Documento de consenso
Resumen ejecutivo de las guías de práctica clínica en la osteoporosis posmenopáusica, glucocorticoidea y del varón (actualización 2022). Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral (SEIOMM)
Executive summary clinical practice guideline of postmenopausal, glucocortcioid-induced and male osteoporosis (2022 update). Spanish Society for Bone and Mineral Metabolism Investigation (SEIOMM)
J.A. Rianchoa,
, P. Perisb, J. González-Macíasc, J.L. Pérez-Castrillónd, en nombre de la Comisión de Redacción de las Guías de Osteoporosis de la SEIOMM ◊
Autor para correspondencia
a Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Departamento de Medicina y Psiquiatría, Universidad de Cantabria, IDIVAL, Santander, España
b Servicio de Reumatología, Hospital Clínic. Universidad de Barcelona, IDIBAPS, CIBERehd, Barcelona, España
c Departamento de Medicina y Psiquiatría, Universidad de Cantabria, IDIVAL, Santander, España
d Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Río Hortega. Departamento de Medicina, Universidad de Valladolid, Valladolid, España
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These general criteria may need to be adapted based on other clinical determinants of fracture risk, the characteristics of individual patients, and their preferences.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J.A. Riancho, P. Peris, J. González-Macías, J.L. Pérez-Castrillón" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J.A." "apellidos" => "Riancho" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Peris" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "González-Macías" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "J.L." 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Esta actualización incorpora la información publicada desde entonces. El texto completo está disponible en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0210">anexo 2</a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Métodos</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un grupo de expertos (ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0210">anexo 1</a>) revisó cada una de las secciones para incorporar las novedades aparecidas en los últimos años. El nuevo texto se puso a disposición de otros entes interesados (incluyendo socios de SEIOMM, asociaciones de pacientes, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios e industrias farmacéuticas) para que pudieran hacer aportaciones al documento, que fue después analizado, de nuevo, por el grupo de expertos. Se analiza primero la osteoporosis de las mujeres posmenopáusicas y, en segundo lugar, la del varón y la inducida por glucocorticoides.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Evaluación de las pacientes en riesgo de osteoporosis</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Factores clínicos de riesgo de fractura</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales factores de riesgo se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 1</a>. Tras sufrir una primera fractura, el mayor riesgo de sufrir una nueva fractura se da en los dos años siguientes, sobre todo si la primera fractura fue vertebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Esto ha llevado a formular el concepto de «riesgo inminente» de fractura.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Densitometría ósea y técnicas de imagen</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La absorciometría por rayos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>X (DXA), que cuantifica la densidad mineral ósea (DMO), es el procedimiento habitualmente utilizado para estimar el riesgo de fractura. Se establece el diagnóstico de osteoporosis con un índice T<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>−2,5 en cualquiera de las siguientes localizaciones: columna lumbar, cadera total o cuello femoral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En mujeres premenopáusicas y varones menores de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años se recomienda utilizar las puntuaciones Z, considerando Z<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>−2,0 como «baja densidad mineral ósea para la edad cronológica».</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El índice trabecular óseo (<span class="elsevierStyleItalic">trabecular bone score</span> [TBS]) puede mejorar la predicción del riesgo de fractura.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, se recomienda realizar una DXA cuando existen factores de riesgo que se asocian fuertemente con osteoporosis o fracturas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 1</a>).</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiografía resulta imprescindible para identificar las fracturas. En el caso de las vertebrales, su diagnóstico exige un descenso de al menos un 20-25% de altura. En algunos casos la imagen basada en la DXA (<span class="elsevierStyleItalic">vertebral fracture assessment</span> [VFA]) puede ser una alternativa.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Protocolo de estudio. Marcadores de recambio óseo</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe realizar una analítica básica con hemograma y bioquímica (función renal y hepática, calcio, albúmina, fósforo, fosfatasa alcalina, tirotropina [TSH], 25-hidroxivitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D [25OHD], proteinograma y calciuria). Se discute la conveniencia de determinar la hormona paratiroidea (PTH) y los marcadores de recambio óseo (MRO). En pacientes jóvenes deben realizarse otros estudios para descartar causas secundarias de osteoporosis (hipercortisolismo, celiaquía, mastocitosis sistémica, etc.).</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Casi siempre serán necesarias una DXA y la valoración de posibles fracturas vertebrales.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los MRO pueden contribuir a identificar, junto a otros factores de riesgo, a las pacientes con mayor riesgo de fractura y, sobre todo, ayudan a valorar de forma precoz la respuesta al tratamiento. Los más utilizados son los telopéptidos carboxiterminales del colágeno tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I (<span class="elsevierStyleItalic">Serum C-telopeptide cross-link type 1 collagen</span> [s-CTX]) y los péptidos aminoterminales del procolágeno tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I (<span class="elsevierStyleItalic">Procollagen type 1 N-terminal Propeptide</span> [P1NP]).</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Herramientas de predicción de riesgo</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para valorar el riesgo de fracturas, ayuda la combinación de datos clínicos y DXA. Se han elaborado varios instrumentos para este fin, como el <span class="elsevierStyleItalic">Fracture Risk Assessment Tool</span> (FRAX), la escala del <span class="elsevierStyleItalic">Garvan Medical Research Institute</span> y el <span class="elsevierStyleItalic">QFracture Index</span>. Tienen una capacidad discriminatoria similar y son de un rendimiento solo moderado. El FRAX es el más extendido. Lamentablemente, la adaptación de este último a España ha sido inadecuada e infraestima el riesgo de fracturas osteoporóticas mayores.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Tratamientos disponibles para la osteoporosis posmenopáusica</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Intervenciones no farmacológicas</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe mantener una dieta equilibrada, con aporte de 1-1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/kg de proteínas, hacer ejercicio físico regularmente y evitar el tabaco y el consumo excesivo de alcohol. Los programas de prevención de caídas y los protectores de cadera pueden ser útiles en algunos casos.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Calcio y vitamina D</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pacientes tratadas con fármacos para la osteoporosis deben recibir un aporte adecuado de calcio y vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a> para conseguir niveles séricos de 25OHD ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mL. La dosis de vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D generalmente recomendada es de 800-1.200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/día (o su equivalente semanal o mensual). Si se usa calcifediol, se administran 0,266<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>microgramos cada 15-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días. La ingesta de calcio debe ser de 1.000-1.200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, preferiblemente mediante la dieta, y añadiendo suplementos si esta es insuficiente.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Fármacos sin indicación en la osteoporosis</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se consideran indicados para el tratamiento de la osteoporosis la calcitonina, el ranelato de estroncio, la PTH 1-84, las isoflavonas, los fitoestrógenos y la tibolona. Las tiazidas pueden utilizarse para controlar la hipercalciuria.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Terapia estrogénica</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la terapia estrogénica es eficaz en la prevención de fracturas, sus posibles efectos secundarios la desaconsejan como tratamiento de la osteoporosis, salvo que se trate de una menopausia precoz o que no se disponga de otras alternativas.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Moduladores selectivos de los receptores estrogénicos</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (<span class="elsevierStyleItalic">selective estrogen receptor modulators</span> [SERM]) aumentan la DMO en columna. El raloxifeno y el bazedoxifeno reducen el riesgo de fractura vertebral en un 40%, pero no influyen en las no vertebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Su principal complicación es un aumento del riesgo de enfermedad tromboembólica venosa.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Bisfosfonatos</span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Alendronato</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El alendronato en dosis de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana reduce las fracturas vertebrales, las no vertebrales y las de cadera en torno a un 45%, un 25-30% y un 45-55%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La mayor parte de los ensayos clínicos han incluido un período de tratamiento de 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años. No obstante, a veces puede ser recomendable una administración más prolongada.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Risedronato</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según metaanálisis recientes, el risedronato reduce del riesgo de todas las fracturas (vertebrales 39%, cadera 27% y no vertebrales 22%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Se administra en dosis de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanales o 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos días consecutivos al mes. Existe una formulación semanal gastrorresistente que no precisa la administración en ayunas.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Ibandronato</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiene menor eficacia que otros bisfosfonatos (BP) y no parece disminuir las fracturas no vertebrales.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Zoledronato</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El zoledronato en dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/año por vía intravenosa disminuye las fracturas vertebrales, las no vertebrales y las de cadera en un 70%, un 25% y un 40%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Un metaanálisis en red no encontró diferencias entre los BP estudiados en cuanto a la prevención de fracturas, mientras, en otros dos, el zoledronato se mostró más eficaz que otros BP.</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Efectos adversos de los bisfosfonatos</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generalmente los BP son bien tolerados. En algunos pacientes los BP orales pueden producir esofagitis. Deben evitarse en enfermos con dificultad para la deglución o esófago de Barret. La reacción de fase aguda o cuadro seudogripal autolimitado es frecuente tras la primera dosis de zoledronato. Los BP se desaconsejan en pacientes con filtrado glomerular (FG) ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL/min. Los BP intravenosos pueden producir hipocalcemia, especialmente en pacientes con insuficiencia renal o aporte insuficiente de vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D o calcio.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La osteonecrosis de maxilares (ONM) es infrecuente, pero potencialmente grave. El riesgo en pacientes tratadas con BP por osteoporosis es muy bajo (1/1.500-1/100.000 pacientes-año). Guarda relación con el estado de salud bucal (periodontitis) y los procedimientos dentales.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las fracturas atípicas de fémur (FAF) se dan en 1-2 casos por cada 10.000 pacientes tratadas con BP. El riesgo aumenta con el tiempo de exposición, pero es muy bajo en comparación con el riesgo de fracturas osteoporóticas. Por cada FAF que pudiera aparecer se previenen unas 270 fracturas clínicas por fragilidad, incluyendo 70 fracturas de cadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Denosumab</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El denosumab disminuye el riesgo de fractura vertebral, no vertebral y de cadera en torno al 70%, al 20% y al 40%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general es bien tolerado. El riesgo de FAF y ONM es muy bajo, en torno a 1/10.000 y 1/2.000 pacientes/año, respectivamente. Se puede utilizar en pacientes con insuficiencia renal, incluso en diálisis. Debe asegurarse un aporte adecuado de calcio y de vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D para evitar la hipocalcemia.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras su suspensión se observa un aumento de los MRO y una pérdida de la DMO ganada. En algunas pacientes ello se asocia a fracturas vertebrales múltiples.</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">PTH 1-34 (teriparatida)</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La teriparatida ejerce un efecto osteoformador. Consigue reducciones del riesgo de fractura vertebral del 65% y de fracturas no vertebrales del 50%. Un metaanálisis no demostró reducción significativa de las fracturas de cadera, pero otros tres concluyeron que las disminuía en un 56-65%. Se demostró más eficaz que el risedronato en mujeres con osteoporosis grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Están comercializados varios análogos biológicos y biosimilares.</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Abaloparatida</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La abaloparatida reduce las fracturas vertebrales y no vertebrales. Este fármaco está aprobado en Estados Unidos, pero no en Europa.</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Romosozumab</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El romosozumab es un anticuerpo neutralizante de la esclerostina con efecto dual, anabólico y antirresortivo.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según varios metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5,11</span></a>, reduce las fracturas vertebrales (66-73%), no vertebrales (33%) y de cadera (56%). En mujeres con osteoporosis grave, un ciclo de romosozumab aportó beneficios adicionales al alendronato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general es bien tolerado, pero en algunos estudios se ha descrito un pequeño aumento de eventos cardiovasculares (1,3% frente al 0,9%), por lo que se considera contraindicado en pacientes con antecedentes de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular y debe considerarse cuidadosamente en los que tienen varios factores de riesgo cardiovascular.</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Vertebroplastia y cifoplastia</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque muchos estudios no controlados han mostrado un efecto antiálgico marcado, los ensayos clínicos aleatorizados han ofrecido resultados contradictorios sobre la vertebroplastia y la cifoplastia. Por tanto, no se recomiendan de manera sistemática.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden considerarse en pacientes con fracturas de menos de 6 semanas de evolución y dolor intenso a pesar del tratamiento médico, y en pacientes con fracturas de 6 semanas a un año de evolución y dolor persistente que responde mal a los analgésicos, si presentan signos de edema en la resonancia magnética.</p></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Inicio y seguimiento del tratamiento</span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Decisión de iniciar el tratamiento</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, se han de tratar las pacientes con algunas de estas características:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una o más fracturas por fragilidad, especialmente de vértebras, cadera, húmero y pelvis (con independencia de la DMO).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DMO ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>−2,5 T en columna lumbar, cuello femoral o cadera total.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DMO en rango de «osteopenia» (particularmente si la T es ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>−2,0) junto a factores fuertemente asociados con el riesgo de fractura (p.ej., hipogonadismo o menopausia precoz, tratamiento con glucocorticoides o antiestrógenos, etc.).</p></li></ul></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, existen situaciones que requieren una valoración individualizada de las características clínicas. Así, en mujeres jóvenes que presentan solo una DMO discretamente baja, sin fracturas ni otros factores de riesgo, se puede considerar retrasar el inicio del tratamiento, pues el riesgo absoluto de fractura es bajo. Al contrario, la coincidencia de varios factores de riesgo importantes puede llevar a considerar más precozmente el tratamiento. Las escalas que ayudan a estimar el riesgo de fractura (p.ej., FRAX) pueden ser de ayuda, aunque su validez en la población española es limitada.</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Control de la respuesta terapéutica</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si fuera preciso, la adherencia a los tratamientos se puede controlar mediante los MRO, cuyos cambios predicen la respuesta terapéutica.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto beneficioso del tratamiento se confirma por la evolución de la DMO y la ausencia de nuevas fracturas. Puede plantearse el cambio de tratamiento por posible respuesta inadecuada si aparecen dos fracturas nuevas durante el tratamiento o se dan dos de los siguientes hechos: una nueva fractura, disminución significativa de la DMO (p.ej., 4-5%) o descenso de los MRO inferior al mínimo cambio significativo (25% aproximadamente).</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Duración del tratamiento</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben considerar varios aspectos.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la estrategia <span class="elsevierStyleItalic">treat to target</span> es teóricamente atractiva, los objetivos que se han de alcanzar en el tratamiento de la osteoporosis no están bien definidos, lo que limita su aplicación práctica. Para algunos expertos, la ausencia de nuevas fracturas y el aumento de la DMO serían los más apropiados. Diferentes expertos han recomendado como objetivo un valor de T superior a −2,0 o −2,5, especialmente en cadera.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios han mostrado la persistencia del efecto manteniendo zoledronato durante 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, o alendronato o denosumab durante 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años. Sin embargo, los efectos secundarios (particularmente la ONM y las FAF) pueden aumentar con la duración del tratamiento. Por ello, se recomienda reevaluar las pacientes tratadas con BP a los 3 (zoledronato) o 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años (BP orales) y las tratadas con denosumab, a los 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento debe mantenerse (con el mismo fármaco o con otro) si se da alguna de las siguientes circunstancias:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">a.</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DMO en cuello de fémur <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>−2,5 T.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">b.</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparición de fracturas por fragilidad en los 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años anteriores a la evaluación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">c.</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos expertos recomiendan también mantener el tratamiento si el paciente tiene antecedentes de fractura de cadera o vertebral en algún momento de la vida.</p></li></ul></p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no se da ninguna de estas circunstancias, el tratamiento con BP puede retirarse, al menos temporalmente («vacaciones terapéuticas»): durante 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>año el risedonato, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años el alendronato y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años el zoledronato. En el caso del denosumab no se deben plantear interrupciones temporales.</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Tratamiento secuencial y combinado</span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Bisfosfonatos tras denosumab</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la suspensión de denosumab, el recambio óseo aumenta más allá de los valores basales («efecto rebote»). Ello se asocia a una rápida disminución de la masa ósea ganada y, en algunos casos, fracturas vertebrales. Para evitarlo, se debe administrar un BP potente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Se recomienda prescribir la primera dosis de zoledronato al suspender denosumab (es decir, a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de la última dosis) y repetirla cuando se detecten elevaciones de los MRO, en general a los 6 o 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no se pueden medir los MRO, se podría repetir la administración de zoledronato a los 6 y a los 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> de la anterior y considerar individualmente la necesidad de nuevas dosis. En pacientes que hayan recibido denosumab durante menos de 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años cabe utilizar alendronato en vez de zoledronato.</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Agentes antirresortivos tras anabólicos</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras finalizar el tratamiento con fármacos anabólicos, como teriparatida o romosozumab, se recomienda la administración de un BP o denosumab.</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Fármacos anabólicos tras antirresortivos</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso previo de BP reduce ligeramente la ganancia de DMO obtenida con teriparatida. Por eso, la secuencia preferida es primero un fármaco anabólico y después un antirresortivo. No obstante, el tratamiento previo con BP no contraindica la administración de anabólicos. Eso sí, no se debe comenzar teriparatida como único tratamiento en los meses siguientes a suspender denosumab, dado el riesgo de pérdida acelerada de masa ósea.</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Tratamiento combinado</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen ensayos suficientes para recomendarlo de forma general. La combinación de teriparatida con denosumab o zoledronato puede considerarse en casos particularmente graves con alto riesgo de fractura de cadera.</p></span></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Algoritmos de decisión terapéutica</span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Tratamiento inicial (elección de fármaco, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal criterio para la elección del fármaco inicial es el nivel de riesgo de fractura:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Riesgo moderado.</span> Corresponde al perfil de riesgo de una mujer de menos de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, sin antecedentes de fractura, DMO moderadamente baja en columna (T entre −2,5 y −3,0) y preservada en cadera (T<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>−2). Para esta situación es aconsejable utilizar un SERM y retrasar así el uso de fármacos con posibles efectos adversos a largo plazo. El ibandronato y otros antirresortivos son opciones alternativas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Riesgo alto.</span> Corresponde a la mayor parte de los casos. Están indicados el alendronato, el risedronato, el zoledronato y el denosumab. Se prefieren los BP orales en pacientes sin inconvenientes para la administración oral (problemas digestivos, polimedicación, adherencia) y preferentemente edad inferior a 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Riesgo muy alto.</span> Corresponde a mujeres con: a)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dos o más fracturas vertebrales, o situación equivalente (p.ej., fractura vertebral y de cadera); b)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DMO muy baja (T<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>−3,5), o c)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fractura vertebral o de cadera junto a T<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>−3,0. Puede haber otras situaciones, difícilmente sistematizables, en las que los factores clínicos determinen un riesgo de fractura muy alto y que requieren una consideración individualizada. Para este nivel de riesgo son preferibles los fármacos osteoformadores.</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Tratamiento a largo plazo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>)</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El romosozumab solo debe administrarse durante 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>año y la teriparatida durante 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años. Los SERM se pueden mantener durante 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años o hasta que la paciente llega a los 65-70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años. Después será necesario administrar otro antirresortivo, BP o denosumab.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se preconiza el uso continuado de denosumab durante 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años. No se dispone de información respecto a un uso más prolongado, por lo que, llegado ese momento, deberá valorarse cuidadosamente continuar el tratamiento o suspenderlo. En todo caso, después debe administrarse un BP.</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el ciclo inicial de tratamiento con BP, se puede valorar interrumpirlo si se cumplen los requisitos necesarios para iniciar unas «vacaciones terapéuticas» (ver el apartado «Duración del tratamiento»). No se dispone de estudios de calidad para guiar la toma de decisiones después de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años.</p></span></span></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Osteoporosis del varón</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de los fármacos han mostrado ganancias de DMO parecidas a las observadas en mujeres, lo que hace pensar que su eficacia sobre las fracturas sea también similar. De hecho, el alendronato, el risedronato y el zoledronato han demostrado reducir las fracturas vertebrales en varones. El denosumab ha demostrado aumentar las DMO en varones y reducir el riesgo de fractura en los sometidos a deprivación androgénica. También la teriparatida ha mostrado efectos beneficiosos en varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Por esta razón, cabe plantear para el varón una estrategia de elección de fármaco similar a la de la mujer: a)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>risedronato o alendronato (aunque este último no está aprobado en España para el tratamiento de la osteoporosis masculina) como tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes; b)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>zoledronato o denosumab en los de mayor edad o cuando no sea conveniente la vía oral, y c)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>teriparatida en pacientes de muy alto riesgo.</p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Osteoporosis inducida por glucocorticoides</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los fármacos de elección son los BP. Si existen fracturas vertebrales, está justificado el tratamiento preferente con teriparatida por su mayor efecto antifracturario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Deben administrarse también calcio y vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D.</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deben tratarse las mujeres posmenopáusicas y los varones de más de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años que vayan a recibir dosis ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día de prednisona durante más de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses. En mujeres premenopáusicas y varones <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años el tratamiento está indicado solo si existen fracturas previas, la DMO es baja o la dosis de glucocorticoides es muy elevada (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día).</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El denosumab es una alternativa cuando no sea posible utilizar otros antirresortivos.</p></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Financiación</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas guías se han realizado con el apoyo administrativo de la SEIOMM, sin que haya contado con financiación pública o privada.</p></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Conflicto de intereses</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los conflictos de intereses individuales de los autores que los tienen son:</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Antonio Cano:</span> honorarios por conferencias (Gedeon Richter) y consejos consultivos (Theramex). <span class="elsevierStyleBold">Cristina Carbonell Abella:</span> honorarios por conferencias (Amgen, UCB, Stada, Theramex, Angelini, Gebro) y bolsas de viaje (Amgen, Rubio). <span class="elsevierStyleBold">Enrique Casado Burgos:</span> honorarios por conferencias (Ucb, Gedeon-Richter, Stada, Grunenthal, Lilly, Amgen, Theramex, Gebro, Italfarmaco, Angelini), bolsas de viaje (Lilly, Amgen, Stada) y consejos consultivos (Theramex, Bayern, Gp-Pharm, Gebro, Gedeon-Richter, Stada). <span class="elsevierStyleBold">Manuel Ciria Recasens:</span> honorarios por conferencias (Grunenthal, Angelini, Gedeon Richter, Theramex, Rubio, Gebro Pharma) y bolsas de viaje (Amgen, Lilly, Rubio). <span class="elsevierStyleBold">Javier del Pino Montes:</span> honorarios por conferencias (Gedeon-Ritcher, Grünenthal, Ucb) y bolsas de viaje (Amgen). <span class="elsevierStyleBold">Luis Miguel del Rio Barquero:</span> honorarios por conferencias (Amgen, Gedeon-Richter). <span class="elsevierStyleBold">Manuel Díaz Curiel:</span> bolsas de viaje (Rubio). <span class="elsevierStyleBold">Adolfo Díez Pérez:</span> acciones, empleado (Active Life Sci) y honorarios por conferencias (Amgen, Lilly, Theramex). <span class="elsevierStyleBold">Alberto García Vadillo:</span> honorarios por conferencias (Lilly. Amgen. Gebro-Pharma. Theramex) y bolsas de viaje (UCB. Lilly. Amgen). <span class="elsevierStyleBold">Carlos Gómez Alonso:</span> acciones (Faes), honorarios por conferencias (Stada, Grünenthal, Amgen, UCB), bolsas de viaje (Amgen), becas de investigación (Stada, Kiowa Kirin, FAES) y consejos consultivos (Amgen, Kiowa Kirin). <span class="elsevierStyleBold">Jesús González Macías:</span> honorarios por conferencias (Amgen-UCB, Gedeon Richter, Menarini, Theramex), bolsas de viaje (Lilly) y becas de investigación (Faes). <span class="elsevierStyleBold">Nuria Guañabens:</span> honorarios por conferencias (Eli Lilly, Amgen, UCB), bolsas de viaje (Eli Lilly, Amgen, UCB) y consejos consultivos (Amgen, UCB). <span class="elsevierStyleBold">Esteban Jodar Gimeno:</span> acciones, empleado (SICAM SL, Cajal PME, H&B), honorarios por conferencias (Amgen, Asofarma, Astelas, Astra-Zeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Faes, Janssen, Lilly, Msd, Novartis, Novo Nordisk, Viatrix), bolsas de viaje (Amgen, Lilly, Novonordisk, UCB), becas de investigación (Amgen, Astra-Zeneca, Boehringer Ingelheim, Faes, Janssen, Lilly, Msd, Novo Nordisk Pfizer & Sanofi) y consejos consultivos (Amgen, Astrazeneca, Faes, Fresenius, Italfármaco, Janssen, Lilly, Msd, Mundipharma, Novo Nordisk, Shire & Ucb). <span class="elsevierStyleBold">Jorge Malouf Sierra:</span> honorarios por conferencias (Theramex, Amgen, Anghelini), bolsas de viaje (Lilly) y consejos consultivos (Amgen, UCB). <span class="elsevierStyleBold">Guillermo Martínez Díaz-Guerra:</span> honorarios por conferencias (Lilly, Amgen, Ucb, Angelini Pharma, Italfarmaco, Kyowa Kirin), bolsas de viaje (Lilly, Amgen, UCB), becas de investigación (Amgen) y consejos consultivos (Lilly, Amgen, Ucb, Alexion, Shire, Kyowa Kirin). <span class="elsevierStyleBold">Ana Monegal Brancos:</span> bolsas de viaje (Amgen, Lilly). <span class="elsevierStyleBold">Manuel Muñoz Torres:</span> honorarios por conferencias (Amgen, Ucb, Grünenthal Pharma, Stada, Meiji, Gedeon Richter, Ferrer) y consejos consultivos (Amgen, UCB, Meiji). <span class="elsevierStyleBold">Manuel Naves Díaz:</span> honorarios por conferencias (Grünenthal, Gedeon Richter) y bolsas de viaje (Amgen, Ucb). <span class="elsevierStyleBold">Xavier Nogués:</span> honorarios por conferencias (Ucb,Amgen,Lilly,Faes,Italfarmaco), bolsas de viaje (Amgen) y consejos consultivos (UCB, Amgen). <span class="elsevierStyleBold">Joan M Nolla:</span> honorarios por conferencias (Amgen, Lilly) y bolsas de viaje (Amgen, Lilly). <span class="elsevierStyleBold">José Luis Pérez-Castrillón:</span> honorarios por conferencias (Msd, Lilly, Amgen, Ucb, Gedeon-Ritcher, Gruggental), bolsas de viaje (Gedeon-Ritcher, Msd, Amgen, Italfarmaco), becas de investigación (Pfizer) y consejos consultivos (Faes). <span class="elsevierStyleBold">Pilar Peris Bernal:</span> honorarios por conferencias (Amgen, UCB, Lilly, Kyowa Kirin). <span class="elsevierStyleBold">José Manuel Quesada Gómez:</span> honorarios por conferencias (Amgen, Faes, Ferrer, Gebro Pahrma, Grünental, Procare Health Iberia, S. 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Riancho:</span> honorarios por conferencias (Amgen, Ucb, Lilly, Merck), bolsas de viaje (Amgen, UCB, Lilly, Merck, Takeda) y becas de investigación (Alexion, Kyowa-Kirin). <span class="elsevierStyleBold">Minerva Rodríguez García:</span> honorarios por conferencias (Amgen, Kiowa Kyrin), bolsas de viaje (Rubió, Amgen, Vifor). <span class="elsevierStyleBold">Carmen Valero Díaz de Lamadrid:</span> honorarios por conferencias (Amgen).</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1751365" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1542574" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1751366" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1542573" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Evaluación de las pacientes en riesgo de osteoporosis" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Factores clínicos de riesgo de fractura" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Densitometría ósea y técnicas de imagen" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Protocolo de estudio. 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Además, los avances terapéuticos incluyen los nuevos fármacos anabólicos, los estudios comparativos de la eficacia de los fármacos y la terapia secuencial y combinada. Por ello se actualizan también las recomendaciones de los tratamientos.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This updated version of the Spanish Society for Research in Osteoporosis and Mineral Metabolism (SEIOMM) osteoporosis guides incorporate the most relevant information published in the last 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>years, since the 2015 guides, with imaging studies, such as vertebral fracture assessment and bone trabecular score analysis. In addition, therapeutic advances include new anabolic agents, comparative studies of drug efficacy, and sequential and combined therapy. Therefore, therapeutic algorithms are also updated.</p></span>" ] ] "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "etiqueta" => "◊" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">El listado con los nombres de la Comisión de Redacción de las Guías de Osteoporosis de la SEIOMM se encuentra en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0210">Anexo 1</a>.</p>" "identificador" => "fn0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Este documento se publica simultáneamente en las revistas Revista de Osteoporosis y Metabolismo Mineral (<span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0005" href="https://doi.org/10.4321/S1889-836X2022000100002">https://doi.org/10.4321/S1889-836X2022000100002</span>) y Revista Clínica Española (<span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0010" href="https://doi.org/10.1016/j.rce.2021.12.007">https://doi.org/10.1016/j.rce.2021.12.007</span>), con el consentimiento de los autores y editores.</p>" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia></p>" "etiqueta" => "Anexo 2" "titulo" => "Material adicional" "identificador" => "sec0210" ] ] ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1568 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 379289 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de selección del tratamiento inicial en la osteoporosis posmenopáusica.</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CF: cuello femoral; DMO: densidad mineral ósea; fx: fractura; SERM: modulador selectivo del receptor de estrógenos; Ttos: tratamientos.</p> <p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">* Sobre todo si T ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>−2 y hay factores fuertemente asociados con el riesgo de fractura, como hipogonadismo, menopausia precoz, o tratamiento con glucocorticoides o antagonistas de hormonas sexuales. Estos criterios generales pueden necesitar adaptación en virtud de otros factores clínicos determinantes del riesgo de fractura, de las características de los pacientes individuales y de sus preferencias.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1805 "Ancho" => 2925 "Tamanyo" => 501798 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de continuación del tratamiento a largo plazo.</p> <p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">BP: bisfosfonatos; MRO: marcadores de recambio óseo; SERM: moduladores selectivos del receptor de estrógenos.</p> <p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">* No existen datos suficientes para establecer una recomendación pasado ese tiempo de tratamiento, por lo que se enumeran las opciones posibles ante una decisión que deberá ser individualizada.</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Menopausia precoz, amenorrea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anorexia nerviosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Malabsorción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Artritis reumatoide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diabetes (particularmente la de tipo 1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inmovilización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad de Cushing \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Tratamientos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Glucocorticoides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inhibidores de la aromatasa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Agonistas de las hormonas liberadoras de gonadotropinas (y otros tratamientos de deprivación androgénica en varones) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Otros factores asociados con menor consistencia</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Hiperparatiroidismo. Hipertiroidismo</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Déficit de calcio</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Déficit de vitamina D</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Fármacos y tóxicos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inhibidores de la bomba de protones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anticonvulsivantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antirretrovirales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alcohol, tabaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Factores de riesgo de osteoporosis</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">DMO: densidad mineral ósea; T (T-<span class="elsevierStyleItalic">score</span> o índice T): comparación con el valor de la DMO alcanzado en población joven de referencia.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal: DMO T ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>−1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Osteopenia o densidad mineral ósea baja: DMO T <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>−1 y ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>−2,49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Osteoporosis: DMO T ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>−2,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Osteoporosis grave: DMO T ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>−2,5 +<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fractura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios diagnósticos de osteoporosis</p>" ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.pdf" "ficheroTamanyo" => 840309 ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guías de práctica clínica en la osteoporosis posmenopáusica, glucocorticoidea y del varón. 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| 2024 Noviembre | 8 | 2 | 10 |
| 2024 Octubre | 253 | 56 | 309 |
| 2024 Septiembre | 225 | 74 | 299 |
| 2024 Agosto | 141 | 71 | 212 |
| 2024 Julio | 141 | 70 | 211 |
| 2024 Junio | 142 | 106 | 248 |
| 2024 Mayo | 138 | 56 | 194 |
| 2024 Abril | 148 | 73 | 221 |
| 2024 Marzo | 151 | 57 | 208 |
| 2024 Febrero | 121 | 43 | 164 |
| 2024 Enero | 119 | 56 | 175 |
| 2023 Diciembre | 177 | 64 | 241 |
| 2023 Noviembre | 217 | 92 | 309 |
| 2023 Octubre | 259 | 113 | 372 |
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| 2023 Marzo | 247 | 61 | 308 |
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| 2022 Noviembre | 238 | 86 | 324 |
| 2022 Octubre | 199 | 91 | 290 |
| 2022 Septiembre | 353 | 136 | 489 |
| 2022 Agosto | 733 | 105 | 838 |
| 2022 Julio | 266 | 143 | 409 |
| 2022 Junio | 283 | 120 | 403 |
| 2022 Mayo | 302 | 109 | 411 |
| 2022 Abril | 182 | 130 | 312 |
| 2022 Marzo | 223 | 178 | 401 |
| 2022 Febrero | 32 | 29 | 61 |
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