Los principales factores de riesgo se exponen en la tabla 1. Tras sufrir una primera fractura, el mayor riesgo de sufrir una nueva fractura se da en los dos años siguientes, sobre todo si la primera fractura fue vertebral2. Esto ha llevado a formular el concepto de «riesgo inminente» de fractura.

La absorciometría por rayosX (DXA), que cuantifica la densidad mineral ósea (DMO), es el procedimiento habitualmente utilizado para estimar el riesgo de fractura. Se establece el diagnóstico de osteoporosis con un índice T<−2,5 en cualquiera de las siguientes localizaciones: columna lumbar, cadera total o cuello femoral (tabla 2).

En mujeres premenopáusicas y varones menores de 50años se recomienda utilizar las puntuaciones Z, considerando Z≤−2,0 como «baja densidad mineral ósea para la edad cronológica».

El índice trabecular óseo (trabecular bone score [TBS]) puede mejorar la predicción del riesgo de fractura.

En general, se recomienda realizar una DXA cuando existen factores de riesgo que se asocian fuertemente con osteoporosis o fracturas (tabla 1).

La radiografía resulta imprescindible para identificar las fracturas. En el caso de las vertebrales, su diagnóstico exige un descenso de al menos un 20-25% de altura. En algunos casos la imagen basada en la DXA (vertebral fracture assessment [VFA]) puede ser una alternativa.

Se debe realizar una analítica básica con hemograma y bioquímica (función renal y hepática, calcio, albúmina, fósforo, fosfatasa alcalina, tirotropina [TSH], 25-hidroxivitaminaD [25OHD], proteinograma y calciuria). Se discute la conveniencia de determinar la hormona paratiroidea (PTH) y los marcadores de recambio óseo (MRO). En pacientes jóvenes deben realizarse otros estudios para descartar causas secundarias de osteoporosis (hipercortisolismo, celiaquía, mastocitosis sistémica, etc.).

Casi siempre serán necesarias una DXA y la valoración de posibles fracturas vertebrales.

Los MRO pueden contribuir a identificar, junto a otros factores de riesgo, a las pacientes con mayor riesgo de fractura y, sobre todo, ayudan a valorar de forma precoz la respuesta al tratamiento. Los más utilizados son los telopéptidos carboxiterminales del colágeno tipoI (Serum C-telopeptide cross-link type 1 collagen [s-CTX]) y los péptidos aminoterminales del procolágeno tipoI (Procollagen type 1 N-terminal Propeptide [P1NP]).

Para valorar el riesgo de fracturas, ayuda la combinación de datos clínicos y DXA. Se han elaborado varios instrumentos para este fin, como el Fracture Risk Assessment Tool (FRAX), la escala del Garvan Medical Research Institute y el QFracture Index. Tienen una capacidad discriminatoria similar y son de un rendimiento solo moderado. El FRAX es el más extendido. Lamentablemente, la adaptación de este último a España ha sido inadecuada e infraestima el riesgo de fracturas osteoporóticas mayores.

Se debe mantener una dieta equilibrada, con aporte de 1-1,5g/kg de proteínas, hacer ejercicio físico regularmente y evitar el tabaco y el consumo excesivo de alcohol. Los programas de prevención de caídas y los protectores de cadera pueden ser útiles en algunos casos.

Las pacientes tratadas con fármacos para la osteoporosis deben recibir un aporte adecuado de calcio y vitaminaD3,4 para conseguir niveles séricos de 25OHD >25-30ng/mL. La dosis de vitaminaD generalmente recomendada es de 800-1.200UI/día (o su equivalente semanal o mensual). Si se usa calcifediol, se administran 0,266microgramos cada 15-30días. La ingesta de calcio debe ser de 1.000-1.200mg/día, preferiblemente mediante la dieta, y añadiendo suplementos si esta es insuficiente.

No se consideran indicados para el tratamiento de la osteoporosis la calcitonina, el ranelato de estroncio, la PTH 1-84, las isoflavonas, los fitoestrógenos y la tibolona. Las tiazidas pueden utilizarse para controlar la hipercalciuria.

Aunque la terapia estrogénica es eficaz en la prevención de fracturas, sus posibles efectos secundarios la desaconsejan como tratamiento de la osteoporosis, salvo que se trate de una menopausia precoz o que no se disponga de otras alternativas.

Los moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (selective estrogen receptor modulators [SERM]) aumentan la DMO en columna. El raloxifeno y el bazedoxifeno reducen el riesgo de fractura vertebral en un 40%, pero no influyen en las no vertebrales5. Su principal complicación es un aumento del riesgo de enfermedad tromboembólica venosa.

El denosumab disminuye el riesgo de fractura vertebral, no vertebral y de cadera en torno al 70%, al 20% y al 40%, respectivamente9.

En general es bien tolerado. El riesgo de FAF y ONM es muy bajo, en torno a 1/10.000 y 1/2.000 pacientes/año, respectivamente. Se puede utilizar en pacientes con insuficiencia renal, incluso en diálisis. Debe asegurarse un aporte adecuado de calcio y de vitaminaD para evitar la hipocalcemia.

Tras su suspensión se observa un aumento de los MRO y una pérdida de la DMO ganada. En algunas pacientes ello se asocia a fracturas vertebrales múltiples.

La teriparatida ejerce un efecto osteoformador. Consigue reducciones del riesgo de fractura vertebral del 65% y de fracturas no vertebrales del 50%. Un metaanálisis no demostró reducción significativa de las fracturas de cadera, pero otros tres concluyeron que las disminuía en un 56-65%. Se demostró más eficaz que el risedronato en mujeres con osteoporosis grave10. Están comercializados varios análogos biológicos y biosimilares.

La abaloparatida reduce las fracturas vertebrales y no vertebrales. Este fármaco está aprobado en Estados Unidos, pero no en Europa.

El romosozumab es un anticuerpo neutralizante de la esclerostina con efecto dual, anabólico y antirresortivo.

Según varios metaanálisis5,11, reduce las fracturas vertebrales (66-73%), no vertebrales (33%) y de cadera (56%). En mujeres con osteoporosis grave, un ciclo de romosozumab aportó beneficios adicionales al alendronato12.

En general es bien tolerado, pero en algunos estudios se ha descrito un pequeño aumento de eventos cardiovasculares (1,3% frente al 0,9%), por lo que se considera contraindicado en pacientes con antecedentes de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular y debe considerarse cuidadosamente en los que tienen varios factores de riesgo cardiovascular.

Aunque muchos estudios no controlados han mostrado un efecto antiálgico marcado, los ensayos clínicos aleatorizados han ofrecido resultados contradictorios sobre la vertebroplastia y la cifoplastia. Por tanto, no se recomiendan de manera sistemática.

Pueden considerarse en pacientes con fracturas de menos de 6 semanas de evolución y dolor intenso a pesar del tratamiento médico, y en pacientes con fracturas de 6 semanas a un año de evolución y dolor persistente que responde mal a los analgésicos, si presentan signos de edema en la resonancia magnética.

En general, se han de tratar las pacientes con algunas de estas características:

• 1.

  Una o más fracturas por fragilidad, especialmente de vértebras, cadera, húmero y pelvis (con independencia de la DMO).

• 2.

  DMO ≤−2,5 T en columna lumbar, cuello femoral o cadera total.

• 3.

  DMO en rango de «osteopenia» (particularmente si la T es ≤−2,0) junto a factores fuertemente asociados con el riesgo de fractura (p.ej., hipogonadismo o menopausia precoz, tratamiento con glucocorticoides o antiestrógenos, etc.).

No obstante, existen situaciones que requieren una valoración individualizada de las características clínicas. Así, en mujeres jóvenes que presentan solo una DMO discretamente baja, sin fracturas ni otros factores de riesgo, se puede considerar retrasar el inicio del tratamiento, pues el riesgo absoluto de fractura es bajo. Al contrario, la coincidencia de varios factores de riesgo importantes puede llevar a considerar más precozmente el tratamiento. Las escalas que ayudan a estimar el riesgo de fractura (p.ej., FRAX) pueden ser de ayuda, aunque su validez en la población española es limitada.

Si fuera preciso, la adherencia a los tratamientos se puede controlar mediante los MRO, cuyos cambios predicen la respuesta terapéutica.

El efecto beneficioso del tratamiento se confirma por la evolución de la DMO y la ausencia de nuevas fracturas. Puede plantearse el cambio de tratamiento por posible respuesta inadecuada si aparecen dos fracturas nuevas durante el tratamiento o se dan dos de los siguientes hechos: una nueva fractura, disminución significativa de la DMO (p.ej., 4-5%) o descenso de los MRO inferior al mínimo cambio significativo (25% aproximadamente).

Se deben considerar varios aspectos.

Aunque la estrategia treat to target es teóricamente atractiva, los objetivos que se han de alcanzar en el tratamiento de la osteoporosis no están bien definidos, lo que limita su aplicación práctica. Para algunos expertos, la ausencia de nuevas fracturas y el aumento de la DMO serían los más apropiados. Diferentes expertos han recomendado como objetivo un valor de T superior a −2,0 o −2,5, especialmente en cadera.

Varios estudios han mostrado la persistencia del efecto manteniendo zoledronato durante 6años, o alendronato o denosumab durante 10años. Sin embargo, los efectos secundarios (particularmente la ONM y las FAF) pueden aumentar con la duración del tratamiento. Por ello, se recomienda reevaluar las pacientes tratadas con BP a los 3 (zoledronato) o 5años (BP orales) y las tratadas con denosumab, a los 5-10años.

El tratamiento debe mantenerse (con el mismo fármaco o con otro) si se da alguna de las siguientes circunstancias:

• a.

  DMO en cuello de fémur <−2,5 T.

• b.

  Aparición de fracturas por fragilidad en los 3-5años anteriores a la evaluación.

• c.

  Algunos expertos recomiendan también mantener el tratamiento si el paciente tiene antecedentes de fractura de cadera o vertebral en algún momento de la vida.

Si no se da ninguna de estas circunstancias, el tratamiento con BP puede retirarse, al menos temporalmente («vacaciones terapéuticas»): durante 1año el risedonato, 2años el alendronato y 3años el zoledronato. En el caso del denosumab no se deben plantear interrupciones temporales.