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Aun as&#237;&#44; la atenci&#243;n prestada por los cardi&#243;logos a los cuidados al final de la vida&#44; y reflejada en las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;GPC&#41;&#44; es escasa y claramente mejorable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Una mayor&#237;a de cl&#237;nicos estar&#237;an dispuestos a adquirir habilidades al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La &#171;orden de no reanimar&#187; &#40;ONR&#41; ofrece a los pacientes&#44; adecuadamente informados&#44; la posibilidad de rechazar una reanimaci&#243;n cardiopulmonar &#40;RCP&#41; en caso de sufrir una parada cardiorrespiratoria &#40;PCR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En cardiolog&#237;a el uso de las ONR est&#225; menos extendido que en otras especialidades&#44; registr&#225;ndose esta orden m&#225;s tard&#237;amente&#44; en un menor porcentaje de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y recomend&#225;ndose con una menor convicci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Este hecho puede tener consecuencias desafortunadas&#58; 1&#41; se priva al paciente cardiol&#243;gico de la oportunidad de tomar decisiones informadas sobre su reanimaci&#243;n&#59; y 2&#41; la RCP se lleva a cabo en pacientes que no lo hubiesen deseado o en los que solo lograr&#225; prolongar el sufrimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cuidados al final de la vida deber&#237;an respetar los deseos y preferencias del paciente&#44; para lo que es imprescindible una comunicaci&#243;n abierta y recurrente sobre sus expectativas y necesidades&#44; as&#237; como sobre el pron&#243;stico y tratamiento de la cardiopat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;10</span></a>&#46; La percepci&#243;n que los pacientes cardiol&#243;gicos tienen sobre el pron&#243;stico de su enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">11-13</span></a> y las maniobras de RCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> se aleja de la realidad&#46; Se tiende a un optimismo que podr&#237;a sobreestimar sus expectativas de supervivencia&#44; condicionando sus deseos y preferencias respecto al plan de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es muy probable que las acciones orientadas a aumentar la formaci&#243;n y participaci&#243;n de los m&#233;dicos en los cuidados al final de la vida puedan contribuir a mejorar la concordancia entre los deseos y las vivencias finales de un gran n&#250;mero de pacientes&#46; Con esta intenci&#243;n hemos realizado un an&#225;lisis bibliogr&#225;fico de los estudios m&#225;s recientes publicados en la base Medline que han abordado la problem&#225;tica de la implementaci&#243;n de las ONR en el paciente cardiol&#243;gico&#44; permiti&#233;ndonos adem&#225;s sugerir algunas soluciones para su mejora&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Problemas en la implementaci&#243;n de la orden de no reanimar en el paciente cardiol&#243;gico</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conversaciones infrecuentes y preferencias del paciente obviadas</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmensa mayor&#237;a de los pacientes con IC reconoce no haber tenido una conversaci&#243;n con sus m&#233;dicos sobre el final de la vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;13</span></a>&#44; ni sobre sus preferencias de reanimaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;16</span></a>&#46; Tambi&#233;n es cierto que manifiestan actitudes muy diversas ante las mismas&#59; algunos est&#225;n deseosos de hacerlo y &#225;vidos por obtener informaci&#243;n sobre la evoluci&#243;n y pron&#243;stico de su enfermedad&#44; mientras que otros directamente la rechazan o se muestran reacios a una informaci&#243;n que les pueda causar incertidumbre o preocupaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; tan solo un 12&#37; de los m&#233;dicos implicados en el tratamiento de los pacientes con IC reconoce mantener peri&#243;dicamente discusiones sobre el final de la vida&#44; como recomiendan las GPC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Entre las razones para evitar la conversaci&#243;n con el paciente est&#225;n la falta de experiencia y formaci&#243;n para realizarla&#44; la falta de habilidades para la comunicaci&#243;n en este campo que dificulta encontrar el vocabulario adecuado para explicar la situaci&#243;n y el pron&#243;stico de forma comprensible&#44; la incertidumbre sobre la evoluci&#243;n &#40;variable&#41; de la IC en comparaci&#243;n con otras enfermedades&#44; el miedo a causar una preocupaci&#243;n innecesaria o desesperanza en etapas tempranas de la enfermedad&#44; e incluso la falta de tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;10&#44;11&#44;13</span></a>&#46; Esto hace que&#44; en mucha ocasiones&#44; se eluda nuestra responsabilidad de iniciar esa conversaci&#243;n&#44; y se derive a otros facultativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prestaci&#243;n de cuidados al final de la vida debe coincidir con las preferencias del paciente&#46; Para poderse cumplir&#44; primero deber&#237;an ser entendidas por los m&#233;dicos responsables&#46; Las preferencias de los pacientes dependen en gran medida de la evaluaci&#243;n que hacen de la carga del tratamiento en relaci&#243;n con sus expectativas de resultados y la probabilidad de eventos adversos&#46; La presencia de deterioro cognitivo o funcional es particularmente importante en las preferencias de los pacientes&#44; y por lo tanto merece ser expl&#237;citamente detallada durante la conversaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Una discusi&#243;n completa sobre el pron&#243;stico de la enfermedad cardiol&#243;gica y las comorbilidades asociadas deber&#237;a incluir el pron&#243;stico vital&#44; las potenciales cargas de un empeoramiento sintom&#225;tico&#44; la p&#233;rdida de capacidad funcional&#44; cognitiva y de independencia&#44; la disminuci&#243;n de la calidad de vida y la sobrecarga de trabajo a familiares o cuidadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Imposibilidad de predecir las preferencias del paciente</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n lo expuesto anteriormente&#44; se podr&#237;a pensar que los pacientes afectados por una enfermedad cardiol&#243;gica cr&#243;nica sintom&#225;tica podr&#237;an preferir una mejor calidad de vida a una supervivencia prolongada&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un suban&#225;lisis del <span class="elsevierStyleItalic">Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness</span> se evalu&#243; c&#243;mo pod&#237;an cambiar las preferencias entre supervivencia y calidad de vida de los pacientes con IC descompensada&#44; durante la hospitalizaci&#243;n y 6 meses despu&#233;s del inicio de la terapia descongestiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Se utiliz&#243; la herramienta de &#171;negociaci&#243;n&#187; de tiempo TTO &#40;del ingl&#233;s <span class="elsevierStyleItalic">time trade-off</span>&#41; que&#44; a trav&#233;s de preguntas personales&#44; pretende determinar qu&#233; tiempo de vida estar&#237;a el paciente dispuesto a intercambiar por tiempo con plena salud&#46; Durante la hospitalizaci&#243;n de 404 pacientes con una edad media de 56 a&#241;os&#44; el 49&#37; manifest&#243; un deseo casi nulo de negociar con su tiempo &#40;no quer&#237;an renunciar a m&#225;s de un mes de vida por sentirse mejor&#41;&#44; mientras que el 28&#37; estaba dispuesto a renunciar a casi todo su tiempo de vida por sentirse mejor el tiempo que restase&#46; Un dato llamativo fue la ausencia de diferencias entre las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas &#40;edad&#44; sexo&#44; raza&#44; fracci&#243;n de eyecci&#243;n de ventr&#237;culo izquierdo&#41; y los par&#225;metros cl&#237;nicos &#40;presencia y grado de congesti&#243;n sist&#233;mica y pulmonar&#41; en reposo de esos pacientes con deseos tan contrapuestos&#44; lo que nuevamente demuestra la imposibilidad de correlacionar par&#225;metros cl&#237;nicos habituales con los deseos del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos expuestos no se deben a la edad de la cohorte&#44; que podr&#237;a tender a sobreestimar su esperanza de vida&#46; As&#237; lo confirma otro estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> muy parecido&#44; pero en pacientes &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 a&#241;os &#40;media 77<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 a&#241;os&#44; 74&#37; en clase funcional de la <span class="elsevierStyleItalic">New York Heart Association</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#41;&#44; que utiliz&#243; la misma herramienta de &#171;negociaci&#243;n&#187; del tiempo&#46; De los 555 pacientes que contestaron al inicio&#44; el 74&#37; no estar&#237;a dispuesto a negociar ninguna p&#233;rdida de supervivencia por un estado de salud &#243;ptimo&#46; Durante el seguimiento a 12 y 18 meses incluso disminuy&#243; el n&#250;mero de pacientes que s&#237; estar&#237;an dispuestos a aceptar esa negociaci&#243;n&#46; Se busc&#243; identificar los factores que podr&#237;an estar relacionados con una mayor disposici&#243;n a negociar tiempo de vida por tiempo libre de s&#237;ntomas&#46; Pero tras el an&#225;lisis multivariante&#44; incluso mediante la combinaci&#243;n de varios de estos factores&#44; no fue posible establecer un modelo predictivo fiable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con independencia de la edad&#44; la mayor&#237;a de los pacientes prefieren la supervivencia incluso en fases avanzadas de su IC o durante las descompensaciones&#44; lo que cuestiona la idea de que la calidad de vida es m&#225;s importante que la longevidad para estos pacientes&#46; Tambi&#233;n se comprueba que las preferencias pueden ser distintas en pacientes con caracter&#237;sticas y s&#237;ntomas similares&#46; Por &#250;ltimo&#44; los cambios de preferencia en la evoluci&#243;n obligan no solo a conversar con el paciente&#44; sino a abordar peri&#243;dicamente el problema&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#44; la mayor&#237;a de los pacientes se mostraron dispuestos a responder a las cuestiones relativas al final de la vida&#44; lo que nos debe hacer abandonar el miedo a iniciar estas conversaciones&#46; Tambi&#233;n en nuestro pa&#237;s hemos podido comprobar recientemente que el paciente cardiol&#243;gico se muestra muy colaborador en estudios que abordan esta tem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Ausencia de concordancia con las preferencias del paciente</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En uno de los suban&#225;lisis del <span class="elsevierStyleItalic">Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatment</span> se evalu&#243; el grado de concordancia entre las preferencias de RCP de pacientes ingresados por una descompensaci&#243;n de IC y la percepci&#243;n de esas preferencias por sus m&#233;dicos responsables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La opini&#243;n del m&#233;dico no coincid&#237;a en un 24&#37; de los casos con la preferencia del paciente&#44; tanto cuando el paciente deseaba ser reanimado como cuando no lo deseaba&#44; pero se observ&#243; una mayor tendencia a concordar en este &#250;ltimo caso&#46; Esas discordancias estaban fuertemente asociadas con la edad del paciente&#44; pasando del 17&#37; en pacientes entre los 40-64 a&#241;os&#44; al 29&#37; en los<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Del total de pacientes que respondi&#243; a la pregunta sobre su deseo de reanimaci&#243;n&#44; el 23&#37; expl&#237;citamente rechaz&#243; la RCP&#46; Sin embargo&#44; como ejemplo de la falta de atenci&#243;n a los propios deseos y demandas de los pacientes&#44; de ellos tan solo el 27&#37; ten&#237;a una ONR al alta hospitalaria&#44; mientras que en un 7&#37; que no hab&#237;a mostrado su rechazo a la RCP&#44; esta constaba en el alta&#46; Como muestra de la importancia de reflejar por escrito la transmisi&#243;n de las ONR&#44; durante el ingreso presentaron una parada card&#237;aca 11 de los pacientes que hab&#237;an mostrado su rechazo a la reanimaci&#243;n&#46; Cinco de ellos ten&#237;an una ONR escrita y no fueron reanimados&#59; desafortunadamente los otros 6 pacientes sin la ONR escrita sufrieron un intento de reanimaci&#243;n&#44; si bien solo uno sobrevivi&#243; al alta hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones&#44; el documento de voluntades anticipadas no es suficiente para mejorar el grado de acuerdo entre la opini&#243;n del m&#233;dico y los deseos del paciente&#59; a veces&#44; ni siquiera una conversaci&#243;n entre ambos lo logra&#46; Desharnasis et al&#46; evaluaron el resultado de una conversaci&#243;n acerca de los cuidados al final de la vida&#44; entre m&#233;dicos y pacientes con una esperanza de vida estimada menor de 6 meses por c&#225;ncer terminal o IC&#46; Tras la conversaci&#243;n tan solo el 14&#37; de los m&#233;dicos conoc&#237;a las preferencias del paciente sobre el abordaje del dolor o el lugar de la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Esta alarmante desconexi&#243;n entre percepci&#243;n del m&#233;dico y preferencias del paciente cuestiona la eficacia de la formaci&#243;n en las habilidades necesarias para comprender las preferencias del paciente relativas al final de su vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conversaciones tard&#237;as</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las justificaciones de la escasa participaci&#243;n de los pacientes en el desarrollo de la ONR es que la discusi&#243;n m&#233;dico-paciente se retrasa tanto que el paciente no puede participar en ella&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatment</span> document&#243; la existencia de una discusi&#243;n sobre la reanimaci&#243;n en la historia de 2&#46;644 pacientes&#44; tan solo el 39&#37; de los 6&#46;802 incluidos en el mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Adem&#225;s de la baja frecuencia de ONR&#44; estas se escrib&#237;an m&#225;s tard&#237;amente de lo que los pacientes desear&#237;an&#46; Entre los pacientes que murieron en el hospital la mediana de tiempo entre su ONR y su fallecimiento fue de 3 d&#237;as &#40;rango de uno a 7 d&#237;as&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Dada la antig&#252;edad de este estudio podr&#237;a pensarse que tras la generalizaci&#243;n de los documentos de voluntades anticipadas estos retrasos podr&#237;an estar corrigi&#233;ndose&#46; De hecho&#44; existen datos indirectos que apuntar&#237;an a una mayor precocidad en el uso de las ONR&#46; Por ejemplo&#44; en el an&#225;lisis de 4&#46;182 pacientes hospitalizados por un infarto agudo de miocardio entre los a&#241;os 2001 y 2007&#44; se encontraron ONR en el 25&#37; de los casos&#46; No hubo variaciones significativas en la frecuencia de ONR a lo largo del per&#237;odo estudiado&#44; pero se observ&#243; un aumento significativo de las ONR escritas antes de la hospitalizaci&#243;n &#40;9&#37; en 2001 vs&#46; 55&#37; en 2007&#41;&#46; Llamativamente&#44; los pacientes con una ONR previa al ingreso ten&#237;an menos probabilidad de morir durante el mismo y durante el mes siguiente a su hospitalizaci&#243;n que aquellos pacientes cuya ONR fue escrita durante el ingreso&#46; Aquellos pacientes cuyas &#243;rdenes se escribieron m&#225;s tard&#237;amente durante la hospitalizaci&#243;n ten&#237;an una probabilidad significativamente mayor de fallecer en los 3 d&#237;as siguientes que los pacientes con ONR m&#225;s precoces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Surge la cuesti&#243;n de si muchas de estas &#250;ltimas ONR no eran m&#225;s que la respuesta al deterioro cl&#237;nico r&#225;pido e inesperado y&#44; por tanto&#44; un simple marcador de gravedad y fallecimiento&#44; m&#225;s que el resultado de una verdadera conversaci&#243;n planificada&#46; Por otra parte&#44; el aumento de la proporci&#243;n de pacientes con ONR previa al ingreso por un infarto agudo de miocardio&#44; aunque esperanzador&#44; podr&#237;a tambi&#233;n atribuirse a la mayor edad de estos pacientes y a la creciente proporci&#243;n de infartos previos y otras comorbilidades entre los pacientes hospitalizados&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Informaci&#243;n insuficiente para decidir</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La supervivencia actual al alta tras una PCR intrahospitalaria es menor del 25&#37; y cerca del 30&#37; de los supervivientes presentan secuelas neurol&#243;gicas significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Sin embargo&#44; recientemente hemos comprobado en una serie consecutiva de pacientes cardiol&#243;gicos ambulatorios espa&#241;oles&#44; que tanto la supervivencia media al alta &#40;76&#37;&#41; como la supervivencia media libre de deterioro neurol&#243;gico significativo &#40;65&#37;&#41; se alejan significativamente de esas cifras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; para ejercer libremente sus derechos&#44; har&#237;a falta que el paciente cardiol&#243;gico&#44; adem&#225;s de conocer el resultado real de la RCP&#44; fuera consciente del pron&#243;stico real de su enfermedad de base&#46; A este respecto&#44; a pesar de los avances terap&#233;uticos&#44; el pron&#243;stico de la IC contin&#250;a siendo malo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La mortalidad de los pacientes con IC a los 5 a&#241;os del diagn&#243;stico var&#237;a entre un 50&#37; para los hombres y un 46&#37; para la mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; observ&#225;ndose a lo largo de las &#250;ltimas d&#233;cadas una escasa mejor&#237;a del pron&#243;stico en los pacientes m&#225;s mayores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la toma de decisiones por el paciente no solo es importante la supervivencia sino tambi&#233;n&#44; y mucho&#44; lo relativo a las consecuencias cl&#237;nicas y sociales de la enfermedad &#40;costes m&#233;dicos directos e indirectos&#44; p&#233;rdida de oportunidades&#44; cargas al cuidador&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; El paciente deber&#237;a ser consciente de la sintomatolog&#237;a asociada a la IC cr&#243;nica&#44; ya que conlleva s&#237;ntomas muy variados en una proporci&#243;n muy similar a la de los pacientes con c&#225;ncer avanzado&#44; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica o enfermedad renal terminal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La historia natural de la IC se caracteriza por sus descompensaciones&#44; muchas de la cuales van a exigir una hospitalizaci&#243;n&#46; Esta es especialmente frecuente en los &#250;ltimos 30-60 d&#237;as de vida&#44; llegando a alcanzarse en este periodo hasta el 50&#37; de los reingresos del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En los &#250;ltimos 6 meses de su vida el 80&#37; de los pacientes con IC ser&#225; hospitalizado al menos una vez&#44; incluso con estancias en unidades de cuidados intensivos que cada vez resultan m&#225;s prolongadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de esta realidad los pacientes con IC tienen una pobre comprensi&#243;n de su pron&#243;stico y est&#225;n menos involucrados en la toma de decisiones que los pacientes con otras enfermedades cr&#243;nicas&#44; como las enfermedades oncol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Las razones para ello son m&#250;ltiples&#44; pero en muchas ocasiones son los propios m&#233;dicos quienes se muestran reticentes a discutir el pron&#243;stico&#44; en parte porque es arriesgado determinarlo&#44; dado el curso cl&#237;nico tan variable de la IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; El deterioro cl&#237;nico y la p&#233;rdida de autonom&#237;a pueden ocurrir gradualmente&#44; en forma de empeoramiento lento con episodios de agudizaci&#243;n&#44; sin recuperaci&#243;n completa&#44; siguiendo un curso similar al de otras insuficiencias de &#243;rgano&#59; o de forma mucho m&#225;s brusca&#44; como en caso de eventos isqu&#233;micos o arr&#237;tmicos agudos&#46; Esta evoluci&#243;n tan variable es responsable&#44; al menos en parte&#44; del optimismo relativo sobre el pron&#243;stico de la IC que comparten tanto el paciente y sus familiares como los m&#233;dicos que se ocupan de su cuidado&#46; Todo ello facilita que muchos pacientes en estadios terminales de IC puedan recibir m&#250;ltiples terapias de car&#225;cter invasivo &#40;RCP&#44; intubaciones&#44; bal&#243;n de contrapulsaci&#243;n&#44; descargas de DAI&#44; etc&#46;&#41; pocos d&#237;as antes de su fallecimiento&#59; terapias que no estar&#237;an indicadas en pacientes terminales si con ellas no se espera una mejor&#237;a significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sabe que los cl&#237;nicos sobreestiman la expectativa de vida de los pacientes terminales y que los especialistas m&#233;dicos no oncol&#243;gicos lo hacen todav&#237;a en mayor medida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Dada la inexactitud de nuestras predicciones se hace necesaria la b&#250;squeda de &#237;ndices o escalas que aumenten la fiabilidad del pron&#243;stico para evitar en lo posible la utilizaci&#243;n de medidas terap&#233;uticas invasivas en los momentos finales de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Necesitamos modelos de pron&#243;stico precisos y f&#225;ciles de usar que se apliquen en el &#225;mbito cl&#237;nico y que generen una informaci&#243;n que pueda comunicarse con facilidad a los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Si esto fuese posible se dispondr&#237;a de una buena base para la discusi&#243;n de las preferencias al final de la vida&#46; Muy probablemente si los pacientes percibiesen que su supervivencia est&#225; limitada&#44; la toma de decisiones se modificar&#237;a&#44; incluyendo las preferencias al final de la vida&#46; Como ejemplo de esa falta de compresi&#243;n y de la falta de transmisi&#243;n del pron&#243;stico a los pacientes&#44; destacamos los resultados obtenidos por Allen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> en el an&#225;lisis de 122 pacientes ambulatorios con IC&#44; en que se sobreestimaban en 3 a&#241;os la supervivencia respecto a la estimada por uno de estos modelos pron&#243;sticos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Seattle Heart Failure Model&#41;</span>&#46; En el an&#225;lisis multivariante los factores predictores de un mayor grado de optimismo en esta poblaci&#243;n fueron una menor edad&#44; la etiolog&#237;a isqu&#233;mica&#44; un menor grado de depresi&#243;n y&#44; curiosamente&#44; tanto una menor fracci&#243;n de eyecci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo&#44; como una peor clase funcional de la <span class="elsevierStyleItalic">New York Heart Association</span>&#46; De hecho&#44; para los pacientes&#44; su clase funcional no parec&#237;a tener relaci&#243;n con su expectativa de vida&#44; estim&#225;ndola similar los pacientes en clase funcional <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> que los que se encontraban en clase funcional <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Las &#243;rdenes de no reanimar mal interpretadas</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una ONR solo tiene significado llegado el momento de la PCR&#44; bien para no iniciar la RCP bien para suspenderla&#44; pero en ning&#250;n caso deber&#237;a afectar a otros aspectos de la atenci&#243;n m&#233;dica&#46; A este respecto&#44; en la ciudad de Worcester &#40;Massachusetts&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; se observ&#243; hace ya unos a&#241;os que los pacientes con ONR ten&#237;an menos probabilidades de recibir tratamientos farmacol&#243;gicos de probada eficacia durante la hospitalizaci&#243;n por un infarto agudo de miocardio &#40;por ejemplo &#225;cido acetilsalic&#237;lico y betabloqueantes&#41;&#44; y que se somet&#237;an a menos terapias de revascularizaci&#243;n coronaria &#40;percut&#225;nea o quir&#250;rgica&#41; que los pacientes sin una ONR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Recientemente&#44; en la misma regi&#243;n&#44; contin&#250;an observ&#225;ndose llamativas diferencias en cuanto al tratamiento del infarto agudo de miocardio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Es posible&#44; no obstante&#44; que las diferencias halladas en el uso de terapias invasivas refleje las preferencias consensuadas del paciente y del m&#233;dico&#46; Sin embargo&#44; la menor utilizaci&#243;n de algunos medicamentos como el &#225;cido acetilsalic&#237;lico en los pacientes con ONR no puede justificarse por este motivo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de los pacientes ingresados por IC&#44; los mismos investigadores encontraron un menor uso de tratamientos farmacol&#243;gicos&#44; pero tambi&#233;n una menor utilizaci&#243;n de estrategias diagn&#243;sticas y de terapias no farmacol&#243;gicas en los pacientes con una ONR frente a aquellos pacientes que no la pose&#237;an &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La creaci&#243;n de una ONR debe ocupar un apartado fundamental en la planificaci&#243;n de los cuidados al final de la vida en los pacientes con cardiopat&#237;a avanzada&#46; Una ONR especifica &#250;nicamente los deseos del paciente sobre su RCP&#44; y es por tanto distinta de las voluntades anticipadas&#44; que se crean para incluir las preferencias del paciente respecto a otras opciones terap&#233;uticas y a la atenci&#243;n al final de su vida&#46; Por ello&#44; el efecto te&#243;rico de una ONR deber&#237;a limitarse a las medidas de RCP&#46; Sin embargo&#44; como se acaba de mostrar&#44; tener una ONR puede dar lugar a actitudes que limitan el acceso a determinadas terapias ante situaciones que no tienen nada que ver con una PCR&#44; lo que puede conducir a tratamientos inadecuados o tard&#237;os de enfermedades agudas potencialmente curables&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si los pacientes cardiol&#243;gicos fuesen conscientes de estos datos es probable que su confianza en nosotros se deteriorase seriamente&#46; Adem&#225;s&#44; esta interpretaci&#243;n de las ONR pone en serio peligro el desarrollo de la conversaci&#243;n sobre la RCP&#46; En primer lugar&#44; porque los m&#233;dicos pueden retrasar a&#250;n m&#225;s su inicio por miedo a que los pacientes no vayan a recibir un tratamiento adecuado&#46; En segundo lugar&#44; porque los pacientes y sus familias tambi&#233;n pueden ser reacios a rechazar la RCP debido a la preocupaci&#243;n que les puede crear el hecho de que el tratamiento de otras enfermedades se pueda ver comprometido despu&#233;s registrar esa ONR en su historia cl&#237;nica&#46; En estas circunstancias&#44; las preferencias manifestadas por los pacientes sobre los cuidados al final de la vida podr&#237;an ser opuestas a sus verdaderos deseos de reanimaci&#243;n&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si las ONR se discutiesen en un momento precoz del desarrollo de la enfermedad&#44; y dejasen de constituir simples marcadores de deterioro cl&#237;nico o de muerte inminente&#44; es probable que no se observasen esas diferencias en los tratamientos de los pacientes con una ONR&#46; En este sentido&#44; se deben destacar como se&#241;ales esperanzadoras los resultados del an&#225;lisis de Dunlay et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> quienes&#44; tras ajustar por edad&#44; comorbilidades y autopercepci&#243;n de la salud del paciente&#44; no encontraron un aumento independiente del riesgo de muerte por la presencia de una ONR en 608 pacientes con IC seguidos durante un per&#237;odo de 4 a&#241;os &#40;HR&#58; 0&#44;97&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;74-1&#44;30&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;83&#41;&#46; Al inicio del estudio el 73&#44;4&#37; de los pacientes ten&#237;a la consideraci&#243;n de reanimable&#44; pero en el momento de la muerte la mayor&#237;a &#40;78&#44;5&#37;&#41; ten&#237;a una ONR&#46; En este caso&#44; la mediana de tiempo transcurrido desde la decisi&#243;n de rehusar la RCP y el fallecimiento fue de 37 &#40;RI&#58; 7&#44;70&#41; d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; un per&#237;odo que si bien todav&#237;a es corto&#44; es superior a los descritos anteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclusiones</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ONR contin&#250;an siendo infrautilizadas y malinterpretadas en los pacientes cardiol&#243;gicos&#46; La mayor&#237;a de ellos parecen desconocer el pron&#243;stico de su enfermedad&#44; o el de la RCP&#44; y no suelen tener la oportunidad de mantener las necesarias conversaciones con su m&#233;dico sobre las preferencias acerca de la reanimaci&#243;n&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carecemos de modelos predictivos fiables para guiar las preferencias del paciente&#46; El hecho de que la ONR contin&#250;e provocando la limitaci&#243;n del uso de terapias que no est&#225;n incluidas en las propias maniobras de RCP puede entorpecer a&#250;n m&#225;s la implementaci&#243;n de estas ONR&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fomento de la formaci&#243;n m&#233;dica en comunicaci&#243;n y cuidados al final de la vida&#44; una adecuada e individualizada valoraci&#243;n de cada paciente&#44; la explicaci&#243;n del pron&#243;stico de la IC y la RCP&#44; as&#237; como una escucha activa durante conversaciones recurrentes desde fases iniciales de la cardiopat&#237;a podr&#237;an&#44; probablemente&#44; lograr un mejor desarrollo de las ONR&#44; contribuyendo a mejorar la concordancia entre los deseos y vivencias finales de los pacientes&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">C&#225;ncer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IC cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">23-100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">30-94&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">8-52&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">2-48&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Disnea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">16-77&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">56-98&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">11-82&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">18-88&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Insomnio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">3-67&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">15-77&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">1-83&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">36-48&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Confusi&#243;n&#47;delirio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">2-68&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">14-33&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">35-70&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">15-48&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Estre&#241;imiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">4-64&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">12-44&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">8-65&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">12-42&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Diarrea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">1-25&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">8-36&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">12&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Depresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">4-80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">17-77&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">2-61&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">6-59&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Ansiedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">3-74&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">23-53&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">7-52&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">2-49&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 217. Núm. 4.
Páginas 222-228 (mayo 2017)
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Vol. 217. Núm. 4.
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Revisión
Problemática actual en la implementación de la orden de no reanimar en el paciente cardiológico
Current issues in implementing do-not-resuscitate orders for cardiac patients
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J. Ruiz-Garcíaa,b,
Autor para correspondencia
j.ruizgarcia@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, I. Canal-Fontcubertac, M. Martínez-Sellésd,e,f
a Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de Torrejón, Torrejón de Ardoz, Madrid, España
b Facultad de Ciencias Biosanitarias, Universidad Francisco de Vitoria, Madrid, España
c Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario de Torrejón, Torrejón de Ardoz, Madrid, España
d Servicio de Cardiología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
e Universidad Europea, Madrid, España
f Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España
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Tabla 1. Prevalencia de síntomas en fases avanzadas de distintas enfermedades en comparación con la insuficiencia cardíaca crónica
Resumen

Las enfermedades cardiovasculares continúan siendo la causa más frecuente de muerte, y la insuficiencia cardíaca la causa más frecuente de ingreso hospitalario en pacientes mayores de 65 años. Pese a ello, la importancia otorgada por la cardiología a los cuidados al final de la vida es escasa. Además, la percepción que tienen los pacientes cardiológicos del pronóstico de su enfermedad y del resultado de una reanimación cardiopulmonar dista mucho de la realidad. La orden de no reanimar permite al paciente expresar anticipadamente su rechazo a una reanimación cardiopulmonar, evitando así sus posibles consecuencias negativas. Sin embargo, estas órdenes continúan siendo infrautilizadas y malinterpretadas en los pacientes cardiológicos. La mayoría no suele tener la oportunidad de mantener las necesarias conversaciones con su médico responsable sobre sus preferencias de reanimación. En la presente revisión hemos realizado un análisis de las causas que podrían justificar esta situación.

Palabras clave:
Cardiología
Reanimación cardiopulmonar
Parada cardiorrespiratoria
Cuidados al final de la vida
Ética clínica
Abstract

Cardiovascular diseases are still the most common cause of death, and heart failure is the most common reason for hospitalization of patients older than 65 years. However, Cardiology attributes low importance to end-of-life care. Cardiac patients’ perception of their disease's prognosis and the results of cardiopulmonary resuscitation differ greatly from reality. The “do not resuscitate” order allows patients to pre-emptively express their rejection for cardiopulmonary resuscitation, thereby avoiding its potentially negative consequences. However, these orders are still underused and misinterpreted in cardiac patients. Most of these patients usually have no opportunity to have the necessary conversations with their attending physician on their resuscitation preferences. In this review, we performed an analysis of the causes that could explain this situation.

Keywords:
Cardiology
Cardiopulmonary resuscitation
Cardiopulmonary arrest
End-of-life care
Clinical ethics

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