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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insuficiencia cardiaca &#40;IC&#41; constituye un problema sanitario de primera magnitud&#46; Se asocia a una considerable morbimortalidad&#44; siendo la primera causa de ingreso hospitalario en mayores de 65 a&#241;os en el mundo occidental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En el contexto de este s&#237;ndrome de elevada prevalencia&#44; que afecta fundamentalmente a pacientes de edad avanzada&#44; la presencia de comorbilidades asociadas tiene una gran relevancia&#46; Por una parte por su alta frecuencia&#44; pudiendo ser causa&#44; consecuencia de la IC&#44; o mera coincidencia&#46; Por otra parte&#44; las comorbilidades pueden dificultar el diagn&#243;stico de la IC&#44; al enmascarar o solaparse con algunos de sus s&#237;ntomas&#46; Tambi&#233;n pueden dificultar el tratamiento de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y van a tener una importante repercusi&#243;n en el pron&#243;stico&#46; La mayor&#237;a de las comorbilidades asociadas a IC condicionan una peor evoluci&#243;n&#44; con m&#225;s ingresos hospitalarios&#44; consumo de recursos&#44; peor calidad de vida y mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo habitual es que el paciente con IC presente varias comorbilidades asociadas&#44; siendo excepcional la ausencia de ellas&#46; Esto qued&#243; de manifiesto en un amplio estudio realizado en 122&#46;630 pacientes mayores de 65 a&#241;os con IC&#44; en el que el 55&#37; ten&#237;a 4 o m&#225;s comorbilidades&#44; el 40&#37; sufr&#237;a 5 o m&#225;s y &#250;nicamente un 4&#37; de los pacientes no ten&#237;a ninguna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en las 2 &#250;ltimas d&#233;cadas ha aumentado su prevalencia&#44; pasando el porcentaje de pacientes con 5 o m&#225;s comorbilidades de un 40&#37; a finales de la d&#233;cada de los 80 a casi un 60&#37; a finales de la d&#233;cada del 2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; coincidiendo con el incremento de la edad de los pacientes con IC&#59; es decir&#44; existe un cambio de fenotipo hacia pacientes con IC de edad m&#225;s avanzada&#44; con m&#225;s comorbilidades y plurimedicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto de inter&#233;s es que las comorbilidades son especialmente frecuentes en los pacientes con IC que ingresan en los servicios de medicina interna&#46; Se trata de pacientes de edad avanzada&#44; predominantemente mujeres&#44; con mayor prevalencia de hipertensi&#243;n&#44; diabetes&#44; obesidad&#44; anemia&#44; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; e insuficiencia renal&#46; En los servicios de cardiolog&#237;a&#44; por el contrario&#44; ingresan con m&#225;s frecuencia varones&#44; m&#225;s j&#243;venes y con m&#225;s cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y valvular&#44; como se constat&#243; en un an&#225;lisis de m&#225;s de 27&#46;000 altas hospitalarias por IC realizado en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo se revisa la prevalencia de las principales comorbilidades asociadas a la IC y su repercusi&#243;n en el pron&#243;stico&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Prevalencia de comorbilidades en los registros de insuficiencia cardiaca</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponemos de datos sobre la prevalencia de distintas comorbilidades en grandes registros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;18</span></a> que muestran una imagen m&#225;s pr&#243;xima a la realidad de la pr&#225;ctica cl&#237;nica que los datos obtenidos de ensayos cl&#237;nicos&#44; en los que la presencia de comorbilidades se considera criterio de exclusi&#243;n&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se presenta la prevalencia de las distintas comorbilidades en los grandes registros americanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;15&#44;18</span></a>&#44; asi&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;14</span></a> y europeos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;16&#44;17</span></a>&#44; incluyendo el registro RICA de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;19</span></a>&#46; Adem&#225;s de las comorbilidades recogidas habitualmente en los registros y ensayos cl&#237;nicos &#40;hipertensi&#243;n arterial &#91;HTA&#93;&#44; diabetes&#44; enfermedad renal cr&#243;nica&#44; anemia&#44; EPOC&#44; fibrilaci&#243;n auricular &#91;FA&#93;&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#41;&#44; hay que destacar otras&#44; habitualmente infradiagnosticadas&#44; pero tambi&#233;n importantes por su prevalencia y repercusi&#243;n en el pron&#243;stico de la IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; como el s&#237;ndrome depresivo&#44; la apnea del sue&#241;o&#44; el deterioro cognitivo&#44; la hepatopat&#237;a&#44; la desnutrici&#243;n&#44; la enfermedad osteoarticular y la disfunci&#243;n tiroidea&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede deducir que la elevada prevalencia de comorbilidad en el paciente con IC se debe a su avanzada edad&#44; ya que la mayor&#237;a de personas con 65 a&#241;os o m&#225;s tienen alguna comorbilidad y a partir de los 85 a&#241;os m&#225;s del 90&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Sin embargo&#44; se ha descrito que los pacientes con IC presentan m&#225;s comorbilidad que la observada en los controles de edad similar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Este fen&#243;meno se debe a varias causas&#46; Por una parte&#44; las comorbilidades act&#250;an como causa de la IC&#59; por otra&#44; pueden ser consecuencia de la IC o incluso ser coincidentes&#44; pero adem&#225;s muchas de ellas contribuyen a la progresi&#243;n y perpetuaci&#243;n de la IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Comorbilidades como causa de insuficiencia cardiaca</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IC es un s&#237;ndrome con m&#250;ltiples causas&#46; Algunas comorbilidades constituyen factores de riesgo para el desarrollo de IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; De hecho&#44; los pacientes con HTA&#44; diabetes&#44; obesidad o aterosclerosis se incluyen en el estadio A de la clasificaci&#243;n de la IC de la <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association</span> &#40;AHA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Estos factores de riesgo pueden comportarse como agentes etiol&#243;gicos&#59; por ejemplo la HTA en la IC con fracci&#243;n de eyecci&#243;n ventricular izquierda &#40;FEVI&#41; preservada &#40;ICFEP&#41;&#44; o la arteriosclerosis&#44; a trav&#233;s de la isquemia&#44; en la IC con FEVI reducida &#40;ICFER&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos mismos factores de riesgo para la aparici&#243;n de IC tambi&#233;n lo son para el desarrollo de enfermedad renal cr&#243;nica&#44; cuyas principales causas son la diabetes y la HTA&#46; A su vez&#44; la insuficiencia renal puede causar insuficiencia cardiaca&#59; los denominados s&#237;ndromes cardiorrenales tipos 3 y 4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Igualmente&#44; la anemia asociada a enfermedad renal puede desencadenar o favorecer el desarrollo de IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las apneas del sue&#241;o&#44; a trav&#233;s de la hipoxia&#44; activaci&#243;n simp&#225;tica&#44; hipertensi&#243;n arterial pulmonar y sist&#233;mica y arritmias contribuyen al desarrollo de IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Por otra parte&#44; el tabaquismo&#44; que es un factor de riesgo de IC&#44; puede promover el desarrollo de EPOC&#44; enfermedad que tambi&#233;n aumenta el riesgo de IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Estas enfermedades &#40;EPOC&#44; diabetes&#44; obesidad&#41; condicionan un estado inflamatorio sist&#233;mico&#44; que intervendr&#237;a en la g&#233;nesis de la ICFEP&#46; En una revisi&#243;n Paulus y Tsch&#246;pe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> proponen un estado proinflamatorio sist&#233;mico generado o inducido por las comorbilidades como causa de las alteraciones estructurales y funcionales mioc&#225;rdicas en pacientes con ICFEP&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Comorbilidades como consecuencia de la insuficiencia cardiaca</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las comorbilidades tambi&#233;n pueden ser consecuencia de la IC&#44; a trav&#233;s de la congesti&#243;n e hipoperfusi&#243;n que esta condiciona&#46; De hecho&#44; la IC puede originar insuficiencia renal &#40;s&#237;ndromes cardiorrenales tipos 1 y 2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y contribuir a la presencia de anemia por mecanismo dilucional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y a disfunci&#243;n hep&#225;tica&#46; Adem&#225;s&#44; numerosas comorbilidades contribuyen a la progresi&#243;n de la IC&#44; estableci&#233;ndose de esta forma una relaci&#243;n bidireccional que perpet&#250;a la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;25&#44;2&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; algunas comorbilidades tambi&#233;n pueden actuar como desencadenantes de IC&#59; por ejemplo&#44; la anemia&#44; la fibrilaci&#243;n auricular con respuesta ventricular r&#225;pida&#44; el hipertiroidismo o los procesos infecciosos&#44; fundamentalmente de origen respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Comorbilidad y pron&#243;stico</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosas comorbilidades&#44; consideradas individualmente&#44; se han asociado a un peor pron&#243;stico de la IC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;21&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insuficiencia renal es una de las comorbilidades m&#225;s relevantes por su elevada prevalencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#44; por ser causa y consecuencia de la IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; por dificultar su tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> y ser un predictor independiente de mortalidad&#44; como han puesto de manifiesto varios estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;31</span></a> y metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; Se ha descrito deterioro de la funci&#243;n renal hasta en el 63&#37; de los pacientes con IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> y la prevalencia de enfermedad renal cr&#243;nica en distintos registros de IC var&#237;a entre un 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;18</span></a> y 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> o 59&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; seg&#250;n los criterios diagn&#243;sticos utilizados&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con su valor pron&#243;stico un reciente metaan&#225;lisis&#44; que incluy&#243; 57 estudios sobre enfermedad renal cr&#243;nica y 28 estudios sobre deterioro agudo de la funci&#243;n renal&#44; mostr&#243; que ambas situaciones se asocian a mayor mortalidad&#44; tanto en la IC aguda como en la IC cr&#243;nica&#44; bien ICFEP bien ICFER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro pa&#237;s el registro RICA ha mostrado una prevalencia muy elevada de insuficiencia renal &#40;59&#44;5&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> en pacientes con IC&#44; tanto de forma global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> como espec&#237;ficamente en la ICFEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; y su asociaci&#243;n a un peor pron&#243;stico&#44; con menor supervivencia a medida que disminuye el filtrado glomerular&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">anemia</span> es otra de las comorbilidades m&#225;s frecuentes&#46; En un metaan&#225;lisis de 34 estudios que incluyeron 153&#46;180 pacientes con IC&#44; un 37&#44;2&#37; present&#243; anemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; No obstante&#44; la prevalencia de la misma entre diferentes registros var&#237;a entre un 15&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y 53&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; fundamentalmente por los diferentes criterios diagn&#243;sticos utilizados&#46; Su frecuencia aumenta con el tiempo de evoluci&#243;n de la IC&#44; la clase funcional de la NYHA y el grado de deterioro de la funci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la anemia constituye un factor precipitante de descompensaci&#243;n de la IC&#44; se asocia a peor calidad de vida y empeora el pron&#243;stico&#46; Respecto a este &#250;ltimo punto existe cierta controversia&#46; En algunos estudios la anemia se comporta como un factor de mal pron&#243;stico &#40;asociada a m&#225;s reingresos y mortalidad por todas las causas&#41;&#44; independientemente de la fracci&#243;n de eyecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#8211;38</span></a>&#46; Sin embargo&#44; otros autores sugieren que se trata de un mero marcador de gravedad&#44; asociado a otros factores de mal pron&#243;stico como una peor clase funcional de la NYHA o una insuficiencia renal cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; De hecho&#44; se ha descrito que la anemia pierde su valor pron&#243;stico independiente en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio GESAIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; realizado en nuestro pa&#237;s&#44; se constat&#243; una prevalencia de anemia del 52&#44;7&#37; en los pacientes hospitalizados por IC y una mayor mortalidad en dicho grupo de pacientes&#44; aunque no se alcanz&#243; la significaci&#243;n estad&#237;stica al considerar la mortalidad por todas las causas&#46; Los autores atribuyen dicho resultado al escaso tiempo de seguimiento &#40;un a&#241;o&#41; y al hecho de incluir a pacientes con IC de inicio&#44; aunque tambi&#233;n podr&#237;a influir el reducido tama&#241;o muestral &#40;211 pacientes&#41;&#46; Sin embargo&#44; en este estudio&#44; los pacientes con anemia e IC refractaria s&#237; mostraron una mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">ferropenia</span> es muy frecuente en el paciente con IC&#44; incluso en ausencia de anemia&#46; Diversos estudios han mostrado una mejora de la capacidad de ejercicio y la calidad de vida con la correcci&#243;n del d&#233;ficit de hierro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">diabetes</span> es otra comorbilidad muy frecuente&#44; con una prevalencia del 40&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; muy similar en todos los grandes registros americanos&#58; ADHERE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; OPTIMIZE-HF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y GWTG-HF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En el registro RICA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> la prevalencia de diabetes es de un 45&#37;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de diabetes en pacientes con IC empeora el pron&#243;stico&#46; Se ha observado un aumento de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; mayor estancia hospitalaria y m&#225;s reingresos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; El estudio DIAMOND puso de manifiesto una menor supervivencia a largo plazo tras el alta hospitalaria en pacientes diab&#233;ticos con IC y especialmente en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Resultados similares se obtuvieron en un suban&#225;lisis del estudio EVEREST&#44; con mayor mortalidad cardiovascular y reingresos en los pacientes diab&#233;ticos que en sus hom&#243;logos no diab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; El registro RICA confirma que la diabetes es un predictor independiente de reingresos y de mortalidad por todas las causas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EPOC est&#225; presente entre un 10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y 31&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> de pacientes con IC&#46; Resultados de estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> y suban&#225;lisis de ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> han puesto de manifiesto que en pacientes con IC la presencia de EPOC se asocia a peor pron&#243;stico&#44; con aumento del riesgo de muerte y hospitalizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio VAlHeft<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> se observ&#243; un aumento de mortalidad no cardiovascular y hospitalizaci&#243;n en pacientes con IC y EPOC respecto a los pacientes sin EPOC&#46; En un estudio observacional con un seguimiento de 5 a&#241;os&#44; Rusinaru et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> encontraron que en pacientes con IC la presencia de EPOC se comportaba como un factor pron&#243;stico independiente de mortalidad a los 5 a&#241;os&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n la funci&#243;n pulmonar evaluada mediante espirometr&#237;a se ha relacionado con el pron&#243;stico de los pacientes con IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; As&#237;&#44; se ha objetivado que el volumen espiratorio forzado del primer segundo &#40;FEV1&#41; constituye un predictor independiente de mortalidad por todas las causas en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la IC tambi&#233;n empeora el pron&#243;stico de los pacientes con EPOC&#46; En el estudio ESMI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44; que analiz&#243; las comorbilidades y pron&#243;stico a corto plazo de pacientes hospitalizados por agudizaci&#243;n de EPOC&#44; la IC fue la comorbilidad m&#225;s frecuente y se asoci&#243; a una mayor mortalidad a los 90 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los <span class="elsevierStyleItalic">trastornos ventilatorios del sue&#241;o &#40;apnea del sue&#241;o&#41;</span> se han descrito en el 50&#37; a 75&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> de sujetos con IC&#44; si bien a menudo est&#225;n infradiagnosticados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; su presencia se asocia a un peor pron&#243;stico&#59; en concreto&#44; a una menor supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51&#8211;54</span></a>&#46; Esto se ha descrito en la apnea obstructiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#44; o con independencia del tipo de apnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; varios estudios han mostrado una mayor supervivencia de los pacientes con apnea del sue&#241;o tratados con ventilaci&#243;n nocturna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51&#8211;54</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">depresi&#243;n</span> muestra una prevalencia 2 a 3 veces superior en pacientes con IC que en la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#44; ya que oscila entre un 9&#37; y un 60&#37;&#44; con un promedio del 21&#44;5&#37; en un metaan&#225;lisis de 27 estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; A menudo es infradiagnosticada e infratratada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; empeora el pron&#243;stico cuando es moderada o grave&#44; asoci&#225;ndose a mayor mortalidad&#44; m&#225;s reingresos y mayor consumo de recursos sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Tambi&#233;n condiciona peor calidad de vida&#44; que puede mejorar al tratar el trastorno depresivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Un metaan&#225;lisis de 8 estudios de cohortes mostr&#243; el doble del riesgo de muerte en los pacientes con IC y con trastorno o s&#237;ntomas depresivos asociados &#40;RR&#58; 2&#44;1&#59; IC 95&#37;&#58;1&#44;7-2&#44;6&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">deterioro cognitivo</span> es m&#225;s frecuente en sujetos con IC que en la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#44; y a menudo permanece infradiagnosticado&#46; En un estudio prospectivo de pacientes hospitalizados mayores de 65 a&#241;os&#44; que utiliz&#243; el <span class="elsevierStyleItalic">Mini Mental</span> test como cribado&#44; se detect&#243; deterioro cognitivo en casi la mitad de los pacientes &#40;46&#44;8&#37;&#41;&#44; pero &#250;nicamente hab&#237;a sido diagnosticado previamente en un 22&#44;7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Su presencia se asoci&#243;&#44; adem&#225;s&#44; con peor pron&#243;stico&#44; mayor riesgo de reingreso y muerte a los 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; el deterioro cognitivo dificulta el autocuidado y el cumplimiento terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">desnutrici&#243;n</span> constituye otra entidad infradiagnosticada&#44; con una elevada prevalencia en la IC &#40;del 25 al 60&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> y que se asocia a una mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span></a>&#46; Puede estar presente en pacientes con IC y normopeso e incluso con sobrepeso&#46; Gastelurrutia et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a> constataron que el 53&#37; y el 22&#37; de pacientes con IC y normopeso o sobrepeso&#44; respectivamente&#44; estaban desnutridos&#46; Por lo tanto&#44; el &#237;ndice de masa corporal no es &#250;til para la evaluaci&#243;n del estado nutricional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; De hecho&#44; algunos autores postulan que una explicaci&#243;n para la paradoja de la obesidad en pacientes con IC&#44; es decir&#44; la mayor supervivencia de pacientes obesos&#44; se explicar&#237;a&#44; en parte&#44; por la menor proporci&#243;n de desnutrici&#243;n en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FA&#44; es la &#250;nica comorbilidad cardiaca propiamente dicha que se mencionar&#225;&#46; Coexiste con frecuencia con la IC&#44; pudiendo ser causa y consecuencia de la misma&#46; Adem&#225;s&#44; puede actuar como desencadenante&#44; repercutiendo negativamente la una en la otra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Su prevalencia oscila entre un 30&#37; y 40&#37; en distintos registros de IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; aumentando con la edad y con la gravedad de la IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; La FA aumenta el riesgo de ictus y el n&#250;mero de ingresos y se asocia a peor calidad de vida&#46; En numerosos estudios&#44; aunque no existe total unanimidad&#44; se asocia a una menor supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;68</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con IC son de edad avanzada y suelen presentar s&#237;ndromes geri&#225;tricos como deterioro funcional&#44; sarcopenia&#44; disminuci&#243;n de la fuerza muscular&#44; enlentecimiento de la marcha o fragilidad&#44; que se han mostrado&#44; en diversos estudios&#44; como predictores independientes de reingreso y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;70</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el registro RICA se analiz&#243; el valor pron&#243;stico de la <span class="elsevierStyleItalic">situaci&#243;n funcional basal</span>&#44; evaluada mediante el &#237;ndice de Barthel&#44; observ&#225;ndose una elevada prevalencia de deterioro funcional&#44; con dependencia grave para las actividades b&#225;sicas de la vida diaria en el 55&#44;9&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; El &#237;ndice de Barthel previo al ingreso se mostr&#243; como un predictor independiente de mortalidad a corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Comorbilidades asociadas y pron&#243;stico</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la presencia de las distintas comorbilidades individualmente se asocia con un mal pron&#243;stico&#44; la coexistencia de varias de ellas&#44; como cabr&#237;a esperar&#44; condiciona un pron&#243;stico a&#250;n peor&#46; Se ha observado una relaci&#243;n directa entre el n&#250;mero de comorbilidades y la menor supervivencia a largo plazo&#44; tanto en pacientes ambulatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> como hospitalizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha constatado una relaci&#243;n directa entre el n&#250;mero de comorbilidades y el riesgo de ingresos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;73</span></a> que conlleva peor evoluci&#243;n&#44; aumento de mortalidad y del consumo de recursos y costes sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los instrumentos m&#225;s utilizados para evaluar la comorbilidad global ha sido el <span class="elsevierStyleItalic">&#237;ndice de Charlson</span>&#46; Su valor pron&#243;stico se ha analizado en nuestro pa&#237;s en el estudio SEMI-IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#44; que incluy&#243; 2&#46;127 pacientes procedentes de 51 hospitales&#46; Los pacientes con mayor puntuaci&#243;n en el &#237;ndice de Charlson &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 puntos&#41; presentaban&#44; de forma significativa&#44; m&#225;s ingresos previos&#44; mayor estancia hospitalaria y mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; Tambi&#233;n en el registro RICA se ha constatado el valor pron&#243;stico del &#237;ndice de Charlson como predictor independiente de mortalidad o reingreso al a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha descrito la asociaci&#243;n de comorbilidades en <span class="elsevierStyleItalic">perfiles o agrupaciones</span>&#44; que permiten identificar a aquellos sujetos con IC que tienen m&#225;s riesgo de muerte&#44; estancias m&#225;s prolongadas y mayor coste derivado de la hospitalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; Se distinguen 4 perfiles&#58; 1&#41; el perfil &#171;com&#250;n&#187;&#44; que es el que muestra menos comorbilidad&#44; se relaciona con una menor prevalencia de enfermedad cerebrovascular&#44; infarto de miocardio&#44; trastornos vasculares perif&#233;ricos&#44; depresi&#243;n&#44; enfermedad renal&#44; HTA y obesidad en comparaci&#243;n con los otros perfiles&#59; 2&#41; el perfil &#171;estilo de vida&#187; con elevada frecuencia de HTA&#44; diabetes no complicada&#44; trastornos pulmonares cr&#243;nicos y obesidad&#59; 3&#41; el perfil &#171;renal&#187;&#44; con altas tasas de enfermedad renal&#44; diabetes con complicaciones y desequilibrios electrol&#237;ticos&#59; y 4&#41; el perfil &#171;neurovascular&#187;&#44; con alta prevalencia de enfermedad cerebrovascular&#44; infarto de miocardio y enfermedad vascular perif&#233;rica&#46; En comparaci&#243;n con el perfil com&#250;n&#44; los otros 3 perfiles se asocian a mayor estancia hospitalaria y coste de la hospitalizaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; los perfiles renal y neurovascular se asocian con mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con IC las comorbilidades constituyen con frecuencia la causa del reingreso hospitalario&#46; De hecho&#44; en algunas series se ha observado que solo un tercio o menos de los reingresos se deben a la IC <span class="elsevierStyleItalic">per se</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46; Esto ocurre con mayor frecuencia en los pacientes con ICFEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#44; entre los que la mortalidad&#44; a menudo&#44; est&#225; vinculada a enfermedades no cardiovasculares&#44; como neoplasias&#44; enfermedad renal o infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la importancia que tienen las comorbilidades en la morbimortalidad de los pacientes con IC&#44; recientemente se ha llamado la atenci&#243;n acerca de la importancia de abordar al paciente con IC de forma global y no de modo restrictivo &#40;es decir&#44; ci&#241;i&#233;ndose exclusivamente a la enfermedad cardiaca&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;78</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; el perfil de la IC en general y&#44; especialmente&#44; la atendida en los servicios de medicina interna&#44; es el de un paciente de edad avanzada&#44; con m&#250;ltiples comorbilidades que dificultan su diagn&#243;stico y tratamiento&#44; complican la evoluci&#243;n&#44; empeoran la calidad de vida y se asocian a peor pron&#243;stico &#40;m&#225;s ingresos&#44; consumo de recursos y mortalidad&#41;&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puesto que con frecuencia las comorbilidades pasan inadvertidas&#44; debe mantenerse una actitud de b&#250;squeda activa de las mismas&#44; para identificarlas y tratarlas correctamente&#44; ya que ello puede mejorar la evoluci&#243;n y la calidad de los pacientes con IC&#46; Resulta&#44; por tanto&#44; fundamental abordar la IC desde una perspectiva global y no centrada exclusivamente en la enfermedad propiamente cardiaca&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ADHERE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><br>&#40;EE&#46; UU&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">OPTIMIZE-HF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a><br>&#40;EE&#46; UU&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GWTG-HF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><br>&#40;EE&#46; UU&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">EHFSII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a><br>&#40;Europa&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ADHERE Asia-Pacific<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">OFICA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a><br>&#40;Francia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IN-HF Outcome<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><br>&#40;Italia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ATTEND<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><br>&#40;Jap&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RICA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;19</span></a><br>&#40;Espa&#241;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pacientes &#40;N&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">105&#46;388&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">48&#46;612&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">110&#46;621&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#46;580&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&#46;171&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;658&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;855&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#46;842&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#46;051&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad &#40;a&#241;os<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">74&#40;62-83&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">79&#40;70-86&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">78<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mujeres &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipertensi&#243;n arterial &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">76&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">69&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diabetes mellitus &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad renal cr&#243;nica &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#95;&#95;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anemia &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#95;&#95;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#95;&#95;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#95;&#95;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">EPOC &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#95;&#95;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#95;&#95;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fibrilaci&#243;n auricular &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Simposio: insuficiencia cardíaca
Prevalencia y significado pronóstico de la comorbilidad en la insuficiencia cardiaca
Prevalence and prognostic meaning of comorbidity in heart failure
A. Conde-Martela,b,
Autor para correspondencia
, M. Hernández-Menesesa
a Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín, Las Palmas, España
b Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas, España
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La mayor&#237;a de las comorbilidades asociadas a IC condicionan una peor evoluci&#243;n&#44; con m&#225;s ingresos hospitalarios&#44; consumo de recursos&#44; peor calidad de vida y mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo habitual es que el paciente con IC presente varias comorbilidades asociadas&#44; siendo excepcional la ausencia de ellas&#46; Esto qued&#243; de manifiesto en un amplio estudio realizado en 122&#46;630 pacientes mayores de 65 a&#241;os con IC&#44; en el que el 55&#37; ten&#237;a 4 o m&#225;s comorbilidades&#44; el 40&#37; sufr&#237;a 5 o m&#225;s y &#250;nicamente un 4&#37; de los pacientes no ten&#237;a ninguna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en las 2 &#250;ltimas d&#233;cadas ha aumentado su prevalencia&#44; pasando el porcentaje de pacientes con 5 o m&#225;s comorbilidades de un 40&#37; a finales de la d&#233;cada de los 80 a casi un 60&#37; a finales de la d&#233;cada del 2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; coincidiendo con el incremento de la edad de los pacientes con IC&#59; es decir&#44; existe un cambio de fenotipo hacia pacientes con IC de edad m&#225;s avanzada&#44; con m&#225;s comorbilidades y plurimedicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto de inter&#233;s es que las comorbilidades son especialmente frecuentes en los pacientes con IC que ingresan en los servicios de medicina interna&#46; Se trata de pacientes de edad avanzada&#44; predominantemente mujeres&#44; con mayor prevalencia de hipertensi&#243;n&#44; diabetes&#44; obesidad&#44; anemia&#44; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; e insuficiencia renal&#46; En los servicios de cardiolog&#237;a&#44; 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en los que la presencia de comorbilidades se considera criterio de exclusi&#243;n&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se presenta la prevalencia de las distintas comorbilidades en los grandes registros americanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;15&#44;18</span></a>&#44; asi&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;14</span></a> y europeos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;16&#44;17</span></a>&#44; incluyendo el registro RICA de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;19</span></a>&#46; Adem&#225;s de las comorbilidades recogidas habitualmente en los registros y ensayos cl&#237;nicos &#40;hipertensi&#243;n arterial &#91;HTA&#93;&#44; diabetes&#44; enfermedad renal cr&#243;nica&#44; anemia&#44; EPOC&#44; fibrilaci&#243;n auricular &#91;FA&#93;&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#41;&#44; hay que destacar otras&#44; habitualmente infradiagnosticadas&#44; pero tambi&#233;n importantes por su prevalencia y repercusi&#243;n en el pron&#243;stico de la IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; como el s&#237;ndrome depresivo&#44; la apnea del sue&#241;o&#44; el deterioro cognitivo&#44; la hepatopat&#237;a&#44; la desnutrici&#243;n&#44; la enfermedad osteoarticular y la disfunci&#243;n tiroidea&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede deducir que la elevada prevalencia de comorbilidad en el paciente con IC se debe a su avanzada edad&#44; ya que la mayor&#237;a de personas con 65 a&#241;os o m&#225;s tienen alguna comorbilidad y a partir de los 85 a&#241;os m&#225;s del 90&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Sin embargo&#44; se ha descrito que los pacientes con IC presentan m&#225;s comorbilidad que la observada en los controles de edad similar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Este fen&#243;meno se debe a varias causas&#46; Por una parte&#44; las comorbilidades act&#250;an como causa de la IC&#59; por otra&#44; pueden ser consecuencia de la IC o incluso ser coincidentes&#44; pero adem&#225;s muchas de ellas contribuyen a la progresi&#243;n y perpetuaci&#243;n de la IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Comorbilidades como causa de insuficiencia cardiaca</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IC es un s&#237;ndrome con m&#250;ltiples causas&#46; Algunas comorbilidades constituyen factores de riesgo para el desarrollo de IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; De hecho&#44; los pacientes con HTA&#44; diabetes&#44; obesidad o aterosclerosis se incluyen en el estadio A de la clasificaci&#243;n de la IC de la <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association</span> &#40;AHA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Estos factores de riesgo pueden comportarse como agentes etiol&#243;gicos&#59; por ejemplo la HTA en la IC con fracci&#243;n de eyecci&#243;n ventricular izquierda &#40;FEVI&#41; preservada &#40;ICFEP&#41;&#44; o la arteriosclerosis&#44; a trav&#233;s de la isquemia&#44; en la IC con FEVI reducida &#40;ICFER&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos mismos factores de riesgo para la aparici&#243;n de IC tambi&#233;n lo son para el desarrollo de enfermedad renal cr&#243;nica&#44; cuyas principales causas son la diabetes y la HTA&#46; A su vez&#44; la insuficiencia renal puede causar insuficiencia cardiaca&#59; los denominados s&#237;ndromes cardiorrenales tipos 3 y 4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Igualmente&#44; la anemia asociada a enfermedad renal puede desencadenar o favorecer el desarrollo de IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las apneas del sue&#241;o&#44; a trav&#233;s de la hipoxia&#44; activaci&#243;n simp&#225;tica&#44; hipertensi&#243;n arterial pulmonar y sist&#233;mica y arritmias contribuyen al desarrollo de IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Por otra parte&#44; el tabaquismo&#44; que es un factor de riesgo de IC&#44; puede promover el desarrollo de EPOC&#44; enfermedad que tambi&#233;n aumenta el riesgo de IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Estas enfermedades &#40;EPOC&#44; diabetes&#44; obesidad&#41; condicionan un estado inflamatorio sist&#233;mico&#44; que intervendr&#237;a en la g&#233;nesis de la ICFEP&#46; En una revisi&#243;n Paulus y Tsch&#246;pe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> proponen un estado proinflamatorio sist&#233;mico generado o inducido por las comorbilidades como causa de las alteraciones estructurales y funcionales mioc&#225;rdicas en pacientes con ICFEP&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Comorbilidades como consecuencia de la insuficiencia cardiaca</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las comorbilidades tambi&#233;n pueden ser consecuencia de la IC&#44; a trav&#233;s de la congesti&#243;n e hipoperfusi&#243;n que esta condiciona&#46; De hecho&#44; la IC puede originar insuficiencia renal &#40;s&#237;ndromes cardiorrenales tipos 1 y 2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y contribuir a la presencia de anemia por mecanismo dilucional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y a disfunci&#243;n hep&#225;tica&#46; Adem&#225;s&#44; numerosas comorbilidades contribuyen a la progresi&#243;n de la IC&#44; estableci&#233;ndose de esta forma una relaci&#243;n bidireccional que perpet&#250;a la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;25&#44;2&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; algunas comorbilidades tambi&#233;n pueden actuar como desencadenantes de IC&#59; por ejemplo&#44; la anemia&#44; la fibrilaci&#243;n auricular con respuesta ventricular r&#225;pida&#44; el hipertiroidismo o los procesos infecciosos&#44; fundamentalmente de origen respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Comorbilidad y pron&#243;stico</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosas comorbilidades&#44; consideradas individualmente&#44; se han asociado a un peor pron&#243;stico de la IC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;21&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insuficiencia renal es una de las comorbilidades m&#225;s relevantes por su elevada prevalencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#44; por ser causa y consecuencia de la IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; por dificultar su tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> y ser un predictor independiente de mortalidad&#44; como han puesto de manifiesto varios estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;31</span></a> y metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; Se ha descrito deterioro de la funci&#243;n renal hasta en el 63&#37; de los pacientes con IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> y la prevalencia de enfermedad renal cr&#243;nica en distintos registros de IC var&#237;a entre un 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;18</span></a> y 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> o 59&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; seg&#250;n los criterios diagn&#243;sticos utilizados&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con su valor pron&#243;stico un reciente metaan&#225;lisis&#44; que incluy&#243; 57 estudios sobre enfermedad renal cr&#243;nica y 28 estudios sobre deterioro agudo de la funci&#243;n renal&#44; mostr&#243; que ambas situaciones se asocian a mayor mortalidad&#44; tanto en la IC aguda como en la IC cr&#243;nica&#44; bien ICFEP bien ICFER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro pa&#237;s el registro RICA ha mostrado una prevalencia muy elevada de insuficiencia renal &#40;59&#44;5&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> en pacientes con IC&#44; tanto de forma global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> como espec&#237;ficamente en la ICFEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; y su asociaci&#243;n a un peor pron&#243;stico&#44; con menor supervivencia a medida que disminuye el filtrado glomerular&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">anemia</span> es otra de las comorbilidades m&#225;s frecuentes&#46; En un metaan&#225;lisis de 34 estudios que incluyeron 153&#46;180 pacientes con IC&#44; un 37&#44;2&#37; present&#243; anemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; No obstante&#44; la prevalencia de la misma entre diferentes registros var&#237;a entre un 15&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y 53&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; fundamentalmente por los diferentes criterios diagn&#243;sticos utilizados&#46; Su frecuencia aumenta con el tiempo de evoluci&#243;n de la IC&#44; la clase funcional de la NYHA y el grado de deterioro de la funci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la anemia constituye un factor precipitante de descompensaci&#243;n de la IC&#44; se asocia a peor calidad de vida y empeora el pron&#243;stico&#46; Respecto a este &#250;ltimo punto existe cierta controversia&#46; En algunos estudios la anemia se comporta como un factor de mal pron&#243;stico &#40;asociada a m&#225;s reingresos y mortalidad por todas las causas&#41;&#44; independientemente de la fracci&#243;n de eyecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#8211;38</span></a>&#46; Sin embargo&#44; otros autores sugieren que se trata de un mero marcador de gravedad&#44; asociado a otros factores de mal pron&#243;stico como una peor clase funcional de la NYHA o una insuficiencia renal cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; De hecho&#44; se ha descrito que la anemia pierde su valor pron&#243;stico independiente en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio GESAIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; realizado en nuestro pa&#237;s&#44; se constat&#243; una prevalencia de anemia del 52&#44;7&#37; en los pacientes hospitalizados por IC y una mayor mortalidad en dicho grupo de pacientes&#44; aunque no se alcanz&#243; la significaci&#243;n estad&#237;stica al considerar la mortalidad por todas las causas&#46; Los autores atribuyen dicho resultado al escaso tiempo de seguimiento &#40;un a&#241;o&#41; y al hecho de incluir a pacientes con IC de inicio&#44; aunque tambi&#233;n podr&#237;a influir el reducido tama&#241;o muestral &#40;211 pacientes&#41;&#46; Sin embargo&#44; en este estudio&#44; los pacientes con anemia e IC refractaria s&#237; mostraron una mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">ferropenia</span> es muy frecuente en el paciente con IC&#44; incluso en ausencia de anemia&#46; Diversos estudios han mostrado una mejora de la capacidad de ejercicio y la calidad de vida con la correcci&#243;n del d&#233;ficit de hierro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">diabetes</span> es otra comorbilidad muy frecuente&#44; con una prevalencia del 40&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; muy similar en todos los grandes registros americanos&#58; ADHERE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; OPTIMIZE-HF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y GWTG-HF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En el registro RICA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> la prevalencia de diabetes es de un 45&#37;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de diabetes en pacientes con IC empeora el pron&#243;stico&#46; Se ha observado un aumento de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; mayor estancia hospitalaria y m&#225;s reingresos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; El estudio DIAMOND puso de manifiesto una menor supervivencia a largo plazo tras el alta hospitalaria en pacientes diab&#233;ticos con IC y especialmente en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Resultados similares se obtuvieron en un suban&#225;lisis del estudio EVEREST&#44; con mayor mortalidad cardiovascular y reingresos en los pacientes diab&#233;ticos que en sus hom&#243;logos no diab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; El registro RICA confirma que la diabetes es un predictor independiente de reingresos y de mortalidad por todas las causas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EPOC est&#225; presente entre un 10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y 31&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> de pacientes con IC&#46; Resultados de estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> y suban&#225;lisis de ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> han puesto de manifiesto que en pacientes con IC la presencia de EPOC se asocia a peor pron&#243;stico&#44; con aumento del riesgo de muerte y hospitalizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio VAlHeft<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> se observ&#243; un aumento de mortalidad no cardiovascular y hospitalizaci&#243;n en pacientes con IC y EPOC respecto a los pacientes sin EPOC&#46; En un estudio observacional con un seguimiento de 5 a&#241;os&#44; Rusinaru et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> encontraron que en pacientes con IC la presencia de EPOC se comportaba como un factor pron&#243;stico independiente de mortalidad a los 5 a&#241;os&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n la funci&#243;n pulmonar evaluada mediante espirometr&#237;a se ha relacionado con el pron&#243;stico de los pacientes con IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; As&#237;&#44; se ha objetivado que el volumen espiratorio forzado del primer segundo &#40;FEV1&#41; constituye un predictor independiente de mortalidad por todas las causas en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la IC tambi&#233;n empeora el pron&#243;stico de los pacientes con EPOC&#46; En el estudio ESMI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44; que analiz&#243; las comorbilidades y pron&#243;stico a corto plazo de pacientes hospitalizados por agudizaci&#243;n de EPOC&#44; la IC fue la comorbilidad m&#225;s frecuente y se asoci&#243; a una mayor mortalidad a los 90 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los <span class="elsevierStyleItalic">trastornos ventilatorios del sue&#241;o &#40;apnea del sue&#241;o&#41;</span> se han descrito en el 50&#37; a 75&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> de sujetos con IC&#44; si bien a menudo est&#225;n infradiagnosticados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; su presencia se asocia a un peor pron&#243;stico&#59; en concreto&#44; a una menor supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51&#8211;54</span></a>&#46; Esto se ha descrito en la apnea obstructiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#44; o con independencia del tipo de apnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; varios estudios han mostrado una mayor supervivencia de los pacientes con apnea del sue&#241;o tratados con ventilaci&#243;n nocturna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51&#8211;54</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">depresi&#243;n</span> muestra una prevalencia 2 a 3 veces superior en pacientes con IC que en la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#44; ya que oscila entre un 9&#37; y un 60&#37;&#44; con un promedio del 21&#44;5&#37; en un metaan&#225;lisis de 27 estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; A menudo es infradiagnosticada e infratratada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; empeora el pron&#243;stico cuando es moderada o grave&#44; asoci&#225;ndose a mayor mortalidad&#44; m&#225;s reingresos y mayor consumo de recursos sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Tambi&#233;n condiciona peor calidad de vida&#44; que puede mejorar al tratar el trastorno depresivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Un metaan&#225;lisis de 8 estudios de cohortes mostr&#243; el doble del riesgo de muerte en los pacientes con IC y con trastorno o s&#237;ntomas depresivos asociados &#40;RR&#58; 2&#44;1&#59; IC 95&#37;&#58;1&#44;7-2&#44;6&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">deterioro cognitivo</span> es m&#225;s frecuente en sujetos con IC que en la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#44; y a menudo permanece infradiagnosticado&#46; En un estudio prospectivo de pacientes hospitalizados mayores de 65 a&#241;os&#44; que utiliz&#243; el <span class="elsevierStyleItalic">Mini Mental</span> test como cribado&#44; se detect&#243; deterioro cognitivo en casi la mitad de los pacientes &#40;46&#44;8&#37;&#41;&#44; pero &#250;nicamente hab&#237;a sido diagnosticado previamente en un 22&#44;7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Su presencia se asoci&#243;&#44; adem&#225;s&#44; con peor pron&#243;stico&#44; mayor riesgo de reingreso y muerte a los 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; el deterioro cognitivo dificulta el autocuidado y el cumplimiento terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">desnutrici&#243;n</span> constituye otra entidad infradiagnosticada&#44; con una elevada prevalencia en la IC &#40;del 25 al 60&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> y que se asocia a una mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span></a>&#46; Puede estar presente en pacientes con IC y normopeso e incluso con sobrepeso&#46; Gastelurrutia et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a> constataron que el 53&#37; y el 22&#37; de pacientes con IC y normopeso o sobrepeso&#44; respectivamente&#44; estaban desnutridos&#46; Por lo tanto&#44; el &#237;ndice de masa corporal no es &#250;til para la evaluaci&#243;n del estado nutricional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; De hecho&#44; algunos autores postulan que una explicaci&#243;n para la paradoja de la obesidad en pacientes con IC&#44; es decir&#44; la mayor supervivencia de pacientes obesos&#44; se explicar&#237;a&#44; en parte&#44; por la menor proporci&#243;n de desnutrici&#243;n en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FA&#44; es la &#250;nica comorbilidad cardiaca propiamente dicha que se mencionar&#225;&#46; Coexiste con frecuencia con la IC&#44; pudiendo ser causa y consecuencia de la misma&#46; Adem&#225;s&#44; puede actuar como desencadenante&#44; repercutiendo negativamente la una en la otra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Su prevalencia oscila entre un 30&#37; y 40&#37; en distintos registros de IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; aumentando con la edad y con la gravedad de la IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; La FA aumenta el riesgo de ictus y el n&#250;mero de ingresos y se asocia a peor calidad de vida&#46; En numerosos estudios&#44; aunque no existe total unanimidad&#44; se asocia a una menor supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;68</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con IC son de edad avanzada y suelen presentar s&#237;ndromes geri&#225;tricos como deterioro funcional&#44; sarcopenia&#44; disminuci&#243;n de la fuerza muscular&#44; enlentecimiento de la marcha o fragilidad&#44; que se han mostrado&#44; en diversos estudios&#44; como predictores independientes de reingreso y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;70</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el registro RICA se analiz&#243; el valor pron&#243;stico de la <span class="elsevierStyleItalic">situaci&#243;n funcional basal</span>&#44; evaluada mediante el &#237;ndice de Barthel&#44; observ&#225;ndose una elevada prevalencia de deterioro funcional&#44; con dependencia grave para las actividades b&#225;sicas de la vida diaria en el 55&#44;9&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; El &#237;ndice de Barthel previo al ingreso se mostr&#243; como un predictor independiente de mortalidad a corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Comorbilidades asociadas y pron&#243;stico</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la presencia de las distintas comorbilidades individualmente se asocia con un mal pron&#243;stico&#44; la coexistencia de varias de ellas&#44; como cabr&#237;a esperar&#44; condiciona un pron&#243;stico a&#250;n peor&#46; Se ha observado una relaci&#243;n directa entre el n&#250;mero de comorbilidades y la menor supervivencia a largo plazo&#44; tanto en pacientes ambulatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> como hospitalizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha constatado una relaci&#243;n directa entre el n&#250;mero de comorbilidades y el riesgo de ingresos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;73</span></a> que conlleva peor evoluci&#243;n&#44; aumento de mortalidad y del consumo de recursos y costes sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los instrumentos m&#225;s utilizados para evaluar la comorbilidad global ha sido el <span class="elsevierStyleItalic">&#237;ndice de Charlson</span>&#46; Su valor pron&#243;stico se ha analizado en nuestro pa&#237;s en el estudio SEMI-IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#44; que incluy&#243; 2&#46;127 pacientes procedentes de 51 hospitales&#46; Los pacientes con mayor puntuaci&#243;n en el &#237;ndice de Charlson &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 puntos&#41; presentaban&#44; de forma significativa&#44; m&#225;s ingresos previos&#44; mayor estancia hospitalaria y mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; Tambi&#233;n en el registro RICA se ha constatado el valor pron&#243;stico del &#237;ndice de Charlson como predictor independiente de mortalidad o reingreso al a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha descrito la asociaci&#243;n de comorbilidades en <span class="elsevierStyleItalic">perfiles o agrupaciones</span>&#44; que permiten identificar a aquellos sujetos con IC que tienen m&#225;s riesgo de muerte&#44; estancias m&#225;s prolongadas y mayor coste derivado de la hospitalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; Se distinguen 4 perfiles&#58; 1&#41; el perfil &#171;com&#250;n&#187;&#44; que es el que muestra menos comorbilidad&#44; se relaciona con una menor prevalencia de enfermedad cerebrovascular&#44; infarto de miocardio&#44; trastornos vasculares perif&#233;ricos&#44; depresi&#243;n&#44; enfermedad renal&#44; HTA y obesidad en comparaci&#243;n con los otros perfiles&#59; 2&#41; el perfil &#171;estilo de vida&#187; con elevada frecuencia de HTA&#44; diabetes no complicada&#44; trastornos pulmonares cr&#243;nicos y obesidad&#59; 3&#41; el perfil &#171;renal&#187;&#44; con altas tasas de enfermedad renal&#44; diabetes con complicaciones y desequilibrios electrol&#237;ticos&#59; y 4&#41; el perfil &#171;neurovascular&#187;&#44; con alta prevalencia de enfermedad cerebrovascular&#44; infarto de miocardio y enfermedad vascular perif&#233;rica&#46; En comparaci&#243;n con el perfil com&#250;n&#44; los otros 3 perfiles se asocian a mayor estancia hospitalaria y coste de la hospitalizaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; los perfiles renal y neurovascular se asocian con mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con IC las comorbilidades constituyen con frecuencia la causa del reingreso hospitalario&#46; De hecho&#44; en algunas series se ha observado que solo un tercio o menos de los reingresos se deben a la IC <span class="elsevierStyleItalic">per se</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46; Esto ocurre con mayor frecuencia en los pacientes con ICFEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#44; entre los que la mortalidad&#44; a menudo&#44; est&#225; vinculada a enfermedades no cardiovasculares&#44; como neoplasias&#44; enfermedad renal o infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la importancia que tienen las comorbilidades en la morbimortalidad de los pacientes con IC&#44; recientemente se ha llamado la atenci&#243;n acerca de la importancia de abordar al paciente con IC de forma global y no de modo restrictivo &#40;es decir&#44; ci&#241;i&#233;ndose exclusivamente a la enfermedad cardiaca&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;78</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; el perfil de la IC en general y&#44; especialmente&#44; la atendida en los servicios de medicina interna&#44; es el de un paciente de edad avanzada&#44; con m&#250;ltiples comorbilidades que dificultan su diagn&#243;stico y tratamiento&#44; complican la evoluci&#243;n&#44; empeoran la calidad de vida y se asocian a peor pron&#243;stico &#40;m&#225;s ingresos&#44; consumo de recursos y mortalidad&#41;&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puesto que con frecuencia las comorbilidades pasan inadvertidas&#44; debe mantenerse una actitud de b&#250;squeda activa de las mismas&#44; para identificarlas y tratarlas correctamente&#44; ya que ello puede mejorar la evoluci&#243;n y la calidad de los pacientes con IC&#46; Resulta&#44; por tanto&#44; fundamental abordar la IC desde una perspectiva global y no centrada exclusivamente en la enfermedad propiamente cardiaca&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">105&#46;388&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">48&#46;612&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">74&#40;62-83&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">79&#40;70-86&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">78<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mujeres &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipertensi&#243;n arterial &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">76&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">69&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diabetes mellitus &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad renal cr&#243;nica &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#95;&#95;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anemia &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#95;&#95;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#95;&#95;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#95;&#95;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">EPOC &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#95;&#95;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#95;&#95;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fibrilaci&#243;n auricular &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad arterial coronaria &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#95;&#95;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#95;&#95;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#95;&#95;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#95;&#95;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#95;&#95;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo
ISSN: 00142565
Idioma original: Español
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2024 Octubre 1 3 4
2024 Septiembre 0 5 5
2024 Agosto 0 3 3
2024 Julio 0 4 4
2024 Junio 0 5 5
2024 Mayo 5 5 10
2024 Abril 0 6 6
2024 Marzo 0 9 9
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2017 Septiembre 0 13 13
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2017 Enero 1 3 4
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2016 Noviembre 4 8 12
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2016 Septiembre 3 8 11
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