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Aun as&#237;&#44; la atenci&#243;n prestada por los cardi&#243;logos a los cuidados al final de la vida&#44; y reflejada en las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;GPC&#41;&#44; es escasa y claramente mejorable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Una mayor&#237;a de cl&#237;nicos estar&#237;an dispuestos a adquirir habilidades al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La &#171;orden de no reanimar&#187; &#40;ONR&#41; ofrece a los pacientes&#44; adecuadamente informados&#44; la posibilidad de rechazar una reanimaci&#243;n cardiopulmonar &#40;RCP&#41; en caso de sufrir una parada cardiorrespiratoria &#40;PCR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En cardiolog&#237;a el uso de las ONR est&#225; menos extendido que en otras especialidades&#44; registr&#225;ndose esta orden m&#225;s tard&#237;amente&#44; en un menor porcentaje de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y recomend&#225;ndose con una menor convicci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Este hecho puede tener consecuencias desafortunadas&#58; 1&#41; se priva al paciente cardiol&#243;gico de la oportunidad de tomar decisiones informadas sobre su reanimaci&#243;n&#59; y 2&#41; la RCP se lleva a cabo en pacientes que no lo hubiesen deseado o en los que solo lograr&#225; prolongar el sufrimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cuidados al final de la vida deber&#237;an respetar los deseos y preferencias del paciente&#44; para lo que es imprescindible una comunicaci&#243;n abierta y recurrente sobre sus expectativas y necesidades&#44; as&#237; como sobre el pron&#243;stico y tratamiento de la cardiopat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;10</span></a>&#46; La percepci&#243;n que los pacientes cardiol&#243;gicos tienen sobre el pron&#243;stico de su enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">11-13</span></a> y las maniobras de RCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> se aleja de la realidad&#46; Se tiende a un optimismo que podr&#237;a sobreestimar sus expectativas de supervivencia&#44; condicionando sus deseos y preferencias respecto al plan de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es muy probable que las acciones orientadas a aumentar la formaci&#243;n y participaci&#243;n de los m&#233;dicos en los cuidados al final de la vida puedan contribuir a mejorar la concordancia entre los deseos y las vivencias finales de un gran n&#250;mero de pacientes&#46; Con esta intenci&#243;n hemos realizado un an&#225;lisis bibliogr&#225;fico de los estudios m&#225;s recientes publicados en la base Medline que han abordado la problem&#225;tica de la implementaci&#243;n de las ONR en el paciente cardiol&#243;gico&#44; permiti&#233;ndonos adem&#225;s sugerir algunas soluciones para su mejora&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Problemas en la implementaci&#243;n de la orden de no reanimar en el paciente cardiol&#243;gico</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conversaciones infrecuentes y preferencias del paciente obviadas</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmensa mayor&#237;a de los pacientes con IC reconoce no haber tenido una conversaci&#243;n con sus m&#233;dicos sobre el final de la vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;13</span></a>&#44; ni sobre sus preferencias de reanimaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;16</span></a>&#46; Tambi&#233;n es cierto que manifiestan actitudes muy diversas ante las mismas&#59; algunos est&#225;n deseosos de hacerlo y &#225;vidos por obtener informaci&#243;n sobre la evoluci&#243;n y pron&#243;stico de su enfermedad&#44; mientras que otros directamente la rechazan o se muestran reacios a una informaci&#243;n que les pueda causar incertidumbre o preocupaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; tan solo un 12&#37; de los m&#233;dicos implicados en el tratamiento de los pacientes con IC reconoce mantener peri&#243;dicamente discusiones sobre el final de la vida&#44; como recomiendan las GPC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Entre las razones para evitar la conversaci&#243;n con el paciente est&#225;n la falta de experiencia y formaci&#243;n para realizarla&#44; la falta de habilidades para la comunicaci&#243;n en este campo que dificulta encontrar el vocabulario adecuado para explicar la situaci&#243;n y el pron&#243;stico de forma comprensible&#44; la incertidumbre sobre la evoluci&#243;n &#40;variable&#41; de la IC en comparaci&#243;n con otras enfermedades&#44; el miedo a causar una preocupaci&#243;n innecesaria o desesperanza en etapas tempranas de la enfermedad&#44; e incluso la falta de tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;10&#44;11&#44;13</span></a>&#46; Esto hace que&#44; en mucha ocasiones&#44; se eluda nuestra responsabilidad de iniciar esa conversaci&#243;n&#44; y se derive a otros facultativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prestaci&#243;n de cuidados al final de la vida debe coincidir con las preferencias del paciente&#46; Para poderse cumplir&#44; primero deber&#237;an ser entendidas por los m&#233;dicos responsables&#46; Las preferencias de los pacientes dependen en gran medida de la evaluaci&#243;n que hacen de la carga del tratamiento en relaci&#243;n con sus expectativas de resultados y la probabilidad de eventos adversos&#46; La presencia de deterioro cognitivo o funcional es particularmente importante en las preferencias de los pacientes&#44; y por lo tanto merece ser expl&#237;citamente detallada durante la conversaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Una discusi&#243;n completa sobre el pron&#243;stico de la enfermedad cardiol&#243;gica y las comorbilidades asociadas deber&#237;a incluir el pron&#243;stico vital&#44; las potenciales cargas de un empeoramiento sintom&#225;tico&#44; la p&#233;rdida de capacidad funcional&#44; cognitiva y de independencia&#44; la disminuci&#243;n de la calidad de vida y la sobrecarga de trabajo a familiares o cuidadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Imposibilidad de predecir las preferencias del paciente</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n lo expuesto anteriormente&#44; se podr&#237;a pensar que los pacientes afectados por una enfermedad cardiol&#243;gica cr&#243;nica sintom&#225;tica podr&#237;an preferir una mejor calidad de vida a una supervivencia prolongada&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un suban&#225;lisis del <span class="elsevierStyleItalic">Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness</span> se evalu&#243; c&#243;mo pod&#237;an cambiar las preferencias entre supervivencia y calidad de vida de los pacientes con IC descompensada&#44; durante la hospitalizaci&#243;n y 6 meses despu&#233;s del inicio de la terapia descongestiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Se utiliz&#243; la herramienta de &#171;negociaci&#243;n&#187; de tiempo TTO &#40;del ingl&#233;s <span class="elsevierStyleItalic">time trade-off</span>&#41; que&#44; a trav&#233;s de preguntas personales&#44; pretende determinar qu&#233; tiempo de vida estar&#237;a el paciente dispuesto a intercambiar por tiempo con plena salud&#46; Durante la hospitalizaci&#243;n de 404 pacientes con una edad media de 56 a&#241;os&#44; el 49&#37; manifest&#243; un deseo casi nulo de negociar con su tiempo &#40;no quer&#237;an renunciar a m&#225;s de un mes de vida por sentirse mejor&#41;&#44; mientras que el 28&#37; estaba dispuesto a renunciar a casi todo su tiempo de vida por sentirse mejor el tiempo que restase&#46; Un dato llamativo fue la ausencia de diferencias entre las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas &#40;edad&#44; sexo&#44; raza&#44; fracci&#243;n de eyecci&#243;n de ventr&#237;culo izquierdo&#41; y los par&#225;metros cl&#237;nicos &#40;presencia y grado de congesti&#243;n sist&#233;mica y pulmonar&#41; en reposo de esos pacientes con deseos tan contrapuestos&#44; lo que nuevamente demuestra la imposibilidad de correlacionar par&#225;metros cl&#237;nicos habituales con los deseos del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos expuestos no se deben a la edad de la cohorte&#44; que podr&#237;a tender a sobreestimar su esperanza de vida&#46; As&#237; lo confirma otro estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> muy parecido&#44; pero en pacientes &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 a&#241;os &#40;media 77<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 a&#241;os&#44; 74&#37; en clase funcional de la <span class="elsevierStyleItalic">New York Heart Association</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#41;&#44; que utiliz&#243; la misma herramienta de &#171;negociaci&#243;n&#187; del tiempo&#46; De los 555 pacientes que contestaron al inicio&#44; el 74&#37; no estar&#237;a dispuesto a negociar ninguna p&#233;rdida de supervivencia por un estado de salud &#243;ptimo&#46; Durante el seguimiento a 12 y 18 meses incluso disminuy&#243; el n&#250;mero de pacientes que s&#237; estar&#237;an dispuestos a aceptar esa negociaci&#243;n&#46; Se busc&#243; identificar los factores que podr&#237;an estar relacionados con una mayor disposici&#243;n a negociar tiempo de vida por tiempo libre de s&#237;ntomas&#46; Pero tras el an&#225;lisis multivariante&#44; incluso mediante la combinaci&#243;n de varios de estos factores&#44; no fue posible establecer un modelo predictivo fiable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con independencia de la edad&#44; la mayor&#237;a de los pacientes prefieren la supervivencia incluso en fases avanzadas de su IC o durante las descompensaciones&#44; lo que cuestiona la idea de que la calidad de vida es m&#225;s importante que la longevidad para estos pacientes&#46; Tambi&#233;n se comprueba que las preferencias pueden ser distintas en pacientes con caracter&#237;sticas y s&#237;ntomas similares&#46; Por &#250;ltimo&#44; los cambios de preferencia en la evoluci&#243;n obligan no solo a conversar con el paciente&#44; sino a abordar peri&#243;dicamente el problema&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#44; la mayor&#237;a de los pacientes se mostraron dispuestos a responder a las cuestiones relativas al final de la vida&#44; lo que nos debe hacer abandonar el miedo a iniciar estas conversaciones&#46; Tambi&#233;n en nuestro pa&#237;s hemos podido comprobar recientemente que el paciente cardiol&#243;gico se muestra muy colaborador en estudios que abordan esta tem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Ausencia de concordancia con las preferencias del paciente</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En uno de los suban&#225;lisis del <span class="elsevierStyleItalic">Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatment</span> se evalu&#243; el grado de concordancia entre las preferencias de RCP de pacientes ingresados por una descompensaci&#243;n de IC y la percepci&#243;n de esas preferencias por sus m&#233;dicos responsables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La opini&#243;n del m&#233;dico no coincid&#237;a en un 24&#37; de los casos con la preferencia del paciente&#44; tanto cuando el paciente deseaba ser reanimado como cuando no lo deseaba&#44; pero se observ&#243; una mayor tendencia a concordar en este &#250;ltimo caso&#46; Esas discordancias estaban fuertemente asociadas con la edad del paciente&#44; pasando del 17&#37; en pacientes entre los 40-64 a&#241;os&#44; al 29&#37; en los<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Del total de pacientes que respondi&#243; a la pregunta sobre su deseo de reanimaci&#243;n&#44; el 23&#37; expl&#237;citamente rechaz&#243; la RCP&#46; Sin embargo&#44; como ejemplo de la falta de atenci&#243;n a los propios deseos y demandas de los pacientes&#44; de ellos tan solo el 27&#37; ten&#237;a una ONR al alta hospitalaria&#44; mientras que en un 7&#37; que no hab&#237;a mostrado su rechazo a la RCP&#44; esta constaba en el alta&#46; Como muestra de la importancia de reflejar por escrito la transmisi&#243;n de las ONR&#44; durante el ingreso presentaron una parada card&#237;aca 11 de los pacientes que hab&#237;an mostrado su rechazo a la reanimaci&#243;n&#46; Cinco de ellos ten&#237;an una ONR escrita y no fueron reanimados&#59; desafortunadamente los otros 6 pacientes sin la ONR escrita sufrieron un intento de reanimaci&#243;n&#44; si bien solo uno sobrevivi&#243; al alta hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones&#44; el documento de voluntades anticipadas no es suficiente para mejorar el grado de acuerdo entre la opini&#243;n del m&#233;dico y los deseos del paciente&#59; a veces&#44; ni siquiera una conversaci&#243;n entre ambos lo logra&#46; Desharnasis et al&#46; evaluaron el resultado de una conversaci&#243;n acerca de los cuidados al final de la vida&#44; entre m&#233;dicos y pacientes con una esperanza de vida estimada menor de 6 meses por c&#225;ncer terminal o IC&#46; Tras la conversaci&#243;n tan solo el 14&#37; de los m&#233;dicos conoc&#237;a las preferencias del paciente sobre el abordaje del dolor o el lugar de la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Esta alarmante desconexi&#243;n entre percepci&#243;n del m&#233;dico y preferencias del paciente cuestiona la eficacia de la formaci&#243;n en las habilidades necesarias para comprender las preferencias del paciente relativas al final de su vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conversaciones tard&#237;as</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las justificaciones de la escasa participaci&#243;n de los pacientes en el desarrollo de la ONR es que la discusi&#243;n m&#233;dico-paciente se retrasa tanto que el paciente no puede participar en ella&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatment</span> document&#243; la existencia de una discusi&#243;n sobre la reanimaci&#243;n en la historia de 2&#46;644 pacientes&#44; tan solo el 39&#37; de los 6&#46;802 incluidos en el mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Adem&#225;s de la baja frecuencia de ONR&#44; estas se escrib&#237;an m&#225;s tard&#237;amente de lo que los pacientes desear&#237;an&#46; Entre los pacientes que murieron en el hospital la mediana de tiempo entre su ONR y su fallecimiento fue de 3 d&#237;as &#40;rango de uno a 7 d&#237;as&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Dada la antig&#252;edad de este estudio podr&#237;a pensarse que tras la generalizaci&#243;n de los documentos de voluntades anticipadas estos retrasos podr&#237;an estar corrigi&#233;ndose&#46; De hecho&#44; existen datos indirectos que apuntar&#237;an a una mayor precocidad en el uso de las ONR&#46; Por ejemplo&#44; en el an&#225;lisis de 4&#46;182 pacientes hospitalizados por un infarto agudo de miocardio entre los a&#241;os 2001 y 2007&#44; se encontraron ONR en el 25&#37; de los casos&#46; No hubo variaciones significativas en la frecuencia de ONR a lo largo del per&#237;odo estudiado&#44; pero se observ&#243; un aumento significativo de las ONR escritas antes de la hospitalizaci&#243;n &#40;9&#37; en 2001 vs&#46; 55&#37; en 2007&#41;&#46; Llamativamente&#44; los pacientes con una ONR previa al ingreso ten&#237;an menos probabilidad de morir durante el mismo y durante el mes siguiente a su hospitalizaci&#243;n que aquellos pacientes cuya ONR fue escrita durante el ingreso&#46; Aquellos pacientes cuyas &#243;rdenes se escribieron m&#225;s tard&#237;amente durante la hospitalizaci&#243;n ten&#237;an una probabilidad significativamente mayor de fallecer en los 3 d&#237;as siguientes que los pacientes con ONR m&#225;s precoces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Surge la cuesti&#243;n de si muchas de estas &#250;ltimas ONR no eran m&#225;s que la respuesta al deterioro cl&#237;nico r&#225;pido e inesperado y&#44; por tanto&#44; un simple marcador de gravedad y fallecimiento&#44; m&#225;s que el resultado de una verdadera conversaci&#243;n planificada&#46; Por otra parte&#44; el aumento de la proporci&#243;n de pacientes con ONR previa al ingreso por un infarto agudo de miocardio&#44; aunque esperanzador&#44; podr&#237;a tambi&#233;n atribuirse a la mayor edad de estos pacientes y a la creciente proporci&#243;n de infartos previos y otras comorbilidades entre los pacientes hospitalizados&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Informaci&#243;n insuficiente para decidir</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La supervivencia actual al alta tras una PCR intrahospitalaria es menor del 25&#37; y cerca del 30&#37; de los supervivientes presentan secuelas neurol&#243;gicas significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Sin embargo&#44; recientemente hemos comprobado en una serie consecutiva de pacientes cardiol&#243;gicos ambulatorios espa&#241;oles&#44; que tanto la supervivencia media al alta &#40;76&#37;&#41; como la supervivencia media libre de deterioro neurol&#243;gico significativo &#40;65&#37;&#41; se alejan significativamente de esas cifras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; para ejercer libremente sus derechos&#44; har&#237;a falta que el paciente cardiol&#243;gico&#44; adem&#225;s de conocer el resultado real de la RCP&#44; fuera consciente del pron&#243;stico real de su enfermedad de base&#46; A este respecto&#44; a pesar de los avances terap&#233;uticos&#44; el pron&#243;stico de la IC contin&#250;a siendo malo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La mortalidad de los pacientes con IC a los 5 a&#241;os del diagn&#243;stico var&#237;a entre un 50&#37; para los hombres y un 46&#37; para la mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; observ&#225;ndose a lo largo de las &#250;ltimas d&#233;cadas una escasa mejor&#237;a del pron&#243;stico en los pacientes m&#225;s mayores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la toma de decisiones por el paciente no solo es importante la supervivencia sino tambi&#233;n&#44; y mucho&#44; lo relativo a las consecuencias cl&#237;nicas y sociales de la enfermedad &#40;costes m&#233;dicos directos e indirectos&#44; p&#233;rdida de oportunidades&#44; cargas al cuidador&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; El paciente deber&#237;a ser consciente de la sintomatolog&#237;a asociada a la IC cr&#243;nica&#44; ya que conlleva s&#237;ntomas muy variados en una proporci&#243;n muy similar a la de los pacientes con c&#225;ncer avanzado&#44; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica o enfermedad renal terminal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La historia natural de la IC se caracteriza por sus descompensaciones&#44; muchas de la cuales van a exigir una hospitalizaci&#243;n&#46; Esta es especialmente frecuente en los &#250;ltimos 30-60 d&#237;as de vida&#44; llegando a alcanzarse en este periodo hasta el 50&#37; de los reingresos del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En los &#250;ltimos 6 meses de su vida el 80&#37; de los pacientes con IC ser&#225; hospitalizado al menos una vez&#44; incluso con estancias en unidades de cuidados intensivos que cada vez resultan m&#225;s prolongadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de esta realidad los pacientes con IC tienen una pobre comprensi&#243;n de su pron&#243;stico y est&#225;n menos involucrados en la toma de decisiones que los pacientes con otras enfermedades cr&#243;nicas&#44; como las enfermedades oncol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Las razones para ello son m&#250;ltiples&#44; pero en muchas ocasiones son los propios m&#233;dicos quienes se muestran reticentes a discutir el pron&#243;stico&#44; en parte porque es arriesgado determinarlo&#44; dado el curso cl&#237;nico tan variable de la IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; El deterioro cl&#237;nico y la p&#233;rdida de autonom&#237;a pueden ocurrir gradualmente&#44; en forma de empeoramiento lento con episodios de agudizaci&#243;n&#44; sin recuperaci&#243;n completa&#44; siguiendo un curso similar al de otras insuficiencias de &#243;rgano&#59; o de forma mucho m&#225;s brusca&#44; como en caso de eventos isqu&#233;micos o arr&#237;tmicos agudos&#46; Esta evoluci&#243;n tan variable es responsable&#44; al menos en parte&#44; del optimismo relativo sobre el pron&#243;stico de la IC que comparten tanto el paciente y sus familiares como los m&#233;dicos que se ocupan de su cuidado&#46; Todo ello facilita que muchos pacientes en estadios terminales de IC puedan recibir m&#250;ltiples terapias de car&#225;cter invasivo &#40;RCP&#44; intubaciones&#44; bal&#243;n de contrapulsaci&#243;n&#44; descargas de DAI&#44; etc&#46;&#41; pocos d&#237;as antes de su fallecimiento&#59; terapias que no estar&#237;an indicadas en pacientes terminales si con ellas no se espera una mejor&#237;a significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sabe que los cl&#237;nicos sobreestiman la expectativa de vida de los pacientes terminales y que los especialistas m&#233;dicos no oncol&#243;gicos lo hacen todav&#237;a en mayor medida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Dada la inexactitud de nuestras predicciones se hace necesaria la b&#250;squeda de &#237;ndices o escalas que aumenten la fiabilidad del pron&#243;stico para evitar en lo posible la utilizaci&#243;n de medidas terap&#233;uticas invasivas en los momentos finales de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Necesitamos modelos de pron&#243;stico precisos y f&#225;ciles de usar que se apliquen en el &#225;mbito cl&#237;nico y que generen una informaci&#243;n que pueda comunicarse con facilidad a los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Si esto fuese posible se dispondr&#237;a de una buena base para la discusi&#243;n de las preferencias al final de la vida&#46; Muy probablemente si los pacientes percibiesen que su supervivencia est&#225; limitada&#44; la toma de decisiones se modificar&#237;a&#44; incluyendo las preferencias al final de la vida&#46; Como ejemplo de esa falta de compresi&#243;n y de la falta de transmisi&#243;n del pron&#243;stico a los pacientes&#44; destacamos los resultados obtenidos por Allen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> en el an&#225;lisis de 122 pacientes ambulatorios con IC&#44; en que se sobreestimaban en 3 a&#241;os la supervivencia respecto a la estimada por uno de estos modelos pron&#243;sticos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Seattle Heart Failure Model&#41;</span>&#46; En el an&#225;lisis multivariante los factores predictores de un mayor grado de optimismo en esta poblaci&#243;n fueron una menor edad&#44; la etiolog&#237;a isqu&#233;mica&#44; un menor grado de depresi&#243;n y&#44; curiosamente&#44; tanto una menor fracci&#243;n de eyecci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo&#44; como una peor clase funcional de la <span class="elsevierStyleItalic">New York Heart Association</span>&#46; De hecho&#44; para los pacientes&#44; su clase funcional no parec&#237;a tener relaci&#243;n con su expectativa de vida&#44; estim&#225;ndola similar los pacientes en clase funcional <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> que los que se encontraban en clase funcional <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Las &#243;rdenes de no reanimar mal interpretadas</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una ONR solo tiene significado llegado el momento de la PCR&#44; bien para no iniciar la RCP bien para suspenderla&#44; pero en ning&#250;n caso deber&#237;a afectar a otros aspectos de la atenci&#243;n m&#233;dica&#46; A este respecto&#44; en la ciudad de Worcester &#40;Massachusetts&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; se observ&#243; hace ya unos a&#241;os que los pacientes con ONR ten&#237;an menos probabilidades de recibir tratamientos farmacol&#243;gicos de probada eficacia durante la hospitalizaci&#243;n por un infarto agudo de miocardio &#40;por ejemplo &#225;cido acetilsalic&#237;lico y betabloqueantes&#41;&#44; y que se somet&#237;an a menos terapias de revascularizaci&#243;n coronaria &#40;percut&#225;nea o quir&#250;rgica&#41; que los pacientes sin una ONR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Recientemente&#44; en la misma regi&#243;n&#44; contin&#250;an observ&#225;ndose llamativas diferencias en cuanto al tratamiento del infarto agudo de miocardio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Es posible&#44; no obstante&#44; que las diferencias halladas en el uso de terapias invasivas refleje las preferencias consensuadas del paciente y del m&#233;dico&#46; Sin embargo&#44; la menor utilizaci&#243;n de algunos medicamentos como el &#225;cido acetilsalic&#237;lico en los pacientes con ONR no puede justificarse por este motivo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de los pacientes ingresados por IC&#44; los mismos investigadores encontraron un menor uso de tratamientos farmacol&#243;gicos&#44; pero tambi&#233;n una menor utilizaci&#243;n de estrategias diagn&#243;sticas y de terapias no farmacol&#243;gicas en los pacientes con una ONR frente a aquellos pacientes que no la pose&#237;an &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La creaci&#243;n de una ONR debe ocupar un apartado fundamental en la planificaci&#243;n de los cuidados al final de la vida en los pacientes con cardiopat&#237;a avanzada&#46; Una ONR especifica &#250;nicamente los deseos del paciente sobre su RCP&#44; y es por tanto distinta de las voluntades anticipadas&#44; que se crean para incluir las preferencias del paciente respecto a otras opciones terap&#233;uticas y a la atenci&#243;n al final de su vida&#46; Por ello&#44; el efecto te&#243;rico de una ONR deber&#237;a limitarse a las medidas de RCP&#46; Sin embargo&#44; como se acaba de mostrar&#44; tener una ONR puede dar lugar a actitudes que limitan el acceso a determinadas terapias ante situaciones que no tienen nada que ver con una PCR&#44; lo que puede conducir a tratamientos inadecuados o tard&#237;os de enfermedades agudas potencialmente curables&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si los pacientes cardiol&#243;gicos fuesen conscientes de estos datos es probable que su confianza en nosotros se deteriorase seriamente&#46; Adem&#225;s&#44; esta interpretaci&#243;n de las ONR pone en serio peligro el desarrollo de la conversaci&#243;n sobre la RCP&#46; En primer lugar&#44; porque los m&#233;dicos pueden retrasar a&#250;n m&#225;s su inicio por miedo a que los pacientes no vayan a recibir un tratamiento adecuado&#46; En segundo lugar&#44; porque los pacientes y sus familias tambi&#233;n pueden ser reacios a rechazar la RCP debido a la preocupaci&#243;n que les puede crear el hecho de que el tratamiento de otras enfermedades se pueda ver comprometido despu&#233;s registrar esa ONR en su historia cl&#237;nica&#46; En estas circunstancias&#44; las preferencias manifestadas por los pacientes sobre los cuidados al final de la vida podr&#237;an ser opuestas a sus verdaderos deseos de reanimaci&#243;n&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si las ONR se discutiesen en un momento precoz del desarrollo de la enfermedad&#44; y dejasen de constituir simples marcadores de deterioro cl&#237;nico o de muerte inminente&#44; es probable que no se observasen esas diferencias en los tratamientos de los pacientes con una ONR&#46; En este sentido&#44; se deben destacar como se&#241;ales esperanzadoras los resultados del an&#225;lisis de Dunlay et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> quienes&#44; tras ajustar por edad&#44; comorbilidades y autopercepci&#243;n de la salud del paciente&#44; no encontraron un aumento independiente del riesgo de muerte por la presencia de una ONR en 608 pacientes con IC seguidos durante un per&#237;odo de 4 a&#241;os &#40;HR&#58; 0&#44;97&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;74-1&#44;30&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;83&#41;&#46; Al inicio del estudio el 73&#44;4&#37; de los pacientes ten&#237;a la consideraci&#243;n de reanimable&#44; pero en el momento de la muerte la mayor&#237;a &#40;78&#44;5&#37;&#41; ten&#237;a una ONR&#46; En este caso&#44; la mediana de tiempo transcurrido desde la decisi&#243;n de rehusar la RCP y el fallecimiento fue de 37 &#40;RI&#58; 7&#44;70&#41; d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; un per&#237;odo que si bien todav&#237;a es corto&#44; es superior a los descritos anteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclusiones</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ONR contin&#250;an siendo infrautilizadas y malinterpretadas en los pacientes cardiol&#243;gicos&#46; La mayor&#237;a de ellos parecen desconocer el pron&#243;stico de su enfermedad&#44; o el de la RCP&#44; y no suelen tener la oportunidad de mantener las necesarias conversaciones con su m&#233;dico sobre las preferencias acerca de la reanimaci&#243;n&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carecemos de modelos predictivos fiables para guiar las preferencias del paciente&#46; El hecho de que la ONR contin&#250;e provocando la limitaci&#243;n del uso de terapias que no est&#225;n incluidas en las propias maniobras de RCP puede entorpecer a&#250;n m&#225;s la implementaci&#243;n de estas ONR&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fomento de la formaci&#243;n m&#233;dica en comunicaci&#243;n y cuidados al final de la vida&#44; una adecuada e individualizada valoraci&#243;n de cada paciente&#44; la explicaci&#243;n del pron&#243;stico de la IC y la RCP&#44; as&#237; como una escucha activa durante conversaciones recurrentes desde fases iniciales de la cardiopat&#237;a podr&#237;an&#44; probablemente&#44; lograr un mejor desarrollo de las ONR&#44; contribuyendo a mejorar la concordancia entre los deseos y vivencias finales de los pacientes&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">C&#225;ncer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IC cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">23-100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">30-94&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">8-52&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">2-48&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Disnea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">16-77&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">56-98&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">11-82&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">18-88&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Insomnio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">3-67&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">15-77&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">1-83&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">36-48&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Confusi&#243;n&#47;delirio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">2-68&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">14-33&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">35-70&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">15-48&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Estre&#241;imiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">4-64&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">12-44&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">8-65&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">12-42&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Diarrea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">1-25&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">8-36&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">12&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Depresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">4-80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">17-77&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">2-61&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">6-59&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Ansiedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">3-74&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">23-53&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">7-52&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">2-49&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Problemática actual en la implementación de la orden de no reanimar en el paciente cardiológico
Current issues in implementing do-not-resuscitate orders for cardiac patients
J. Ruiz-Garcíaa,b,
Autor para correspondencia
j.ruizgarcia@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, I. Canal-Fontcubertac, M. Martínez-Sellésd,e,f
a Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de Torrejón, Torrejón de Ardoz, Madrid, España
b Facultad de Ciencias Biosanitarias, Universidad Francisco de Vitoria, Madrid, España
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d Servicio de Cardiología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
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          "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Riesgo de reingreso tras una hospitalizaci&#243;n por insuficiencia card&#237;aca&#46; Las &#225;reas en blanco en ambos extremos representan per&#237;odos de mayor riesgo para la readmisi&#243;n inmediata tras el alta y justo antes de la muerte&#59; el &#225;rea en blanco en el centro refleja la fase de meseta de menor riesgo&#59; y el &#225;rea sombreada en negro refleja la supuesta l&#237;nea de base de reingresos inevitables&#46;</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Adaptada de Desai et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p>"
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      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cardiolog&#237;a est&#225; directamente implicada en el diagn&#243;stico y tratamiento de las principales causas de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La insuficiencia card&#237;aca &#40;IC&#41;&#44; v&#237;a com&#250;n final de un gran n&#250;mero de cardiopat&#237;as y causa m&#225;s frecuente de ingreso hospitalario en mayores de 65 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; condiciona m&#250;ltiples reingresos&#44; tanto m&#225;s frecuentes cuanto m&#225;s pr&#243;xima est&#225; la muerte &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Aun as&#237;&#44; la atenci&#243;n prestada por los cardi&#243;logos a los cuidados al final de la vida&#44; y reflejada en las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;GPC&#41;&#44; es escasa y claramente mejorable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Una mayor&#237;a de cl&#237;nicos estar&#237;an dispuestos a adquirir habilidades al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La &#171;orden de no reanimar&#187; &#40;ONR&#41; ofrece a los pacientes&#44; adecuadamente informados&#44; la posibilidad de rechazar una reanimaci&#243;n cardiopulmonar &#40;RCP&#41; en caso de sufrir una parada cardiorrespiratoria &#40;PCR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En cardiolog&#237;a el uso de las ONR est&#225; menos extendido que en otras especialidades&#44; registr&#225;ndose esta orden m&#225;s tard&#237;amente&#44; en un menor porcentaje de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y recomend&#225;ndose con una menor convicci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Este hecho puede tener consecuencias desafortunadas&#58; 1&#41; se priva al paciente cardiol&#243;gico de la oportunidad de tomar decisiones informadas sobre su reanimaci&#243;n&#59; y 2&#41; la RCP se lleva a cabo en pacientes que no lo hubiesen deseado o en los que solo lograr&#225; prolongar el sufrimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cuidados al final de la vida deber&#237;an respetar los deseos y preferencias del paciente&#44; para lo que es imprescindible una comunicaci&#243;n abierta y recurrente sobre sus expectativas y necesidades&#44; as&#237; como sobre el pron&#243;stico y tratamiento de la cardiopat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;10</span></a>&#46; La percepci&#243;n que los pacientes cardiol&#243;gicos tienen sobre el pron&#243;stico de su enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">11-13</span></a> y las maniobras de RCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> se aleja de la realidad&#46; Se tiende a un optimismo que podr&#237;a sobreestimar sus expectativas de supervivencia&#44; condicionando sus deseos y preferencias respecto al plan de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es muy probable que las acciones orientadas a aumentar la formaci&#243;n y participaci&#243;n de los m&#233;dicos en los cuidados al final de la vida puedan contribuir a mejorar la concordancia entre los deseos y las vivencias finales de un gran n&#250;mero de pacientes&#46; Con esta intenci&#243;n hemos realizado un an&#225;lisis bibliogr&#225;fico de los estudios m&#225;s recientes publicados en la base Medline que han abordado la problem&#225;tica de la implementaci&#243;n de las ONR en el paciente cardiol&#243;gico&#44; permiti&#233;ndonos adem&#225;s sugerir algunas soluciones para su mejora&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Problemas en la implementaci&#243;n de la orden de no reanimar en el paciente cardiol&#243;gico</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conversaciones infrecuentes y preferencias del paciente obviadas</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmensa mayor&#237;a de los pacientes con IC reconoce no haber tenido una conversaci&#243;n con sus m&#233;dicos sobre el final de la vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;13</span></a>&#44; ni sobre sus preferencias de reanimaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;16</span></a>&#46; Tambi&#233;n es cierto que manifiestan actitudes muy diversas ante las mismas&#59; algunos est&#225;n deseosos de hacerlo y &#225;vidos por obtener informaci&#243;n sobre la evoluci&#243;n y pron&#243;stico de su enfermedad&#44; mientras que otros directamente la rechazan o se muestran reacios a una informaci&#243;n que les pueda causar incertidumbre o preocupaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; tan solo un 12&#37; de los m&#233;dicos implicados en el tratamiento de los pacientes con IC reconoce mantener peri&#243;dicamente discusiones sobre el final de la vida&#44; como recomiendan las GPC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Entre las razones para evitar la conversaci&#243;n con el paciente est&#225;n la falta de experiencia y formaci&#243;n para realizarla&#44; la falta de habilidades para la comunicaci&#243;n en este campo que dificulta encontrar el vocabulario adecuado para explicar la situaci&#243;n y el pron&#243;stico de forma comprensible&#44; la incertidumbre sobre la evoluci&#243;n &#40;variable&#41; de la IC en comparaci&#243;n con otras enfermedades&#44; el miedo a causar una preocupaci&#243;n innecesaria o desesperanza en etapas tempranas de la enfermedad&#44; e incluso la falta de tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;10&#44;11&#44;13</span></a>&#46; Esto hace que&#44; en mucha ocasiones&#44; se eluda nuestra responsabilidad de iniciar esa conversaci&#243;n&#44; y se derive a otros facultativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prestaci&#243;n de cuidados al final de la vida debe coincidir con las preferencias del paciente&#46; Para poderse cumplir&#44; primero deber&#237;an ser entendidas por los m&#233;dicos responsables&#46; Las preferencias de los pacientes dependen en gran medida de la evaluaci&#243;n que hacen de la carga del tratamiento en relaci&#243;n con sus expectativas de resultados y la probabilidad de eventos adversos&#46; La presencia de deterioro cognitivo o funcional es particularmente importante en las preferencias de los pacientes&#44; y por lo tanto merece ser expl&#237;citamente detallada durante la conversaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Una discusi&#243;n completa sobre el pron&#243;stico de la enfermedad cardiol&#243;gica y las comorbilidades asociadas deber&#237;a incluir el pron&#243;stico vital&#44; las potenciales cargas de un empeoramiento sintom&#225;tico&#44; la p&#233;rdida de capacidad funcional&#44; cognitiva y de independencia&#44; la disminuci&#243;n de la calidad de vida y la sobrecarga de trabajo a familiares o cuidadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Imposibilidad de predecir las preferencias del paciente</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n lo expuesto anteriormente&#44; se podr&#237;a pensar que los pacientes afectados por una enfermedad cardiol&#243;gica cr&#243;nica sintom&#225;tica podr&#237;an preferir una mejor calidad de vida a una supervivencia prolongada&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un suban&#225;lisis del <span class="elsevierStyleItalic">Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness</span> se evalu&#243; c&#243;mo pod&#237;an cambiar las preferencias entre supervivencia y calidad de vida de los pacientes con IC descompensada&#44; durante la hospitalizaci&#243;n y 6 meses despu&#233;s del inicio de la terapia descongestiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Se utiliz&#243; la herramienta de &#171;negociaci&#243;n&#187; de tiempo TTO &#40;del ingl&#233;s <span class="elsevierStyleItalic">time trade-off</span>&#41; que&#44; a trav&#233;s de preguntas personales&#44; pretende determinar qu&#233; tiempo de vida estar&#237;a el paciente dispuesto a intercambiar por tiempo con plena salud&#46; Durante la hospitalizaci&#243;n de 404 pacientes con una edad media de 56 a&#241;os&#44; el 49&#37; manifest&#243; un deseo casi nulo de negociar con su tiempo &#40;no quer&#237;an renunciar a m&#225;s de un mes de vida por sentirse mejor&#41;&#44; mientras que el 28&#37; estaba dispuesto a renunciar a casi todo su tiempo de vida por sentirse mejor el tiempo que restase&#46; Un dato llamativo fue la ausencia de diferencias entre las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas &#40;edad&#44; sexo&#44; raza&#44; fracci&#243;n de eyecci&#243;n de ventr&#237;culo izquierdo&#41; y los par&#225;metros cl&#237;nicos &#40;presencia y grado de congesti&#243;n sist&#233;mica y pulmonar&#41; en reposo de esos pacientes con deseos tan contrapuestos&#44; lo que nuevamente demuestra la imposibilidad de correlacionar par&#225;metros cl&#237;nicos habituales con los deseos del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos expuestos no se deben a la edad de la cohorte&#44; que podr&#237;a tender a sobreestimar su esperanza de vida&#46; As&#237; lo confirma otro estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> muy parecido&#44; pero en pacientes &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 a&#241;os &#40;media 77<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 a&#241;os&#44; 74&#37; en clase funcional de la <span class="elsevierStyleItalic">New York Heart Association</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#41;&#44; que utiliz&#243; la misma herramienta de &#171;negociaci&#243;n&#187; del tiempo&#46; De los 555 pacientes que contestaron al inicio&#44; el 74&#37; no estar&#237;a dispuesto a negociar ninguna p&#233;rdida de supervivencia por un estado de salud &#243;ptimo&#46; Durante el seguimiento a 12 y 18 meses incluso disminuy&#243; el n&#250;mero de pacientes que s&#237; estar&#237;an dispuestos a aceptar esa negociaci&#243;n&#46; Se busc&#243; identificar los factores que podr&#237;an estar relacionados con una mayor disposici&#243;n a negociar tiempo de vida por tiempo libre de s&#237;ntomas&#46; Pero tras el an&#225;lisis multivariante&#44; incluso mediante la combinaci&#243;n de varios de estos factores&#44; no fue posible establecer un modelo predictivo fiable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con independencia de la edad&#44; la mayor&#237;a de los pacientes prefieren la supervivencia incluso en fases avanzadas de su IC o durante las descompensaciones&#44; lo que cuestiona la idea de que la calidad de vida es m&#225;s importante que la longevidad para estos pacientes&#46; Tambi&#233;n se comprueba que las preferencias pueden ser distintas en pacientes con caracter&#237;sticas y s&#237;ntomas similares&#46; Por &#250;ltimo&#44; los cambios de preferencia en la evoluci&#243;n obligan no solo a conversar con el paciente&#44; sino a abordar peri&#243;dicamente el problema&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#44; la mayor&#237;a de los pacientes se mostraron dispuestos a responder a las cuestiones relativas al final de la vida&#44; lo que nos debe hacer abandonar el miedo a iniciar estas conversaciones&#46; Tambi&#233;n en nuestro pa&#237;s hemos podido comprobar recientemente que el paciente cardiol&#243;gico se muestra muy colaborador en estudios que abordan esta tem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Ausencia de concordancia con las preferencias del paciente</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En uno de los suban&#225;lisis del <span class="elsevierStyleItalic">Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatment</span> se evalu&#243; el grado de concordancia entre las preferencias de RCP de pacientes ingresados por una descompensaci&#243;n de IC y la percepci&#243;n de esas preferencias por sus m&#233;dicos responsables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La opini&#243;n del m&#233;dico no coincid&#237;a en un 24&#37; de los casos con la preferencia del paciente&#44; tanto cuando el paciente deseaba ser reanimado como cuando no lo deseaba&#44; pero se observ&#243; una mayor tendencia a concordar en este &#250;ltimo caso&#46; Esas discordancias estaban fuertemente asociadas con la edad del paciente&#44; pasando del 17&#37; en pacientes entre los 40-64 a&#241;os&#44; al 29&#37; en los<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Del total de pacientes que respondi&#243; a la pregunta sobre su deseo de reanimaci&#243;n&#44; el 23&#37; expl&#237;citamente rechaz&#243; la RCP&#46; Sin embargo&#44; como ejemplo de la falta de atenci&#243;n a los propios deseos y demandas de los pacientes&#44; de ellos tan solo el 27&#37; ten&#237;a una ONR al alta hospitalaria&#44; mientras que en un 7&#37; que no hab&#237;a mostrado su rechazo a la RCP&#44; esta constaba en el alta&#46; Como muestra de la importancia de reflejar por escrito la transmisi&#243;n de las ONR&#44; durante el ingreso presentaron una parada card&#237;aca 11 de los pacientes que hab&#237;an mostrado su rechazo a la reanimaci&#243;n&#46; Cinco de ellos ten&#237;an una ONR escrita y no fueron reanimados&#59; desafortunadamente los otros 6 pacientes sin la ONR escrita sufrieron un intento de reanimaci&#243;n&#44; si bien solo uno sobrevivi&#243; al alta hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones&#44; el documento de voluntades anticipadas no es suficiente para mejorar el grado de acuerdo entre la opini&#243;n del m&#233;dico y los deseos del paciente&#59; a veces&#44; ni siquiera una conversaci&#243;n entre ambos lo logra&#46; Desharnasis et al&#46; evaluaron el resultado de una conversaci&#243;n acerca de los cuidados al final de la vida&#44; entre m&#233;dicos y pacientes con una esperanza de vida estimada menor de 6 meses por c&#225;ncer terminal o IC&#46; Tras la conversaci&#243;n tan solo el 14&#37; de los m&#233;dicos conoc&#237;a las preferencias del paciente sobre el abordaje del dolor o el lugar de la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Esta alarmante desconexi&#243;n entre percepci&#243;n del m&#233;dico y preferencias del paciente cuestiona la eficacia de la formaci&#243;n en las habilidades necesarias para comprender las preferencias del paciente relativas al final de su vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conversaciones tard&#237;as</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las justificaciones de la escasa participaci&#243;n de los pacientes en el desarrollo de la ONR es que la discusi&#243;n m&#233;dico-paciente se retrasa tanto que el paciente no puede participar en ella&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatment</span> document&#243; la existencia de una discusi&#243;n sobre la reanimaci&#243;n en la historia de 2&#46;644 pacientes&#44; tan solo el 39&#37; de los 6&#46;802 incluidos en el mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Adem&#225;s de la baja frecuencia de ONR&#44; estas se escrib&#237;an m&#225;s tard&#237;amente de lo que los pacientes desear&#237;an&#46; Entre los pacientes que murieron en el hospital la mediana de tiempo entre su ONR y su fallecimiento fue de 3 d&#237;as &#40;rango de uno a 7 d&#237;as&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Dada la antig&#252;edad de este estudio podr&#237;a pensarse que tras la generalizaci&#243;n de los documentos de voluntades anticipadas estos retrasos podr&#237;an estar corrigi&#233;ndose&#46; De hecho&#44; existen datos indirectos que apuntar&#237;an a una mayor precocidad en el uso de las ONR&#46; Por ejemplo&#44; en el an&#225;lisis de 4&#46;182 pacientes hospitalizados por un infarto agudo de miocardio entre los a&#241;os 2001 y 2007&#44; se encontraron ONR en el 25&#37; de los casos&#46; No hubo variaciones significativas en la frecuencia de ONR a lo largo del per&#237;odo estudiado&#44; pero se observ&#243; un aumento significativo de las ONR escritas antes de la hospitalizaci&#243;n &#40;9&#37; en 2001 vs&#46; 55&#37; en 2007&#41;&#46; Llamativamente&#44; los pacientes con una ONR previa al ingreso ten&#237;an menos probabilidad de morir durante el mismo y durante el mes siguiente a su hospitalizaci&#243;n que aquellos pacientes cuya ONR fue escrita durante el ingreso&#46; Aquellos pacientes cuyas &#243;rdenes se escribieron m&#225;s tard&#237;amente durante la hospitalizaci&#243;n ten&#237;an una probabilidad significativamente mayor de fallecer en los 3 d&#237;as siguientes que los pacientes con ONR m&#225;s precoces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Surge la cuesti&#243;n de si muchas de estas &#250;ltimas ONR no eran m&#225;s que la respuesta al deterioro cl&#237;nico r&#225;pido e inesperado y&#44; por tanto&#44; un simple marcador de gravedad y fallecimiento&#44; m&#225;s que el resultado de una verdadera conversaci&#243;n planificada&#46; Por otra parte&#44; el aumento de la proporci&#243;n de pacientes con ONR previa al ingreso por un infarto agudo de miocardio&#44; aunque esperanzador&#44; podr&#237;a tambi&#233;n atribuirse a la mayor edad de estos pacientes y a la creciente proporci&#243;n de infartos previos y otras comorbilidades entre los pacientes hospitalizados&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Informaci&#243;n insuficiente para decidir</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La supervivencia actual al alta tras una PCR intrahospitalaria es menor del 25&#37; y cerca del 30&#37; de los supervivientes presentan secuelas neurol&#243;gicas significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Sin embargo&#44; recientemente hemos comprobado en una serie consecutiva de pacientes cardiol&#243;gicos ambulatorios espa&#241;oles&#44; que tanto la supervivencia media al alta &#40;76&#37;&#41; como la supervivencia media libre de deterioro neurol&#243;gico significativo &#40;65&#37;&#41; se alejan significativamente de esas cifras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; para ejercer libremente sus derechos&#44; har&#237;a falta que el paciente cardiol&#243;gico&#44; adem&#225;s de conocer el resultado real de la RCP&#44; fuera consciente del pron&#243;stico real de su enfermedad de base&#46; A este respecto&#44; a pesar de los avances terap&#233;uticos&#44; el pron&#243;stico de la IC contin&#250;a siendo malo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La mortalidad de los pacientes con IC a los 5 a&#241;os del diagn&#243;stico var&#237;a entre un 50&#37; para los hombres y un 46&#37; para la mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; observ&#225;ndose a lo largo de las &#250;ltimas d&#233;cadas una escasa mejor&#237;a del pron&#243;stico en los pacientes m&#225;s mayores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la toma de decisiones por el paciente no solo es importante la supervivencia sino tambi&#233;n&#44; y mucho&#44; lo relativo a las consecuencias cl&#237;nicas y sociales de la enfermedad &#40;costes m&#233;dicos directos e indirectos&#44; p&#233;rdida de oportunidades&#44; cargas al cuidador&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; El paciente deber&#237;a ser consciente de la sintomatolog&#237;a asociada a la IC cr&#243;nica&#44; ya que conlleva s&#237;ntomas muy variados en una proporci&#243;n muy similar a la de los pacientes con c&#225;ncer avanzado&#44; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica o enfermedad renal terminal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La historia natural de la IC se caracteriza por sus descompensaciones&#44; muchas de la cuales van a exigir una hospitalizaci&#243;n&#46; Esta es especialmente frecuente en los &#250;ltimos 30-60 d&#237;as de vida&#44; llegando a alcanzarse en este periodo hasta el 50&#37; de los reingresos del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En los &#250;ltimos 6 meses de su vida el 80&#37; de los pacientes con IC ser&#225; hospitalizado al menos una vez&#44; incluso con estancias en unidades de cuidados intensivos que cada vez resultan m&#225;s prolongadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de esta realidad los pacientes con IC tienen una pobre comprensi&#243;n de su pron&#243;stico y est&#225;n menos involucrados en la toma de decisiones que los pacientes con otras enfermedades cr&#243;nicas&#44; como las enfermedades oncol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Las razones para ello son m&#250;ltiples&#44; pero en muchas ocasiones son los propios m&#233;dicos quienes se muestran reticentes a discutir el pron&#243;stico&#44; en parte porque es arriesgado determinarlo&#44; dado el curso cl&#237;nico tan variable de la IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; El deterioro cl&#237;nico y la p&#233;rdida de autonom&#237;a pueden ocurrir gradualmente&#44; en forma de empeoramiento lento con episodios de agudizaci&#243;n&#44; sin recuperaci&#243;n completa&#44; siguiendo un curso similar al de otras insuficiencias de &#243;rgano&#59; o de forma mucho m&#225;s brusca&#44; como en caso de eventos isqu&#233;micos o arr&#237;tmicos agudos&#46; Esta evoluci&#243;n tan variable es responsable&#44; al menos en parte&#44; del optimismo relativo sobre el pron&#243;stico de la IC que comparten tanto el paciente y sus familiares como los m&#233;dicos que se ocupan de su cuidado&#46; Todo ello facilita que muchos pacientes en estadios terminales de IC puedan recibir m&#250;ltiples terapias de car&#225;cter invasivo &#40;RCP&#44; intubaciones&#44; bal&#243;n de contrapulsaci&#243;n&#44; descargas de DAI&#44; etc&#46;&#41; pocos d&#237;as antes de su fallecimiento&#59; terapias que no estar&#237;an indicadas en pacientes terminales si con ellas no se espera una mejor&#237;a significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sabe que los cl&#237;nicos sobreestiman la expectativa de vida de los pacientes terminales y que los especialistas m&#233;dicos no oncol&#243;gicos lo hacen todav&#237;a en mayor medida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Dada la inexactitud de nuestras predicciones se hace necesaria la b&#250;squeda de &#237;ndices o escalas que aumenten la fiabilidad del pron&#243;stico para evitar en lo posible la utilizaci&#243;n de medidas terap&#233;uticas invasivas en los momentos finales de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Necesitamos modelos de pron&#243;stico precisos y f&#225;ciles de usar que se apliquen en el &#225;mbito cl&#237;nico y que generen una informaci&#243;n que pueda comunicarse con facilidad a los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Si esto fuese posible se dispondr&#237;a de una buena base para la discusi&#243;n de las preferencias al final de la vida&#46; Muy probablemente si los pacientes percibiesen que su supervivencia est&#225; limitada&#44; la toma de decisiones se modificar&#237;a&#44; incluyendo las preferencias al final de la vida&#46; Como ejemplo de esa falta de compresi&#243;n y de la falta de transmisi&#243;n del pron&#243;stico a los pacientes&#44; destacamos los resultados obtenidos por Allen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> en el an&#225;lisis de 122 pacientes ambulatorios con IC&#44; en que se sobreestimaban en 3 a&#241;os la supervivencia respecto a la estimada por uno de estos modelos pron&#243;sticos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Seattle Heart Failure Model&#41;</span>&#46; En el an&#225;lisis multivariante los factores predictores de un mayor grado de optimismo en esta poblaci&#243;n fueron una menor edad&#44; la etiolog&#237;a isqu&#233;mica&#44; un menor grado de depresi&#243;n y&#44; curiosamente&#44; tanto una menor fracci&#243;n de eyecci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo&#44; como una peor clase funcional de la <span class="elsevierStyleItalic">New York Heart Association</span>&#46; De hecho&#44; para los pacientes&#44; su clase funcional no parec&#237;a tener relaci&#243;n con su expectativa de vida&#44; estim&#225;ndola similar los pacientes en clase funcional <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> que los que se encontraban en clase funcional <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Las &#243;rdenes de no reanimar mal interpretadas</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una ONR solo tiene significado llegado el momento de la PCR&#44; bien para no iniciar la RCP bien para suspenderla&#44; pero en ning&#250;n caso deber&#237;a afectar a otros aspectos de la atenci&#243;n m&#233;dica&#46; A este respecto&#44; en la ciudad de Worcester &#40;Massachusetts&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; se observ&#243; hace ya unos a&#241;os que los pacientes con ONR ten&#237;an menos probabilidades de recibir tratamientos farmacol&#243;gicos de probada eficacia durante la hospitalizaci&#243;n por un infarto agudo de miocardio &#40;por ejemplo &#225;cido acetilsalic&#237;lico y betabloqueantes&#41;&#44; y que se somet&#237;an a menos terapias de revascularizaci&#243;n coronaria &#40;percut&#225;nea o quir&#250;rgica&#41; que los pacientes sin una ONR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Recientemente&#44; en la misma regi&#243;n&#44; contin&#250;an observ&#225;ndose llamativas diferencias en cuanto al tratamiento del infarto agudo de miocardio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Es posible&#44; no obstante&#44; que las diferencias halladas en el uso de terapias invasivas refleje las preferencias consensuadas del paciente y del m&#233;dico&#46; Sin embargo&#44; la menor utilizaci&#243;n de algunos medicamentos como el &#225;cido acetilsalic&#237;lico en los pacientes con ONR no puede justificarse por este motivo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de los pacientes ingresados por IC&#44; los mismos investigadores encontraron un menor uso de tratamientos farmacol&#243;gicos&#44; pero tambi&#233;n una menor utilizaci&#243;n de estrategias diagn&#243;sticas y de terapias no farmacol&#243;gicas en los pacientes con una ONR frente a aquellos pacientes que no la pose&#237;an &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La creaci&#243;n de una ONR debe ocupar un apartado fundamental en la planificaci&#243;n de los cuidados al final de la vida en los pacientes con cardiopat&#237;a avanzada&#46; Una ONR especifica &#250;nicamente los deseos del paciente sobre su RCP&#44; y es por tanto distinta de las voluntades anticipadas&#44; que se crean para incluir las preferencias del paciente respecto a otras opciones terap&#233;uticas y a la atenci&#243;n al final de su vida&#46; Por ello&#44; el efecto te&#243;rico de una ONR deber&#237;a limitarse a las medidas de RCP&#46; Sin embargo&#44; como se acaba de mostrar&#44; tener una ONR puede dar lugar a actitudes que limitan el acceso a determinadas terapias ante situaciones que no tienen nada que ver con una PCR&#44; lo que puede conducir a tratamientos inadecuados o tard&#237;os de enfermedades agudas potencialmente curables&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si los pacientes cardiol&#243;gicos fuesen conscientes de estos datos es probable que su confianza en nosotros se deteriorase seriamente&#46; Adem&#225;s&#44; esta interpretaci&#243;n de las ONR pone en serio peligro el desarrollo de la conversaci&#243;n sobre la RCP&#46; En primer lugar&#44; porque los m&#233;dicos pueden retrasar a&#250;n m&#225;s su inicio por miedo a que los pacientes no vayan a recibir un tratamiento adecuado&#46; En segundo lugar&#44; porque los pacientes y sus familias tambi&#233;n pueden ser reacios a rechazar la RCP debido a la preocupaci&#243;n que les puede crear el hecho de que el tratamiento de otras enfermedades se pueda ver comprometido despu&#233;s registrar esa ONR en su historia cl&#237;nica&#46; En estas circunstancias&#44; las preferencias manifestadas por los pacientes sobre los cuidados al final de la vida podr&#237;an ser opuestas a sus verdaderos deseos de reanimaci&#243;n&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si las ONR se discutiesen en un momento precoz del desarrollo de la enfermedad&#44; y dejasen de constituir simples marcadores de deterioro cl&#237;nico o de muerte inminente&#44; es probable que no se observasen esas diferencias en los tratamientos de los pacientes con una ONR&#46; En este sentido&#44; se deben destacar como se&#241;ales esperanzadoras los resultados del an&#225;lisis de Dunlay et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> quienes&#44; tras ajustar por edad&#44; comorbilidades y autopercepci&#243;n de la salud del paciente&#44; no encontraron un aumento independiente del riesgo de muerte por la presencia de una ONR en 608 pacientes con IC seguidos durante un per&#237;odo de 4 a&#241;os &#40;HR&#58; 0&#44;97&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;74-1&#44;30&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;83&#41;&#46; Al inicio del estudio el 73&#44;4&#37; de los pacientes ten&#237;a la consideraci&#243;n de reanimable&#44; pero en el momento de la muerte la mayor&#237;a &#40;78&#44;5&#37;&#41; ten&#237;a una ONR&#46; En este caso&#44; la mediana de tiempo transcurrido desde la decisi&#243;n de rehusar la RCP y el fallecimiento fue de 37 &#40;RI&#58; 7&#44;70&#41; d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; un per&#237;odo que si bien todav&#237;a es corto&#44; es superior a los descritos anteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclusiones</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ONR contin&#250;an siendo infrautilizadas y malinterpretadas en los pacientes cardiol&#243;gicos&#46; La mayor&#237;a de ellos parecen desconocer el pron&#243;stico de su enfermedad&#44; o el de la RCP&#44; y no suelen tener la oportunidad de mantener las necesarias conversaciones con su m&#233;dico sobre las preferencias acerca de la reanimaci&#243;n&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carecemos de modelos predictivos fiables para guiar las preferencias del paciente&#46; El hecho de que la ONR contin&#250;e provocando la limitaci&#243;n del uso de terapias que no est&#225;n incluidas en las propias maniobras de RCP puede entorpecer a&#250;n m&#225;s la implementaci&#243;n de estas ONR&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fomento de la formaci&#243;n m&#233;dica en comunicaci&#243;n y cuidados al final de la vida&#44; una adecuada e individualizada valoraci&#243;n de cada paciente&#44; la explicaci&#243;n del pron&#243;stico de la IC y la RCP&#44; as&#237; como una escucha activa durante conversaciones recurrentes desde fases iniciales de la cardiopat&#237;a podr&#237;an&#44; probablemente&#44; lograr un mejor desarrollo de las ONR&#44; contribuyendo a mejorar la concordancia entre los deseos y vivencias finales de los pacientes&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">C&#225;ncer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">EPOC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ER terminal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IC cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Fatiga&#47;cansancio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">23-100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">32-96&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">13-100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">42-82&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">30-94&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">21-77&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">11-83&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">14-78&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">N&#225;useas&#47;v&#243;mitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">2-78&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">8-52&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">2-48&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Disnea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">16-77&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">56-98&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">11-82&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">18-88&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Insomnio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">3-67&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">15-77&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">1-83&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">36-48&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Confusi&#243;n&#47;delirio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">2-68&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">14-33&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">35-70&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">15-48&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Estre&#241;imiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">4-64&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">12-44&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">8-65&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">12-42&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Diarrea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">1-25&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">8-36&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">12&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Depresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">4-80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">17-77&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">2-61&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">6-59&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Ansiedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">3-74&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">23-53&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">7-52&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">2-49&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00142565
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.rce.2016.12.002
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2023 Diciembre 1 4 5
2023 Marzo 14 3 17
2018 Febrero 0 1 1
2018 Enero 0 1 1
2017 Noviembre 1 2 3
2017 Octubre 2 0 2
2017 Septiembre 1 0 1
2017 Agosto 1 2 3
2017 Junio 1 0 1
2017 Mayo 27 8 35
2017 Abril 1 5 6
2017 Febrero 0 1 1
2017 Enero 0 3 3
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