#243;filo &#40;ANCA&#41; solo son positivos en un 40-60&#37; de los pacientes&#46; Los 3 patrones de lesi&#243;n del sistema nervioso perif&#233;rico en las vasculitis son&#58; mononeuritis m&#250;ltiple&#44; polineuropat&#237;a distal y radiculopat&#237;a y&#47;o plexopat&#237;a&#46; La mononeuritis m&#250;ltiple es el m&#225;s espec&#237;fico y lo presentan hasta el 75&#37; de los pacientes con SChS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Si no se trata&#44; puede progresar hasta una polineuropat&#237;a sim&#233;trica o asim&#233;trica&#46; Los nervios m&#225;s largos son los que se afectan en primer lugar&#44; por eso la mononeuritis m&#250;ltiple suele manifestarse como un pie ca&#237;do&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 56 a&#241;os con antecedente de asma bronquial de m&#225;s de 30 a&#241;os de evoluci&#243;n y bronquiectasias bilaterales que hab&#237;an requerido ingreso en el Servicio de Neumolog&#237;a en varias ocasiones&#46; Presenta un s&#237;ndrome general de 3 meses de evoluci&#243;n caracterizado por astenia&#44; anorexia y p&#233;rdida de peso de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg asociado a debilidad generalizada y p&#233;rdida de masa muscular&#46; La cl&#237;nica respiratoria consiste en tos y expectoraci&#243;n blanquecina con moldes abundantes&#46; En la exploraci&#243;n general destaca mal estado general y desnutrici&#243;n severa&#46; No presenta lesiones cut&#225;neas&#46; En la auscultaci&#243;n pulmonar presenta roncus y crepitantes bilaterales&#44; la auscultaci&#243;n cardiaca es r&#237;tmica&#44; sin soplos y el abdomen sin hallazgos patol&#243;gicos&#46; En la exploraci&#243;n neurol&#243;gica&#58; funciones corticales y pares craneales normales&#46; Motor&#58; plej&#237;a en la flexoextensi&#243;n y abducci&#243;n de hombros&#44; flexoextensi&#243;n de codo 2&#47;5 y flexoextensi&#243;n de mu&#241;eca&#44; pronosupinaci&#243;n y movimientos m&#225;s distales 3&#47;5&#46; A nivel de miembros inferiores&#44; 4&#43;&#47;5 a en movimientos de cadera y rodilla y 4&#47;5 en los movimientos de tobillo y pie&#46; Reflejos musculares profundos hipoactivos de forma global&#46; Reflejos cutaneoplantares d&#233;bilmente flexores&#46; Amiotrofia muy marcada de forma global&#46; Sensibilidad superficial y profunda disminuida con patr&#243;n de guante y calcet&#237;n&#46; No se observan dismetr&#237;as ni disdiadococinesias&#46; Marcha de car&#225;cter polineurop&#225;tico&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pruebas de laboratorio el hemograma presentaba 11&#46;300 leucocitos&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;53&#44;2&#37; eosin&#243;filos&#58; 6&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&#44; hemoglobina 12&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#44; plaquetas 261&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Bioqu&#237;mica con glucosa&#44; funci&#243;n renal e iones&#44; enzimas hep&#225;ticas&#44; hormonas tiroideas&#44; vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span>&#44; &#225;cido f&#243;lico&#44; marcadores tumorales&#44; en el rango de la normalidad&#46; Lactato deshidrogenasa 547<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; Anticuerpos onconeuronales y ANCA negativos&#46; Proteinograma con hipergammaglobulinemia del 29&#44;9&#37;&#44; resto normal&#46; Factor reumatoide 132<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;l&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la radiograf&#237;a de t&#243;rax &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; se objetivaban bronquiectasias cil&#237;ndricas bilaterales de predominio en l&#243;bulos superiores&#46; En la tomograf&#237;a computarizada tor&#225;cica se observaban en todos los l&#243;bulos pulmonares im&#225;genes tubulares ramificadas y algunas nodulares que pudieran corresponder a bronquiectasias&#44; as&#237; como infiltrados intersticio-alveolares parcheados de car&#225;cter inespec&#237;fico&#46; El ecocardiograma fue normal&#46; La resonancia cerebral y cervical no demostr&#243; alteraciones rese&#241;ables&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; fibrobroncoscopia donde se aspiraron abundantes secreciones espesas purulentas&#46; En el lavado broncoalveolar &#40;LBA&#41; exist&#237;a un aumento marcado de neutr&#243;filos con 1&#37; de eosin&#243;filos e importante aumento de linfocitos CD4 con un cociente CD4-CD8 elevado de 5&#44;04&#46; El cultivo del LBA fue positivo para <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un electromiograma que evidenci&#243; signos de polineuropat&#237;a sensitivomotora&#44; asim&#233;trica&#44; de predominio axonal&#44; evoluci&#243;n aguda e intensidad grave&#46; Se procedi&#243; a la realizaci&#243;n de biopsia del nervio sural &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; que demostr&#243; lesi&#243;n inflamatoria&#44; de forma segmentaria y focal en un vaso de mediano calibre con pared focalmente destruida por una banda de material eosin&#243;filo amorfo con necrosis fibrinoide y escaso infiltrado inflamatorio mixto&#44; linfocitos&#44; polimorfonucleares y escasos eosin&#243;filos&#46; La luz vascular estaba parcialmente ocluida por un trombo de fibrina&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el diagn&#243;stico de SChS la paciente fue tratada con prednisona oral a dosis de 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a &#40;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&#44; con lo que se evidenci&#243; una clara mejor&#237;a en la visita de control realizada al mes&#44; tanto a nivel respiratorio y neurol&#243;gico como anal&#237;tico con desaparici&#243;n de la hipereosinofilia&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente descrita cumpl&#237;a criterios para el SChS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; El tratamiento con corticoides sist&#233;micos a dosis de 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a en casos de vasculitis grave con afectaci&#243;n renal&#44; cardiaca o neurop&#225;tica consigue la remisi&#243;n en la mayor&#237;a de los enfermos&#46; La escala <span class="elsevierStyleItalic">five-factor</span> basada en la presencia de alguno de los siguientes datos cl&#237;nicos &#40;afectaci&#243;n cardiaca&#44; gastrointestinal&#44; insuficiencia renal con creatinina &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; proteinuria<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a y afectaci&#243;n del sistema nervioso central&#41; se correlaciona con el pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y as&#237; ante la presencia de alguno de ellos se debe a&#241;adir ciclofosfamida al tratamiento corticoideo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico diferencial del SChS debe realizarse con la enfermedad respiratoria exacerbada por &#225;cido acetilsalic&#237;lico&#44; la neumon&#237;a eosin&#243;fila&#44; aspergilosis broncopulmonar al&#233;rgica&#44; s&#237;ndrome hipereosin&#243;filo&#44; granulomatosis de Wegener y con la poliange&#237;tis microsc&#243;pica&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las vasculitis que afectan a arterias de peque&#241;o y mediano tama&#241;o son las que se asocian m&#225;s frecuentemente con neuropat&#237;a&#44; mientras que las formas que afectan de forma aislada a arterias de peque&#241;o tama&#241;o y las que afectan a arterias de gran tama&#241;o no suelen asociarse&#46; El mecanismo patog&#233;nico consiste en que el proceso inflamatorio causa oclusi&#243;n de los vasos sangu&#237;neos que constituyen los <span class="elsevierStyleItalic">vasa nervorum</span> dando lugar a la p&#233;rdida axonal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome del hombre en el barril es un cuadro cl&#237;nico infrecuente caracterizado por diplej&#237;a braquial con movilidad conservada de miembros inferiores y facial&#44; lo que da la apariencia de que el sujeto se haya constre&#241;ido en un barril&#46; Habitualmente se debe a infartos cerebrales bilaterales a nivel del territorio frontera entre la cerebral media y anterior&#59; aunque tambi&#233;n se puede originar por lesi&#243;n en la regi&#243;n protuberancial medial y en la m&#233;dula cervical&#46; Hay casos de s&#237;ndrome del hombre en el barril causados por enfermedad de la motoneurona como la esclerosis lateral amiotr&#243;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y secundarios a neuropat&#237;a motora multifocal con bloqueos de la conducci&#243;n y plexitis braquial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n del sistema nervioso perif&#233;rico por las vasculitis sist&#233;micas suele dar lugar a una mononeuritis m&#250;ltiple&#44; con menor frecuencia una polineuropat&#237;a&#59; la radiculopat&#237;a y plexopat&#237;a se han descrito de forma puntual en la poliarteritis nudosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; pero no en el SChS&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">1&#46; Asma&#58; historia de estornudo o crepitantes agudos difusos en la espiraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; Esosinof&#237;lia&#58; esosinof&#237;lia mayor del 10&#37; en el recuento diferencial de leucocitos en sangre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3&#46; Mono o polineuropat&#237;a&#58; desarrollo de mono o polineuropat&#237;a o mononeuropat&#237;a m&#250;ltiple &#40;distribuci&#243;n en guante y calcet&#237;n&#41; atribuible a vasculitis sist&#233;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4&#46; Infiltrados pulmonares&#58; infiltrados pulmonares migratorios o transitorios en radiograf&#237;a &#40;no incluyendo infiltrados fijos&#41; atribuibles a vasculitis sist&#233;micas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">5&#46; Anormalidad de senos paranasales&#58; historia de dolor nasal agudo o cr&#243;nico&#44; o hipersensibilidad al tacto u opacificaci&#243;n radiol&#243;gica de senos paranasales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">6&#46; Eosinof&#237;lia extravascular&#58; biopsia incluyendo arterias&#44; arteriolas o v&#233;nulas que muestren acumulaci&#243;n de eosin&#243;filos en &#225;reas extravasculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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