Prevalencia y significado pronóstico de la comorbilidad en la insuficiencia cardiaca

Conde-Martel, A.; Hernández-Meneses, M.

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En el contexto de este síndrome de elevada prevalencia, que afecta fundamentalmente a pacientes de edad avanzada, la presencia de comorbilidades asociadas tiene una gran relevancia. Por una parte por su alta frecuencia, pudiendo ser causa, consecuencia de la IC, o mera coincidencia. Por otra parte, las comorbilidades pueden dificultar el diagnóstico de la IC, al enmascarar o solaparse con algunos de sus síntomas. También pueden dificultar el tratamiento de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a> y van a tener una importante repercusión en el pronóstico. La mayoría de las comorbilidades asociadas a IC condicionan una peor evolución, con más ingresos hospitalarios, consumo de recursos, peor calidad de vida y mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2–4</a>.Lo habitual es que el paciente con IC presente varias comorbilidades asociadas, siendo excepcional la ausencia de ellas. Esto quedó de manifiesto en un amplio estudio realizado en 122.630 pacientes mayores de 65 años con IC, en el que el 55% tenía 4 o más comorbilidades, el 40% sufría 5 o más y únicamente un 4% de los pacientes no tenía ninguna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Además, en las 2 últimas décadas ha aumentado su prevalencia, pasando el porcentaje de pacientes con 5 o más comorbilidades de un 40% a finales de la década de los 80 a casi un 60% a finales de la década del 2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>, coincidiendo con el incremento de la edad de los pacientes con IC; es decir, existe un cambio de fenotipo hacia pacientes con IC de edad más avanzada, con más comorbilidades y plurimedicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.Otro aspecto de interés es que las comorbilidades son especialmente frecuentes en los pacientes con IC que ingresan en los servicios de medicina interna. Se trata de pacientes de edad avanzada, predominantemente mujeres, con mayor prevalencia de hipertensión, diabetes, obesidad, anemia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) e insuficiencia renal. En los servicios de cardiología, por el contrario, ingresan con más frecuencia varones, más jóvenes y con más cardiopatía isquémica y valvular, como se constató en un análisis de más de 27.000 altas hospitalarias por IC realizado en España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.En este artículo se revisa la prevalencia de las principales comorbilidades asociadas a la IC y su repercusión en el pronóstico.Prevalencia de comorbilidades en los registros de insuficiencia cardiacaDisponemos de datos sobre la prevalencia de distintas comorbilidades en grandes registros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8–18</a> que muestran una imagen más próxima a la realidad de la práctica clínica que los datos obtenidos de ensayos clínicos, en los que la presencia de comorbilidades se considera criterio de exclusión. 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Además de las comorbilidades recogidas habitualmente en los registros y ensayos clínicos (hipertensión arterial [HTA], diabetes, enfermedad renal crónica, anemia, EPOC, fibrilación auricular [FA], cardiopatía isquémica), hay que destacar otras, habitualmente infradiagnosticadas, pero también importantes por su prevalencia y repercusión en el pronóstico de la IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>, como el síndrome depresivo, la apnea del sueño, el deterioro cognitivo, la hepatopatía, la desnutrición, la enfermedad osteoarticular y la disfunción tiroidea.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Se puede deducir que la elevada prevalencia de comorbilidad en el paciente con IC se debe a su avanzada edad, ya que la mayoría de personas con 65 años o más tienen alguna comorbilidad y a partir de los 85 años más del 90%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. Sin embargo, se ha descrito que los pacientes con IC presentan más comorbilidad que la observada en los controles de edad similar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. Este fenómeno se debe a varias causas. Por una parte, las comorbilidades actúan como causa de la IC; por otra, pueden ser consecuencia de la IC o incluso ser coincidentes, pero además muchas de ellas contribuyen a la progresión y perpetuación de la IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.Comorbilidades como causa de insuficiencia cardiacaLa IC es un síndrome con múltiples causas. Algunas comorbilidades constituyen factores de riesgo para el desarrollo de IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>. De hecho, los pacientes con HTA, diabetes, obesidad o aterosclerosis se incluyen en el estadio A de la clasificación de la IC de la American Heart Association (AHA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>. Estos factores de riesgo pueden comportarse como agentes etiológicos; por ejemplo la HTA en la IC con fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) preservada (ICFEP), o la arteriosclerosis, a través de la isquemia, en la IC con FEVI reducida (ICFER).Estos mismos factores de riesgo para la aparición de IC también lo son para el desarrollo de enfermedad renal crónica, cuyas principales causas son la diabetes y la HTA. A su vez, la insuficiencia renal puede causar insuficiencia cardiaca; los denominados síndromes cardiorrenales tipos 3 y 4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. Igualmente, la anemia asociada a enfermedad renal puede desencadenar o favorecer el desarrollo de IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.Las apneas del sueño, a través de la hipoxia, activación simpática, hipertensión arterial pulmonar y sistémica y arritmias contribuyen al desarrollo de IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. Por otra parte, el tabaquismo, que es un factor de riesgo de IC, puede promover el desarrollo de EPOC, enfermedad que también aumenta el riesgo de IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. Estas enfermedades (EPOC, diabetes, obesidad) condicionan un estado inflamatorio sistémico, que intervendría en la génesis de la ICFEP. En una revisión Paulus y Tschöpe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a> proponen un estado proinflamatorio sistémico generado o inducido por las comorbilidades como causa de las alteraciones estructurales y funcionales miocárdicas en pacientes con ICFEP.Comorbilidades como consecuencia de la insuficiencia cardiacaLas comorbilidades también pueden ser consecuencia de la IC, a través de la congestión e hipoperfusión que esta condiciona. De hecho, la IC puede originar insuficiencia renal (síndromes cardiorrenales tipos 1 y 2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a> y contribuir a la presencia de anemia por mecanismo dilucional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a> y a disfunción hepática. Además, numerosas comorbilidades contribuyen a la progresión de la IC, estableciéndose de esta forma una relación bidireccional que perpetúa la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,25,2,28</a>.Finalmente, algunas comorbilidades también pueden actuar como desencadenantes de IC; por ejemplo, la anemia, la fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida, el hipertiroidismo o los procesos infecciosos, fundamentalmente de origen respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.Comorbilidad y pronósticoNumerosas comorbilidades, consideradas individualmente, se han asociado a un peor pronóstico de la IC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,21,29</a>.La insuficiencia renal es una de las comorbilidades más relevantes por su elevada prevalencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">30,31</a>, por ser causa y consecuencia de la IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>, por dificultar su tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a> y ser un predictor independiente de mortalidad, como han puesto de manifiesto varios estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,31</a> y metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">32,33</a>. Se ha descrito deterioro de la función renal hasta en el 63% de los pacientes con IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a> y la prevalencia de enfermedad renal crónica en distintos registros de IC varía entre un 20%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,18</a> y 50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a> o 59%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>, según los criterios diagnósticos utilizados.En relación con su valor pronóstico un reciente metaanálisis, que incluyó 57 estudios sobre enfermedad renal crónica y 28 estudios sobre deterioro agudo de la función renal, mostró que ambas situaciones se asocian a mayor mortalidad, tanto en la IC aguda como en la IC crónica, bien ICFEP bien ICFER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>.En nuestro país el registro RICA ha mostrado una prevalencia muy elevada de insuficiencia renal (59,5%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a> en pacientes con IC, tanto de forma global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> como específicamente en la ICFEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>, y su asociación a un peor pronóstico, con menor supervivencia a medida que disminuye el filtrado glomerular.La anemia es otra de las comorbilidades más frecuentes. En un metaanálisis de 34 estudios que incluyeron 153.180 pacientes con IC, un 37,2% presentó anemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>. No obstante, la prevalencia de la misma entre diferentes registros varía entre un 15%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a> y 53%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>, fundamentalmente por los diferentes criterios diagnósticos utilizados. Su frecuencia aumenta con el tiempo de evolución de la IC, la clase funcional de la NYHA y el grado de deterioro de la función renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. Además, la anemia constituye un factor precipitante de descompensación de la IC, se asocia a peor calidad de vida y empeora el pronóstico. Respecto a este último punto existe cierta controversia. En algunos estudios la anemia se comporta como un factor de mal pronóstico (asociada a más reingresos y mortalidad por todas las causas), independientemente de la fracción de eyección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">36–38</a>. Sin embargo, otros autores sugieren que se trata de un mero marcador de gravedad, asociado a otros factores de mal pronóstico como una peor clase funcional de la NYHA o una insuficiencia renal crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. De hecho, se ha descrito que la anemia pierde su valor pronóstico independiente en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>.En el estudio GESAIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>, realizado en nuestro país, se constató una prevalencia de anemia del 52,7% en los pacientes hospitalizados por IC y una mayor mortalidad en dicho grupo de pacientes, aunque no se alcanzó la significación estadística al considerar la mortalidad por todas las causas. Los autores atribuyen dicho resultado al escaso tiempo de seguimiento (un año) y al hecho de incluir a pacientes con IC de inicio, aunque también podría influir el reducido tamaño muestral (211 pacientes). Sin embargo, en este estudio, los pacientes con anemia e IC refractaria sí mostraron una mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>.La ferropenia es muy frecuente en el paciente con IC, incluso en ausencia de anemia. Diversos estudios han mostrado una mejora de la capacidad de ejercicio y la calidad de vida con la corrección del déficit de hierro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>.La diabetes es otra comorbilidad muy frecuente, con una prevalencia del 40%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>, muy similar en todos los grandes registros americanos: ADHERE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>, OPTIMIZE-HF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a> y GWTG-HF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. En el registro RICA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a> la prevalencia de diabetes es de un 45%.La presencia de diabetes en pacientes con IC empeora el pronóstico. Se ha observado un aumento de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>, mayor estancia hospitalaria y más reingresos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>. El estudio DIAMOND puso de manifiesto una menor supervivencia a largo plazo tras el alta hospitalaria en pacientes diabéticos con IC y especialmente en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>. Resultados similares se obtuvieron en un subanálisis del estudio EVEREST, con mayor mortalidad cardiovascular y reingresos en los pacientes diabéticos que en sus homólogos no diabéticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>. El registro RICA confirma que la diabetes es un predictor independiente de reingresos y de mortalidad por todas las causas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>.La EPOC está presente entre un 10%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a> y 31%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a> de pacientes con IC. Resultados de estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a> y subanálisis de ensayos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a> han puesto de manifiesto que en pacientes con IC la presencia de EPOC se asocia a peor pronóstico, con aumento del riesgo de muerte y hospitalización.En el estudio VAlHeft<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a> se observó un aumento de mortalidad no cardiovascular y hospitalización en pacientes con IC y EPOC respecto a los pacientes sin EPOC. En un estudio observacional con un seguimiento de 5 años, Rusinaru et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a> encontraron que en pacientes con IC la presencia de EPOC se comportaba como un factor pronóstico independiente de mortalidad a los 5 años.También la función pulmonar evaluada mediante espirometría se ha relacionado con el pronóstico de los pacientes con IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>. Así, se ha objetivado que el volumen espiratorio forzado del primer segundo (FEV1) constituye un predictor independiente de mortalidad por todas las causas en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>.Por otro lado, la IC también empeora el pronóstico de los pacientes con EPOC. En el estudio ESMI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a>, que analizó las comorbilidades y pronóstico a corto plazo de pacientes hospitalizados por agudización de EPOC, la IC fue la comorbilidad más frecuente y se asoció a una mayor mortalidad a los 90 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a>.Los trastornos ventilatorios del sueño (apnea del sueño) se han descrito en el 50% a 75%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a> de sujetos con IC, si bien a menudo están infradiagnosticados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>. Además, su presencia se asocia a un peor pronóstico; en concreto, a una menor supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">51–54</a>. Esto se ha descrito en la apnea obstructiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a>, o con independencia del tipo de apnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a>. Además, varios estudios han mostrado una mayor supervivencia de los pacientes con apnea del sueño tratados con ventilación nocturna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">51–54</a>.La depresión muestra una prevalencia 2 a 3 veces superior en pacientes con IC que en la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>, ya que oscila entre un 9% y un 60%, con un promedio del 21,5% en un metaanálisis de 27 estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>. A menudo es infradiagnosticada e infratratada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>. Además, empeora el pronóstico cuando es moderada o grave, asociándose a mayor mortalidad, más reingresos y mayor consumo de recursos sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>. También condiciona peor calidad de vida, que puede mejorar al tratar el trastorno depresivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a>. Un metaanálisis de 8 estudios de cohortes mostró el doble del riesgo de muerte en los pacientes con IC y con trastorno o síntomas depresivos asociados (RR: 2,1; IC 95%:1,7-2,6)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>.El deterioro cognitivo es más frecuente en sujetos con IC que en la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a>, y a menudo permanece infradiagnosticado. En un estudio prospectivo de pacientes hospitalizados mayores de 65 años, que utilizó el Mini Mental test como cribado, se detectó deterioro cognitivo en casi la mitad de los pacientes (46,8%), pero únicamente había sido diagnosticado previamente en un 22,7%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>. Su presencia se asoció, además, con peor pronóstico, mayor riesgo de reingreso y muerte a los 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>. Por último, el deterioro cognitivo dificulta el autocuidado y el cumplimiento terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>.La desnutrición constituye otra entidad infradiagnosticada, con una elevada prevalencia en la IC (del 25 al 60%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61</a> y que se asocia a una mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">61,62</a>. Puede estar presente en pacientes con IC y normopeso e incluso con sobrepeso. Gastelurrutia et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a> constataron que el 53% y el 22% de pacientes con IC y normopeso o sobrepeso, respectivamente, estaban desnutridos. Por lo tanto, el índice de masa corporal no es útil para la evaluación del estado nutricional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a>. De hecho, algunos autores postulan que una explicación para la paradoja de la obesidad en pacientes con IC, es decir, la mayor supervivencia de pacientes obesos, se explicaría, en parte, por la menor proporción de desnutrición en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a>.La FA, es la única comorbilidad cardiaca propiamente dicha que se mencionará. Coexiste con frecuencia con la IC, pudiendo ser causa y consecuencia de la misma. Además, puede actuar como desencadenante, repercutiendo negativamente la una en la otra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">65</a>. Su prevalencia oscila entre un 30% y 40% en distintos registros de IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>, aumentando con la edad y con la gravedad de la IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">66</a>. La FA aumenta el riesgo de ictus y el número de ingresos y se asocia a peor calidad de vida. En numerosos estudios, aunque no existe total unanimidad, se asocia a una menor supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">67,68</a>.Los pacientes con IC son de edad avanzada y suelen presentar síndromes geriátricos como deterioro funcional, sarcopenia, disminución de la fuerza muscular, enlentecimiento de la marcha o fragilidad, que se han mostrado, en diversos estudios, como predictores independientes de reingreso y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">69,70</a>.En el registro RICA se analizó el valor pronóstico de la situación funcional basal, evaluada mediante el índice de Barthel, observándose una elevada prevalencia de deterioro funcional, con dependencia grave para las actividades básicas de la vida diaria en el 55,9% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">71</a>. El índice de Barthel previo al ingreso se mostró como un predictor independiente de mortalidad a corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">71</a>.Comorbilidades asociadas y pronósticoSi bien la presencia de las distintas comorbilidades individualmente se asocia con un mal pronóstico, la coexistencia de varias de ellas, como cabría esperar, condiciona un pronóstico aún peor. Se ha observado una relación directa entre el número de comorbilidades y la menor supervivencia a largo plazo, tanto en pacientes ambulatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a> como hospitalizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">72</a>. También se ha constatado una relación directa entre el número de comorbilidades y el riesgo de ingresos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,73</a> que conlleva peor evolución, aumento de mortalidad y del consumo de recursos y costes sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.Uno de los instrumentos más utilizados para evaluar la comorbilidad global ha sido el índice de Charlson. Su valor pronóstico se ha analizado en nuestro país en el estudio SEMI-IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">74</a>, que incluyó 2.127 pacientes procedentes de 51 hospitales. Los pacientes con mayor puntuación en el índice de Charlson (≥3 puntos) presentaban, de forma significativa, más ingresos previos, mayor estancia hospitalaria y mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">74</a>. También en el registro RICA se ha constatado el valor pronóstico del índice de Charlson como predictor independiente de mortalidad o reingreso al año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.Recientemente se ha descrito la asociación de comorbilidades en perfiles o agrupaciones, que permiten identificar a aquellos sujetos con IC que tienen más riesgo de muerte, estancias más prolongadas y mayor coste derivado de la hospitalización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">75</a>. Se distinguen 4 perfiles: 1) el perfil «común», que es el que muestra menos comorbilidad, se relaciona con una menor prevalencia de enfermedad cerebrovascular, infarto de miocardio, trastornos vasculares periféricos, depresión, enfermedad renal, HTA y obesidad en comparación con los otros perfiles; 2) el perfil «estilo de vida» con elevada frecuencia de HTA, diabetes no complicada, trastornos pulmonares crónicos y obesidad; 3) el perfil «renal», con altas tasas de enfermedad renal, diabetes con complicaciones y desequilibrios electrolíticos; y 4) el perfil «neurovascular», con alta prevalencia de enfermedad cerebrovascular, infarto de miocardio y enfermedad vascular periférica. En comparación con el perfil común, los otros 3 perfiles se asocian a mayor estancia hospitalaria y coste de la hospitalización. Además, los perfiles renal y neurovascular se asocian con mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">75</a>.En los pacientes con IC las comorbilidades constituyen con frecuencia la causa del reingreso hospitalario. De hecho, en algunas series se ha observado que solo un tercio o menos de los reingresos se deben a la IC per se<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">76</a>. Esto ocurre con mayor frecuencia en los pacientes con ICFEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">73</a>, entre los que la mortalidad, a menudo, está vinculada a enfermedades no cardiovasculares, como neoplasias, enfermedad renal o infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">77</a>.Dada la importancia que tienen las comorbilidades en la morbimortalidad de los pacientes con IC, recientemente se ha llamado la atención acerca de la importancia de abordar al paciente con IC de forma global y no de modo restrictivo (es decir, ciñiéndose exclusivamente a la enfermedad cardiaca)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">72,78</a>.En definitiva, el perfil de la IC en general y, especialmente, la atendida en los servicios de medicina interna, es el de un paciente de edad avanzada, con múltiples comorbilidades que dificultan su diagnóstico y tratamiento, complican la evolución, empeoran la calidad de vida y se asocian a peor pronóstico (más ingresos, consumo de recursos y mortalidad).Puesto que con frecuencia las comorbilidades pasan inadvertidas, debe mantenerse una actitud de búsqueda activa de las mismas, para identificarlas y tratarlas correctamente, ya que ello puede mejorar la evolución y la calidad de los pacientes con IC. Resulta, por tanto, fundamental abordar la IC desde una perspectiva global y no centrada exclusivamente en la enfermedad propiamente cardiaca.Conflicto de interesesLos autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses." 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Las comorbilidades están presentes en la mayoría de los pacientes con IC por actuar como causa, ser consecuencia o mera coincidencia. Además de su elevada prevalencia, tienen una gran relevancia porque pueden enmascarar los síntomas, dificultar el diagnóstico y tratamiento, contribuir a la progresión y repercutir negativamente en el pronóstico de la IC. La mayoría de las comorbilidades asociadas condicionan más ingresos, peor calidad de vida y contribuyen a aumentar la mortalidad. Dado que muchas de ellas están infradiagnosticadas, su detección puede mejorar la evolución y la calidad de vida del paciente con IC. En este artículo se revisa la prevalencia y significado pronóstico de las comorbilidades más prevalentes asociadas a la IC." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Heart failure (HF) predominantly affects elderly individuals and has a significant impact on the health systems of developed countries. Comorbidities are present in most patients with HF by acting as the cause, the consequence or a mere coincidence. In addition to their high prevalence, they have considerable relevance because they can mask symptoms, impede the diagnosis and treatment, contribute to progression and negatively influence the prognosis of HF. Most of the associated comorbidities result in a greater number of hospitalisations, poorer quality of life and increased mortality. Given that many of these comorbidities are underdiagnosed, their detection could improve the outcome and quality of life of patients with HF. This article reviews the prevalence and prognostic meaning of the most prevalent comorbidities associated with HF." ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ADHERE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a> (EE. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad renal crónica (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">17<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">22<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">23<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">__ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad arterial coronaria (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">__ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">__ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">__ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">__ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">__ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1037757.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Creatinina plasmática >2mg/dl o diálisis." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Tasa de filtrado glomerular estimado<30ml/min/1,73 m2." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Prevalencia de comorbilidades en registros de Insuficiencia cardiaca" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:78 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinical epidemiology of heart failure" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "A. 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La mayor&#237;a de las comorbilidades asociadas a IC condicionan una peor evoluci&#243;n&#44; con m&#225;s ingresos hospitalarios&#44; consumo de recursos&#44; peor calidad de vida y mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo habitual es que el paciente con IC presente varias comorbilidades asociadas&#44; siendo excepcional la ausencia de ellas&#46; Esto qued&#243; de manifiesto en un amplio estudio realizado en 122&#46;630 pacientes mayores de 65 a&#241;os con IC&#44; en el que el 55&#37; ten&#237;a 4 o m&#225;s comorbilidades&#44; el 40&#37; sufr&#237;a 5 o m&#225;s y &#250;nicamente un 4&#37; de los pacientes no ten&#237;a ninguna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en las 2 &#250;ltimas d&#233;cadas ha aumentado su prevalencia&#44; pasando el porcentaje de pacientes con 5 o m&#225;s comorbilidades de un 40&#37; a finales de la d&#233;cada de los 80 a casi un 60&#37; a finales de la d&#233;cada del 2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; coincidiendo con el incremento de la edad de los pacientes con IC&#59; es decir&#44; existe un cambio de fenotipo hacia pacientes con IC de edad m&#225;s avanzada&#44; con m&#225;s comorbilidades y plurimedicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto de inter&#233;s es que las comorbilidades son especialmente frecuentes en los pacientes con IC que ingresan en los servicios de medicina interna&#46; Se trata de pacientes de edad avanzada&#44; predominantemente mujeres&#44; con mayor prevalencia de hipertensi&#243;n&#44; diabetes&#44; obesidad&#44; anemia&#44; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; e insuficiencia renal&#46; En los servicios de cardiolog&#237;a&#44; 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en los que la presencia de comorbilidades se considera criterio de exclusi&#243;n&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se presenta la prevalencia de las distintas comorbilidades en los grandes registros americanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;15&#44;18</span></a>&#44; asi&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;14</span></a> y europeos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;16&#44;17</span></a>&#44; incluyendo el registro RICA de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;19</span></a>&#46; Adem&#225;s de las comorbilidades recogidas habitualmente en los registros y ensayos cl&#237;nicos &#40;hipertensi&#243;n arterial &#91;HTA&#93;&#44; diabetes&#44; enfermedad renal cr&#243;nica&#44; anemia&#44; EPOC&#44; fibrilaci&#243;n auricular &#91;FA&#93;&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#41;&#44; hay que destacar otras&#44; habitualmente infradiagnosticadas&#44; pero tambi&#233;n importantes por su prevalencia y repercusi&#243;n en el pron&#243;stico de la IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; como el s&#237;ndrome depresivo&#44; la apnea del sue&#241;o&#44; el deterioro cognitivo&#44; la hepatopat&#237;a&#44; la desnutrici&#243;n&#44; la enfermedad osteoarticular y la disfunci&#243;n tiroidea&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede deducir que la elevada prevalencia de comorbilidad en el paciente con IC se debe a su avanzada edad&#44; ya que la mayor&#237;a de personas con 65 a&#241;os o m&#225;s tienen alguna comorbilidad y a partir de los 85 a&#241;os m&#225;s del 90&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Sin embargo&#44; se ha descrito que los pacientes con IC presentan m&#225;s comorbilidad que la observada en los controles de edad similar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Este fen&#243;meno se debe a varias causas&#46; Por una parte&#44; las comorbilidades act&#250;an como causa de la IC&#59; por otra&#44; pueden ser consecuencia de la IC o incluso ser coincidentes&#44; pero adem&#225;s muchas de ellas contribuyen a la progresi&#243;n y perpetuaci&#243;n de la IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Comorbilidades como causa de insuficiencia cardiaca</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IC es un s&#237;ndrome con m&#250;ltiples causas&#46; Algunas comorbilidades constituyen factores de riesgo para el desarrollo de IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; De hecho&#44; los pacientes con HTA&#44; diabetes&#44; obesidad o aterosclerosis se incluyen en el estadio A de la clasificaci&#243;n de la IC de la <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association</span> &#40;AHA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Estos factores de riesgo pueden comportarse como agentes etiol&#243;gicos&#59; por ejemplo la HTA en la IC con fracci&#243;n de eyecci&#243;n ventricular izquierda &#40;FEVI&#41; preservada &#40;ICFEP&#41;&#44; o la arteriosclerosis&#44; a trav&#233;s de la isquemia&#44; en la IC con FEVI reducida &#40;ICFER&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos mismos factores de riesgo para la aparici&#243;n de IC tambi&#233;n lo son para el desarrollo de enfermedad renal cr&#243;nica&#44; cuyas principales causas son la diabetes y la HTA&#46; A su vez&#44; la insuficiencia renal puede causar insuficiencia cardiaca&#59; los denominados s&#237;ndromes cardiorrenales tipos 3 y 4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Igualmente&#44; la anemia asociada a enfermedad renal puede desencadenar o favorecer el desarrollo de IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las apneas del sue&#241;o&#44; a trav&#233;s de la hipoxia&#44; activaci&#243;n simp&#225;tica&#44; hipertensi&#243;n arterial pulmonar y sist&#233;mica y arritmias contribuyen al desarrollo de IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Por otra parte&#44; el tabaquismo&#44; que es un factor de riesgo de IC&#44; puede promover el desarrollo de EPOC&#44; enfermedad que tambi&#233;n aumenta el riesgo de IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Estas enfermedades &#40;EPOC&#44; diabetes&#44; obesidad&#41; condicionan un estado inflamatorio sist&#233;mico&#44; que intervendr&#237;a en la g&#233;nesis de la ICFEP&#46; En una revisi&#243;n Paulus y Tsch&#246;pe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> proponen un estado proinflamatorio sist&#233;mico generado o inducido por las comorbilidades como causa de las alteraciones estructurales y funcionales mioc&#225;rdicas en pacientes con ICFEP&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Comorbilidades como consecuencia de la insuficiencia cardiaca</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las comorbilidades tambi&#233;n pueden ser consecuencia de la IC&#44; a trav&#233;s de la congesti&#243;n e hipoperfusi&#243;n que esta condiciona&#46; De hecho&#44; la IC puede originar insuficiencia renal &#40;s&#237;ndromes cardiorrenales tipos 1 y 2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y contribuir a la presencia de anemia por mecanismo dilucional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y a disfunci&#243;n hep&#225;tica&#46; Adem&#225;s&#44; numerosas comorbilidades contribuyen a la progresi&#243;n de la IC&#44; estableci&#233;ndose de esta forma una relaci&#243;n bidireccional que perpet&#250;a la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;25&#44;2&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; algunas comorbilidades tambi&#233;n pueden actuar como desencadenantes de IC&#59; por ejemplo&#44; la anemia&#44; la fibrilaci&#243;n auricular con respuesta ventricular r&#225;pida&#44; el hipertiroidismo o los procesos infecciosos&#44; fundamentalmente de origen respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Comorbilidad y pron&#243;stico</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosas comorbilidades&#44; consideradas individualmente&#44; se han asociado a un peor pron&#243;stico de la IC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;21&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insuficiencia renal es una de las comorbilidades m&#225;s relevantes por su elevada prevalencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#44; por ser causa y consecuencia de la IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; por dificultar su tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> y ser un predictor independiente de mortalidad&#44; como han puesto de manifiesto varios estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;31</span></a> y metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; Se ha descrito deterioro de la funci&#243;n renal hasta en el 63&#37; de los pacientes con IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> y la prevalencia de enfermedad renal cr&#243;nica en distintos registros de IC var&#237;a entre un 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;18</span></a> y 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> o 59&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; seg&#250;n los criterios diagn&#243;sticos utilizados&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con su valor pron&#243;stico un reciente metaan&#225;lisis&#44; que incluy&#243; 57 estudios sobre enfermedad renal cr&#243;nica y 28 estudios sobre deterioro agudo de la funci&#243;n renal&#44; mostr&#243; que ambas situaciones se asocian a mayor mortalidad&#44; tanto en la IC aguda como en la IC cr&#243;nica&#44; bien ICFEP bien ICFER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro pa&#237;s el registro RICA ha mostrado una prevalencia muy elevada de insuficiencia renal &#40;59&#44;5&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> en pacientes con IC&#44; tanto de forma global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> como espec&#237;ficamente en la ICFEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; y su asociaci&#243;n a un peor pron&#243;stico&#44; con menor supervivencia a medida que disminuye el filtrado glomerular&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">anemia</span> es otra de las comorbilidades m&#225;s frecuentes&#46; En un metaan&#225;lisis de 34 estudios que incluyeron 153&#46;180 pacientes con IC&#44; un 37&#44;2&#37; present&#243; anemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; No obstante&#44; la prevalencia de la misma entre diferentes registros var&#237;a entre un 15&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y 53&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; fundamentalmente por los diferentes criterios diagn&#243;sticos utilizados&#46; Su frecuencia aumenta con el tiempo de evoluci&#243;n de la IC&#44; la clase funcional de la NYHA y el grado de deterioro de la funci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la anemia constituye un factor precipitante de descompensaci&#243;n de la IC&#44; se asocia a peor calidad de vida y empeora el pron&#243;stico&#46; Respecto a este &#250;ltimo punto existe cierta controversia&#46; En algunos estudios la anemia se comporta como un factor de mal pron&#243;stico &#40;asociada a m&#225;s reingresos y mortalidad por todas las causas&#41;&#44; independientemente de la fracci&#243;n de eyecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#8211;38</span></a>&#46; Sin embargo&#44; otros autores sugieren que se trata de un mero marcador de gravedad&#44; asociado a otros factores de mal pron&#243;stico como una peor clase funcional de la NYHA o una insuficiencia renal cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; De hecho&#44; se ha descrito que la anemia pierde su valor pron&#243;stico independiente en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio GESAIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; realizado en nuestro pa&#237;s&#44; se constat&#243; una prevalencia de anemia del 52&#44;7&#37; en los pacientes hospitalizados por IC y una mayor mortalidad en dicho grupo de pacientes&#44; aunque no se alcanz&#243; la significaci&#243;n estad&#237;stica al considerar la mortalidad por todas las causas&#46; Los autores atribuyen dicho resultado al escaso tiempo de seguimiento &#40;un a&#241;o&#41; y al hecho de incluir a pacientes con IC de inicio&#44; aunque tambi&#233;n podr&#237;a influir el reducido tama&#241;o muestral &#40;211 pacientes&#41;&#46; Sin embargo&#44; en este estudio&#44; los pacientes con anemia e IC refractaria s&#237; mostraron una mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">ferropenia</span> es muy frecuente en el paciente con IC&#44; incluso en ausencia de anemia&#46; Diversos estudios han mostrado una mejora de la capacidad de ejercicio y la calidad de vida con la correcci&#243;n del d&#233;ficit de hierro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">diabetes</span> es otra comorbilidad muy frecuente&#44; con una prevalencia del 40&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; muy similar en todos los grandes registros americanos&#58; ADHERE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; OPTIMIZE-HF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y GWTG-HF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En el registro RICA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> la prevalencia de diabetes es de un 45&#37;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de diabetes en pacientes con IC empeora el pron&#243;stico&#46; Se ha observado un aumento de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; mayor estancia hospitalaria y m&#225;s reingresos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; El estudio DIAMOND puso de manifiesto una menor supervivencia a largo plazo tras el alta hospitalaria en pacientes diab&#233;ticos con IC y especialmente en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Resultados similares se obtuvieron en un suban&#225;lisis del estudio EVEREST&#44; con mayor mortalidad cardiovascular y reingresos en los pacientes diab&#233;ticos que en sus hom&#243;logos no diab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; El registro RICA confirma que la diabetes es un predictor independiente de reingresos y de mortalidad por todas las causas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EPOC est&#225; presente entre un 10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y 31&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> de pacientes con IC&#46; Resultados de estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> y suban&#225;lisis de ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> han puesto de manifiesto que en pacientes con IC la presencia de EPOC se asocia a peor pron&#243;stico&#44; con aumento del riesgo de muerte y hospitalizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio VAlHeft<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> se observ&#243; un aumento de mortalidad no cardiovascular y hospitalizaci&#243;n en pacientes con IC y EPOC respecto a los pacientes sin EPOC&#46; En un estudio observacional con un seguimiento de 5 a&#241;os&#44; Rusinaru et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> encontraron que en pacientes con IC la presencia de EPOC se comportaba como un factor pron&#243;stico independiente de mortalidad a los 5 a&#241;os&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n la funci&#243;n pulmonar evaluada mediante espirometr&#237;a se ha relacionado con el pron&#243;stico de los pacientes con IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; As&#237;&#44; se ha objetivado que el volumen espiratorio forzado del primer segundo &#40;FEV1&#41; constituye un predictor independiente de mortalidad por todas las causas en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la IC tambi&#233;n empeora el pron&#243;stico de los pacientes con EPOC&#46; En el estudio ESMI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44; que analiz&#243; las comorbilidades y pron&#243;stico a corto plazo de pacientes hospitalizados por agudizaci&#243;n de EPOC&#44; la IC fue la comorbilidad m&#225;s frecuente y se asoci&#243; a una mayor mortalidad a los 90 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los <span class="elsevierStyleItalic">trastornos ventilatorios del sue&#241;o &#40;apnea del sue&#241;o&#41;</span> se han descrito en el 50&#37; a 75&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> de sujetos con IC&#44; si bien a menudo est&#225;n infradiagnosticados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; su presencia se asocia a un peor pron&#243;stico&#59; en concreto&#44; a una menor supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51&#8211;54</span></a>&#46; Esto se ha descrito en la apnea obstructiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#44; o con independencia del tipo de apnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; varios estudios han mostrado una mayor supervivencia de los pacientes con apnea del sue&#241;o tratados con ventilaci&#243;n nocturna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51&#8211;54</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">depresi&#243;n</span> muestra una prevalencia 2 a 3 veces superior en pacientes con IC que en la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#44; ya que oscila entre un 9&#37; y un 60&#37;&#44; con un promedio del 21&#44;5&#37; en un metaan&#225;lisis de 27 estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; A menudo es infradiagnosticada e infratratada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; empeora el pron&#243;stico cuando es moderada o grave&#44; asoci&#225;ndose a mayor mortalidad&#44; m&#225;s reingresos y mayor consumo de recursos sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Tambi&#233;n condiciona peor calidad de vida&#44; que puede mejorar al tratar el trastorno depresivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Un metaan&#225;lisis de 8 estudios de cohortes mostr&#243; el doble del riesgo de muerte en los pacientes con IC y con trastorno o s&#237;ntomas depresivos asociados &#40;RR&#58; 2&#44;1&#59; IC 95&#37;&#58;1&#44;7-2&#44;6&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">deterioro cognitivo</span> es m&#225;s frecuente en sujetos con IC que en la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#44; y a menudo permanece infradiagnosticado&#46; En un estudio prospectivo de pacientes hospitalizados mayores de 65 a&#241;os&#44; que utiliz&#243; el <span class="elsevierStyleItalic">Mini Mental</span> test como cribado&#44; se detect&#243; deterioro cognitivo en casi la mitad de los pacientes &#40;46&#44;8&#37;&#41;&#44; pero &#250;nicamente hab&#237;a sido diagnosticado previamente en un 22&#44;7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Su presencia se asoci&#243;&#44; adem&#225;s&#44; con peor pron&#243;stico&#44; mayor riesgo de reingreso y muerte a los 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; el deterioro cognitivo dificulta el autocuidado y el cumplimiento terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">desnutrici&#243;n</span> constituye otra entidad infradiagnosticada&#44; con una elevada prevalencia en la IC &#40;del 25 al 60&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> y que se asocia a una mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span></a>&#46; Puede estar presente en pacientes con IC y normopeso e incluso con sobrepeso&#46; Gastelurrutia et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a> constataron que el 53&#37; y el 22&#37; de pacientes con IC y normopeso o sobrepeso&#44; respectivamente&#44; estaban desnutridos&#46; Por lo tanto&#44; el &#237;ndice de masa corporal no es &#250;til para la evaluaci&#243;n del estado nutricional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; De hecho&#44; algunos autores postulan que una explicaci&#243;n para la paradoja de la obesidad en pacientes con IC&#44; es decir&#44; la mayor supervivencia de pacientes obesos&#44; se explicar&#237;a&#44; en parte&#44; por la menor proporci&#243;n de desnutrici&#243;n en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FA&#44; es la &#250;nica comorbilidad cardiaca propiamente dicha que se mencionar&#225;&#46; Coexiste con frecuencia con la IC&#44; pudiendo ser causa y consecuencia de la misma&#46; Adem&#225;s&#44; puede actuar como desencadenante&#44; repercutiendo negativamente la una en la otra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Su prevalencia oscila entre un 30&#37; y 40&#37; en distintos registros de IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; aumentando con la edad y con la gravedad de la IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; La FA aumenta el riesgo de ictus y el n&#250;mero de ingresos y se asocia a peor calidad de vida&#46; En numerosos estudios&#44; aunque no existe total unanimidad&#44; se asocia a una menor supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;68</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con IC son de edad avanzada y suelen presentar s&#237;ndromes geri&#225;tricos como deterioro funcional&#44; sarcopenia&#44; disminuci&#243;n de la fuerza muscular&#44; enlentecimiento de la marcha o fragilidad&#44; que se han mostrado&#44; en diversos estudios&#44; como predictores independientes de reingreso y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;70</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el registro RICA se analiz&#243; el valor pron&#243;stico de la <span class="elsevierStyleItalic">situaci&#243;n funcional basal</span>&#44; evaluada mediante el &#237;ndice de Barthel&#44; observ&#225;ndose una elevada prevalencia de deterioro funcional&#44; con dependencia grave para las actividades b&#225;sicas de la vida diaria en el 55&#44;9&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; El &#237;ndice de Barthel previo al ingreso se mostr&#243; como un predictor independiente de mortalidad a corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Comorbilidades asociadas y pron&#243;stico</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la presencia de las distintas comorbilidades individualmente se asocia con un mal pron&#243;stico&#44; la coexistencia de varias de ellas&#44; como cabr&#237;a esperar&#44; condiciona un pron&#243;stico a&#250;n peor&#46; Se ha observado una relaci&#243;n directa entre el n&#250;mero de comorbilidades y la menor supervivencia a largo plazo&#44; tanto en pacientes ambulatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> como hospitalizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha constatado una relaci&#243;n directa entre el n&#250;mero de comorbilidades y el riesgo de ingresos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;73</span></a> que conlleva peor evoluci&#243;n&#44; aumento de mortalidad y del consumo de recursos y costes sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los instrumentos m&#225;s utilizados para evaluar la comorbilidad global ha sido el <span class="elsevierStyleItalic">&#237;ndice de Charlson</span>&#46; Su valor pron&#243;stico se ha analizado en nuestro pa&#237;s en el estudio SEMI-IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#44; que incluy&#243; 2&#46;127 pacientes procedentes de 51 hospitales&#46; Los pacientes con mayor puntuaci&#243;n en el &#237;ndice de Charlson &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 puntos&#41; presentaban&#44; de forma significativa&#44; m&#225;s ingresos previos&#44; mayor estancia hospitalaria y mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; Tambi&#233;n en el registro RICA se ha constatado el valor pron&#243;stico del &#237;ndice de Charlson como predictor independiente de mortalidad o reingreso al a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha descrito la asociaci&#243;n de comorbilidades en <span class="elsevierStyleItalic">perfiles o agrupaciones</span>&#44; que permiten identificar a aquellos sujetos con IC que tienen m&#225;s riesgo de muerte&#44; estancias m&#225;s prolongadas y mayor coste derivado de la hospitalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; Se distinguen 4 perfiles&#58; 1&#41; el perfil &#171;com&#250;n&#187;&#44; que es el que muestra menos comorbilidad&#44; se relaciona con una menor prevalencia de enfermedad cerebrovascular&#44; infarto de miocardio&#44; trastornos vasculares perif&#233;ricos&#44; depresi&#243;n&#44; enfermedad renal&#44; HTA y obesidad en comparaci&#243;n con los otros perfiles&#59; 2&#41; el perfil &#171;estilo de vida&#187; con elevada frecuencia de HTA&#44; diabetes no complicada&#44; trastornos pulmonares cr&#243;nicos y obesidad&#59; 3&#41; el perfil &#171;renal&#187;&#44; con altas tasas de enfermedad renal&#44; diabetes con complicaciones y desequilibrios electrol&#237;ticos&#59; y 4&#41; el perfil &#171;neurovascular&#187;&#44; con alta prevalencia de enfermedad cerebrovascular&#44; infarto de miocardio y enfermedad vascular perif&#233;rica&#46; En comparaci&#243;n con el perfil com&#250;n&#44; los otros 3 perfiles se asocian a mayor estancia hospitalaria y coste de la hospitalizaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; los perfiles renal y neurovascular se asocian con mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con IC las comorbilidades constituyen con frecuencia la causa del reingreso hospitalario&#46; De hecho&#44; en algunas series se ha observado que solo un tercio o menos de los reingresos se deben a la IC <span class="elsevierStyleItalic">per se</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46; Esto ocurre con mayor frecuencia en los pacientes con ICFEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#44; entre los que la mortalidad&#44; a menudo&#44; est&#225; vinculada a enfermedades no cardiovasculares&#44; como neoplasias&#44; enfermedad renal o infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la importancia que tienen las comorbilidades en la morbimortalidad de los pacientes con IC&#44; recientemente se ha llamado la atenci&#243;n acerca de la importancia de abordar al paciente con IC de forma global y no de modo restrictivo &#40;es decir&#44; ci&#241;i&#233;ndose exclusivamente a la enfermedad cardiaca&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;78</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; el perfil de la IC en general y&#44; especialmente&#44; la atendida en los servicios de medicina interna&#44; es el de un paciente de edad avanzada&#44; con m&#250;ltiples comorbilidades que dificultan su diagn&#243;stico y tratamiento&#44; complican la evoluci&#243;n&#44; empeoran la calidad de vida y se asocian a peor pron&#243;stico &#40;m&#225;s ingresos&#44; consumo de recursos y mortalidad&#41;&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puesto que con frecuencia las comorbilidades pasan inadvertidas&#44; debe mantenerse una actitud de b&#250;squeda activa de las mismas&#44; para identificarlas y tratarlas correctamente&#44; ya que ello puede mejorar la evoluci&#243;n y la calidad de los pacientes con IC&#46; Resulta&#44; por tanto&#44; fundamental abordar la IC desde una perspectiva global y no centrada exclusivamente en la enfermedad propiamente cardiaca&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">105&#46;388&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">48&#46;612&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">74&#40;62-83&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">79&#40;70-86&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">78<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mujeres &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipertensi&#243;n arterial &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">76&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">69&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diabetes mellitus &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad renal cr&#243;nica &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#95;&#95;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anemia &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#95;&#95;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#95;&#95;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#95;&#95;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">EPOC &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#95;&#95;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#95;&#95;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fibrilaci&#243;n auricular &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad arterial coronaria &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#95;&#95;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#95;&#95;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#95;&#95;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#95;&#95;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#95;&#95;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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