Neumonía grave por gripe A: ¿algún otro responsable?

Torres Macho, J.; Martínez-Fidalgo Vázquez, C.; Majo Carbajo, Y.; Jara Chinarro, B.

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En la actualidad nos encontramos en situación de pandemia por virus de la gripe A (H1N1). El cuadro clínico puede complicarse con neumonía y/o distrés respiratorio, aunque la coinfección bacteriana parece ser poco frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2">2</a>.Un varón de 18 años de edad, natural de Ecuador y residente en España desde hace 8 años acude al Servicio de Urgencias por un cuadro de 24h de evolución de fiebre, tos productiva purulenta, cefalea frontal, vómitos y dolor pleurítico en el hemitórax izquierdo. Como antecedentes personales fue intervenido de apendicitis aguda 14 días antes, con postoperatorio sin incidencias. Las constantes vitales al ingreso fueron: presión arterial 110/70mmHg, 90 latidos por minuto, 20 respiraciones por minuto, temperatura de 39°C y saturación de oxígeno basal del 97%. El paciente se encontraba postrado por la fiebre; el resto de la exploración fue anodina. 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Se realizó una nueva radiografía de tórax en la que se objetivó un importante aumento del infiltrado pulmonar de aspecto alveolar, con tendencia a la consolidación en la región media y base pulmonar izquierda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>). Se realizaron nuevos análisis en los que destacaba la presencia de una insuficiencia respiratoria hipoxémica (pH 7,38, PCO2 39mmHg, PO2 56mmHg), leucopenia de 2.300/μl (63% neutrófilos), ácido láctico de 4mmol/l, coagulopatía (actividad de protrombina 68,9%, INR 1,2) y trombocitopenia (114.000/μl). El paciente fue diagnosticado de sepsis grave secundaria a neumonía adquirida en la comunidad (NAC) y se decidió su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos para monitorización y tratamiento con ceftriaxona y levofloxacino. A las 24h el paciente se encontraba afebril, hemodinámicamente estable, sin necesidad de fármacos vasoactivos, con normalización del ácido láctico y resolución de la leucopenia. La antigenuria para Legionella y neumococo fue negativa. Dado que se trataba de una neumonía grave sin diagnóstico etiológico se sospechó infección por el virus de la gripe A (H1N1), se procedió a la toma de muestras de lavado nasal para prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y se inició el tratamiento con oseltamivir. A las 12h se confirmó la infección por gripe A. El paciente presentó buena evolución clínica, sin necesidad de intubación orotraqueal. Los hemocultivos fueron negativos, pero en el cultivo de esputo obtenido en el segundo día de ingreso creció un S. aureus oxacilín-sensible. El paciente fue trasladado a planta de hospitalización, presentando una evolución posterior satisfactoria.<elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia>En la última semana de marzo de 2009 un brote de gripe A (H1N1) fue detectado en Méjico, y en las siguientes semanas se comunicaron casos en el resto del mundo. En junio de 2009 la Organización Mundial de la Salud elevó el nivel de alerta de pandemia de gripe a la fase 6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>. Los síntomas de presentación más frecuentes son fiebre, tos, dolor de garganta, cefalea, mialgias, vómitos y diarrea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>. En el 2–5% de los casos se producen complicaciones pulmonares (neumonía y/o distrés)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2">2</a>. Inicialmente se describió una incidencia de infección bacteriana intercurrente menor del 5%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2">2,5</a>, aunque en estudios más recientes se estima en el 25–30%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6">6,7</a>. S. aureus es un agente etiológico poco frecuente en la NAC (3% de los casos de origen bacteriano), pero es una causa reconocida de neumonía asociada a gripe. Los mecanismos por los que S. aureus actúa sinérgicamente con el virus de la gripe, produciendo daño pulmonar, incluyen la modificación de la respuesta inflamatoria del huésped, el daño directo del epitelio respiratorio y el aumento de la replicación viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>. Clásicamente la neumonía bacteriana tras gripe se ha descrito con un curso bifásico con una mejoría de 2 a 14 días tras la infección viral antes del inicio de los síntomas de neumonía, pero algunas series han demostrado una instauración rápida de los síntomas pulmonares que sugieren la posibilidad de una infección concurrente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>. En el caso descrito hay datos concluyentes de coinfección, ya que el cultivo de esputo en un paciente no institucionalizado, que lleva menos de 48h de hospitalización, es criterio diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10">10</a>. Actualmente está indicada la toma de muestras para el diagnóstico por PCR del virus de la gripe A en toda neumonía grave sin etiología y, a su vez, es necesaria la cobertura antibiótica de los procesos neumónicos en pacientes infectados por gripe A.Conflicto de interesesDeclaramos que no existe ningún conflicto de intereses." 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Revista Clínica Española

ISSN: 0014-2565

Revista Clínica Española, publicó su primer número en 1940 y es órgano de expresión de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI).
La Revista hace suyos los objetivos de actualizar los conocimientos y facilitar la adquisición de los avances claves de la medicina interna aplicados a la clínica. Revista Clínica Española somete a una rigurosa revisión doble ciega los artículos que recibe en español o inglés. Publica 10 números al año fundamentalmente con originales, revisiones y documentos de consenso.

Indexada en:

Current Contents / Clinical Medicine , JCR / SCI-Expanded, Index Medicus / Medline y Excerpta Medica / EMBASE

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